Kursrapport

Nu visas arkiv för kategorin Kursrapport.

Konsultationen del 2, Practical

januari 27, 2012 i Artikel, Kursrapport av Peter Olsson | 1 kommentar

Konsultationen del 2 rapport och utvärdering Practical
Ut värderingen är övervägande positiv och invändningarna vettiga och tänkvärda, se länk på studierektorernas hemsida!l

Vid första delen i Kukkola fick vi frågan om detta var den enda modellen för konsultatiionsträning. Man kan väl sägs att den historiska utvecklingen och teoretisering kring ämnet väl sammanfattas i en A4 sida med acronymen PRACTICAL. Till mötet i Sunderbyn försökte jag visa den i en gammaldags ”transparens” dvs overhead-bild (Blev nog ganska misslyckat). Referenser längst ner för den som vill läsa vidare.

Den visar likheter mellan olika delar hos lite olika författare. Några av dem är kända brittiska auktoriteter där vi kunde visa korta videosnuttar där dessa sammanfattar vad de tycker är det allra viktigaste, Här är länkarna till Neigbour, Heath, Tate. Haslam, Skelton, Silverman.
http://www.e-lfh.org.uk/projects/egp/splay2.html

Regionsträff Kukkolaforsen, konsultationskurs del 1 av 2

november 30, 2011 i Artikel, Kursrapport, Utbildning av Urban Mikko | 1 kommentar

Dag 1: Kukkolaforsen. Vilken utsikt! Temat denna träff handlade dock snarast om motsatsen, alltså insikt.
Peter började dagen med genomgång av konsultationen enligt fönstermodellen. Eftermiddagens övningar i videofeedback visade att många av oss bär på frustrerande patientmöten, och kanske var det fler än jag som lite grand njöt av att få lägga över en del av den frustrationen på någon annan då man tog på sig rollen som just den jobbiga patienten. Doktorerna i sin tur gjorde allt i sin makt för att komma de numera välkända 3 F:n på spåret:

Viktgt klicka rätt i MUSIKTÄVLINGEN

Sista gången vi ser Tommy på en STregionsträff

Föreställningar. Farhågor. Förväntan.

En viss frustration kunde även anas kring själva situationen, att påtittad av 6-7 granskande kollegor få serverat svårknäckta gåtor till patienter, ofta med personligheter som inte kan anses som helt normala. Alla gjorde sitt bästa och efter de fall vi hann med under dagen hade en del så smått börjat inse att det är svårt att göra fel när patienten inte går något rätt, speciellt om man har just de 3 F:n med sig.

Som brukligt på våra träffar var middagen njutbar.
Stefan ordnade med bejublad musiktävling, och aldrig har så många bra låtar låtit så dåligt. Eller omvänt, sällan har ett dragspel parat med finsk text låtit så bra.
Kulturmord sa Tommy. Skrattade gjorde alla.
Efteråt intogs förrätten vid och i bastusarna. Ja; det var mer än en. Nej; pluralis av bastu existerar inte i svenska språket enligt svenska akademien. Varmt var det hursomhelst. Kvällen avslutades med rundabordssamtal (ellr mja det var mer avlångt själva bordet) om arbetsvillkor för ST-läkare, specialistlöneuppdatering, och inte minst Mias berättelse kring hur man snubblar in på forskning och sedan inte lyckas sluta. Julies berömda chefsplåga, ”detta hann jag inte göra idag-listan”, för övrigt det ultimata verktyget för att mota en övermäktig patientbörda, förevisades teoretiskt.
Kritiska röster hävdade att kvällens bastubadande med tillhörande snack var mer givande än dagens övningar, inte minst för att man faktiskt fick prata i bastun, i motsats till att sitta tyst och lyssna in patienten, vilket upplevdes väl passivt av många.

Dag 2: Konsultation konsultation och konsultation. Sakta men ytterst metodiskt, och med säker styrning från vår gruppledare, tog vi oss igenom patientfallen vi alla hade förberett. Prövade nya ansatser, fick se nya sätt att fråga, bekräfta och komma framåt i patientmötet. Mindre skepsis och mer reellt arbete. Det samlade intrycket blev mer positivt än vad både kursledning och många av oss kursdeltagare förutsatt.
En middag avrundad med både chokladprovning OCH Stefans numera beryktade musiktävling lade grunden för till synes outtröttliga diskussioner kring vårt yrke.
Det är slående vilket engagemang för arbetet det finns hos många. Inte bara ifråga om den tid många lägger ned på att just jobba, till det kommer allt från medicinska fördjupningar och funderingar, till renodlat organisatoriska tankar. Många tänker i betydligt större banor än enbart det direkta patientmötet, som ändock är själva grunden för all vår kompetens. Ska vi ha sjukgymnaster på VC? Vad vet vår ledning om vårt arbete, egentligen? Ska vi ordinera choklad som behandling, och finns det egentligen mindre evidens för det än för kortisonsprutor i ömmande nackmuskler?
Inte minst kommer vi minnas Cecilias bestörta undran om ”ska det vara SÅHÄR varmt i bastun? Vissa av oss fick principen för rökbastu förklarat av en inbiten tornedaling, I EN BASTU, det är svårsaget. Tack Carola!
Inpå småtimmarna kom även filosofin fram då Johan, i samtal kring att rasera välfungerande sjukhus kontra svårigheten i att förbättra något, konstaterade att ”om man kör bil, och kör på sådär vanligt på gatan, så är det mycket lättare att köra ihjäl tio personer än att rädda livet på tio personer”. Om det var klockslaget som gjorde detta något svårtolkat, eller om det berodde på något annat
Efter konstaterandet att Keijo kommer ha en lysande karriär i allas vår primärvård, och att länets kirurgi onekligen tappar i kompetens, kom diskussionen in på läkarrekryteringen. Det finns all anledning att befara att vissa orter med nedmonterade sjukhus kommer få väldigt svårt att rekrytera AT-läkare och även att få en totalt sett fungerande jourverksamhet. Detta ser många väldigt klart, så tydligt att vi måste börja agera i de frågorna, om vi vill bo kvar i Norrbotten och ha några kollegor alls på något decenniums sikt. ”Jävligt irriterad och upprörd” är svaret på frågan ”vad känner du nu”, och nu måste det nog börja hända saker om inte fler glesbygdsorters sjukvård ska falla ihop. Allt hänger såklart inte på doktorns vara eller icke vara. Men väldigt mycket.

