Debatt

Axel är inte bara ett mansnamn och en kroppsdel.

Det är även en katalog över kriterier för uppföljning av utförarnas verksamhet i vårdvalet. Där försöker man översätta olika politiska målsättningar till mätbara data. Efterhand kommer alltfler av dessa att vara knutna till särskild ersättning till enheten.
Alla som sysslat med uppföljning i primärvård vet hur svårt det är att fånga den typen av data på ett säkert tillförlitligt sätt. Systematiska fel är vanliga och även medveten manipulering. Särskilda registreringar är osäkra och extremt tidsödande och förödande för arbetsglädje och effektivitet.

Vår vårdcentral tröskade igenom katalogen på årets planeringsdagar. Vi uppnår redan många av de registrerade målsättningarna. Så det är inte där tveksamheten och oron för framtiden ligger.  Vi kan säkert rikta registrerandet på särskilda medarbetare och förbättra resultat ytterligare något.

Problemet är mera det moraliska dilemmat med den närmast sjukliga vågen av total registrering av vad någon kallat ”medborgare med osunda levnadsvanor”. Det väcker frågor om respekt, sekretess, integritet,  våra arbetsmetoder och synsätt.
Nu ser vi hur sökordet ”alkohol” endast kan registreras med det mycket tveksamma måttet ”antal glas”. Förstår den som registerar och den som registeras verkligen vad detta kan innebära och då tänker jag inte bara på framtida försäkringar. Nu ska det angivna värdet på antal glas automatiskt hämtas in och uppdateras i VAS försättsblad som inte är klinikbundet utan tillgängligt för alla som öppnar journalen i hela landstinget.

Det är viktigt att vara tydlig med att vi visst ska diskutera alkohol, tobak, kost och motion med våra patienter när det passar. Debatten handlar om registreringen.

På vårdcentralens möte väckte det viss munterhet när jag påtalade att nästa steg kan vara att registera sexliv mera detaljerat och att alla som journalför noga bör tänka över etiken i vad som registreras.

Jag menar att det är dags att överväga att organsiera ”bojkott” av delar av AXEL till exempel registrering av ”antal glas”.

(Jämför med redaktören Karin Träff Nordströms rapport om sitt deltagande i liknande styrgrupp som utformar regler för ersättning i Skåne i senaste numret av Allmänmedicin nr 4 2011)

Länk till uppropet från läkare i Luleå/Boden i förra nr Norrbottenskuriren. blir det blogg där man kan ansluta sig?

Tillägg: Ovanstående inlägg spreds tidigare, dessutom visade det sig att det var tekniska problem med inhämtning av data till försättsbladet, jag ställde också frågan hur jag skulle göra vid förändring i försättsbladet och vid signering blev tvungen att signera tidigare inmatat ”antal glas” som jag inte kunde stå för. Nu (den 19/1 )får jag ett oväntat meddelande att man drar tillbaka det tvingande dåliga måttet ”antal glas”! Tyvärr vill avsändaren inte att jag publicrar mail, som jag tycker skulle varit väldigt instrukltivt att det faktiskt går att påverka i administrationen! Vi får se hur det blir till slut./Peter

Alkohol i VAS, efter eget huvud av William Warg

http://www.dagensmedicin.se/debatt/dags-for-en-nationell-diabetesstrategi/

För några år sedan reagerade jag och en kollega på en sifoenkät som diabetes-sjuk-sköterskornas förening  (SFDS)presenterade. Den visade sig vara helsponsrad av ett läkemedelsföretag.

Därför läste jag med förvåning i Dagens Medicin ett nytt inlägg från SFDS. Samma artikel presenterades oavkortad i Norrbottenskuriren och säkert i många andra tidningar.

Jag har tillskrivit föreningen där man förnekar att man nu har något industrikontrakt. I skrivande stund har jag dock inte fått svar på frågan hur den aktuella sifo-enkäten finansierats. Hur kan en så liten förening ha råd med så pass omfattande enkäter? Man har dock samarbetat med en marknadsföringsfirma vad gäller resultatet av enkäten.

