44. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Dresden
Dresden
Prispengarna för min artikel om kultursjukdomarna var villkorade till forsknings- eller utbildningsändamål. Och de hade jag kvar. Jag unnade mig alltså den tyska allmänmedicinens vetenskapliga konferens som årligen organiseras av DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedicin (motsvarande svenska SFAM). Man behöver komma ut ibland. Titeln på årets möte var ”Quo vadis Allgemeinmedizin?”, vart är allmänmedicinen på väg, och i år gick den i Dresden. Farmors födelsedagspaket till lilleman med en instoppad reseguide hade dessvärre inte kommit fram i tid. Det var bara att skaffa en ny till denna vackra stad vid floden Elbe i närmaste bokhandel på Dresdens centralstation. Elbflorens kallas staden för sin kulturella rikedom. Allt hade sönderbombats här i slutet av kriget. Efter kriget kom den att ligga i öst, då, i ett främmande land för mig som bodde i Väst Berlin. Roligt att besöka staden nu, 20 år efter återföreningen. Mycket har hunnits renovera sedan dess och den berömda Frauenkirche är återuppbyggd. Härlig varm höstluft och blå himmel omfamnade en. Kålrabisoppa och en pilsner lockar till lunch i ett lugnt litet gatucafé på vägen till konferenslokalen. Mitt emot i middagssolen en av krigets kvarlämnade kyrkoruiner. Sinnet lättar lite. Skönt att man får ta en pilsner till lunch. Men nu gäller det att skynda sig till spårvagnen för snart börjar den första workshopen.
Fortbildning, forskning och läkemedelsindustrin
Temat ”Former av allmänmedicinsk fortbildning” är angeläget även för oss svenska allmänläkare. I Tyskland finns det krav på recertifiering och det är stora volymer husläkare som behöver det. Utbildningar erbjuds i olika former, allt från läkemedelsindustrisponsrad traditionell frontalundervisningsmodus heldag med minimal tidsinsats för att få sina certifikat godkänt till anpassade småseminarier för att tillgodose sina verkliga, professionella behov av kontinuerlig vidareutbildning. Vitt skilda ting alltså som kan kallas för fortbildning. Även i drivande tyska allmänläkarkretsar har man noterat att fortbildningar för allmänmedicinare traditionellt hålls av organspecialister och försöker sedan några år från DEGAMs sida att ändra på det. Detta sker i nära samarbete med institutionerna. Man har förbundsstatsvis i lite olika tappningar utvecklat fortbildningar som samtliga vidmakthåller husläkar perspektivet genom att de pricinpiellt hålls av allmänmedicinare. Utbildningarna fyller som regel bägge behoven, de för formell recertifiering och de för utbildning. Och de är utan sponsring av läkemedelsindustrin som förresten hela denna kongress. Vissa former är inte helt olikt våra kvalitetscirklar, andra som de praktiska verkstäderna (”hands on”) exempelvis på vårt Jokkmokksmöte.
I anslutning till denna intressanta workshop följer en paneldiskussion mellan två representanter för DEGAMs forskningsråd och två chefer på motsvarigheten till svenska SBU, IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, om hur rönen bättre kan kommuniceras med husläkarna. Där är vi långt före i Sverige, för att knappt någon tysk husläkare överhuvudtaget känner till myndighetens existens.
O-lyckan
Mötet hålls på campus av det senaste nytillskottet av allmänmedicinska fakulteter i Tyskland och är arrangerat under dess ansvar. 350 deltagare är det i år, det största mötet DEGAM har hållit någonsin. Öppningsföreläsningen hölls av föreningens avgående ordförande, Michael Kochen, Universitetet Göttingen: ”Un-Heil” (”O-lyckan”) – Om läkarnas förödande beroende av läkemedelsindustrin. En kraftfull föreläsning som inte lämnade många frågetecken. Nytt förstås i grunden varken för intresserade tyskar eller svenskar men ett ämne som inta kan påtalas ofta nog, även här i Sverige. (Handen på hjärtat, vem går fortfarande på ”läkemedelsluncher”?) Visade avslutningsvis en bild på en skylt på en tänkbar kvalitetsmärkning som man kan sätta upp utanför praktiken: ”Denna mottagning tillåter inga besök från läkemedelsrepresentanter. Vi arbetar enbart på vetenskapliga grunder utan påverkan av marknadsföringsstrategier”.
Bismarck, EBM och konsten
Kongressens andra key lecture hölls fredag morgon av den nederländske sociologen Jouke van der Zee, Universitetet Maastricht, om ”Position, Remuneration and Income of GP’s in Germany, England, the Netherlands, Belgium and France. Det finns två olika grupper av sjukvårdssystem i Europa, ett socialförsäkringsfinansierat och mer ohierarkiskt ”Bismarckskt” med relativt fri tillgång till sjukvårdens instanser med prestationsersättning till husläkaren på den ena och ett skattefinansierat och mer hierarkiskt organiserat efter Beverage med NHS som huvudrepresentant på den andra sidan. Här har allmänläkare ofta grindvaktsfunktion och kapitering resp. lön. Han har undersökt systemen i de olika länders tappning och resultatet är att skillnaden i ”healthoutcome” faktiskt är negligerbar. Bismarck systemet är något dyrare men har också nöjdare patienter. Kontentan alltså: ”There is a price för satisfied users”.
