Debatt

Denna fråga har man fått eller hört ett otal gånger. Det finns således både en önskan om att fler av oss/de yngre skall börja ”ta sitt ansvar” och dels en frustration över att man upplever att så inte är fallet. Det finns sannolikt också en föreställning om att det i bara är ”de äldre” som engagerar sig och tar ansvar, samt driver utvecklingen framåt

Personligen har jag både ställt mig själv frågan och också känt en irritation över frågan. För att själv få lite rätsida på det hela gjorde jag en lite mer ovetenskaplig analys av problemet.

Med ”äldre” menar jag dl med minst 15 år som specialist, kanske mer, med ”yngre” ST och ganska nyblivna Dl som mig själv. Men så speciellt ung känner jag mig inte varje minut…

1. Hur definieras problemet? För det första ligger det i betraktarens ögon. Har vi full insyn i vad andra gör och inte gör? Vilket sätt är det rätta att engagera sig? Kan det finnas en medveten tanke i att inte följa gamla strukturer med engagemang i t ex utvecklingsarbeten framtagna av landstinget osv.
2. Hur ser åldersfördelningen ut? Är det så att bara dl 55+ som engagerar sig och driver på?
3. Hur sker urvalet ut till olika ”uppdrag” , utredningar och projekt? Finns det en outtalad inverterad åldersdiskriminering? Hur värderar man de olika kompetenserna som finna bland kollegorna, och hur värderar vi själva såra kollegor?
4. Hur bemöts yngre kollegor med nya idéer och utvecklingsprojekt? Finns det en trötthet och uppgivenhet och cynism bland äldre kollegor som gör att det är svårt att få med dessa i utvecklingsfrågor/engagemang? Kan denna eventuella trötthet smitta av sig och ha negativ inverkan på de med idéer som tar kraft från projektet och som hämmar framtida frön att spira?
5. Finns det en risk i att den långa utbildningen gör att yngre extremt sent får använda sina egna vingar? Vg läs Patrik Wargs och Moa Bjerners syn på ST och handledarskap. Är det personer som inte fattar vad det går ut på, eller finns det skäl att tänka om?
6. Finns det andra faktorer som spelar roll? Kan det vara så t ex småbarn tar tid, och att de äldre delvis glömt bort detta samt att yngre värderar sin fritid på ett annat sätt än vad de äldre gjorde förr? Innehåller livet mer saker nu än det gjorde förr? Skalla man göra mer, och framför allt fler saker under sin ST?

Jag har inga fullständiga svar på ovanstående frågor, och det finns nog varianter av olika slag. Men jag ska ändå ge min syn på detta.

1 och 2. Det finns ett tydligt problem i att denna fråga definieras av äldre kollegor. Dels är det svårt att finna belägg för att bara de äldre engagerar sig och dels har de äldre inte insyn i allt som de yngre gör. I t ex denna kvartalstidskrift är det ungefär lika många artiklar av äldre som yngre, och kommentatorsfunktionen med värdefulla synpunkter används främst av de yngre. Om det nu vore så att endast de äldre engagerar sig skulle ju en övertygande majoritet av bidragen och kommentarerna komma från äldre kollegor. Personligen är jag övertygad om att de yngre medvetet väljer andra strategier till engagemang, dels för att man tänker annorlunda och dels för att man ser att tidigare strategier inte har den effekt som man önskar och tror. Det är nog inte så att att vår kårs inflytande ökat de senaste 30 åren, och det beror sannolikt inte på att de yngre inte engagerat sig, utan att de äldres valda strategier delvis har misslyckats. Enligt vad jag uppfattar tillhör 2 personer i Sfams styrelse ”den gamla stammen” och 5 eller6 den yngre. Min egna erfarenhet från mitt perspektiv är att vi unga är de drivande, de äldre lullar på i samma fil. En del kör vänstertrafik fortfarande….Ålder ger sannolikt erfarenhet, men det finns också en risk för att man har har en svårighet i att se nutiden och framtiden.

3. Man ser också ett tydligt mönster i hur man väljer ut olika personer för chefsposter, utredningar och olika projekt. Nyligen fick jag en inbjudan till ett projekt som landstinget centralt driver, det om Dl på akuten. Man söker ”Erfarna dl” till akuten. Jag har funderat på vilka kvaliteter som man efterfrågar och således har värderat väldigt högt när man vill ha erfarna dl. Jag är förvisso dl, men att jag skulle vilja kalla mig ”erfaren dl” 11 månader efter specialistintyget är nog lite väl magstarkt även för undertecknad. Däremot är jag ganska så övertygad om att jag skulle passa ganska bra och kunna göra ett bra jobb. Jag är minst lika övertygad om att ”jämngamla” kollegor skulle göra att lika bra jobb. Om de äldsta och mest erfarna kollegorna skulle passa i handen som handsken på akuten i Sunderbyn är jag inte lika övertygad om, just därför att mycket har hänt sen 70-talet. Jag prisar ofta erfarenhet och klokskap som livslång tjänst som dl ger, men det måste vara nån hejd på hur den värderas, och vad man blir bra på.

4.  Jag har suttit på flera möten som mynnat i orgier i anekdotberättande. Mysigt som vid lägerelden, men tveksamt produktivt och engagemangsvärdet är ganska otydligt. Att som yngre kollega får höra ”Vi har provat detta på -70talet, det var ingen ide är inte direkt uppmuntrande och knappast konstruktivt. Jag tror det finns en osäkerhet och i viss ån ”rädsla” för nuet och framtiden, svårigheter att anpassa sig till en snabb utveckling och ta till sig nya delar. Det blir mer och mer teknik och datoranvändande, den medicinska utvecklingen går snabbt framåt och yngre kollegor har en helt annan kunskap än om man studerat på -60 och -70talet. Jag har också flera gånger fått svaret ”Men så brukar vi alltid göra” tex då vi diskuterad orsaken till varför man skall ha specialistkometens för att var beredskap och inte kunde fasas in i slutet av sin ST. Först tänkte jag skriva ”detta behöver väl inte kommenteras ytterligare”, men det kanske är just det som vi behöver eftersom det inte är en enstaka företeelse. Att göra som man alltid gjort är fegt, utvecklingshämmande och utan reflektion på vad man gör. Det enda man kan veta är att det kommer att bli fel någon gång i framtiden. Det är mycket möjligt att det varit rätt och att det är kanske det just nu. Men i frågan om varför man gör något på ett visst sätt, är det inte det man vill belysa. Svaret i sig lyser av paternalism/styvmoderlig behandling och förmynderi med klapp på huvudet, för att dölja sin osäkerhet, okunskap och ovilja att tänka efter. Det ger också signaler om att ”diskussionen är slut” och ”rubba inte mina (trygga) cirklar. Man skall också uppfatta det som om att ”ifrågasätt inte liknande saker i framtiden”.

5. Visst är det så att vi bygger in en onödig hierarki i vår långa utbildning. Att som underläkare /St få höra ”Du kommer inte få räkna denna månads arbete i din ST eftersom din handledare var sjuk” är ju tecken på att man överskattar sin egen roll en aning. Varför är ingen ST-läkare chef? Saknar man viktiga bitar som frotterande med tidigare länsläkare och landstingsdirektörer för att kunna ta Allmänmedicinen in i framtiden? Genom detta onödigt långa överförmynderi är det svårt att kunna blomma ut och hitta sina egna vägar och all eventuell lust till utveckling kvävs lika effektivt som en socialdemokrat med avvikande åsikter. Om man hela tiden får vet att man inte kan och inte själv har förmåga att göra val och självreflektera, börjar man slutligen tro på det. Att då försöka hävda sig och engagera sig är ju som att svära i kyrkan.

6. Eftersom jag inte var med som dl på t ex 70-talet, så får man vara försiktig med att uttala sig. Men många äldre personer beskriver fritiden på ett annat sätt förr. Och nog har väl ST-utbildningen förändrats också, i alla fall sen den startades på 80-talet (?). Jag säger inte att det var lättare förr, jag säger att det var annorlunda.

Jag har medvetet skrivit denna text för att i viss mån provocera och för att få debatt. Till alla er som vill kommentera: Gör det! Men ta först en vända i ditt huvud, gå en promenad eller hämta barnbarnen på dagis och lek med dom, om huruvida du kan se problemet från ett annat håll. Vad kan DU göra för att det ska bli bättre?

/Andreas Karlsson, Luleå

Redan när jag gick grundutbildningen till läkare för flera år sedan ingick ett gediget program med bland annat ämnen som Personlig Utveckling (flera träffar per termin under hela utbildningen) och Utveckling Grupper och Ledarskap (en hel vecka i internatform).

I dag tar liknande ämnen än självklar och än större plats i utbildningen.

Jag har under de kliniska studieåren genomlidit minst två medsittningar varje termin, oftast fler.

Jag har överlevt en mängd videokonsultationsövningar och grupparbeten. Jag har fått till livs ALLT om att ställa öppna frågor, bekräfta, sammanfatta, ge feedback och svåra besked, tänka på mitt kroppsspråk, våga sitta kvar och ge ett om möjligt empatiskt intryck på min omgivning.

Under AT:n fortsatte sit-in-odyssén.

Jag fick mina medsittningspapper påskrivna ett efter ett, oftast av erfarna överläkare som inte hade någon större aning om vad det var för papper de skrev på.

Eller varför.

Till slut var det ändå klart! Äntligen legitimerad!

”Jag är fri!” tänkte jag. NU ska jag helhjärtat få förkovra mig inom den MEDICINSKA floran och faunan och lämna ”flummet” åt sidan.

Jag bedrog mig. Jag valde att göra ST i Allmänmedicin.

Den Nya Målbeskrivningen för ST-läkare i Allmänmedicin måste vara skriven av gamla erfarna rävar till läkare som plötsligt, på ålderns höst, fått en halleluja-uppenbarelse och kommit på att: ”Det här med konsultationsteknik, DET hade jag behövt lära mig mer om tidigt under karriären! Och det finns ju så modern videoteknik att tillgå nuförtiden!”

Ungefär.

Samma gamla rävar måste ha arbetat i sitt yrke så länge och inneha så hög omedveten kompetens att de helt enkelt glömt bort vilken mängd medicinsk kunskap man INTE besitter när man påbörjar sin ST.

Bland de nya obligatoriska kurserna ingår, hör och häpna, en kurs i Konsultationsteknik (varför finns inte den kursen som obligatoriskt moment inom andra specialitéer? Är det bara för allmänmedicinare det anses vara viktigt att PRATA med patienterna? Eller har övriga kliniker förstått att det räcker nu?).