Dag 3: Snö. Minusgrader. Burrr. Som tur var är stämningen i vår ST-grupp inbjudande och ganska värmande. Kort kursutvärdering följt av gemensam ST-tid, som Gerda höll i på ett minst sagt föredömligt sätt. Några av oss som kommit en bra bit i STn försökte på olika sätt tydliggöra och konkretisera kring vad man som ST-läkare faktiskt förväntas ta ansvar över själv. Vilket kan sammanfattas som, att man är helt ansvarig för sin egen ST, en mening som tyvärr inte förklarar på hur många olika sätt man måste kunna ta det ansvaret. Jan-Olof höll en lång genomtänkt omtänksam föreläsning kring hur man gör STn till just ens egen drömutbildning till att bli en duktig allmänläkare.

Ett antal beslut fattades sedan gemensamt: På kommande regionsträffar ska vi inte ha vår egen ST-tid sist i programmet. Vi ska gemensamt försöka få till stånd en kurs i ortopedisk medicin för ST-läkare här uppe i Norrbotten. Vårens regionsträff ska ha temat ”försäkringsmedicin”, med fokus på bedömning av arbetsförmåga. Ansvarig arrangörgrupp bildades (Carola, Erik, Linnea, Maria D, Urban och Petter) och tar mer än gärna emot förslag på innehåll/föreläsare. Nåstkommande hösts regionsträff kommer preliminärt bli en kurs i ”tolkning av provsvar/lab-utredning”. Ansvariga för den träffen utses vid vårens regionsträff.

Så till slut avfärd med god lunch i magen, intagen till synen av forsens vackra brus. Även inombords brusade det mer än innan de här 3 dagarna. I vart fall för mig, som fått en ovanligt välbehövlig paus med andrum och tid för det som tyvärr sällan hinns med i vardagen. Vettig träning i effektivt patientmöte, själva kärnan för vår specialitet. Vettiga konstruktiva diskussioner både kring vår specialitet, specifika medicinska och patientrelaterade frågor, men kanske än viktigare kring den totala utvecklingen för sjukvården i Norrbotten. Toppat med chokladprovning och 4 olika sorters bastubadande. Vad mer kan man begära av 3 dagars kurs?

/Urban Mikko, VC Hermelinen

Mitt-I-ST for Dummies

september 2, 2011 i Artikel, Debatt, Kursrapport, Utbildning av Patrik Warg | Permalänk

Allas vår klockpinglande narr, den extremt ångestridna och entesopatiska ST-läkaren Patrik Warg, publicerar här inte bara sin ansökan till Mitt-i-ST, utan reaktioner på densamma samt själva genomförandet av utvärderingen, sin analys av mötet och – inte minst – komptetensvärderarens påhejande sammanfattning samt efterföljande mejlkorrespondens syftande till att bringa klarhet i vad som egentligen hände och vad det hela ledde fram till.

(ST)AIRWAY TO HEAVEN

Patrik Warg, som före sin ST-tjänst i norrbottnisk primärvård fäktat sina armar i vuxenpsykiatrins djupa kallvatten, uppvisar en attityd till vårdapparaten som kanske inte i alla stycken överenstämmer med vedertagen dito. Han menar att vi borde vara snällare med varandra, ha mer tid för samtal kollegor emellan, ordna med friskvård på arbetstid, fjärma oss från missriktad professionalism i syfte att avdramatisera patientmötet och söka begränsa tillgänglighetshysterin genom att sprida information och kunskap till befolkningen. Hans kanske mest obegripliga inlägg handlar om att primärvårdsläkarkåren skulle – med rätt styrning – kunna utgöra en påtaglig maktfaktor om de bara klev av sina prestigeponnys och ansträngde sig för att enas i åsikter och – framför allt – formuleringen av dessa. Med andra ord, mannen är galen!

Underligt nog verkar det som om han, trots detta, är omtyckt av såväl personal som vårdsökande. Obegripligt egentligen och frågan som uppenbarar sig är följande:

KAN VI VARA OSS SJÄLVA OCH ÄNDÅ UNDKOMMA SOCIALSTYRELSENS BANNOR ELLER MÅSTE VI ALLA PROGRAMMERA VÅRT KLINISKA ARBETE OCH VÅRT BEMÖTANDE EFTER EBM-PROFESSOR STIFFENSICHERS VIRTUALISTISKA NASALITET?

Om svaret blir ”JA” kommer nästa fråga som ett rött mejl i inkorgen:

Vem ska då hjälpa Stiffensicher med anstormingen av den Pronaxentuggande befolkningen? Datorer? Schimpanser? Landstingsråden?

Kliv in i den förhoppningsvis mer än tvådimensionella vårdvärld som Patrik Warg och hans kompetensvärderare Ulf Måwe målar upp i följande länk(ar):

LÄNK TILL WARGS ANSÖKAN/ANMÄLAN

LÄNK TILL WARGS RAPPORT EFTER VÄRDERINGEN

LÄNK TILL MÅWES UTLÅTANDE/KOMPETENSVÄRDERING

LÄNK TILL MEJLKORRESPONDENS

Bild på handledare, offer och kompetensvärderare från vänster Sonia Bertogna, Patrik Warg och Ulf Måwe.