Tyskland står inför samma problem som Sverige som sannolikt även många andra europeiska länder, en åldrande och snart pensionsklar allmänläkarkår och ett svalt intresse för gebietet bland de unga. I Tyskland dock till synes värre än hos oss. Nästa workshop presenterade en rad arbeten kring detta komplex och gissa min förvåning när upptäckte att första presentation skulle hållas av en av Göran Sommansson ”utbildningsläkare”, tysken och nyligen tillflyttade Jens Wiethege från Linköping. Han skulle berätta om Görans senaste projekt, utländska utbildningsläkare. Det var förstås inte alldeles lätt att presentera båda grunddragen av den svenska primärvården plus ett eget projekt på 10 minuters tid men lyckades ändå hyfsat bra. Första resultat från en studie från Vasco-da-Gama rörelsen om ST-läkares uppfattningar om sitt yrke i ett antal europeiska länder i jämförelse med inkomst och arbetsbelastning presenterades i ett annat arbete. Sverige fanns tyvärr inte med, däremot en Norge och Danmark som intressant nog visade extremt skilda utfall vad gäller båda arbetstid och inkomst, däremot ingen skillnad i tillfredställelsen med yrket.
Getting research into practice – what can we do better?
Titeln på nästa key lecture var ”Getting research into practice – what can we do better?” av allmänmedicinaren och dekanen (!) på Brisbane University, Chris del Mar. (Hälften att dekanerna på de australiensiska universiteten är allmänmedicinare.) Den handlade om att det finns mycket litet allmänmedicinsk forskning i förhållandet till att den stora merparten av alla konsultationer sker inom allmänmedicinen. Han var mycket kritiskt till guidelines som ofta är flummiga, ”weak”, rent av fel ibland (2003 rekommenderade kanadensiska och brittiska guidelines orala steroider till barn med astma – ingen nytta, däremot harmfull som det visade sig). Gav exempel som självmätning hos typ II diabetiker (”useless, expensive”), kombinerade steroid-betamimetika sprayer osv.
Gav också några fina exempel på nytta av allmänläkarledd forskning om praxisrelevanta frågor som leder till EBM t ex ”Can sutures get wet?”. Studie: Yes, they can! 8,1 blir infekterade när de blötas (dusch, tvätt, bad) mot 8,9 % av dem som hålls torra. Ingen skillnad alltså! Eller, något nytt: NSAID kontra antibiotika vid UVI hos friska kvinnor. Verkar fungera lika bra, snabbt symptomfria och under behandlingstiden läker bakteriurin ut spontant. Väldigt fin föreläsning.
Van der Zees uttryckliga rekommendation att för all del besöka samlingen Neue Meister (17-talet till nutid) i den nyligen återuppbyggda och -öppnade Albertinum (”en juvel”) blev anledning att tillfredställa de behoven utöver de professionella när nu tillfället för en gångs skull bjöds. Vilken kul stad, Dresden! Konst, barockarkitektur, museer och uteliv. Vi kan väl hålla vårt nästa höstmöte här? Skojar bara, det blir Luleå.
Vad jag gick miste om på kongressen under tiden var bl a ett seminarium om ”kvartär” prevention, om att undvika onödig medicinering, en presentation av en WONCA workshop från i fjol.
Jag var glad att jag hade efteranmält mig till festen fredag kväll på Deutsches Hygienemuseum. Där finns bl a der gläserne Mensch från 20-talet, då en konstnärlig och vetenskapliga prestation. Idag ett museum om hela människan. Fantastiskt spännande. Det hölls extra öppet för oss med guidade turer, tal, underhållning och buffé. Festen var ganska lik SFAMs festkvällar, lite mer tyskt kanske men mycket trevligt.