Jag har precis tvingats genomgå en ”Upplevelsebaserad Handledarutbildning” med sin bas i vadå? Jo, videokonsultationer! I massor!

Och glöm för all del inte att gå den sammanlagt 15 (!) dagar långa superobligatoriska kursen i Ledarskap!

Och en veckas kurs på en avlägsen båt (utan säker kurs?) där vi talar om det ”allmänmedicinska förhållningssättet”. Vad bra det känns.

För jag har undrat så länge.

Till det bör tilläggas obligatorisk grundutbildning i forskning, ett ca 10 veckor långt projektarbete, regelbundna handledarträffar, egen studietid och så ST-seminarier en eftermiddag varannan vecka där många studierektorer anser att det är livsviktigt att genomföra momentet ”Videoinspelade Konsultationer” (för de har själva varit på ett seminarium och fått lära sig att det är så man bäst lär sig)!

Och en obligatorisk mitt-i-ST där ännu en erfaren och klok läkare (skona mig, jag orkar inte mer!) ska sitta med vid mina patientmöten och tycka till om hur det går för mig vad gäller konsultationer och kursande.

Missförstå mig rätt: Ingenting av ovanstående har varit helt värdelöst.

Å andra sidan har endast några få moment känts riktigt värdefulla.

Vi ST-läkare skulle kunna ägna hela våra återstående karriärer åt att åka på nya kurser och ta del av varandras snart outtömliga kunskap inom området konsultation!

Sidoutbildningar/”randningar” på andra kliniker (det som jag själv hittills upplevt som de mest värdefulla momenten i min ST utöver VC-patienterna) anses nu vara alltmer oviktiga ur utbildningssynpunkt.

Obligatoriska kurser inom strikt medicinska områden lyser starkt med sin frånvaro.

Den medicinska sakkunskapen då?

Tja, den får jag väl via osmos om jag lutar pannan mot min handledare och blundar en stund? Eller när jag läser den gula sammanfattningsrutan i någon artikel i Läkartidningen?

Min medicinska osäkerhet är fortfarande stor inom många områden.

Jag har mindre än två år kvar av min ST, och ännu känner jag mig jätteosäker när jag träffar en patient med nydebuterad hypertoni. Hur ska jag tänka? Vilket preparat ska jag välja? Ska jag välja något preparat över huvudtaget?

Och jag som snart förväntas vara näst bäst på ALLT! Ångesten växer.

Till alla er erfarna och kloka (nåja) läkare som är med och bestämmer hur saker ska vara: Snälla, lyssna på mig nu.

BROMSA!!

Tänk om en liten aning innan ni blir medansvariga till att ha konsultationskursat sönder en hel läkargeneration!

Annars kommer vi i framtiden att fylla våra vårdcentraler med en stab av Sympatiska Sorterare istället för Medicinskt Sakkunniga!

Mitt problem i dagsläget är inte att få fram väsentlig information från patienter som söker hjälp.

Mitt problem är att jag aldrig ordentligt får lära mig vad jag ska göra med den oändliga mängd information jag numera är superexpert på att få fram!

Moa Bjerner

ST-läkare Kalix Vårdcentral

En av våra aktiva personalare, LG i Kalix, kastade ut frågan om det är ett bra sätt att marknadsföra Norrbotten för AT-läkare genom möjligheten att dela upp halvåret i primärvård mellan tätort och glesbygd.
Han fick många kommentarer från olika studierektorer, inte bara från primärvård.

Själv har jag i många år argumenterat emot uppdelning. De sex månaderna har en tendens att bli ännu kortare, det ska göras AT-tenta och vi accepterar på en del håll även deltagande i samjourer på sjukhusen. Auskultation på öron och ögon räknas av obegriplig anledning också som primärvård av en del.  Med uppdelning blir det korta tjänstgöringar på olika arbetsplatser  och AT-läkaren får inte lära känna vare sig handledare, personal, rutiner eller för den delen följa några patienter.
Utvärderingar vi har av nästan samtliga (ibland hinner de sticka innan de fyllt i vår utvärderingsblankett) AT-läkare som passerat Jokkmokk talar entydigt för att det är negativt för utbildningsvärdet att dela upp tjänstgöringen.
Alla som vill är välkomna att auskultera en vecka men vi är negativa till uppdelning. De som blivit lovade av personalrekryterare eller studierektor på sjukhusen i samband med anställningen kan vi ju inte neka, men det blir aldrig bra. Samma inställning har våra tätortsvårdcentraler. Ska vi kunna rekrytera måste vi få lära känna individen och det är först i slutet av halvåret som både vi och AT-läkaren riktigt kan värdera allt som sker!

Jag har inte fått svar på frågan varför just primärvården ska delas upp, Varför inte marknadsföra uppdelad medicin kirurgi tjänstgöring mellan sjukhusen? Det kanske skulle dra till sig äventyrare?

Vad tycker Du?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Följande förslag sände vi till Socialstyrlesen och övriga myndigheter, ännu ingen reaktion:

Databas för jäv – enkelt och öppet för alla!

Deklarationer av jäv och intressekonflikter är något som alla experter som anlitas av myndighetermåste redovisa (1). Detsamma gäller författare till vetenskapliga artiklar i internationella tidskrifter där man får klargöra potentiella bindningar(2). Styrelseledamöter i specialistföreningar får ofta rapportera ägande och industrikontakter. Föreläsare på vetenskapliga kongresser, symposier ochseminarier ombeds deklarera jävsförhållanden, t.ex. inkomster och anslag från sponsorer.
Det finns således redan en stor mängd informationom jäv men inte enkelt samlad och öppet tillgänglig.

Vårt förslag är att Socialstyrelsen, eller annan myndighet som utses, samlar jävs- och intressedeklarationer i en öppen databas, lätt tillgänglig på internet.
Länk till en sådan databas skulle smidigt kunna användas av dagstidningar som publicerar medicinska nyheter eller debatt.Även Läkartidningen skulle få en högre kvalitet på sina jävsredovisningar för författare, samtidigt som utrymme i papperstidskriften kunde sparas. Läkemedelsboken har idag ingen öppen redovisning av författarnas eventuella jäv. Nationella Diabetesregistret (NDR) har efterhand redovisat jäv för deltagare i utdatagruppen men sådan saknas fortfarandeför ledande personeri många andra kvalitetsregister.
LIF Läkemedelsindustriföreningen har utvecklat en öppen redovisning i en s.k. samarbetsdatabas (3).

Vi föreslår att den gemensamma formuläret som redan används av myndigheterna (4)kommer att utnyttjas och att registreringen tillsvidare är frivillig för författare och experter. Den enskilde kan vara ansvarig för uppdatering av deklarationen som bör omfatta de senaste fem åren och vara rimligt detaljerad vad gäller ägande, forskningsanslag och ersättningar för undervisning och konsultarvoden.

Vi representerar två olika perspektiv; dels den av myndigheter anlitade experten/forskarens och dels allmänläkarens, vilka utgör en viktig målgrupp för riktlinjer ochbehandlingsrekommendationer. Vi tror att vårt förslag skulle förenkla för alla inblandade parter, även för experten som ofta blir tillfrågad om jäv,samt öka transparensen till internationell standard(5).

Peter M Nilsson, professor i klinisk kardiovaskulär forskning, Lunds universitet

Peter Olsson,specialist i allmänmedicin, Jokkmokk Vårdcentral

Ref:
1 http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/Publikationer/javsdeklaration/svensk_bilaga.pdf.
2.http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
3. LIFs samarbetsdatabas: http://www.lif.se/cs/default.asp?id=57098
4. Gemensam blankett: LFN, Livsmedelsverket, SBU, Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Statens folkhälsoinstituthttp://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/j%c3%a4v/blankett%20for%20javsdeklaration.pdf
5. BMJ 2011;342:d2548

Inte till de mest sjuka äldre! Om Senior Alert, Palliativa reg och AXEL
NLL skriver i ett pressmeddelande: 5,5 miljoner till landstinget för bättre vård av de mest sjuka äldre. (20110210)
Det gäller fördelningen av pengar för registeringar i Palliativa registret och Senior Alert. 100 miljoner fördelas över landet.
Stämmer det att pengarna går till de mest sjuka äldre?
Vi har tidigare värderat deltagande i Palliativa registret och fick väl ingen vidare respons för vår kritik, utformningen passar inte primärvård eller kommunernas särskilda boenden och kontinuerlig registrering är tidsödande, Vi fortsätter eftersom vi får betalt men hade kunnat använda resurserna bättre.
De enkilda registerna har ofta byggts upp ideelt i ett visst sammanhang och spelat en roll för utveckling och förbättringar. I LT rapporteras om palliativa registret. Det är glädjande att man inte så fyrkantigt talar om brytsamtal, utan väljer begreppen ”informerande samtal” (vår första rapport hade rubriken Vad är det som ska brytas i bryt-samtalet.) En hel del av våra invändningar är med i Strangs och Toudolus medicinska kommentar (http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16354) till den lite underliga rapporten i LT.  Som en kollega påtalade: varför var ingen från primärvården med i kommentaren?
Till den som orkat läsa artiklarna: Får man överhuvudtaget avlida värdigt i Sverige utan att ha minst fyra intravenösa vid behovsordinationer? Låter det som rimlig kvalitetsindikator (utanför hospice) exempelvis för de som stilla avlider på särskilt boende. Eller som vi skrev i ett internt PM: ”Döden är i de flesta fall inte ett farmakologsikt problem utan existentiellt”, varför inte istället betona det mänskliga?
Vi får i uppdrag att göra Senior Alert på alla över 65 år. De flesta mellan 65 och 75 år är friska och att göra enkäter till alla dessa är inte rimlig verksamhet, dåligt använda skattepengar.Jag kan möjligen tänka mig att instrumentet kan vara användbart i förebyggande arbete med äldre eller identifierade patienter.
Det är således mycket tveksamt om man överhuvudtaget kan märka någon skillnad för de mest sjuka äldre av de utdelade pengarna. Men systemet verkar fullständigt oberört av saklig kritik och de enskilda registerhållarna är naturligtvis glad över resurser och möjligheter att använda tekniska resurser.