/Patrik Warg, Luleå

Stimulerande kritisk vetenskap i Riksgränsen

april 30, 2011 i Artikel, Kursrapport av Peter Olsson | Permalänk

Stimulerande kritisk vetenskap på ST möte Riksgränsen mars 2011
Det var inte bara en vackra titeln ”Människans gränslösa variationsrikedom” med underrubrik ”Vad varje allmänmedicinare bör veta om genus och etnicitet” med Göran Waller som upphovsman som lockade

Resorna gör att programmet blir komprimerat. Men jag, som presenterades som den ständige skeptikern,kan bara säga att dessa tre kvinnor tillsammans med deltagarna visade på en varierad, kritisk, öppen och mångfasetterad bild av vetenskapens roll som alltid måste förstås utifrån sin kontext. Evidens är tidsbundet alls inte så fast och dogmatiskt som riktlinjer kan antyda och aldrig värderingsfria. Var epoken med HRT bara dålig vetenskap, eller? Professor Eva Johansson, Umeå; Docent Annika Forssén, Luleå; med dr Arja Lehti Umeå är bara att gratulera till väl genomfört möte.
Jag tror att våra ST-läkare är jämförelsevis självständiga, kritiska, skeptiska och det kanske är det viktiga att vara rustad för framtiden, att aldrig utan reflektion och överväganden acceptera nya påbud varän de kommer ifrån!.
Det verkar som att genus-aspekten (i denna allmänna tappning) har öppnat upp akademien till en verkligt vetenskapligt ifrågasättande öppen attityd! Både spännande och stimulerande./Peter
Vid hemresan hade vi snöstorm, jag fick vända efter ett par knäckta revben som finns kvar som ett minne, än.

NÄRSJUKVÅRD: Reserapport Skottland

april 29, 2010 i Artikel, Konferens, Kursrapport, Utbildning av Stellan Batsman | Permalänk

Glesbygdsmedicin i fokus

Den 10-14 januari 2010 genomförde vi (distriktsläkarna Jari Havela och Stellan Båtsman samt projektledare Caj Skoglund) en studieresa till Skottland (regionen Angus) med fokus på glesbygdsmedicin. Värd för besöket var den skotske distriktsläkaren (GP) Hamsish D Greig som lagt upp ett synnerligen varierat och omväxlande program. Under resorna mellan de olika enheterna fick vi dessutom gott om tid att utbyta erfarenheter med vår värd.

Angusregionen är belägen söder om Aberdeen i östra Skottland. Regionen har en befolkning på ca 110.000 invånare fördelat på mindre städer och byar. Delar av regionen är glest befolkad med under vissa tider på året besvärliga vägförhållanden. Avstånden är dock, i vart fall med norrbottniska mått mätt relativt måttliga med avstånd i nord-sydlig riktning på ca 80 km och 60 km i öst-västlig.

Under tre intensiva dagar besökt vi följande enheter

Blairgowrie Cottage Hospital
Pitkero Intermediate Care Unit, Dundee
Brechin Infarmary
Whitehills Resource Centre, Forfar
Kincardine Community Hospital, Stonehaven
Leith Community Treatment Centre, Edinburgh

Vidare deltog vi i sammanträde med ledningen för intresseföreningen för Community Hospitals (SACH) i Edinburgh.

En grundläggande utgångspunkt som präglar inte bara Skottland utan hela Storbritannien är den demografiska utvecklingen med växande vårdbehov i kombination med betydande pensionsavgångar som väntas medföra stora problem för personalförsörjningen inom vård och omsorger.

Begreppet Community Hospital

Begreppet Community Hospital (CH) är inte enhetligt, vilket framkom med önskvärd tydlighet vid vårt besök. Ett av de besökta sjukhusen hade en verksamhet som förföll i nivå med OBS-platser i glesbygd, ett annat var en eftervårdsavdelning för rehabilitering (”step down”) medan ett tredje närmast påminde om ett äldreboende/vårdhem.

De besökta sjukhusen var av högst varierande ålder och kvalitet, alltifrån ett helt nybyggt sjukhus med en synnerligen välutrustad hospiceenhet till ett gammalt sjukhus med 15 patienter i en enda sal med fördragbara draperier som enda integritetsskydd (så kallad Florence Nightingale ward).

Sammantaget var vårt intryck att skillnaden i standard mellan olika enheter var betydligt större än vad som är vanligt i Norrbotten. Inte oväntat förs därför en diskussion mellan olika intressenter om behovet att modernisera delar av fastighetsbeståndet. Trots att frågan är kontroversiell är inriktningen att minska antalet vårdplatser vid CH för att frigöra resurser för såväl investeringar som ökade resurser för behandling i öppenvård.

Det förefaller vidare som om norrbottniska vårdcentraler är betydligt mer välutrustade vad gäller såväl diagnostik som behandling. Detta kan vara en förklaring varför en GP på sin mottagning träffar betydligt fler patienter (20-30 per dag) än sin svenske kollega. Å andra sidan begränsar sig tiden per besök till 5-10 minuter. Antalet återbesök förefaller vara förhållandevis frekventa, sannolikt bland annat mot bakgrund av behovet av att avvakta resultatet av provtagningar och andra undersökningar.

Hembesök är vanliga och ett av motiven är att många patienter i mindre bemedlade områden inte har råd att ta sig till vårdcentralen. ”Antingen kommer vi till patienterna eller så får de ingen vård” som dr Greig sammanfattade situationen.

Målet att undvika akuta sjukhusinläggningar hos äldre

Den röda tråden vid vårt besök var onekligen betoningen av den roll som CH och lokal tillgång på vårdplatser spelar för att undvika onödiga sjukhusinläggningar av framför allt äldre multisjuka. Ett tydligt inslag i denna strategi är att i förväg identifiera de individer som befinner sig i riskzonen och vidta förebyggande åtgärder. Positiva erfarenheter redovisades från ett pilotprojekt i form av en virtuell vårdavdelning. Bakom denna strävan fanns en mycket uttalad inställning att lokala vårdinsatser i många fall är betydligt skonsammare för äldre patienter än akut sjukhusvård.

Samtidigt kunde vi konstatera att det fanns olika modeller för hur ansvaret för patienterna på CH fördelades mellan GP:s. En modell var att respektive GP svarade enbart för ”sina” patienter, en annan att läkarna delade på denna uppgift oavsett vem som var patientens GP.

För akutsjukvård hänvisas patienterna till universitetssjukhuset i Dundee (Ninewells Hospital), som ligger utanför regionen. Däremot finns det inom regionen tre jourcentraler bemannade med GP:s.

Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten föreföll väl etablerade med ambitionen att samla resurserna runt patienten/brukaren oavsett finansieringskällan. Samlokalisering och teamarbete över revir- och ansvarsgränser framhölls som strategiskt viktiga komponenter och förutsättningar för framgång.