Anledningen till min fråga är den glidande formuleringen i rapporten om hur stor andel av diabetespatienter som känner till att det finns viktminskande medicin. Däremot inte hur många som känner till Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets mycket restriktiva hållning till dessa mediciner beroende på bristande dokumentation, biverkningar och säkerhet.
Det är ju en lite märklig total överenstämmelse mellan industriintressen, marknadsföring och rapporten.
Det är knappast en lämplig utgångspunkt för en ”nationell strategi”.

direkt citat ur rapporten:
”I vår studie hade bara 5 procent fått information om överviktskirurgi, 6 procent om att det finns viktminskande medicin och endast 8 procent kände till att det finns diabetesmedicin med viktminskande effekt för en del patienter.”

Det hela påminner något om diskussionen om andrologerna och testosteronkampanjen. Någon öppen redovisning av finansiering förekommer inte, tidksrifterna som får stora inkomster av annonskampanjerna ifrågasätter inte och kräver inte utförliga och öppna jävsdeklarationer, tvärtom har man samverkan kring symposier med både sponsrade specialistföreningar och industrin.

Läste i Dagens Medicin om en allmänmedicinsk klinik i Göteborg som hade stora problem med att sjukhusets kliniker vägrade ta emot remisspatienter. Jag vill berätta om ett lite positivare förlopp i samma ämne.

Hos oss märkte vi att det började sändas remisser i retur utan att kliniken sett patienten, det gällde särskilt ortopeden. Eftersom det ställde till med mycket trassel för både oss och patienter bestämde vi för att följa upp. Vi vet att även annan vårdcentral haft liknande problem med ibland upprepade returer. Det är ju inte alltid det är samma läkare som får ta emot returen som den som skrev remissen.
Det är viktigt att framhålla det alldeles utmärkta samarbetet vad gäller akuta patienter med ortopediska problem. Exempelvis kan en patient som skadar sig på morgon bli undersökt av oss och röntgen utförs (röntgenläkare bedömer ibland akut speciellt vid svårtolkade bilder) och vid fråga om handläggning av fraktur kan bakjouren kontaktas och bedöma de digitala röntgenbilderna och patienten få behandling före lunch eller remitteras vid behov av operation. Det är mycket effektivt och smidigt.
Men genomgång av två års samtliga icke-akuta remisser och svar visade att det var en ganska stor andel av dessa som returnerades och effekten blev dubbletter och ibland fick vi till slut sända till Sy istället för Gve.
Nu har vi haft en tämligen konstruktiv dialog med ortopeden och hoppas på en bättre samverkan. Till del handlar det om, som vi ser det, ensidig tolkning av HÖK som verkar väldigt mycket dikterad av ortopedens vilja att mest utföra operativ verksamhet effektivt, att ha korta köer. Det har ju alla, inte minst patienter nytta och glädje av.

Men det finns ju ändå patienter med muskuloskelettala besvär där vi inser att det inte går att operera men som ändå behöver en konsultation, ibland av formella skäl, intyg begärda av myndigheter eller försäkringsbolag. Ofta föreslagen remiss av annan klinik ex rehab, neuro, med klin. Flera patienter är ortopedens egna, som i samband med med annan besöksorsak hos oss vill ha en uppföljning ex av någon anpassad ortos eller ny bedömning av ett operationsresultat. Dessa grupper kommer jag att undvika att skriva remiss på, de får ev med anhörigs hjälp själv kontakta kliniken som då får beställa de rtg undersökningar man önskar före.
Servicen minskar men det är inte försvarligt att läkare under lång tid skickar remisser fram och åter och antalet besök på olika röntgenavdelningar med långa resor som följd ökar dramatiskt.
Detta är väl effekten i de områden i landet där ortopeden inte tar emot pat som inte är undersökta med både slätrtg, dt och mr( och i förekommande fall även ultraljud) och sjukgymnaststatus. En del av dessa fall skulle kanske ha nytta av en privat specialistkompetens?