Även när det gäller försöken att operationalisera beställningen i vårdvalet, det som kallas AXEL i NLL, finns anledning att noga lyssna på hur dessa slår ut i verksamheterna. Det kan bli så fel och kontraproduktivt! Se för övrigt andra kritiska artiklar i detta nummer och länkar till artiklar som kritiserar registreringarna ur många olika aspekter.
Det är viktigt att vi som drabbas av tokiga registreringar, oberoende av driftsform, reagerar och återför information till beställaren så mycket vi orkar nu i ett inledningsskede. Gärna med alternativa formuleringar och konstrukltioner och målvärden. Om det nu är möjligt? /Peter

Har vi alla blivit kirurger?

I Läkartidningen nr 15 2011 inleds en artikel: ”I slumområdet Inderpur i centrala New Dehli kämpar  läkarna mot resistenta infektioner. Läkarna måste övervinna smittspridning, orent vatten, okontrollerad läkemedelsförsäljning, kvacksalvare och okunskap bland patienterna”. Så har läkarna ofta fått kämpa under århundradena. Läkarmissionärerna med Albert Schweitzer på 1800-talet, Axel Munthe som for till Neapel vid förra sekelskiftet i samband med ett stort vulkanutbrott och nu Läkare Utan Gränser. Läkartidningen ger en deja vu-känsla. Nyss läste jag Hälsovännen, en ”Tidskrift för Allmän och enskild hälsovård” från 1909. Agendan för läkarnas arbete verkar oförändrat. Slår idealiteten sin panna blodig, står tiden still, och i så fall varför?

År 1909 inleds med ett flertal artiklar om överansträngning- utbrändhet var inte uppfunnen. ”Det är lätt att se, att en stor del af vår tids människor nästan öfverskrida gränsen till öfveransträngning”. Man  exemplifierar med den enformighet som ”arbetsdelningen ” innebar och även den hetsjakt som ”konkurrensen” medför. ”Det enda stånd som fått ögonen öppnade härför, är de organiserade arbetarna. Och de ha också kommit till något resultat, om de än icke ha erhållit 8-timmars arbetsdagen….som har hygienen helt och hållet på sin sida”. Även skoleleverna måste få frisk luft, mindre läxor och lediga dagar ( söndagar).  ”Den 12 maj 1909 kommer att kvarstå i historien såsom ”den första hälsodagen” i Bostons skolor och för den skull i alla städers skolor”. Idén kom från dr T Harrington. ”Det var första gången, som en dag blifvit af auktoriteterna afskild för betänkandet af hvad hälsa är samt huru man skall vinna och behålla den”. Friluftsdagen firar alltså hundraårsjubileum!

Åtskilliga artiklar handlar om barnuppfostran, hygien, rent vatten, vikten av att diska. Den hälsoupplysande ambitionen är tydlig, om än man tar till en del överhetstoner i tidens anda. En stor del upptas av brevfrågor: ”Hvad ska man göra med en tretton års flicka, som ej håller urin hvarken dag eller natt?” Svar: ”Ej straffa, försöka hypnos och uppmuntra barnet”. ”Finnes hopp för en gammal onanist, 22 år?” Svar: ”Ja”. Läkarna tog initiativ till hälsoupplysning och frågespalter.

”Den hvita slafhandeln” får stort utrymme. Fattiga människor säljer sina döttrar – eller sig själva – till bordeller i bl.a. Tyskland och USA, liksom fattiga nu säljer sina kroppsdelar. Människosmugglare och bordellägare tjänar stora pengar. Man skildrar internationella överenskommelser och gränsöverskridande aktioner för att stoppa människosmugglare och rädda offren. Fröken Clara Wahlström från föreningen Vaksamhet för unga, ensamma och värnlösa flickor i Stockholm har varit i kontakt med The Resque Leagues och polischefen i Chicago för att försöka rädda Hilda Olson,15 år och några flickor till som man identifierat. Det internationella samfundet har ännu inte lyckats lösa detta problem. Samma länder nu som då är inblandade, även om tredje världen på den tiden inte riktigt ”räknades”.

Stort utrymme ägnas åt vådorna med alkohol och tobak. Man ifrågasätter samhällets förmåga att ta itu med dessa hälsoproblem, och applåderar den kamp som sker: ”..tobaksrökningen utöfvar ett skadligt inflytande på karaktären. Detta visar sig bland annat däri, att .. tobaksrökare lägga i dagen en mycket egendomlig uppfattning af sina rättigheter ( att röka i andras sällskap)..Bör man då icke … anse det som sin plikt.. att ställa större kraf på att icke-rökares rättigheter respekteras”?

Hälsovännen gavs ut från slutet av 1800-talet och in på 1940-talet. Drivkraften kom från de frihetliga rörelserna i USA, med folkhälsoambitioner. Frikyrkor och nykterhetsrörelser och sedemera rösträttsrörelsen är grenar på samma träd. Det var protester mot överhetens förtryck. Tidskriftens chefredaktör under många år var Med Dr Henrik Berg, som började som filosofie doktor i Lund 1883, medicine licentiat vid Karolinska Institutet 1888 och medicine doktor i Uppsala 1899 . Ett annat uttalat syfte var att angripa okunskap och stärka medicinens roll som profession genom att angripa kvacksalveriet som var vitt spritt. Man kan se det som en revirstrid gentemot alternativmedicinen, men också som en upplysning om den evidensbaserade medicinen, som började göra framsteg.

Den farmakologiska utvecklingen är intressant: Vick´s inhalator  tycks ha uppfunnits detta år av en dr J Sömme vid Mesnaliens kurort för bröstsjuka. Inhalatorn tillverkades i papp och innehöll den tidens lindrande medel, menthol, kamfer och thymol. Apotekarna skildrades vid denna tid som ett lätt inskränkt skrå, som ”vid generalförsamling i Coblenz .. (förklarade).. krig emot industrien”. Industrin började nämligen tillverka billiga tabletter med ren substans i förpackningar i stället för de lokalt tillverkade mixturerna från apoteken:  ”.. har stor anledning att beklaga, att i ganska många apotek mindervärdiga .. ersättningsprodukter (från industrin) utlämnas som orginalvaror.. läkarna måste på sina recepter uttryckligen fordra orginalpreparater”. Hälsovännen misstänkte att industrin var minst lika duktig på att väga rätt och ge billig, aptitlig medicin till folket

Hur hänger då rubriken ihop med vår vardag? Jo – den medicinska traditionen ”börjar med” Hippokrates, som etablerade ett vetenskapligt förhållningssätt, evidensbasering och patientcentrering. Medicinen försökte hitta förklaringar till sjukdomars uppkomst, man försökte lindra och förhoppningsvis bota.  Den brutala kirurgin tog man avstånd från, och det var först under 1700-talet som ”fältskären” inkorporerades i den medicinska gemenskapen. Hälsovännen beskriver skillnaden i synsätt: ”Manien för appendicit-(blindtarms-)operationer har nu efterträdts af en mani för tonsill-(mandel-)operationer…ett ofantligt stort antal utförs blott och bart  för vinnings skull… En kirurg, som behöfver pengar eller är girig, kan knappast undgå att begagna sig af det tillfälle, som erbjudes honom. Ju flera operationer, som han utför, desto större blir hans inkomst och ryktbarhet. Erfarenheten visar, att man ofta vinner en större praktik genom att operera och döda än genom att gifva förnuftiga råd emot operationer”.

Att med ett snabbt och brutalt ingrepp en gång för alla lösa en uppgiven problematik för en generös ersättning frestar till indikationsglidning och korruption. Så var det då – så är det nu.  Den kirurgiska utvecklingen har ju varit baserad på ren erfarenhet och inte på evidens – jämförande studier har knappast varit möjliga. Medicinen har kanske frestats till samma snabba klipp, vilket också politiker gärna anammar. Radikala, enkla lösningar när kanske eftertanke och dialog är mer adekvat. Patientmakt och vårdval, korruption frestar nu som för hundra år sedan. Intet nytt under solen.
110427/RS

OM DN-artikeln
Mitt engagemang i denna grupp har varit insikten hur denna utveckling kommer att framöver påverka varenda enskilt möte med patienter där mängder av uppgifter registreras med tveksam kvalitet och relevans. Det blir åt helsicke och det kommer inte att vara några vettiga slutsatser av de data som samlas in, det vet vi verksamma . Att styra med dessa pseudokvantiteter leder helt fel. Hur har det kunnat bli så här tokigt?

SVENSKARNAS INTEGRITET HOTAS AV NATIONELL DATABAS
Allmänläkare varnar: Svenskarnas integritet hotas av den stora nationella databas som regeringen förbereder. Närmare 100 kvalitetsregister i sjukvården med känsliga patientuppgifter ska centraliseras till en stor nationell databas. Läkemedelsbolagen ska vara med och finansiera och driva databasen som ger en detaljerad bild av individen. Vad betyder det här för medborgarnas tillit till vården? Varför hastar regeringen fram detta förslag? skriver de åtta läkarna.
De flesta människor vill gärna bidra till att sjukvården förbättras. Därför svarar många generöst ”ja” när de tillfrågas om huruvida uppgifter från deras vård kan föras in i forskningsregister. Hittills har den personliga integriteten i stort sett kunnat skyddas: När du uppsökt vården har du kunnat lita på att det du säger i förtroende stannar mellan dig och din läkare, och på att allt som lämnar vårdenheten är avidentifierat. Men i tysthet förbereds flera reformer som kommer att förändra bilden.
I regeringens utredning ”Guldgruvan – översynen av nationella kvalitetsregister” (DN Debatt 29/10 2010) föreslås registren få en helt ny roll. De i antal snabbt ökande registren (i dag snart 100) centraliseras till en stor nationell databas till vilken utvalda uppgifter från patientjournalen automatiskt exporteras. Det föreslås också att patienter ska registrera hur de mår via speciella formulär i ”Mina vårdkontakter”. Naturligtvis är avsikterna goda. Man hoppas kunna övervaka till exempel om nya mediciner ger oväntade biverkningar och vilka behandlingsmetoder som egentligen har bäst effekt. Men vilka är riskerna?
1) Läkemedelsbolagen föreslås bli en av parterna som finansierar och driver databasen. Att underlätta utvecklingen av nya, effektiva läkemedel är naturligtvis önskvärt. Men det finns också starka vinstintressen, som inte alltid sammanfaller med medborgarnas intressen. Vad innebär det för tilliten till svensk vård när patientuppgifter ställs till läkemedelsindustrins förfogande?
2) Enligt Socialstyrelsens nya direktiv är det mycket viktigt att levnadsvanor dokumenteras – oberoende av vad patienten söker för. Röker du, hur mycket alkohol dricker du egentligen, motionerar du ordentligt? Dessa uppgifter vandrar redan i dag vidare till register, och flera landsting betalar faktiskt sina vårdenheter extra om de är duktiga på att rapportera. Dessa och liknande uppgifter kommer givetvis också att ingå i den gigantiska databasen eller kunna samköras med den.
3) Den nationella databasen ger en detaljerad bild av individen, där medicinska uppgifter kan kopplas ihop med andra register och övervakningsprogram. Vad händer om databasen hamnar i orätta händer – hur kan den utnyttjas av extremistiska rörelser, eller i krigstid? De förödande händelserna i Japan, där myndigheterna länge bedyrat teknikens tillförlitlighet, borde få oss att ifrågasätta storskaliga centraliserade lösningars säkerhet rent tekniskt. Det som kan hända kommer att hända.
4) Det förs redan en debatt i medicinska tidskrifter om huruvida personer med sunda levnadsvanor borde betala mindre i sjukförsäkringsavgift. Ofta ställer försäkringsbolag krav på journaltillgång för att tillåta medborgare att teckna försäkringar. Självklart blir den nationella databasen som här skisserats oerhört attraktiv även för försäkringsbolagen och den kan användas som grund om det svenska, skattefinansierade offentliga sjukvårdssystemet ska göras om till ett försäkringsbaserat system med individuell riskbedömning. Databasen passar således som hand i handsken för detta systemskifte, eftersom försäkringsbolagen kan minska sin risk att satsa på ”olönsamma” individer genom en mer pålitlig värdering av försäkringstagarens riskprofil.