Vi fick också ta del av hur ett strukturerat, systematiskt kvalitetsarbete för uppföljning av inneliggande patienter var utformat.

Sammanfattande slutsatser och intryck

Primärvården i Skottland och Sverige möter likartade problem med delvis olika lösningar.
Svensk primärvård förefaller ha en bättre tillgång resurser för diagnostik och behandling, vilket sannolikt är en viktig förklaring till grundläggande skillnader i hur verksamheten är organiserad.
Omorganisationer och omfördelning av resurser från slutna till öppna vårdformer utmärker utvecklingen också i Skottland.
Ambitionen att undvika och även förebygga akuta sjukhusinläggningar hos äldre multisjuka patienter var starkt uttalad och med en påtaglig medvetenhet om de risker som är förknippad med denna vårdform
Allmänmedicinsk kompetens med tillgång till egna vårdplatser utanför akutsjukhuset och ett väl utvecklat samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst framstod som grundläggande förutsättningar för en väl utvecklad närsjukvård

Stellan Båtsman Jari Havela Caj Skoglund

/Stellan Båtsman, Kalix

Björkliden – istället för rapport

april 29, 2010 i Artikel, Föreningar, Konferens, Kurser, Kursrapport, Utbildning av Peter Olsson | Permalänk

Vi har ingen rapport från ST mötet om psykosomatik, kursvärderingen var dock övervägande positiv mot innehållet, ackomodationen undantagen… Med dagens teknik kan man ju utbyta mail under själva kursen och här är ett svar till en kursdeltagare:

Bäste X
Jag kan inte litteraturen tillräckligt men jag är själv tveksam till fibromyalgidiagnosen och tycker det är rätt att den är på väg ut. Jag tror nog att föreläsaren uppfyller diagnoskraven.
Överhuvudtaget har jag massor med invändningar till åtminstone vartannat påstående men tycker ändå det är intressant att få en presentation av en samlad världsbild. Att det alltid måste vara tillsammans med en frustration mot socialförsäkringen.
Sen har jag svårt med den moderna psykiatrins brist på förståelse och analys, bara noterande av symtom och kriterier och skalor, tror mera att det är ett skydd mot patienternas lidande ofta existentiell. Sen finns det kanske luckor som du skriver och den sponsrade filmen var ju bedrövlig och slutsatsen blir ju ökad farmaka vilket jag inte tror på för denna grupp. Det borde vara noggrannare med presentationen av godkända indikationer för farmaka.
Således har jag mest åsikter men inte så mycket kunskaper om litteraturen.
Bra att Du är kritisk, Du får gärna formulera ett inlägg i Allmänmedicin Norrbotten.

Jag tycker också med anledning av ett aktuellt problemfall att beskrivningen av kronisk hyperventilation var intressant. http://www.medicallink.se/news/showNews.cfm?newsID=1877

/Peter Olsson, Jokkmokk

Har vi slutat bry oss?

januari 31, 2009 i Artikel, Debatt, Information, Konferens, Kursrapport, Randningar, Utbildning av Andreas Karlsson | Permalänk

Eftersom Peter fn är i Kurdistan med Läkare utan gränser kommer jag hålla i rodret f om nästa nummer. När jag tittar tillbaka de senaste året och även i nummer från 90-talet så hittar man nästan inga artiklar från färdiga dl. Har ni slutat åka på kurs, att utveckla er verksamhet och att reflektera? Finns det inget alls att skriva om som ni tycker är intressant? En liten fallbeskrivning eller erfarenhet? Eller har ni allt klart för er men inte vill/orkar dela med er av er visdom?

Nä, skärpning nu alla kollegor, se till att bidra med material till framtidens nummer. Jag har i alla fall sett några av er på kurser och konferenser, det finns väl nått att skriva om? Åtminstone kan väl några till nästa nummer skriva om sin årliga veckas auskultation som vi har rätt till enligt avtalet! Det borde i alla fall rendera till ett 70-tal artiklar i nästa nummer!

Således; Bidrag mottages tacksamt!

/Andreas Karlsson, Luleå

5:e Norrländska LM-dagarna i Umeå

januari 31, 2009 i Konferens, Kurser, Kursrapport, Utbildning av Andreas Karlsson | 1 kommentar

Vinter i Norr, bild av Irina Ignatovich, ST-läkare i Luleå. Klicka för större bild

Årets läkemedelsdagar för de ”Norrländska” landstingen gick av stapeln den 27-28 januari i Umeå. Ca 300 personer från de 4 norra landstingen deltog på de fyra läkemedelskommittéernas årliga konferens. Programmet var inte späckat, utan tvärt om ganska luftigt med korta föreläsningar grupperade utifrån frågeställning i 1,5-timmarspass och det upplägget var mycket tilltalande och lättsmält. Tyvärr hade Neal Maskrey insjuknat och kunde inte medverka vilket var lite oturligt då det var dagarnas höjdpunkt. Nedan följer en mycket kort beskrivning av de olika passen. För fullständigt program var god se denna länk.

Pass 1: ”Kärlekens risker”. Korta föreläsningar om Klamydia, HPV-vaccination och abortfrekvens/P-pilleranvändning. Klamydiaföreläsaren påtalade vikten av att ha infektionen i bakhuvudet, centraliserad smittspårning och goda rutiner för omhändertagandet. HPV-vaccination ingår fr om nästa år i allmän vaccination(för flickor). Osäkerheten kvarstår vad gäller ekonomiska vinster, vad som händer med screening (uppfylls kriterierna för screening?) och effekt. Abortfrekvensen ganska stabil, men skiljer mellan olika landsting. Norrbotten låg ganska högt. inget säkert samband mellan P-pillerförskrivning och abortfrekvens. P-piller mycket säker medicin m a p biverkan som blodpropp.