Om jag förstår ortopeden rätt så handlar det till största delen (förutom ngr direkt tokiga svar, likväl som det finns obegripliga remisser) om att klara vårdgarantin och det gör man inte om man måste beställa olika bildframställningar och vänta på svar innan man kan kalla pat. Därför returnerar man och begär ny remiss (med nytt startdatum för vårdgaranti). Det borde gå att lösa administrativt utan ny remiss!
Se där effekt av uppföljning av politiska mål som bara ställer till trassel för hela vården och särskilt patienter!

Nu planeras ju även uppföljning av remiss-frekvens i vårdvalet och då bör ju dubbletter undvikas.
Kanske borde det finnas en särskild typ av förfrågan där remittenten inte begär att mottagaren ser pat men bedömer underlaget (journal, anamnes,status, lab, rtg) och ger råd om fortsatt handläggning/utredning. Sådan fruktbar och effektiv kontakt har vi ju med en del specialistkliniker vi känner!

WARG OM Sig själv,

som vanligt…

NOT CUT OUT TO BE A DOCTOR

Ingen tycker synd om doktorn. Läkare har för bra betalt och åtnjuter fortsatt för högt anseende bland yrkeskategorierna, inte bara som sexualobjekt, för att någon ska tycka att de har rätt till ångest. Ungefär som våra piloter. Man förutsätter att de fan vet vad de gör och om det händer något så får de aldrig panik. Skillnaden är att piloterna faktiskt lider av samma potentiellt livshotande sjukdom som deras patienter. Jag får panik dagligen. Men så är jag heller inte ”cut out to be a
 doctor.”

Läkares jobb är också utifrån betraktat som ett kall. Det betyder att de älskar att jobba nätter och jourer för att där möta psykopater och missbrukare, veckolånga sofflockshostsyndrom samt folk vars föräldrakapacitet kan göra en vakthund mörkrädd. Nej, en läkare är det aldrig synd om, ty allt han gör är precis vad hon vill göra. Ungefär som en draghund. ”Men gud vad de sliter…” ”Nej, nej, det är det bästa de vet, att springa och dra tills tassarna blöder. De vet inget annat.”

Således är jag inte ens klippt och skuren till byracka heller.

Så mycket av min arbetsdag består av arbetsuppgifter kopplade till främmande yrken, krävandes helt andra utbildningar och talanger. Dessutom är uppgifterna styrda av andra instanser, som till större delen varken har ansvar för eller formell insikt i vad jag har utbildat mig till eller hur jag föresatt mig att hantera mitt valda yrke. Sammantaget gör det att merparten av arbetet är obeskrivligt omständigt och rent ut sagt, otrevligt.  Som tur är väger de hjälpsamma och trevliga patienterna, medarbetarna, chefen, kaffemaskinen och den korta sträckan hem upp en avgörande del av veckans koncentrat av administrativa omvägar, rårörda informationsfunktioner, ogenomtänkta gränssnitt och evolutionsförhindrande ekonomiska och organisatoriska påbud.

Jo, jag förstår att jag är en av de få som är frustrerad och förvirrad och att övriga vårdcentralsläkare egentligen inte intresserar sig för eller begriper vad jag försöker förmedla. Det är helt okej, ty värdet för er – som trots allt – läser detta utan att förstå vad jag söker uttrycka, är att ni verkligen kan klappa er för bröstet och säga: ”Ah, vilken tur och vilken glädje att jag fattar, att jag kan hantera allt detta, att jag aldrig får panik och därmed verkligen är: ”cut out to be a doctor.”

Att vi är få som upplever vårt yrke som ovan står helt klart. Hade vi bara varit ytterligare några som delade min ständiga känsla av att ”jag nog bara jobbar på McDonalds tills jag hittar rätt i tillvaron”, så hade vi, med den potentiella makt vi läkare besitter, helt enkelt, ändrat förutsättningarna för vår arbetsmiljö för länge sedan.

Vårdgivarjobb i allmänhet och distriktsläkarnas vardag i synnerhet, är till sin natur (i min natur) paradoxal i mer än ett avseende. Men det som ständigt plågar mitt bonnförnuft och min frihetslängtande själ – alldeles bortsett från de ovan beskrivna och obegripliga uppgifterna – är ekvationen mellan allvaret i vår gärning och den pådyvlade (men egentligen helt självpåtagna) produktionstakten. Ni börjar fatta va? Att jag inte fattar något. För ni andra förstår ju sambandet mellan produktionstakt, stafettkvoten och allvaret i att hantera människors hälsa.