Föreningen och sjukvårdssystemen
Tredje dagen, lördag, började med fjärde och sista key lecture, ”Uppgifterna av en allmänmedicinsk vetenskaplig förening – sena tankar av en avgående”, Henrik van den Bussche, avgående chef för institutionen för allmänmedicin på universitetet Hamburg. Den var en uppmaning, inte minst till den egna föreningen, att ta sig an den stora utmaningen som väntar. Det aktuella läget är att efterföljare inom allmänmedicinen fattas i tilltagande grad, bara 10 % av alla specialistexamen idag tas inom allmänmedicinen. Nämnde som exempel Frankrike och Belgien där andelen är så hög som 50 % respektive 25 % (den belgiska lagen kräver 45 % men det uppfylls inte). Tyskland har frekventa patientbesök med mycket korta mottagningstider, de kortaste i västvärlden, 7,8 minuter och hög arbetsbelastning. GB 11, Belgien 13, USA 19 (!) minuter per besök. Det vill ungarna inte längre. De kräver ett familjeliv och rimliga arbetsvillkor och -tider. Patienter vänder sig för enskilda problem i alltför hög grad till specialister och förblir sedan alltför ofta kvar hos dem. Privata organspecialister utför alltså alltför mycket husläkaruppgifter. (Dessa i sin tur är inte nöjda med det). I många europeiska länder är utflödet av organspecialister reglerat och begränsat. I Tyskland är friheten i valet av specialist ST närmast obegränsad. Det finns för många av dem. Vidare är Tyskland enda landet kvar i Europa med flera års slutenvårdsplacering under ST. Man ser behovet av att utveckla temaarbetet och höja kompetensen av annan medicinsk personal att utföra medicinska uppgifter som belasta husläkaren. Men förningen har åstadkommit mycket också, forskningsanslagen inom allmänmedicinen har ökad mest av alla specialistområden inom några få år (”från noll” som en deltagare uttryckte skämtsamt).
Nästa seminarium handlade om olika sjukvårdsystem. Först presentation av en husläkarmodell för Österrike, tillståndsanalys och möjligheter till omsättning. Data och funderingar på status och förändringsbehov av österrikisk primärvård, ev införande av listmodeller, presenterade av T. Fischer, Wiener Gebietskrankenkasse, Competence Center Integrierte Versorgung. Kompakt, gedigen presentation. För att kunna genomföra förändringar behövs enligt honom omfattande ”change management”.
”Utvecklingen av den norska allmänmedicinen – en förebild för Tyskland?” var nästa presentation, av en tysk postdoc som i fyra månaders tid hade kollat den norska modellen i Bergen. Han levererade en snabb och klockren presentation av den norska PV:s historia och dess senaste omvälvningar. Om den modellen lämpar sig för förändring av just den tyska allmänmedicinen är inte säker, de medicinska kulturskillnaderna är betydande, båda politiskt och i befolkningen.
En SWOT analys om framtidsmöjligheter av den tyska husläkarmedicinen enligt Barbara Starfields kriterier för god primärvård följde. Det finns ljuspunkter men många svagheter och just den metodiken kanske inte räcker till som bas för en omfattande analys.
En ny åldersmodifierat patientenkät från Bremen för screening för tidiga manifestationer av folksjukdomar som diabetes eller ohälsosamma livsstilar som hög alkoholförbrukning och för lite motion eller andra vanliga hälsoproblem istället för den gängse one-size-fits-all modellen följde härnäst.
”Blir patientbehov avseende rådgivning och prevention tillfredställda i allmänläkarpraktiken?” – första resultat av en europeisk studie i 23 länder, Europreview, WONCA, var nästsista presentation. Tyskland skilde sig i en del avseenden negativt och spekulationen är att singelpraktikermottagningar är underlägsna hälsocentraler i en hel del avseenden.
Den sista slutligen handlade om ”vad patienten vill veta – en ny utformning av bipacksedeln ur patientperspektiv”. Mycket spännande arbete. Dessvärre ringa möjligheter till omsättning enligt författarens mening då europeiska förordningar står i vägen och kommer att göra så minst de närmaste 20 åren. Australien har intressanta försök på gång på den fronten.
Hjärnan var mättad och tåget tillbaka till Berlin skulle snart gå. Hann köpa med en flaska Sachsen vin, något till mormor som tog hand om barnen och något litet även till dem.
Utveckling
Vad har jag tagit med hem nu från denna tyska allmänläkarkongress? Det var mycket intressant att se att problemen allmänmedicinen står inför på många sätt är likartade mellan Tyskland och Sverige men att det också finns skillnader. Allmänläkare i båda länder söker efter identiteten i sin profession om än från motsatta håll. Fritt entreprenörskap i ett till synes tämligen oreglerad sjukvårdssystem å den ena och strikt politisk styrning med övervägande anställningsform och stora vårdenheter å den andra sidan. Det allt närmare europiska samarbetet kan vara ett bra stöd för drivkrafter som arbetar för förbättring av allmänläkarnas arbetsvillkor. Imponerande var rikedomen av vetenskapliga presentationer på kongressen, ett knappt hundratal om jag räknade rätt. Här finns länken till programmet: http://www.degam2010.de/. Samarbetet mellan institutionerna och föreningen förefaller att fungera och föreningen gör heder åt sitt namn, vetenskaplig förening. Allmänmedicinens självkänsla växer i Tyskland, en parallell utveckling till den vi ser här i landet eller om det nu är önsketänkande. Det är välgörande för den professionella själen att besöka och klara av en utländsk allmänläkarkongress och för min del inte minst att återknyta an till sina egna rötter.
/Markus Beland, Jokkmokk
Senaste kommentarer