Pass 2: ”Doktorn – läkemedelshjälte eller läkemedelsbov”. Läkemedelsinteraktioner sker på individbasis och kan vara mycket uttalade. Dosjustering kan ge stor effekt. Viktigt att överväga nyttan av en medicin och att göra återkommande värderingar, ffa hos de äldre och sköra patienterna. Läkarförbundets ordförande påtalade vikten av kontinuerlig utbildning och fortbildning, som bör bekostas av arbetsgivaren och inte läkemedelsföretag. Stora variationer över specialiteter. Vikten av fokusering på läkemedel hos äldre betonades. Många studier har inte ens inkluderat patienter över 65 år, trots att medicinen riktas och använda i denna målgrupp. ”Äldre står inte på för många Lm utan på för många olämpliga LM”. Många onödiga inläggningar och symptom hos äldre pga fel mediciner. Viktigt med strategier och kontroll samt regelbunden utvärdering, ffa hos äldre.

Pass 3: ”Nytt inom psykiatri och smärta”. Depresionsdiagnosen är extrem heterogen och dåligt validerad. SSRI ÄR bättre än placebo, men inte hos alla. ”1.Råd/stöd -> 2.Psykolog -> 3.SSRI”. Vid dystymi är farmaka bättre än psykoterapi. Få patienter har nytta av BÅDE psykofarmaka och psykoterapi.

EMEA och FDA gör olika bedömning med avseende på Pregabalin (Lyrica) för Fibromyalgi, men godkänns för perifer och neuropatisk smärta. Se också Sven Hagneruds fina artikel från april 2008. Inte fel med kombinationsbehandling som verkar på olika nivåer vid komplicerad, neuropatisk smärta. Benartärsjukdom vanligare än vi tror, men långt ifrån alla har symptomgivande sjukdom. Hög mortalitet. SBU: Handledd gångträning ökar gånsmärta, kirurgi fungerar, men låg evidensgrad om skillnad mot gångträning. Behandling med naturmedicin ev några få meters ökad gångsträcka, men låg evidensgrad. Mediciner (Pletal) förlänger gångsträcka marginellt men ingen påvisad effekt på CVD eller död. Många kontraindikationer (t ex hjärtsvikt, dåligt BT-kontroll) och osäker evidensgrad.

Pass 4: ”Att bara nästan nå målet vi riskfaktorkontroll? Är det tillräckligt vid behandling av hypertoni och hyperlipidemi”. God dokumentation för att behandla även de mycket gamla, och behandlingseffekt förefaller kvarstå i hög ålder m a p hypertoni. Lägg mest krut på att behandla ”de sämsta”, där har vi störst effekt. ”Pay-per-performace”, dvs betalt utifrån hur man uppnår målen bör undvikas. Dålig compliance hos patienterna. Skillnad mellan könen. ”Evibase Web” kan ge god hjälp (Karidovaskulär riskvärdering, namn=”lk”, lösen ”norr”, välj bl a EviBase risk och EviBase HT). Risker finns med att behandla för hårt. Oklar relation mellan observerad LDL-sänkning och total dödlighet. Olika individer reagerar olika på samma dos statin. Efter stroke/TIA skall pat ha statin om kolesterol >4,5., liksom vid perifer kärlsjukdom. Primärprevension endast vid vid hög risk. Målvärdet är osäkert för alla. Observation: Dessa föreläsningar gav upphov tills törst diskussion och tyckande från olika ”läger”. Varför upplever vi detta så svårt och motsägelsefullt? Ger det uttryck för vårt tyckande eller vårt dåliga samvete? Jag tror också att risken med att försöka hitta generella behandlingsrutiner för en så stor och heterogen grupp gör att det blir svårt att kunna nå målen, istället för att behandla individen.

Pass 5: ”Diabetes”.

Målvärde för HbA1c < 6%. Intensiv behandling ger bättre effekt på mikrovaskulära komplikationer och på sikt också på makrovaskulära komplikationer. Det förefaller som kärlen har nytta av tidigare period med god behandlingskontroll på sikt även om behandlingskontrollen blir sämre. Metformin enda po beh som har effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Individualisera, pressa ej målvärdena, använd förstahandspreparat (Metformin->metformin + SU->Insulin med eller utan metformin och behandla tidigt. Stort värde av god metabol kontroll samt behandla alla risker hos högriskpatienter. Ta hänsyn till återstående livslängd, hypoglykemirisk och tidigare stroke. De nya diabetsläkemedlena (Inkretiner) påverkar frisättning av glukagon och insulin i pancreas samt tömningshastigheten hos magsäcken. Biverkningarna oklart dokumenterade men risk för allvarliga biverkningar som pankretit finns, liksom ökad infektionskänslighet pga medicinerna ej är specifika. Kan vara av värde hos de med hypoglykemier nattetid. Omöjligt för enskild dl att utvärdera effekten. Mer info på www.janusinfo.se, sök på Januvia.

Som förstagånsbesökare med stora förväntningar på dagarna grundat på tidigare omdömen blev jag inte besviken. Man fick på det store hela en uppdatering på flera områden och förbättrad möjlighet till ett sunt förhållningssätt till nya rekommendationer och läkemedel.

/Andreas Karlsson, Luleå

Kursrapport: Grundläggande forskningsmetodik för läkare i norra sjukvårdsregionen

november 24, 2008 i Forskning, Kurser, Kursrapport av Andreas Karlsson | Permalänk

Kursrapport grundläggande forskningsmetodik för läkare i norra sjukvårdsregionenSedan förra hösten går undertecknade en kurs i grundläggande forskningsmetodik i Umeå. Kursen är på 30 högskolepoäng (dvs. en termins heltidsarbete) fördelat på 3 terminer, dvs. ca 25 % arbetstid. Kostnaden delas mellan vårdcentralen/kliniken och den centrala budgeten, avgiften är 23 000 kr, till detta kommer kursavgift, resor och ledig tid.

Bakgrund

Kursen har hållit i av Umeå universitet sedan -98. Ca 80 % fullföljer kursen och ca 10-15 % går vidare till en doktorandutbildning. Sedan något år riktar sig kursen även till slutenvårdsspecialiteterna, det är nu totalt ca 25 deltagare per kurs.

Mål

Målet med utbildningen är att öka intresset till forskning och skapa kontaktnät för forskningsintresserade. Syftet är också att ge tid och utrymme för det som har svårt att ”få ledigt” för forskningen, samt att på sikt få fler som doktorerar, viktigt inte minst med utbyggnaden av läkarutbildningen.

