Utmärkelse

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta – behandlingsrekommendation

I november 2006 publicerade en expertgrupp från EFNS (European Federation of Neurological Societies) en studie om läkemedelsbehandling vid neuropatisk smärta (1). I studien försökte man värdera de evidens som finns vid läkemedelsbehandling vid neuropatisk smärta och denna studie kom sedan delvis att ligga till grund för läkemedelsverkets nuvarande behandlingsrekommendationer. I korthet, vad innehåller då de nya behandlingsrekommendationerna?

Den nya definitionen, ”Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet”, är mer direkt än den tidigare och exkluderar därmed tillstånd som fibromyalgi, komplext regionalt smärtsyndrom typ 1, irritabel tarm och vissa typer av ländryggssmärta. Detta är viktigt inte minst då de studier som finns när det gäller neuropatisk smärta vilar på undersökningar med säkerställda eller högst sannolika lesioner av nervsystemet (2).

Genom att den nya definitionen kräver direkt lesion eller sjukdom på nervsystemet har det kunnat utvecklas olika diagnostiska algoritmer. Om man anamnestiskt inte kan koppla en misstänkt lesion eller sjukdom till smärtans utbredning är det inte speciellt sannolikt att smärtan är neuropatisk. Om man sedan kan knyta den neuropatiska smärtan till antingen ett statusfynd eller objektiv undersökning är den neuropatiska smärtan inte längre en arbetshypotes utan dessutom trolig. Vid både statusfynd och objektiv undersökning föreligger med nästintill säkerhet neuropatisk smärta (3). Ofta kommer man diagnosen närmre med enkla hjälpmedel som smärtteckning och smärtdagbok (2). När det gäller smärtans karakteristik såsom brännande och skärande är dessa inte patognomona för neuropatisk smärta och man bör istället fokusera på kopplingen mellan lesion och fynd (4).

Olika skattningsskalor har blivit populära som del i diagnostiken av neuropatisk smärta och dessa distribueras ofta genom läkemedelsbolagen. Exempel på en sådan skala är Pfizers ”Pain detect”. Trots att dessa skalor fångar relativt många med neuropatisk smärta så tenderar vissa patienter med neuropatisk smärta att exkluderas. Denna risk är speciellt uttalad vid vissa typer av neuropatisk smärta där den kategorin inte alltid lyckas få tillräckligt många poäng. En viss försiktighet anbefalles således vid användande av dessa skalor (4).

När det gäller mekanismerna för neuropatisk smärta anses fyra vara av speciellt stor betydelse: förändrat uttryck av jonkanaler (påverkas av karbamazepin, lamotrigin och antidepressiva), kalciumkanaler i synapserna (påverkas av gabapentin/pregabalin, antidepressiva och opioider), NMDA-receptorn (påverkas av opioider) samt ökad aktivitet/minskad inhibering i nedåtstigande banor (antidepressiva och tramadol) (2,4).

Läkemedelsbehandlingen vid neuropatisk smärta baserar sig till viss del på vad för neuropatisk smärta som ska behandlas. Föreligger allodyni? Finns det smärtreceptorer aktiva i det område där patienten känner smärta eller är det ryggmärgens bakhorn som fyrar. Vi ska nu titta lite närmre på de riktlinjer som läkemedelsverket utvecklat (figur1).

Vid perifer neuropatisk smärta är förstahandsvalet TCA alternativt gabapentin. Om möjligt skiftas till det andra förstahandsvalet vid behandlingssvikt. Andrahandsvalet pregabalin antas ha liknande effekt som gabapentin. Den kliniska erfarenheten inklusive säkerhet är dock lägre för pregabalin och dessutom saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt på de patienter som inte svarat tillfredsställande på gabapentin. Som tredjehandsval väljs SNRI där duloxetins effekt är bättre dokumenterad, men där venlafaxins biverkningsprofil är bättre känd. Som fjärdehandsval används tramadol där viss risk för beroende föreligger och man rekommenderar därför depotberedning. I femtehand rekommenderas stark opioid där det finns evidens bland annat för morfin och oxikodon. Långtidseffekterna vid morfinbehandling är emellertid ofullständigt klarlagda (2). När det gäller förstahandsvalet vid neuropatisk smärta TCA alternativt gabapentin tyckte professor Hansson att gabapentin många gånger var det som prövades först då han uppfattade det som mindre biverkningsbemängt och då det dessutom har mindre kontraindikationer. Publiken var emellertid inte enig utan många uppfattade TCA i kliniken som mindre biverkningsbemängt (4).

När det gäller den centrala neuropatiska smärtan rekommenderas efter stroke i första hand amitriptylin och i andra hand lamotrigin. Efter ryggmärgsskada rekommenderas pregabalin (evidensgrad A) alternativt gabapentin (evidensgrad B). Vid MS saknas evidens för effekt av godkända läkemedel, dock finns evidens för effekt av cannabinoider (2).

Vid beröringsallodyni kan lidokainplåster övervägas. Det finns dock en osäkerhet när det gäller långtidseffekterna. En metabolit av lidokain har visat sig vara genotoxisk vid långtidsbehandling på råtta. Den kliniska betydelsen av detta är dock inte klarlagd (2).

Vid trigeminusneuralgi prövas karbamazepin alternativt oxkarbazepin. Vid utebliven eller otillräcklig effekt remiss till neurokirurg (2).

Viktigt vid läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta är den långsamma dostitreringen. Startdosen är ofta lägre än den som står i Fass och patienten måste följas tätt gärna varje vecka för utvärdering av effekt och biverkningar. Smärtlindring kan vanligtvis ses inom några dagar. För antidepressiva kan det dock ta upp till fyra veckor för full effekt. För att med säkerhet utvärdera ett preparat ska man gärna prova maximal tolerabel dos i 3-4 veckor innan man förkastar det. En ändlös rotering mellan preparat bör undvikas. Utsättningsförsök bör ske 3-6 månader efter effekt och då med långsam dosminskning (2,4).

När det gäller kombinationsbehandling har få kontrollerade studier utförts. En studie har visat att morfin plus gabapentin var bättre än morfin respektive gabapentin var för sig. Klinisk erfarenhet talar för att TCA och gabapentin kan kombineras för ökad effekt (2).

Ovanstående är en kort sammanfattning av del i den information som presenterades vid en föreläsning av Per Hansson under ett uppföljningsmöte ”Läkemedelsbehandling vid neuropatisk smärta” anordnat av Läkemedelsverket. För ytterligare förkovran inom området rekommenderas varmt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av neuropatisk smärta vilken lätt hittas på www.mpa.se

Sven Hagnerud 19:e januari 2008

1. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-69
2. Behandlingsrekommendation, Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta. Information från Läkemedlesverket 2007;6:9-16
3. R.-D. Treede MD, T. S. Jensen MD, PhD^*, J. N. Campbell MD, G. Cruccu MD, J. O. Dostrovsky PhD, J. W. Griffin MD, P. Hansson MD, DMSc, DDS, R. Hughes MD, T. Nurmikko MD, PhD, and J. Serra MD; Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology, Ahead of print , published online 14^th of November.
4. Föreläsning Per Hansson, uppföljningsmöte Läkemedelsverket om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta den 16 jan 2008