Regeringen hade faktiskt redan innan remisstiden gick ut (15/3), och långt före riksdagsbehandlingen av en kommande proposition, tillsatt en chef för samordningsenheten. Man ämnar alltså med kraft driva projektet med den nationella registerdatabasen vidare utan att invänta offentlig debatt om integritetsfrågorna och remissinstansernas synpunkter. Vad är syftet med att hasta fram detta förslag?

Vi närmar oss ett storebrorssamhälle, där övervakningen kan ske genom till synes välmenande omsorger om hälsa och livsstil. Det här är en samhällsomvandling väl i klass med FRA-lagen.

Bengt Järhult distriktsläkare, Ryd, Catarina Canivet distriktsläkare, Lund, Saskia Bengtsson distriktsläkare, Bankeryd, Susanne Bejerot psykiatriker, Stockholm, Linda Morfeldt infektionsläkare, Lidingö, Peter Olsson distriktsläkare, Jokkmokk, Christer Petersson distriktsläkare, Växjö, Åke Thörn företagsläkare, Luleå  Publicerad/Uppdaterad 01 apr 2011 kl 00.50

Se även: SvD: http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/kvalitetsregister-hotar-patientens-integritet_5928655.svd som samlade 29 olika allmanmedicnare från hela landet i en enighet som är unik!

Om remisshaneringen i LT: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16371

I tidigare nummer dec 2010 och febr 2011 har Andreas och Peter diskuterat vad vårdvalet innebär för oss läkare.
Har Du någre kommentarer till det vi diskuterat?
Är det något viktigt vi missat?

Egentligen inte, diskussionen har varit relevant.
Vad påverkar ditt val? (kanske kortare presentation av dig och din karriär?)

Vem är jag: inbiten Norrbottning, uppväxt i Älvsbyn, sambo och 2-barnsfar. Läkarutbildning Umeå. AT i Piteå. ST-läkare på Hortlax VC i Piteå sedan 2007, trivs väldigt väl med det. Lulebå sedan hösten 2010, trivs inte väl med pendlingen… Verksamhetsintresserad och arebtsmiljöintresserad, har svårare än de flesta att finna mig i ogenomtänkta beslut. Folkhälsointresserad, gått utbildning via FHI för att utbilda andra ST-läkare inom levnadsvanefrågor.

Varför då byta till Hermelinen?

Först och främst: för att de frågade konkret och uttryckligt om jag var intresserad och direkt bjöd in till träff. 1,5 för att jag bor i Luleå.

2 för att det finns en uttalad framtidsvision och ett lockande utvecklingtänk hos ledningen.

3 för att det inte är varje dag/år/liv(!) man får vara med i uppbyggnaden av något nytt som primärvårdsdoktor.

4 för att man tänkt sig arbeta mer med förebyggande verksamhet vilket lockar mig personligen (eller i vart fall att man arbetar mer strukturerat med förebyggande).

5 för att det verkar som en trevlig och rolig arbetsplats.

6 för att jag personligen vill testa om jag trivs i en helt annan miljö än den jag arbetar i just nu på Hortlax VC.

Hur reagerade omgviningen?

Det har inte varit några underliga reaktioner överhuvudtaget. Många är snarare väldigt nyfikna. I och med att det inte är någon direkt konkurrens mellan min nuvarande arbetsplats i Piteå, och min nya i Luleå så finns det inga egentliga spänningar från min nuvarande arbetsplats. Plus att det huvudsakliga skälet till att jag byter arbetsplats är att jag vill byta arbetsort eftersom jag bor i Luleå.

Kommer ditt val att påverka ditt intresse för folkhälsofrågor? Och möjligheter att prioritera det?

Nej, jag ser inte att det kommer att påverkas egentligen. Vad vårdvalet däremot sätter fingret på är att det måste finnas central finansiering av alla uppdrag utöver de man gör direkt åt sin egentliga arbetsplats. Ska man hålla föredrag för andra vårdgivare, ex utbilda andra VC kring folkhälsa, sitta med i utredningar eller vad det än må vara, då måste det också ersättas på något sätt. En av anledningarna att Hermelinen verkade intressant för just mig, var att det finns en tanke om att bedriva primärvård med mer förebyggande verksamhet, med tydligare koppling till reella insatser för att förebygga ohälsa, delvis i och med kopplingen till företagets träningscenter. En god och bra tanke tycker jag, hur det blir i verkligheten återstår att se, men självfallet hoppas jag kunna påverka detta en del.

Du har varit engagerad både fackligt i DLF och SFAM? Hur prioriterar du framöver?

Jag har egentligen inte varit engagerad i varken DLF eller SFAM, däremot i SYLF och formellt (men inte så reellt) i NLF. Av tidsskäl har jag avsagt mig alla fackliga uppdrag redan för ½ år sedan. Formellt är jag inte engagerad alls i nuläget. Däremot har jag som person verkligt svårt att finna mig i t ex försämringar av läkares arbetsmiljö eller villkor, eftersom det är de enskilt viktigaste frågorna för att påverka fler att börja jobba i Norrbotten. Pressade tidsscheman pga personalbrist, dåligt inflytande över sin egen arbetsdag, dåligt ledarskap, dålig löneutveckling et c; det är effektiva medel att avfolka Norrbotten på läkare. En utveckling jag inte vill att mina nära o kära ska bli utsatta för, med de konsekvenser det medför när man faktiskt behöver sjukvård. Det engagemanget kommer jag nog inte ifrån. Hur det ska kanaliseras får framtiden utvisa.

Hur får vi med andra yngre och äldre i dialogen?

Mycket svår fråga, yrket är så personligt för de flesta av oss att till slut verkar många komma till insikten, att det är bäst att sköta sitt och skita i andra. Även personligen märker jag att jag mer och mer lutar åt att det faktiskt är bekvämt att bry mig mer om mina patienter. Och alltså inte bry mig så mycket om något ”större”, som inte är direkt patientfokuserat. Alltså kan jag ha en ökande förståelse för att andra känner på det sättet. Det är en svår nöt att knäcka – man gör så pass mycket nytta i sitt ordinarie arbete, och får så mycket positivt tillbaka, att det är svårt att motivera ett engagemang i yrkes- eller verksamhets-frågor. Delvis för att engagemang i just de frågorna tyvärr sällan leder till några konkreta förbättringar som andra ser. Delvis för att allt tid borta från  mottagningen dels inte ger lika stor tillfredsställelse, dels ger en allt större kvarvarande börda av mottagningsarbete.

Kanske måste vi som bryr oss i de här centralare bitarna av arbetet bli tydligare i att påtala, att alla som vill göra sin röst hörd banne mig måste ställa sig upp pch göra just det. Kanske måste det bli tydligare att engagemang i icke-patient-relaterade frågor självfallet ska generera en mindre patientlista. Kanske måste man ta till hederliga gamla fungerande tricks: smöra och bjud till! NLF skulle t ex kunna använda en större andel av av kapitalet till bjudmiddagar för kollegor – alltid är det någon ytterligare man lyckas locka med mot löfte om gratis god välsmaklig mat och kanske ett glas vin till (i hälsans tecken). Överhuvudtaget tror jag vår profession måste komma ur garderoben och våga ta plats, många i samhället är faktiskt intresserade av vad vårt yrkeskollektiv har att säga, och även vad vi som kloka privatpersoner ”med stor erferenhet av att träffa andra människor i olika faser i livet” har att säga.

Men jag har god framtidstro. Inte minst avseende primärvården, där ST-gruppen i länet består av mycket klokskap och kontinuerlig utveckling, det är nästan så att man nästan kan ta på känslan av ökat självförtroende från år till år. Det är högt i tak på våra regionsträffar, precis som det ska vara. Alla får säga sin åsikt och de flesta gör också det. Mycket sällan är vi 60 stycken eniga ST-läkare, däremot är vi ofta 60 genomtänkta oeniga ST-läkare. Det bådar gott. Att sen patientarbetet alltid är det primära, som de flesta nöjer sig totalt med, det är ju varken negativt eller något som borde förändras. Däremot tål det att poängteras hur extremt viktigt det är att ha kollegiala träffar. Om vi aldrig ses så blir det svårligen någon dialog.

Hur föreställer Du dig skillnaden arbetsdag/vecka mellan nuvarande VC (Hortlax?) och Hermelinen?

Hortlax VC är en fantastisk arbetsplats: Här finns 1 bra bemanning 2 patienter som vet om detta, vilket lugnar många 3 en djupt tanke om vad vården egentligen ska syfta till, 4 en vi-känsla och tillit inom personalen. Alltsammans leder till en väldigt bra arbetsmiljö och stor trivsel, och inte minst att arbetet blir rimligt. Samtidigt som just det faktumet gör att det ibland kan kännas som att verksamheten på något vis är för bra för att motivera till utveckling.