Hur sjukt dålig förmåga att förstå det andra förstår kan en medelålders man som jag egentligen besitta? Till exempel förstår jag inte varför kulturen blivit sådan att vi spelar politikerna rakt i händerna och dessutom tar på oss deras ansvar? Varför har de ställt oss mot varandra och därmed faktiskt skapat en osäkrare situation för patienterna – god tillgänglighet – men sämre kvalité. Varför ska inte alla läkare och övriga vårdgivare (som piloter och flygmeckare) verkligen ha tid att ägna sig i lugn och metodisk ro åt varje enskild patient, deras ordinationer, dokumentationer och uppföljningar, bearbetning av det inträffade, lagring som erfarenhet och kontrollplanering? Särskilt i perspektivet att kringarbetet hela tiden förlångsammas av nya klickningar och omständigare rappoteringsförfaranden. Och framför allt, det är ju där rekryteringsproblematiken har sitt svarta hål. Varför blir det då bara värre och värre? Jag vet svaret, men det säger jag inte. Att föreslå lösningar är inte heller läkarkårens starkaste sida. Bäst jag tonar ner det hela för att inte göra mig ovän med alla två som har fortsatt läsa så här långt.

Nåja, det försiggår inget hemligt mummel, av ren artighet, ärlighet och omtanke, bland det fåtal som vet att jag existerar, att undertecknad tillhör den av auktoritetsskräck allt mer obstinata och inte alltför egenskapsstarke underklass bland läkare som inte ägnade tid på biblioteken som barn till förmån för variatorremmar och omedvetet bärande av apartheidanhängande företagsloggor på oljekepsen.

Med en sådan fostran och bekymmersfri bakgrund kan man ju dra slutsatsen att jag inte borde lida av omvärldens elände. Att jag av brist på fattningsförmåga, full av romantiserad glesbygdsinskränkthet inte tar in rasism, dekapiterad girighet, global orättvisa, maktmissbruk och att så många familjer i Norrbotten lever i socioekonomisk misär till följd av ovan. Men jag kan inte ens se nyheterna på teve utan att falla i tårar. Än mindre dokumentärer om tredje världen och framför allt inte Vem vill bli miljonär. Samtidigt vill jag faktiskt vara med, ta del av och generöst stötta rörelsen av klokskap och förändringsiver. Jag vill se och förstå att vi lever i den bästa av alla landstingsvärldar och att våra styrande har förmåga att hålla fler bollar i luften än jag själv.

Men det enda som slår mig när hjärnan försöker sammanfattar mitt skummande av samhällsaktualiteter, är att vi alla har något gemensamt. Inte bara fundamentala högerdemokrater, militanta miljövänner och eventuella skånska terroristsympatisörer. Det finns en gemensam nämnare som strömmar genom alla religiösa, vetenskapliga och politiska schatteringar och som kan föra oss alla närmare varandra vid insikt om dess existens: Homofobi. Jag menar, ett problem ska ju ses som en möjlighet, tycker ni inte det?

I klartext betyder ovan skrivna det att jag alltså försöker läsa AllmänBD:s seriösa artiklar och vidhängande kommentarer. AllmänBD är ju trots allt skriven av folk jag känner: Pekka, Karlssons pojk och Robban, typ. AllmänBD är ju inte heller Läkartidningen, vilken inte alls går att läsa utan att få svettångest i avundsjuk och skrämmande insikt kring författarnas engagemang i att skildra hur världen faller i spillror. För att inte tala om annonsörernas ivriga exponering. Det sista kunde ha varit en kommentar till Järhults utmärkta irritation* kring vad som trycks och inte trycks i Läkartidningen, men det är jag för dum för att koppla ihop. Ingen idé att sätta mig på svarta listan således. Trots allt är jag ofarlig för alla utom mina patienter. Läkartidningen bränner jag av efter behag. Nästan lika länge som en björkklabbe om man rullar den hårt. Utanför stugan står barnen i kvällstid och ser fyrfärgsfyrverkeriet ur skorstenen flyta ihop med norrskenet över Dundrets blåsvarta silhouette. AllmänBD brinner inte alls. Inte tar den ihjäl lika många träd heller. Det är ju suveränt.