Upplägg

Kursen läggs till stor del upp kring det projektarbete som varje deltagare har. Har man inget arbete eller någon idé från början, vilket jag starkt rekommenderar att man har, får man hjälp av kursledningen med förslag på projekt och handledare. De flesta arbeten mynnar ut i en artikel i en tidskrift. Föreläsningar ger grundläggande kunskaper i forskningsmetodik, etik, epidemiologi och statistik. Dataövningar med sökning i databaser, programvara för statistik (SPSS) och referenshantering (EndNote). Diskussion kring varje deltagares projektplan sker återkommande i grupper. Efter 2 terminer görs en hemtentamen.

Tidsåtgång

Den reella tidsåtgången är ca 25 heldagar i Umeå inkl själva slutpresentationen. Hemuppgifter och hemtentamen tar ytterligare ca 2 veckor i anspråk. Själva projektets storlek styr hur mycket övrig tid man måste lägga ner, men räkna med minst 4 veckors heltidsarbete utanför själva kursplanen.

Personliga reflektioner:

Andreas:
Anledningen till att jag anmälde mig till kursen var att jag som en del i min ST skulle göra ett ”mindre arbete” och ett projekt dök upp. Nu visade sig att det ”mindre arbetet” var ett ”större arbete”. Dock har jag haft stor nytta av kursen och mitt intresse för forskning har kommit tillbaka. Det nya kunskaperna jag har fått har i min bedömning gjort mig till en bättre läkare på mottagningen. Jag har blivit bättre på att förhålla mig till ny information, ordentligt mycket bättre på statistik och att bedöma artiklar. Jag har också fått en ytterligare dimension i arbetslivet.

Under kursen har jag haft möjlighet att sitta på FoU-enhetens nya forskningsplatser med plats för mitt material och tillgång till dator då det är näst intill omöjligt att göra icke-kliniskt arbete på vårdcentralen. Jag saknar möjligheten att ha tillgång till programmen EndNote (går ej att få på landstingets datorer) och SPSS (finns endast tre(!) i hela landstinget), om jag inte köper dessa själv. Det går inte heller att söka via på databaser via Umeå universitet på landstingets datorer. Dessa tre bitar är en stor del av själva kursen, och det är orimligt att man måste jobba hemma för att tekniskt kunna lösa detta. Ett förslag på förbättringar till FoU-enheten kommer att skickas in under hösten, då jag tror att ett sätt att få fler att forska inom primärvården är att göra det hela lite enklare.

Kristina
Forskningen har alltid lockat mig och när kursen utlystes kändes det genast rätt att söka. Precis som Andreas såg jag även det som en öppning att genomföra det specialarbete som ingår i ev. specialistexamen i allmänmedicin. Kursen har motsvarat mina förväntningar och mer därtill. Att på detta sätt få en sammanfattande bild över forskningen, dess villkor och möjligheter, är en fantastisk ”löneförmån” inom NLL!! Kursen är välorganiserad och strukturerad med utmärkta föreläsare överlag.

Det har varit givande med en blandad kurs när det gäller deltagare från allmänmedicin och
slutenvård. Olika infallsvinklar och forskningsämnen gör diskussionerna intressanta. Skulle dock önska att vi var fler allmän medicinare, då den stora majoriteten i denna kurs är från sjukhusspecialiteter. Är det så att vi familjeläkare överlag inte är så intresserade av forskning? Eller är det så att ”traditionen” för forskning inte är lika stark inom allmänmedicin och därmed också strukturen för att ge möjlighet till forskning otydlig? Kan man forska på en underbemannad vårdcentral? Ska en specialist i allmänmedicin ha möjlighet att forska kontinuerligt eller bara om det finns utrymme för detta i verksamheten? Många frågor som tål att diskuteras. Personligen tror jag att det är nödvändigt att fastställa den allmänmedicinska forskningens villkor inom landstinget på hög ledningsnivå. För mig har denna forskarutbildning inneburit att jag tillägnat mig grunderna i forskning och en stark vilja att fortsätta med allmänmedicinsk forskning. Hoppas att fler tar chansen nu när kursen anordnas igen!

Kristina Bergstedt Alette Brostad Andreas Karlsson
Öjebyns vc Piteå vc Porsö vc

ST-dagarna i Boden 7-8/10

november 24, 2008 i Debatt, Konferens, Kursrapport, Utbildning av Andreas Karlsson | Permalänk

Årets höstmöte för norrbottens ST-läkare i allmänmedicin genomfördes i Boden ovanstående datum. Temat för denna gång var det vetenskapliga arbetet som ingår i den nya målbeskrivningen. Alla hade i förväg fått i uppgift att ha en idé om hur deras arbete skulle se ut.

Annika Forssén som är Lektor i allmänmedicin berättade om möjlighet till mindre eller mer forskning och vi fick en presentation av Mats Kåhrström och Magnus Tufvessonson i sitt examensarbete studerade hur BMI har utvecklas hos barnen i Hortlax upptagningsområde över tiden.

Efter att vi presenterat våra idéer fick vi i grupper diskutera och utveckla dessa samt med hjälp ev en studierektor försöka komma vidare. Många intressanta förslag presenterades. De mest förekommande idéområdena var behandlingsråd (hos äldre), livsstil, mottagnings-genomgångar och arbetssituation/förhållningssätt.

Primärvårdsledningen hade lystrat till vår önskan om årliga träffa med oss ST-läkare vilket är glädjande och bra. Vi fick en genomgång av läget och framtiden av divisionschef Bosse Vesterlund, läkarrekrytering och löner av Jan Lundberg/Karin Nilsson och en mer filosofisk genomgång av ”allmänläkeriet” av chefsläkare Mats Weström. Tid till frågor och funderingar fanns också och den blev givetvis för kort.

På kvällen dag 1 hade vi relaxen med middagsbuffé på Nordpoolen i Boden. Ett mer informellt sätt att diskutera livets mot- och medgångar.

Vi var ca 28 personer närvarande av totalt 45 (?). Den låga anslutningen hade flera faktorer men det framkom att några hade haft svårt att få ledigt för att komma. Andra var på SK-kurs, föräldraledig eller hade ytterligare skäl. I Kiruna har vi nu bara 1 ST-läkare och i Gällivare är dom inte många fler. Detta är oroande och nedslående.