Hermelinen är en nystartad verksamhet, med enbart ”nya” patienter som dessutom aktivt valt Hermelinen. En arbetsplats med läkarbrist, dock med personal som alla aktivt valt att prova något nytt. Det känns spännande och roligt. Till en början förväntar jag mig en generellt högre arbetsbelastning, i och med att vi är så få fasta läkare. Både personal, patienter och ledning behöver tid för att hitta och stämma av förväntningar och krav, det gäller nog oavsett vem som är huvudman. Jag tror att det blir mer fokus på akuta besök, av samma anledning, alltså läkarbrist. Jag tänker samtidigt att en relativt nystartad arbetsplats ger andra möjligheter att på sikt påverka just min egen arbetsdag och den verksamhet som bedrivs.

Det är kluvet med andra ord: vissa saker får man acceptera eftersom bemanningen är som den är, vissa saker kan man förhoppningsvis vara med och påverka i högre utsträckning av delvis samma anledning. Om just det privata ägandet kommer påverka vården och dess utformning eller hur min arbetsdag ser ut, det återstår att se. Jag får mer uppfattningen att man i nuläget har fullt fokus på att klara av verksamheten, utifrån en patienttillströmning som nog ingen hade väntat sig. Självfallet måste det primära för alla verksamheter vara en hög kvalitet eftersom det är det slutgiltiga existensberättigandet, speciellt i en konkurrensbransch. Att kvalitet sedan kan mätas på de mest förvånansvärda sätt är ju på inget sätt ett problem isolerat till privat verksamhet.

Sen ska man komma ihåg att jag fortsätter min ST, vilket innebär oförändrade utbildningsvillkor. Både jag och min nya arbetsplats kommer såklart försöka göra allt som går för att jag ska bli en duktig distriktsläkare, något annat är ju inte tänkt.

Några ”motfrågor”:

Hur har vårdvalet påverkat Jokkmokks VC såhärlångt?

Hur ser Andreas på sin arbetssituation såhär lite i backspegeln?

Varför är inte fler kollegor intresserade av att börja på Hermelinen i Luleå, att få prova något nytt? Vad tror du Peter, och vad tror du Andreas?

Det får vara allt.

Mvh Urban, på jouren

Vårdval för läkare – andra delen Andreas K/ Peter O

Mina frågor (Andreas K)
I dina frågor i förra numret upplevde jag att du inte riktigt hade till fullo förstått innebörden av Vårdvalet. Jag tror ingalunda att du är ensam om detta och det innebär ett stort problem för att primärvården skall kunna utvecklas. Samtidigt vet vi att det i princip saknas regelbundna träffar för primärvårdsläkarna i länet. Hur ser du på detta problem och hur tycker du att man skall komma vidare med detta problem?

(Peters kommentar)
Det blir alltmer jag inser att jag till fullo inte förstår innebörden av, stundtals gör det mig nedstämd och pessimistisk. Tror Du måste exemplifiera och specificera.
Inget hindrar väl någon att ta initiativ till möten för primärvårdsläkare i länet? Geografin försvårar, SFAM och DLF försöker väl ändå med lite olika möten.

Hur kommer ni att lösa det faktum att ni tappat en läkare på er vårdcentral? Har ni gjort för lite tidigare? Kommer det anställas en ny? Vem ansvarar för rekrytering till Er vårdcentral`Är läkarna med i processen?
Jo vårdvalet gjorde det möjligt för en kollega att starta eget med kollega där han kom ifrån, vi önskade honom lycka till. Sen har sjukdom och barnafödande lett till att vi från att varit 6 läkare bara blir 3. (Vår tidigare ”överbemanning” löste vi med andra uppdrag och deltid). Bemanning är känslig i glesbygd och jag tror ingen har den rätta lösningen för rekrytering. Det vi jobbat med har varit försök med tydligt uppdrag, kollegialitet, tolerans för olikheter och öppenhet i självkritiska jämförelser.
Vi hoppas att situationen är övergående. Fortfarande är läget bättre än för många andra glesbygdsenheter. Avfolkningen är ju markant i befolkningen. Långsiktigt behövs ST-läkare med tanke på pensionsavgångar inom 5-10 år.
Det kanske är för tidigt att värdera men ännu har väl vårdvalet inte inneburit något nettottillskott av allmänmedicinare till vare sig glesbygd eller länet?

Det har varit en del diskussion om privata vårdgivares reklam- och annonsering. Hur är upplägget för den landstingsdriva annonseringen i press och media? Ges ett sådant uppdrag från er vårdcentral efter behov, som sig bör, eller sker detta central ifrån? Vem betalar denna annonsering, dvs hur stor ”pott” har ni för detta? Vem bestämmer innehållet?
Viktig fråga som nog alltid är känslig i konkurrenssituation, förstår jag av erfarenheter från landet i övrigt. Behövs almänna regler? Vet att alla nll offentliga vc betalar centralt, de vid kusten mera och vi kan sedan använda centrala resurser, men potten känner jag inte, det får nån annan svara på. Vi har väl någon kommunikatör men är nog ovana vid marknadsföring. Lokalt kan vi använda ”reklambladet” för information.
Kvalitet, bemötande och tillgänglighet är väl den bästa reklamen på sikt och de allmänna formuleringarna uppmanar till återhållsamhet i media.
Vårdvalet kommer innebära en hel del förändringar. Hur jobbar Ni med dessA? Är ni proaktiva eller tar ni problemen som de uppstår?
Vi tycker nog att vi jobbat proaktivt i många år (Vi har redovisat olika uppföljningar(NDR,lab, palliativa registret, pv-kvalitet antibiotikaförskrivning etc) Vi har även kritiserat olika förenklade och förfelade sätt att värdera kvalitet i vården. Här tror jag det är viktigt att vi gemensamt protesterar mot destruktiva kriterier för ersättning i vårdvalet! Kan vi komma med konstruktiva förslag till uppföljning, eller är det omöjligt?), Kanske missförstår jag Din fråga, vilka förändringar menar du mera exakt ?
Du skrev i förra numret i vår intervju att du ahde dåliga erfarenheter av privata aktörer. Hur jobbar du med att inte låta dessa erfarenheter styra dina tankar och ditt agerande i denna annorlunda och helt nya situation som vi befinner oss i? Ser du en risk i att ”gamla” distriktsläkare har för stort inflytande i framtidens primärvård, jämför det nya journalsystemet? Tycker du att ni erfarna låter oss rel nya komma fram tillräckligt?

Det finns publicerat dubbelblinda, placebokontrollerade läkemedelsstudier med acetylkolinesterashämmare vid Alzheimers sjukdom inkluderande mer än 6000 patienter. Samtliga studier har visat signifikant effekt på kognition. Många studier har också visat bättre ADL-förmåga, mindre psykiska och beteendestörningar. Inga andra läkemedel är så väl studerade på gamla människor. De flesta studier har varit relativt korta, 3 – 6 månader. Det finns även några dubbelblind studier på 1 år. Efter Winblad et alt (1) studie 2001 så tillåter ingen etisk kommitté placebo kontrollerade studier mer än 6 månader.

I Malmö följde man 50 patienter med Alzheimers sjukdom och som blev insatta på den första acetylcholinesterashämmaren, Tacrin (Cognex). Man delade in dessa i non-responders, responders och de som avslutade behandlingen, oftast pga mag-tarmbiverkningar.

Responders bodde hemma i medel 1411 dagar, non-responders 744 dagar och de som avslutade behandlingen under första året 333 dagar. (2)

50 patienter är alldeles för lite att följa under lång tid varför SATS-studien (The Swedish Alzheimer Treatment Study) (3) startades. I de flesta läkemedelsstudier är det ganska hårda inklusions- en ännu striktare exklusionskriterier som skiljer sig från den kliniska vardagen. Inklusionskriterierna i SATS var att de uppfyllde kriterierna för Alzheimers sjukdom och bodde i eget boende, exklusionskriterierna var kontraindikationer för acetylcholinesterashämmare, flytt till SÄBO eller död. Kontrollgrupp var historiska data från tidigare studier, bl.a Winblad et alt (1)

De skalor som mättes under tre år var MMT, ADAS-cog, IADL (funktionsskala) och CIBIC (global skala)

I Aricept-gruppen ingick 435 patienter, efter 3 år var 38 % kvar i studien. Enligt CIBIC var 30% bättre eller oförändrade i sin sjukdom, jämfört med kontrollgruppen 14% (3)

Vid obehandlad sjukdom försämras MMT 2-4 p/år, under 3 år försämrades MMT på de som var kvar i studien i snitt 3,8 p, ADAS-cog 8,2 p, historiska kontroller försämrades 15,6 p under samma tid.

Det är alltid stort bortfall i demensstudier, i SATS så flyttade 69 st till SÄBO, 35 slutade pga biverkningar, 27 pga dålig comliance, 25 avled, 25 pga avsaknad av informed concent, 24 pga försämring, 18 medicinbyte till annan acetylcholinesterashämmare, 16 pga somatisk sjukdom. Och 28 av annan orsak. Bortfallet är betydligt mindre än i jämförande studier. SATS-studien visar egentligen inget nytt, det finns en signifikant skillnad mellan behandlade och obehandlade patienter, en skillnad som består och dessutom så divergerar kurvorna över tid.

När jag slagit på long term treatment donepezil, rivastigmin, galantamin och memantine i PubMed så har jag inte funnit någon studie som talar emot SATS-studiens resultat. Är alltid observationsstudier sämre än dubbelblind randomiserade studier? Enligt läsvärd artikel i Läkartidningen av Måns Rosén (4) ger välgjorda observationsstudier resultat som ofta överensstämmer med resultaten från randomiserade studier. Historiska kontroller kan vara ett problem i små studier. SATS är en stor studie där även det finns armar för både Exelon och Reminyl, resultaten är jämförbara med Aricept.