Alltså, jag sätter mig ner vid paddan med kaffe i nystädat kök när barn och hustru är på marknaden och köper krigsleksaker och bestämmer mig för att bli klokare, att deltaga i debatten, att – för helvete – ta lite ansvar här i världen. Det håller i fyra minuter innan jag inser att jag inte kan ta in alla vändningar, alla åsikter, all den allvarstyngd som texterna innehåller.

Nej, för min egen skull måste allvaret i artiklarna lättas upp, tänker jag och bestämmer mig för att skriva något mittemellan. Att bidraga med någon slags acceptabel utfyllnad för att visa att jag verkligen försöker stödja alla ni som lever under vanföreställningen om att det skrivna ord kan påverka makthavare och solens livslängd. Att pennan är vackrare än vädret. (Plus att Andreas Karlsson har beordrat mig textproduktion, eftersom han själv är pappaledig just nu och – enligt min bestämda mening – inte bör ägna energi till att begrunda omvärlden över huvud taget.)

I denna mellanradstematiska text uttrycker jag således frustration, som ni märker. En frustration som inte grundar sig i ovan nämnda auktoritetsskräck eller ständiga underdogfeeling, utan egentligen på min längtan tillbaka till det som var jag – från början. Då, när jag hade den så avgörande friheten i min slitna skoterhandske utan att fatta det. I det perspektivet ska jag beskriva min situation och förhoppningsvis träffa åtminstone ett par andra kollegor rätt i mellangärdet (epigastriet för Er andra).

Trots många års hjärnbrottning har jag inte lyckats sätta fingret på frihet. Det är förstås inte bara en fix idé utan ett ständigt grubblande som grundar sig i min ständiga längtan efter just frihet – trots att jag alltså inte vet vad det egentligen är. Det närmaste jag kommer en symbol för det jag saknar är den sena dagens ljus i väster. Ett rätt stabilt återkommande fenomen som alltid får mig att stanna upp, inte kliva in i bilen, inte stänga dörren, inte lyssna på mina barn som vill något. I dagens sista ljus försöker jag fånga bilden av ”där bortom” med alla mina sinnen likt en rotlös nomad eller en forna tiders cowboy, ”go west young man”.

Känslan är så stark över att lyckan finns i solnedgången att jag ofta börjar gråta över hur synd det är om mig som är kvar här vid grillkiosken i Gällivare, Överkalix, Åre, Chamonix (crepeskiosk), San Diego (tacosstånd) eller Langkawi (hmm… nåt med ingefära tror jag…). Solnedgången är alltid ”där borta” var jag än står alltså.

Men den starka och ständigt påtagliga längtan och funderingarna över hur jag ändå, via magi, ska ta mig dit kostar på tok för mycket tankekraft och energi.  Så mycket kraft går åt av den lilla jag har som behövs till att vara trebarnsfar i långtifrån traditionell familjekonstitution, att ägna arbetsdagar åt att tömma mejlboxar fulla av skit, komplettera intyg vars frågeställningar består av slumpvis utvalda standardmeningar ur byråkratins historia, vänta på apodossidor som inte fattar och samtidigt vara lyhörd för omstruktureringar, kapiteringar, geografiska upptagningsdiskussioner, ritningsplaner, nytillkomna kommunikationskanaler (inte utbytta – nytillkomna) – samt, inte minst, leva upp till nationella levnadsvanor för att med gott samvete kunna förkunna dessa till Folket. Det är inte vad jag kallar att vara distriktsläkare – utan röstfiskare åt en organisation vars enda motiv är komma undan ansvarsfrågor.