Den viktigaste delen av ST-dagarna var den där vi ST-läkare själva tog upp några punkter som vi ska jobba med:
• Ledarskapsutbildning: I den nya ST-planen skall ledarskapsutbildning ingå. Landstinget har uttryckt en önskan om att fler läkare har chefspositioner. En arbetsgrupp bestående av Urban, Jan-Olov Grym, Anna Beck, Michal Bikowski och undertecknad utsågs för att arbeta med detta. Nästa möte 21/10 i Råneå, idéer och tankar kan förmedlas till någon av dessa.
• Dålig uppslutning på ST-träffar: Tyvärr fungerar inte ST-träffarna tillfredsställande, vare sig centralt eller lokalt. Vi försökte identifiera orsaker till detta och finna lösningar på problemet. Det upplevs som svårt att få tid för dessa träffar och alla är inte ens medvetna om den rätt man har till studietid och andra förmåner. Gemensam uppryckning, ökat ansvar av deltagarna, men också ökat ansvar för varandra!! Vikten av att träffas måste lyftas fram och uppmuntras.
• Allmänna läget i primärvården ur ett ST-perspektiv: Det blir färre dl och färre ST. Ibland är det ingen av ”kullen” AT-läkare som väljer primärvård. De som rekryteras från andra länder upplever sig utlämnade när de väl blivit anställda. Studierektorer, handledare och kollegor är inte alltid medvetna om att de skall få en ny kollega. Verksamhetscheferna saknar ibland kunskap om vad en ST-läkare gör och vilka behov de har. Jag blev frustrerad, ledsen och beklämd av att höra vissa personers tillvaro som nya svenskar. En konkret åtgärd som verkar lovande är att de som kommit en bit på vägen blir mentorer för alla nya kollegor. Av mentorn kan man få hjälp och stöd med att lägga upp sin ST, vid arbetsplatsproblem och funderingar/problem som fortlöpande dyker upp. Inte minst viktigt är den sociala biten med familj, boende, sjukdom osv. Listan kommer också att vidarebefordras till personalrekryterare på staben och vi från ST-gruppen kommer kräva att vi får vara med så tidigt som möjligt i rekryteringsprocessen.
• Allmänmedicinsk dag 29 oktober: Våra landstingspolitiker har blivit inbjudna till en dag i primärvårdens tecken. Tanken är att öka deras förståelse vår vad en allmänspecialist är och gör. ST-läkarna kommer att medverka där vi dels har en timme för valfri aktivitet och dels skall göra en tipsrunda med frågor rörande allmänspecialiteten. Frågor har nu formulerats och Dr Maddis håller i övriga trådar.

Som vanligt var man helt slut efter dessa två dagar och med viss vanmaktskänsla över den allvarliga situationen inom primärvårdsbemanningen, men också med ökad ”VI-känsla” och med denna i ryggen, en känsla av att vi tillsammans faktiskt kan få en bättre framtid än nutid. Personligen tror jag att vi måste ta större ansvar: Ett ansvar att faktiskt börja sätta ner foten och sätta stopp, men också att sätta ner fötterna för att gå till träffar och möten. Annars är siken stor att vi alla snart har lagt benen på ryggen och drar…

Utvärdering finns här.

/Andreas Karlsson, Porsö vc

Läkemedel till Äldre- Mer skada än nytta?

november 24, 2008 i Artikel, Information, Kursrapport, Utbildning av Peter Olsson | 3 kommentarer

Kort intern rapport om Läkemedelskomittens utbildning

Länkar från bildspel kommer att ligga på LMKs hemsida så jag skriver bara ngr kommentarer
Jag missade informationen om Läkemedelsnotat i VAS, men det använder vi väl redan ibland.

Yngve Gustafsson från geriatriska kliniken Umeå- aldrig förr lyssnat till honom i levande livet.
Han är en entertainer men de tre timmarna blev lite ostrukturerade och en hel del upprepningar.
Håller med om mycket men inte allt.
Berättade om intressanta projekt om ortopedpatienter som togs om hand av rehab direkt med mycket bättre resultat och kortare vårdtid, men lades ned.
Varnar för kvalitetsindiaktorer från riktlinjer som sammantaget är livsfarliga för äldre, det blir polyfarmaci.
Vikten av teamarbete på sjukhem, geriatrisk utbildning också till allmänmedicinare.
Det optimala BT hos äldre hävdade YG med stöd i en stor studie var systoliskt 163!!
Han kritiserade HYVET studien för att ha ett för snävt urval, för få med hjärtkärlsjd vilket ger fel slutsats.
Orsaken till läkemedelsbiverkan: Felaktiga doser, olämpliga läkemedel och först i tredje hand interaktion.
Fallrisk
Demenspatienter är de som har störst nytta av styrketräning.
2050 prognos Europas befolkning medellivslängd 90 år!?
Betonade den negativa effekten av nattfasta för åldringar på särskilda boenden.
Slog för Geriatric Depression Scale GDS. 15 ja och nejfrågor – samtidigt framfördes att det inte är visat någon som helst positiv effekt av SSRI över 80 år, däremot allvarliga biverkningar.
Har en käpphäst att uvi hos äldre kvinnor ska behandlas (vilket ju ingen kan motsätta sig)- lite predikativt även ABU vände sig mot STRAMAs riktlinjer vilka jag tycker är bra. Här skulle man velat fråga om resistens, biverkningar osv. När prevalensen pos nitrit är 30-40 % på boendet…
Menar även att sömnapnen är orsak till stegrat BNP och underdiagnostiserat (vår väntetid till CPAP utredning 2 år och inte prioriteras sjukhemspat?).
Varnade för neuroleptika till äldre igen, effekten är tvärtemot den eftersträvade, ind är schizofreni.
Diuretika biverkningar på äldre är inte listade i FASS antikolinergika, sedering, förstoppning, hörselnedsättning, yrsel, interaktioner, hypomagnesemi-benkramper. Vanligaste läkemedlet.
NSAID ger njursvikt, SIADH-syndrom och interagerar gäller även ex Xalatan ögondroppar
Pläderar för mycket utredningar på äldre – ngn invände att då hamnar man på sjukhus(kön) och riskerar få många mediciner. YG menar att man inte ska behandla utan säker diagnos.
Har en tiopunktslösning på problemet den får ni läsa i länk.