Det finns mycket material kvar att bearbeta i studien. Vissa data har publicerats bl.a riskfaktorer för att hamna på SÄBO. Försämring i IADL skalan hade större betydelse än försämring i MMT, låg kognition och funktionsnivå medförde tidigare boende på SÄBO. Kvinnligt kön och ensamboende är riskfaktor. De med hög dos av acetylcholinesterashämmare bodde i snitt 7 månader längre hemma än de med låg dos. (5)

Slutsats är att det finns klar evidens för att göra ett behandlingsförsök, det finns ingen evidens att avstå från behandling, de flesta sjukdomar av kronisk karaktär innebär en försämring av tillståndet, att man förr eller senare trots behandling är sämre än vid behandlingstart medför inte att medicinering och andra åtgärder saknar effekt. Det viktiga är att jämföra hur det kulle vara utan behandling. Vi slutar inte behandla patienter med parkinsons sjukdom, hjärtsvikt eller kärlkramp bara för att sjukdomen försämrats. Vi tror inte heller att effekten är lika med den dubbelblind randomiserade studierna längd. Vi använder oss av anamnes, klinik och erfarenhet som helst skall skall bygga på evidensbaserade studier. Vi kan använda oss av en modifierad SATS-modell för uppföljning. Struktur på diagnos, behandling och uppföljning är ett måste, Vi har sedan 10 år använt oss av den i alla kontakter med demenspatienter, dvs läkarbesök, 2 mån, 6 mån och därefter årligen där doktorn gjort MMT och den medicinska bedömningen, bl.a upptitrering av medicin, arbetsterapeuterna har följt patienterna var 6: månad med bla ADAS-cog och AQT där kontakten med anhöriga utgjort en viktig del.

Stellan Båtsman

Referenser:

1.Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G, Wimo A, Wetterholm A-L, Zhang R,

Haglund A, Subbiah, P, and the Donepezil Nordic Study group. 2001 A 1-year randomimized, placebo-controlled study in patients with mild to moderate AD. Neurology 57 (3) 489-495

2.Wallin Å K, Gustafsson L, Sjögren M, Wattmo C, Minthon L. Five year-outcome of cholinergic treatment of Alzheimerś disease: Early response predict prolonged time until nursing home placement, but does not alter life expectancy. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006;21 (3) 131-138

3. Wallin Å K, Andreasen N, Eriksson S, Båtsman S, Näsman B, Ekdahl A, Kilander L, Grut M, Rydeń M, Wallin A, Jonsson M, Olofsson H, Londos E, Wattmo C, Eriksdotter Jönhagen M, Minthon L, and the Swedish Alzheimer Treatment Study Group. Donepezil in Alzheimerś disease: What to expect after 3 years of treatment in a routine clinical setting. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2007; 23 (3) 150-160

4. Rosén M, Axelsson S, Lindblom J. Släng inte ut observationsstudier med badvattnet. Läkartidningen 2008; 45

5. Wattmo C, Wallin Å K, Londos E, Minthon L. Risk faktors for Nursing Home Placement in Alzheimerś Disease: A Longitudinal Study of Cognition, ADL, Service Utilization, and Cholinesterase Inhibitor Treatment. Gerontologist 2010 jun 20

/Stellan Båtsman, Kalix

Spelar intressekonflikter nån roll? (utkast)

Som allmänmedicinare översköljs vi idag av riktlinjer, rekommendationer och råd speciellt vad gäller farmaka. Knappast någon utbildning, kurs eller möte är utan inblandning av läkemedelsindustrin. Våra tidskrifter är beroende av annonser och numera görs temanummer för att optimera intäkterna. Läkartidningen verkar har släppt alla hämningar och samarrangerar vad som får betraktas som lanseringsmöten. Det viktiga är inte vad som sägs utan att preparaten nämns, att varumärket trummas in. Jävsdeklarationen i tidskriften verkar vara ett stort skämt, frivillig att ange, stundtals ju längre dessbättre.

I SFAMs ”Allmänmedicin” och DLFs ”Distriktläkaren” anges sällan eller aldrig jäv inte ens vid kliniska översikter med terapeutiska råd.

Myndigheter som socialstyrelsen, läkemedelsverket, livsmedelsverket, SBU har vid anlitande av experter i olika sammanhang haft lite olika principer och sätt att redovisa bedömningen av intressekonflikter och jäv. På nätet ibland lätt tillgängligt men alltför ofta lämnas ut endast på begäran. Senast såg jag ett utmärkt exempel där information från ett konsensusmöte från Läkemedelsverket på första nätsidan hade länk till jävsredovisning.

Internationellt har öppenhet, obligatorisk registrering och redovisning varit en tydlig trend.

Själv har jag något mera följt den närmast fullständigt industri-integrerade diabetologin som verkar ha tagit över från cardiologin som extra inkomstkälla för intresserade läkare. Vi har sett hur villiga specialister deltagit i ganska oblyga marknadsföringar av otillräckligt dokumenterade preparat som sedan fått dras in ofta pga allvarliga biverkningar. Detta kommer att upprepas framöver, många diabetespreparat i pipeline, frågan är om inte många skulle tjäna på ett ”ordnat införande” av nya preparat, åtminstone patienterna.

Nu har SBU i sin märkligt entusiastiska utredning om kvalitetsregister föreslagit öppen finansiering från industrin mot att man får använda utdata för uppföljning, man verkar inte sett några risker med detta.

Styrelserna i olika specialistföreningar, bl a SFAM, redovisar ofta sina industrikontakter på hemsidorna. NDRs utdatagrupp har efter enträgen uppmaning specificerat intressekonflikter på hemsidan.

Hur borde det då vara, finns det någon bra lösning som kan accepteras av de inblandade? Det har ju hävdats den enskildes rätt att inte lämna ut sin ekonomi.

Vad bör en jäv och intressedeklaration innehålla? Ekonomisk ersättning, olika uppdrag, forskningsanslag och ägande av företag och aktier.
I något land har föreslagits central registrering av alla ersättningar från industri till läkare, om det genomförts vet jag inte, svenska myndigheter har inte visat intresse.

I samband med diskussionen om lif-kampanjen för demensläkemedel hävdade en kollega att även landstingslönen för offentliganställda också var jäv. Fet ligger väl något i det nu när läkemedelsbudget är decentraliserad, men det är ju inte direkt relaterat till lönen. Varje år redovisas ju lönerna dessutom i lokalpressen.
Däremot inte hur mycket privata aktörer kan spara på läkemedel eller inkomster från ev projekt tillsammans med industrin.

På SFAMs vetenskapliga möten har inte någon rutin utvecklats, på direkt förfrågan har någon diabetesläkare redovisat kontakter, men däremot inte andra typer av jäv. Till exempel borde kanske betalda uppdrag av Försäkringskassan redovisas? Det verkar påverka synen på socialförsäkringen och dess tillämpning. Det gäller också kursgivare i Försäkringsmedicin.

Eftersom Jokkmokks läkare blev angripna för alltför låg förskrivning av acetylcolinesterashämmare vid demens funderade jag en del på hur processen påpekats. I socialstyrelsens riktlinjer står i texten om effekten som svår att skilja från placebo och att det förekommer en del industrisponsrade studier av låg kvalitet. Ändå kommer användning av läkemedel som första punkt till förslag på uppföljning av kvalitetsindikatorer. Lif följde ju sedan upp detta och vår företrädare med högsta förskrivningen i landet beskrevs i reportage som jag tror hade fällts om det varit annons för läkemedlet. Hur kan en sådan glidning förekomma och ge intryck av evidens? SFAMs-Läkemedelsråd har ju förtjänstfullt bemött kampanjen i Dagens Medicin (se länk). Lokala läkare förnekar mera än marginellt föreläsararvode som jäv, men finns inte annat deltagande i projekt med industrin, lanseringstudier? Vad beror annars den ensidiga tolkningen av studier och data på? Ser man inga invändningar mot sin egen tolkning? Handlar det om en stark tro?
De av oss läkare i Jokkmokk som arbetat med vår struktur av utredning och hantering av demens har haft personliga skäl att själva tolka forskningsläget. Vi har inte utsatt våra anhöriga för behandlingen.

Spelar intressekonflikter någon roll i detta drama? Jag läste demensriktlinjerna men där fanns ingen jävsdeklaration. Efter speciell begäran fick jag efter mailväxling med socialstyrelsen inlämnad sådan på ett par utvalda personer som deltagit. De hade omfattande kontakter med industrin, öppet men inte lättillgängligt för läsarna av riktlinjerna.

Spelar jäv eller deltagande i studier någon roll nu när man ska göra det svåra valet att välja bland olika nya antikoagulantia? Vilken bias har de som deltagit i studierna? Det är de som blir myndigheternas experter i vårt lilla land. Ofrånkomligt?

Exemplet med den f d läkaren som verkar ha fått betydande ersättning från en advokat som företrädde klienter med anspråk på ersättning från vaccintillverkare visar på ytterligare en form av jäv som inte fångas av registrering av industrikontakter. Bedrägeriet som fått Lancet att dra tillbaka artikeln om autism som biverkan är en annan fråga.

Slutligen undrar jag något över läkares självuppfattning. De är den enda grupp som är helt nollställd, neutral och immun mot påverkan från ”läkemedelsinformation”. Med tanke på hur andra typer av korruption uppmärksammats i media är det ett ganska naivt synsätt.
Fler borde tänka över sitt deltagande i sponsrade luncher och kurser!

/Peter Olsson, Jokkmokk

PDF-länk från Läkartidningen!

Catarina Canivet/Saskia Bengtsson/Peter Olsson

Levnadsvanor och hälsa –kritiska frågor e-intervju med Urban Mikko och Erik Högfjäll

Ingress: Våra ST-läkare UM och EH höll själva i ST-seminariet i Överkalix 20-22/9. Även Moa B och Carola A deltog liksom projektledare och forskare. Det blev intressanta diskussioner och en ödmjuk hållning. Patrik Warg visade även att det finns entertainers i ST-gruppen!

Kursutvärderingen visade på väldigt positiva omdömen. Många var till en början tveksamma till ämnet, men alla tyckte i efterhand att hela eller åtminstone delar av seminariet var både intressant och givande.

21 utvärderingar är inlämnade. Drygt 40 deltog i kursen.

Några kommentarer:

”Bra, kunniga föreläsare. Intressant att se hur kostnadseffektivt livsstilsråd är”

”Ni fick mig att fundera på ett helt annorlunda sätt. Kommer jobba med det mycket mer”

”…bästa upplägget utav de sammankomster som jag varit med om som ST inom allmänmedicin”

”Lite långdraget vid externa föreläsningar…”

”Mer tid för motiverande samtal inklusive praktisk träning”

”Moas föreläsning om alkohol var bra”

”Ni gjorde ett så bra jobb”

”En spark i häcken till alla de som åkte hem i förtid”

”Projektredovisningen var lite torr och tråkig(Carolas var bra)”

”Mer tid till promenader”

”Tycker det var riktigt bra. Tack så mycket”

”Jag kommer arbeta annorlunda med mina patienter”

”Patrik var bäst”

”Oerhört välförberett”

Hur väl har de här dagarna uppfyllt dina förväntningar?