Längtan efter att nå den romantiserade värld, där jag som allmänmedicinare med min bakgrund och uppväxt får möjlighet att verka ambulerande i ett distrikt större än Eden, men lika full av möjligheter, är i nattens timmar reell. Där störtar jag ner för branter och uppför fjäll i midvinternatt på skidor, genom skog och över myr med hundspann för att leverera insulin till storsamens dotter, spjäla drängens tibia, skära ut ett fiskedrag ur en vindpinad haka, lära friska ungar om vådan av köldskador, familjerådgiva granntorpets unga barnlösa par, hugga ved och slakta härk åt ofärdiga gubben Pannas innan jag lämnar allmänna råd, en satellittelefon och numret till 1177 och får stekt suovas med potatismos och äggröra för att sedan sova ett par timmar på renfäll framför köksspisen.

Efter kokkaffet i gryningen ger jag mig av mot en lavin som just dragit med sig fyra brädpunkare på Piellåives sydsida där jag är först på plats och min vovve Snöskall (OBS, fingerat namn – jag har nämligen ingen jycke) får sedermera medalj av kronprinessan (som vid den tidpunkten förstås har avsagt sig monarkin av ren självbevarelsedrift och för att skydda sina ungar från kamerablixtallergiska reaktioner). Då är jag åter den jag vill vara – den jag är och alltid har varit: en variatorremsfixerad, tvåtaktsdoftande kolmonoxidterrorist – förlåten av etablissemanget för min humanitära mission och för att jag har ”NO LOGO” tryckt på kepsen.

Det är vad jag kallar att vara distriktsläkare.

Nå, det verkliga testet för att ta reda på om just DU är ”Cut out to be a doctor” besvaras genom en snabb analys av din förmåga att sortera viktigt från oviktigt, prioriterat från oprioriterat och din disciplin att alltid ansvarsfullt planera din tid väl, genom att avstå från all distraktion. Med andra ord: om du har läst hela denna text så bör du se dig om efter ett annat yrke.

Ha ett varmt 2012, trots ditt kall!

Warg

smittsant 2011.3

Anders Nystedt, infektionsläkare, argumenterar för analysen, kanske sällan i primärvård, men nån gång i palliativ vård på OBS-avdelningen. Man kan med stöd av analysen avstå från onödig och overksam antibiotikabehandling.
Analysen kostar fn cirka 400kr, dvs som en hel del specialanalyser.

Peter

Mats Eliasson professor! Grattis! Utmaning om kolesterolhypotesen?

http://insidan.nll.se/Landstingsdirektorens-stab/Informationsenheten-/Press/Pressportal/Pressmeddelanden-2011/Professorstitel-till-overlakare-vid-Medicinkliniken-/
Mats Eliasson, välkänd EBM-företrädare med stora uppskattade kontaktytor även mot allmänmedicinen i många sammanhang har blivit utnämnd till professor. Vi gratulerar!

Samtidigt har vi vidarebefodrat utmaningen från ett arbete som grundar sig i HUNT-materialet (Nord-Tröndelag) om kolesterol och kvinnor. De med kolesterolvärden mellan 5 och 7 hade lägre mortalitet än de med lägre värden.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2753.2011.01767.x/full
Den artikeln avslutas med:”Massive commercial interests are linked to drugs and other remedies marketed for this purpose. It is therefore of immediate and wide interest to find out whether our results are generalizable to other populations.”
Vår fråga till Mats är om inte MONICA-materialet vore lämpligt!?

Vi är alla palliativa – från födelsen

Trots en god ambition duger det ”palliativa registret” inte för uppföljning och utveckling av primärvårdens verksamhet. Det missar det mesta av det arbete som faktiskt utförs och har en slagsida mot cancer och medikalisering av döendet.  En kontinuerlig registrering är inte meningsfull. Mer mänskliga aspekter, som utgår ifrån att vi alla är dödliga, låter sig inte registreras.

Kvalitetsregister

Antalet så kallade kvalitetsregister lär närma sig 150. Många av registren vill tvinga allmänmedicinen till kontinuerlig datafångst, trots ihärdiga protester och sakliga invändningar. Det är viktigt att vi preciserar vår kritik mer i detalj mot de olika förekommande registren.

Det verkar inte finnas någon begränsning i resurser. Alltmer påkostade årsredovisningar av vad som sägs spegla resultat i vården distribueras. Här ska vi se närmare på Palliativa registret  där det numera utgår ersättning för deltagande enheter per registrerad patient. Tillsammans med Senior alert, ett annat missriktat projekt, är kostnaden 100 miljoner kronor per år.