Robert S drog en del från Consumer Reports, en amerikansk oberoende (vem betalar?) organisation somn ger råd till patienter.

Patrik Midlöv som disputerat på läkemedelsrevisoner för äldre, oftast på särskilt boende.(jag har hört tidigare så kort här)
Genomsnittet preparat är över tio, biverkningar vanliga redan vid 4-5 preparat
Var tveksam till EDOS, ska endast användas vid stabil medicinering, vid oförändrad medicinering över ett år stor risk för överbehandling!
Instruktiva patientfall.
Hade en lista för kom ihåg vid konfusion:
Kortison, Opoider, Neuroleptika, Förstämningsmediciner, Ulcus, Sömnmedel, Inkontinens Ortostatism Neurologi. Dvs man skulle tänka över läkemedel som orsak!

Robert berättade om FAS ut 2 som ligger länkad via externa länkar på LMKs hemsida.
Där finns en del om rebound av ex PPI och betablockerare.

Mest givande och nytt var väl att se och höra Yngve Gustavsson, hålla med och bli provocerad.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Randning på primärvårdsstaben

april 17, 2008 i Kursrapport, Randningar av Andreas Karlsson | Permalänk

Bakgrund:

Idén till att randa sig på ”landstingshuset” föddes ur en stor frustration över det mentala avståndet mellan min egen tillvaro och ledningen. Jag upplevde det svårt att få ge synpunkter och att kommunikationen var dålig. Samtidigt ser jag att fler av de äldre kollegorna har resignerat och drar sig tillbaka till sitt rum. En tredje orsak var att jag i min ST vill ha en ordentligt ledarskaps/chefsutbildning, och som en del i detta bör det onekligen ingå ”landstingskunskap”. I den nya målbeskrivningen benämns detta som ”Systemkunskap”.

Mål:

Jag hade fem mål med denna randning

Göra något som ingen annan gjort
I viss mån provokativt upplysa om ST-läkarna och dess vikt för framtidens primärvård
Skapa bättre relation och kommunikation mellan stab och verksamhet
I diskussioner föra fram, och eventuellt påverka med, mina tankar och idéer
Öka mina kunskaper om landstinget, hitta kommunikationsvägar och starta upp ledar-/chefsskapsutbildning

Upplägg:

I samband med planering och arbete av ST-dagarna tog jag kontakt med vår regionchef Eva-Lena. Hon la upp ett preliminärt program där jag följde Bo Westerlund (Primärvårdschef), Eva-Lena Holmkvist (Regionchef) och Mats Weström (Chefläkare). Jag fick också träffa ekonomichef, utvecklingschef, rekryteringschef och planeringschef etc. En stor del av tiden av att delta på de möten som ovanstående personer hade inplanerade, samt även åt diskussion om sjukvården i stort, primärvården/slutenvård, allmänläkaren och ST-läkaren. Rekryteringen av nya kollegor diskuterades ofta, även om jag tror att man måste satsa mer på detta och höja ribban centralt.

Utfall:

Alla personer jag träffade var nyfikna och intresserade av min närvaro. Deltagandena på de olika mötena var mycket givande och jag fick en bra insyn i det arbete som utförs på staben. Jag upplevde inte någon censur för att jag var där och mina frågor och åsikter minst lika välkomna som de andras. De enda som var lite skeptiska var mina äldre kollegor vilket för mig in på en viktig reflektion: Normen för en distriktsläkare är en äldre herre men en ordentlig portion cynism, som inte vill ha något officiellt ledarskap och som krupit in på sitt rum och gör som han alltid har gjort. Denna norm stämmer kanske för våra äldre, manliga kollegor, men jag är helt övertygad att vi måste ändra på den normen. Vare sig vi vill det eller inte så är det bättre att satsa på en yngre läkare, kvinna/man, svensk eller internationell utbildning, med de senaste kunskaperna, mindre rak utbildningsväg till läkare och således massor med andra kunskaper och erfarenheter. En läkare som vill och kan axla rollen som ledare och chef.

En annan återkommande punkt var läkemedelskostnaderna som är gravt varierande mellan olika vårdcentraler. Beror det på patienterna eller läkarna eller kanske tidningarna? Eller beror det på svårigheterna för allmänläkaren att komma överens vad som är en optimal behandling? Oavsett vilken (bort)förklaring man vill ge finns det en hel del pengar för varje vårdcentral att hämta här. Att skriva ut rätt är inte samma sak som att skriva ut dyrt, inte heller att skriva ut för lite. Samma andas barn är kostnaderna för lab.

Samtidigt som de flesta vårdcentraler har ett underskott av varierande grad finns gott om pengar i olika stimulansmedel. ”Vital i norr” och ”Försäkringsmiljarden” är två stora poster med flera miljoner outnyttjat. Har man något projekt som kan falla under dessa kan man ansöka om medel.

Mätningar av olika slag är på tapeten, vare sig man vill det eller inte. Vad och hur man ska mäta vet nog ingen än, men det finns några mer eller mindre bra mått som används. Förhoppningsvis kommer vi om några år att få bra mått som analyseras optimalt. Själva analysen, om den förekommer, varierar dessutom. Jag upplevde en osäkerhet vad de olika måtten stod för och ibland saknades en plan för utvärdering och åtgärder. Underlaget till statistiken varierar och det är lite osäkert hur detta kontrolleras. ”Shit in, shit out!” Men i princip är jag för att mäta, men man ska mäta rätt saker, vid rätt tid, på lika sätt och det ska analyseras lika och sedan skall resultatet leda till en eventuell förändring i verksamheten.

”Randningen” var mycket givande och kan rekommenderas åt alla ST-läkare och även åt våra mer erfarna kollegor ute i länet!

/Andreas Karlsson, ST-läkare Porsö vc (aakarlsson@bredband.net)

Palliativ baskurs

mars 26, 2008 i Kursrapport av Andreas Karlsson | Permalänk

Kursrapport om Palliativ baskurs i Gällivare 23/1, Bertil Axelsson, Östersund. Att tolka VETENSKAP