Fullständigt eller ännu mer: 9 pers

Till stor del: 12 pers

Till viss del: 0

Inte alls: 0

Känner du dig mer motiverad att arbeta med levnadsvanor efter dessa dar?

Fullständigt eller ännu mer: 9 pers

Till stor del: 8 pers

Till viss del: 4 pers

Inte alls: 0

Till viss del olika personer som gav högsta betyg på de två frågorna.

Här följer en e-intervju med arrangörerna:

-Hur började Ert intresse för livsstil och levnadsvanor? Var det bara Barcelonaresan?

Erik: Barcelonaresan var en klart bidragande orsak och att vi åkte var bara av en slump efter ett avhopp av en annan läkare här i Norrbotten. Efterhand har intresset väckts allt mer efter intressanta utbildningar med väldigt duktiga och kunniga föreläsare. Folkhälsa har nog ändå nånstans alltid varit något jag intresserat mig för.

Urban: Det kändes som ett roligt ämne, men mina förkunskaper eller ”ursprungsintresse” inom området var inte större än någon annans. Ju mer vi lärt oss och jobbat med ämnet, desto mer intressant och relevant har det känts, av olika orsaker. Att jag under första månaden på min ST ”råkade” gå en MI-kurs, som visade sig vara den mest relevanta kurs jag någonsin gått, var väl kanske ett tidigt om än omedvetet tecken.

-Finns personliga orsaker?

Urban: Själva ämnet med levnadsvanor hamnar väldigt nära individen, det handlar ju om de saker vi gör varje dag. Kanske inte det som är vårt ”jag” men däremot det beteende som vi har. Den stora tjusningen med mitt arbete, för mig personligen, är just den nära kontakten med mina patienter och det handlar inte sällan om levnadsvanor. Dessutom är frågorna kring hur man undviker skuld och skam och att kränka andra människor extremt viktiga för mig. Att man respekterar individen och dennes rätt att både säga ja, nej eller kanske. Med det synsättet känns det extra angeläget att bry sig i just de här frågorna, eftersom det väldigt lätt kan bli väldigt fel… Sen har jag, min familj/släkt och mina vänner, precis som andra sällskap, levnadsvanor av bättre o sämre slag. Att inte fundera över de här frågorna är väl mer eller mindre omöjligt för de flesta tänker jag.

Erik: Tjaa, inte annat än en önskan om att må bra. I det ingår för mig att vara frisk, och med stark hereditet för hjärtkärlsjukdom blir kanske livsstil/ levnadsvanor mer intressant.

-Vilken utbildning har Ni fått/gått?

Vi har gått en utbildning med ett 20-tal ST-läkare från hela Sverige, via Riskbruksprojektet som i sin tur är underställt Folkhälsoinstitutet. Starten var en ”inspirationsresa” till Barcelona, där vi under 6 dagar hösten 2009 dels besökte Kataloniens motsvarighet till Riskbruksprojektet, dels besökte primärvårds- och beroende-enheter och fick info om sjukvårdsstrukturen i Katalonien, och dels lärde känna varandra och kursledarna. Sedan har vi haft 7 utbildningsträffar på 2-3 dagar där vi haft föreläsningar av svenska ”auktoriteter” på respektive levnadsvaneområde, varvat med en del tankar kring motiverande samtal. Erik har parallellt med detta utbildat sig till MI-lärare.

Vi har översatt MI med Manipulerande intervju – hur ser ni på det? Tankefiguren är väl att vi vet hur människor borde leva?(I er inbjudan skrev ni hur får VI våra patienter rökfria

Så kan man kanske se det, men en grundtanke med MI är att samtalet ska ske patientcentrerat och på patientens villkor, och att man istället för ett patriarkalt synsätt och behandlande hjälper patienten att hitta sin egen inneboende motivation till förändring. Det finns allra oftast en ambivalens till ohälsosamma levnadsvanor, men det är inte du eller jag eller någon annan som ska bestämma vad en patient ska göra, utan det är patientens eget val. Oavsett om det gäller tablettbehandling vid hyperlipidemi, penicillin vid allvarlig lunginflammation eller förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Självklart kan man rent hypotetiskt säga att om vi alla levde på ett visst sätt så skulle vi alla leva längre, statistiskt. Detta har vi ett visst ansvar att förmedla till våra patienter. Men vi har också ett ansvar för att överföra den kunskapen utan att skapa mer oro och skuld hos både befolkningen i stort, och mer specifikt den patient vi har framför oss just nu.

Hur undviker man ”fallgropar” i preventivt arbete?

Frågan kan inte besvaras på ett enkelt sätt eftersom det finns ett oändligt antal infallsvinklar på ämnet, men vi gör ändå ett försök. Det är ganska klart att levnadsvanor som prevention är något vi faktiskt ska jobba med. Ur ett allmänmedicinskt perspektiv känns det mer o mer angeläget att faktiskt få fram kunskap om vad som är viktigast att jobba med, men även hur vi på bästa sätt jobbar med de frågorna. Kravet på evidens går inte att ducka för, om inte vi inser det kommer någon annan yrkesgrupp att ta över det här arbetet trots att det enligt vårt sätt att se det är vi allmänläkare som bäst kan hantera frågorna ur ett helhetsperspektiv. Sen kommer Socialstyrelsen inom kort ut med nationella riktlinjer för levnadsvanor, lite för att understryka hur pass viktiga frågorna är, och för att möjliggöra ett mer effektivt arbete. Det står också i hälso- sjukvårdslagen att vi ska förebygga ohälsa.

En stor generell fallgrop som finns vid implementeringen av riktlinjer och föreskrifter är att vi allmänläkare som grupp känner att ”nu kommer det ett påbud uppifrån att vi ska jobba med de här frågorna”, eller att nuvarande arbetsmetoder känns som att de blir ifrågasatta, vilket skapar motstånd istället för motivation hos de allra flesta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från de som förväntas utföra uppdraget är mycket centralt, att det blir en dialog istället för en order. Alltid med patientens bästa för ögonen.

I mötet med patienter är det viktigt att man jobbar individinriktat och patientcentrerat, vilket väl kan översättas med ”att jobba klokt ur ett allmänmedicinskt perspektiv”. Att man undviker att skuldbelägga patienter och ge order om hur hon ska leva sitt liv. På samma sätt som vi inte vill bli tillsagda hur vi ska arbeta med patienter.

En annan fallgrop finns i att åtgärder vid levnadsvanor riskerar att ytterligare öka de socioekonomiska skillnader som finns i hälsa. Hög status, utbildning, ekonomi=bättre hälsa och levnadsvanor osv. Det blir då väldigt viktigt att man följer upp arbetet och kontinuerligt funderar över vilka i befolkningen som är bäst betjänta av våra åtgärder, och hur vi når dem. Återigen, ett normalt allmänmedicinskt synsätt.

Ska generella åtgärder tillämpas ska de vara väl förankrade och genomtänkta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från personer som berörs av åtgärderna.

Jonas Sjögreen, sfams förre ordf och riskbrukslärare på förra mötet i Björkliden för 5 år sedan var mycket kritisk i kulturspalten Allmänmedicin.
I en tid då den allmänmedicinska kulturens grundpelare, det patientcentrerade, relationsskapande, dialoginriktade samtalet attackeras från andra kulturer som styr vården, behövs motkrafter, nu mer än kanske någonsin. Med den goda intentionen att öka intresset för levnadsvanornas betydelse för hälsan, har alla krafter inom den politiskt/administrativa kulturen slagit sig samman till en attack mot den professionella kulturens konsultationskonst. Man inleder med att skapa myten om allmänläkarnas ointresse för livsstilsfrågor. Sedan kommer från Socialstyrelse att utgå riktlinjer, från SKL påbud och från snart alla landsting regler och krav på hur en konsultation ska gå till. Nu ska det screenas med fasta formulär med slutna frågor. Nu skall mätas midjor och stussar. Nu skall matvanor korrigeras. Nu skall det gås stavgång minst 30 minuter per dag. Nu skall envar patient uppge sin veckovisa alkoholkonsumtion. Nu skall varje standardglas nogsamt antecknas i en datajournal som lätt kan bli tillgänglig för tusentals vårdanställda, försäkringsbolag, rättsväsende och försäkringskassa. Den politiskt/administrativa kulturen utövar sin makt och beslutar inte bara om vad allmänläkarens konsultation ska innehålla utan också hur samtalet med patienten skall föras. Med social ingenjörskonst skall allmänläkaren formas till en agent i folkhälsans tjänst som ska se till att alla som visar sig i konsultationsrummet skall uppföra sig bättre. För att ytterligare stärka sitt maktgrepp över allmänläkarna lånar den politiskt/administrativa kulturen tekniker från marknadskulturen. De som följer de politiska riktlinjerna, påbuden, reglerna och kraven belönas med pengar. För att få bukt med de mest motspänstiga försvararna av allmänmedicinsk professionell kultur tillgrips polisiära metoder; böter utfärdas och hot om yrkesförbud föreläggs.”)

Hur kommenterar Ni hans kritik?

I princip har Jonas rätt. Det finns många fallgropar att falla i, enligt förra frågan och svaret på den. Det enskilt viktigaste att ta till sig är väl starten på den nedåtgående spiralen i spalten av Jonas, detta kring allmänläkarnas påhittade ointresse för frågorna. Visar vi inget intresse för detta kommer påbuden att komma uppifrån, inte omöjligen på ett så totalitärt sätt som beskrivs här. Tar vi aktiv del i diskussionen, försöker påverka det vi kan och framförallt står upp för vår och patienternas rätt till den goda allmänmedicinen, då gör vi det vi kan och lämnar varken våra kollegor eller patienterna i sticket. En primärvård där oro och ängslan minskas, där skuld lyfts av och där saklig men personlig information ryms och där relationsskapandet inte minskar, det kan bli konsekvens av att vi jobbar mer med förebyggande. Motfrågan måste ju också ställas: vad händer om vi inte engagerar oss…

På 90 talet fanns en slogan ungefär : ”Du mår som du förtjänar” den satt i väntrum där alla sorters patienter vistades ingick i ”Friska vindar”, Finns risk att skam och skuldbelägga?.
Jämför vår artikel ”fråns riskfaktor tillsamtal om hälsa från 1994” en själv kritisk granskning och värdering av Hälsokurvor för yngre

Ja risken finns helt klart, se svar ovan. Det kan inte nog understrykas att det kan bli väldigt fel om inte patientens egna funderingar prioriteras högst.

Har Ni en sundare livsföring nu när ni blivit utbildare?

Kanske. I alla fall är vi bägge mer medvetna om vad som är viktigt för hälsan. Och hur vi själva på bästa sätt ska ändra våra respektive sätt att leva på, om vi vill leva sundare. Eller: hur vi på bästa sätt kan få hjälp att ändra de osundare delarna av våra liv, om vi skulle vilja ändra dessa.

Folkhälsobegreppet – min kollega Markus säger att det är inte så gångbart i Tyskland…

Ok.

Livsstil – levnadsvanor det tangerar existentiella frågor och meningen med livet

Absolut. Därför är det också något förvånande att det finns ett så pass stort motstånd mot delar av arbetet kring livsstilsfrågor i vår yrkeskår. Att det existentiella ligger så nära i nuet och i mötet med våra patienter ser nog många som en av de mest roliga/spännande/utvecklande delarna av jobbet

Med vilken rätt, frågar jag mig, ger vi förnumstiga råd om hur andra ska leva sina liv. (kanske blir jag alltmera nihilist efterhand som åren går, inleder allt färre farmakaterapier-få är riktigt bra, eller ger levnadsråd otillfrågad)

Just förnumstiga råd ska vi nog försöka undvika. Se tidigare svar.

På samma grunder som för övrig medicinsk behandling ska vi också vid behov och önskemål erbjuda hjälp och behandling, på vetenskaplig grund, vad gäller livsstil/ levnadsvanor. Det vore etiskt fel att inte göra. Rökning är den enskilt viktigaste orsaken till förtida död i Sverige, och den levnadsvana som är minst ifrågasatt. Att inte hjälpa människor att komma ur sitt nikotinberoende OCH göra den största vinsten för både individen och samhället gällande hälsa, det är svårt att försvara. Samtidigt ska vi inte lägga sten på någons börda. Och alltså måste allt grundas i normala etiska överväganden, som vi gör dagligdags i vårt arbete kring hur mycket vi ska informera patienten om.

Dock behöver vi kunskap för att kunna göra dessa överväganden korrekt.

Vissa frågor är så viktiga att de i princip alltid behöver ställas, och där det också finns evidens för att bara frågan kan påverka outcome positivt på populationsnivå. Vissa frågor är mer relevanta i ett tydligt definierat sammanhang, vilket som vanligt är en högst individuell uppgift att bedöma.

Entusiasm för hälsoupplysning leder ofta  till ovetenskaplig okritisk samlande av tabeller och argument på hög men inget sjävlkritiskt  distanserat granskande av vad man gör och varför?  Invändningar etiskt, medicinskt, och ekonomiskt?
DET är först när man vägt in detta som det blir balanserat  – jag tyckte att Ni hade med en hel del resonerande i Era dragningar liksom Carola från Övertorneå – däremot kanske inte det jag hörde av Projektledare och forskare…

Ska levnadsvanorintervention endast riktas mot socioek svaga och utföras av oss i annan position?

Vi anser att det ska utföras av oss i den position vi befinner oss i. Vem ska annars göra det? Vem annars har den kunskapen och helhetssynen?

Interventionen ska såklart riktas mot alla, men i och med att det finns en stark koppling mellan låg socioekonomisk klass och ”osunda levnadsvanor”, precis som det finns en koppling mellan hög socioekonomisk klass och ”sunda levnadsvanor och bättre hälsa”, så blir det extra viktigt att man försöker nå ut till den gruppen av människor. Det här är en svår och viktig fråga och är något man verkligen behöver ha i åtanke när åtgärder för livsstil/ levnadsvanor diskuteras, så att insatserna verkligen når de som bäst behöver dem.

Tycker ni att privata uppgifter om levnadsvanor ska journalföras?

Privata uppgifter om levnadsvanor låter illa. Relevanta uppgifter om levnadsvanor både låter bättre och är det som ska journalföras, vilket inte skiljer sig från journalföring i övrigt.

FaR har jag aldrig gillat, däremot talar jag ju med mina patienter om motion och rörelse och vi har alltid samverkat med föreningar och sjukgymnaster. Farmakologisk metafor, varför måste det se ut som pillerrecept? Mycket motstånd som kan vara korrekt,
Ger inte en ansvarstagande patient? Vad har varje recept i FaR projektet kostat dvs 500/alla kostnader för administration, möten samordnare, projektledare etc etc.

Samtalet är såklart grunden i all ”intervention” kring levnadsvanor, liksom i nästan allt arbete vi gör på en vårdcentral. Hur samtalet förs har bevisligen betydelse för outcome, dvs om patienten tar till sig det vi säger och klarar av att göra det som man kommit överrens om. Ansvartagande patient…handlar det inte mer om hur vi på bästa sätt hjälper patienterna med den förändring som de själva vill genomföra? Är det att ta ifrån en rökare ”ansvaret för rökstoppet” att skriva ut Champix eller att rekommendera sluta-röka-linjen?

Samverkan med sjukgymnastik och föreningar är ju inte värderat ”vetenskapligt” men det innebär också att ingen kan säga att det är sämre än FaR, och just den individuella relationen till ”sina egna patienter” är ju omöjlig att utvärdera vetenskapligt. Diskussion blir ofta kantig av någon anledning. Det är mer än väl visat att FaR ökar compliance gällande råd om rörelse/fysisk aktivitet, vilket i sin tur påverkar hälsan. Liksom andra hjälpmedel, t ex stegräknare och motionsdagbok. Om man inte vill använda den informationen om de ”verktygen” i sitt arbete är det ju knappast en fråga om liv eller död just idag, men man bör ju också motivera för sig själv varför man tror att det skulle försämra situationen för patienten att skriva ett FaR om man ändå är överrens med patienten vad som är en rimlig nivå. Hur receptet fysiskt ser ut har inte med saken att göra. I VAS får man ut ett papper som på intet sätt påminner om ett traditionellt recept på läkemedel, där det också finns en typ av träningsdagbok som kan fungera väldigt bra vid uppföljningen (som f ö är en del av FaR-konceptet och kanske lika viktig eller viktigare än själva ”receptet”).

Diskussionen kring vad varje recept kostat känns påhittad, självfallet måste utvecklingsarbete och forskning få kosta pengar. Det är väl snarare denna strävan efter att ständigt göra precis det som är mest vettigast just nu, att alltid göra precis det som är klokast, som är ett av de största hindren för allmänmedicinsk forskning och utveckling generellt. Sen kan man som sagt alltid diskutera implementering.

Livsstil- begreppet är intressant, i min iPhone finns det i SRappen en kategori  med livsstilsprogram. Där finns allt från bildoktorn till kropp och själ, ekonomiska nyheter till cirrus o naturmorgon. Även kultur har ju nämnts som ordination.Är livsstil ngt man väljer eller är det socialt bestämt?

Solklart är det både och. Livsstil är mycket tydligt kopplat till social klass, liksom hälsa och levnadslängd osv. Sen är ju hela livet ett val… Ingen skuld i det, men heller ingen skuld av att man får veta att vissa saker konkret är viktigare för hälsan än andra. Bättre att ex veta att daglig fysisk aktivitet är viktigare för ens hälsa än grönt te – så kan varje individ göra mer överlagda val i livet. Vi måste som profession våga ta i frågorna för annars gör någon annan det, och då ökar oron, ångesten över dåliga val i livet osv. Grönt-te-förespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Vitaminförespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Överviktsmotståndarna kommer proklamera att det är viktigast. Vår yrkesgrupp är en av få som kan ta ett samlat grepp över frågorna, och därför vilar också ett ansvar att göra det. Fokus för allmänläkare ska vara mötet med patienten, och ofta också att minska oro över olika saker som ofta inte är relaterat till någon sjukdom. Hur man lever sitt liv är en stor orsak till oro för många människor – alltså landar det mycket naturligt på vårt bord att ha kunskap om detta och engagera sig i dessa frågor. Om vissa metoder då visar sig mer effektiva än andra för att informera människor om livsstil och hälsa – varför ska vi då inte ta till oss den kunskapen på samma sätt som vi tar till oss ny kunskap om behandling av somatiska sjukdomar.

Hur kommer ni att gå vidare med levnadsvane-temat?

Vi finns som resurspersoner om man vill ha utbildning kring levnadsvanor och hur man ska jobba med dessa. Vi kommer bl a att vara med och utbilda de som får rollen som hälsocoacher i projektet ”Livsviktigt”, som är ett pilotprojekt mot fetma och osunda levnadsvanor i Piteå och Gällivare kommun. Framöver kommer vi också utbilda AT-läkarna i Piteå om levnadsvanor. Sannolikt kommer någon eller bägge av oss att vara inblandade i NLLs implementeringen av de nationella riktlinjerna kring förebyggande.

Har Ni mera gehör bland polkitiker och administratörer än bland kolleger o medarbetare?

Svårt svara på. Kanske, kanske inte. Hur ens kolleger och övrig personal tar emot budskapet att vi ska jobba med de här frågorna (för det ska vi enligt SoS nya riktlinjer) handlar nog mer om hur man lägger upp den informationen än om informationen i sig. Hur politiker och administratörer ser på frågorna är svårare att veta då vi inte haft så mycket kontakt med dem. Att vår landstingsdirektör var med på informationsdagen som SoS ordnade kring de nationella riktlinjerna, och aktivt engagerade sig i diskussionen några gånger, visar väl i alla fall på att intresse finns. Här visar det sig också kanske mer tydligt än någonsin att vi som yrkesgrupp måste arbeta aktivt eller rent av proaktivt för de här frågorna, eftersom vår administrativa lednings största intresse i ämnet mest handlar om hur vi kan mäta resultaten på ett tillförlitligt sätt. Om inte vi tar ansvar över den diskussionen och deltar eller till och med leder den, kan man i värsta fall befara att vi får ett berg av irrelevanta mätdata som vi får som krav på oss att journalföra, och än värre att patienternas tilltro till vården och mest uttalat integriteten kring de uppgifter man då ”tvingas” lämna som patient försämras. Det kan alltså i värsta fall bli väldigt fel, vilket det också blivit i vissa landsting.

Eller så kan det bli något verkligt bra, ett sätt att sätta fokus på vad allmänmedicin är och står för.

Vi måste dock som yrkesgrupp förstå att om vi står vid sidan och säger ”Nej” eller ”Jag bryr mig inte” eller ”Jag tänker inte vara med om det inte blir precis som jag vill”, då kommer någon annan att förändra förutsättningarna för vårt arbete istället för att vi själva skapar dem.

/Urban och Erik, ST-läkare i Piteå