God ambition

Det går inte ta miste på den goda ambitionen hos entusiaster när Palliativa registret byggdes upp. Avstampet är ett försök till operationalisering av ett antal missförhållanden som påtalades i utredningen ”Döden angår oss alla. Värdig vård i livets slut.” 2001.

Palliativa registret startade år 2006. Som värdegrund används British Geriatrics Societys formulering av etiken vid vård i livets slutskede. Blanketten för registrering finns på:

http://www.palliativ.se/html/sve/Dödsfallsenkät2011pub.pdf

Vår första reaktion, när vi fick höra att dödsfallen skulle bokföras i detalj, var att ”ska man nu inte ens få dö i lugn och ro”. En tillfällig avvikelse med hög andel döende i sluten vård i Jokkmokk, dit även vår OBS-avdelning räknas, i Öppna jämförelser år 2007 var anledning att gå med.

Vi har kritiskt granskat de frågor som noteras i registret och redovisat våra erfarenheter på www.AllmanmedicinBD under rubrikerna ”Vad är det som ska brytas i brytsamtalet?” 2009 och ”Snart stundar natten” 2010. Vår slutsats är att kontinuerlig registrering inte är meningsfull. Med vårt deltagande i registret har vi ändå fokuserat på vårt arbete med terminalvård. Vi fortsätter registrera eftersom vi får ersättning till vårdcentralen per registrerad, men känner inte att det hjälper oss vidare i vårt arbete.

Missar det mesta och väsentliga

Det är oftast först i efterskott som det går att avgöra om förloppet varit ”palliativt” eller ”väntat dödsfall” eller inte. Den insikten löste en lång och fruktlös diskussion före starten. Då bestämdes även att det är platsen för dödsfallet som avgör vem som registrerar – vårdcentralen, kommunen eller sjukhuset. I palliativa registrets årsredovisning 2010 rapporteras om medelvårdtid på hospice 12 dygn och på sjukhus 8 dygn, på särskilt boende 2 år. Registret fokuserar närmast patologiskt på den allra sista veckan i livet  Frågorna har justerats och kompletterades i sista versionen även med uppgiften om intravenös-droppbehandling förekommit.

Man undrar hur insatser av hemtjänst, kommun och distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare och andra i kommuner och landsting värderas. För nog måste väl de patienter som avlider på sjukhus och hospice ha vårdats någonstans lång tid före själva dödsfallet?

En utmärkt och detaljerad beskrivning av dessa många insatser för multisjuka äldre görs av Risholm och även Glennert i Allmänmedicin nr 3 2011. De fångas inte av registret som därför ger missvisande resultat.

Jag minns själv den starka känslan av vördnad inför våra patienter men även allas våra möten, behandlingar, hembesök och andra insatser när jag fick listan på samtliga avlidna i vårt område. Alla namn väckte många minnen.

Registret försöker i senaste årsberättelsen definiera ”palliativa insatser” och täcker då in nästan alla åtgärder inom vården. Det är ju i realiteten ganska få sjukdomar som botas för all framtid med våra ingrepp. Åtskillnaden mellan livsförlängande och livskvalitetshöjande åtgärder är sällan så tydlig och ger bara en illusion av kontroll. Flera moderna former av nutrition kan till exempel bli problem här.

Instrumentellt om existens

Registrets utformning har en uttalad slagsida mot cancervård och det gäller även referensgruppen, trots att cancer endast utgör 10-15 % av fallen. Det leder till medikalisering och tveksamma målnivåer. Bland målen finns exempelvis fyra parenterala vid-behovsordinationer; mot smärta, illamående, rosslighet och oro. På vilket sätt förbättrar en sådan ordination kvaliteten på vården på särskilt boende? Är det möjligt att avlida värdigt utan dessa farmaka? Döendet är inte i första hand ett farmakologiskt problem utan existentiellt

Om VAS-skalor inte används är det kanske för att de inte fungerar i sammanhanget. Att välja dödsplats verkar oftast inte heller riktigt tillämpbart när man bott några år på särskilt boende.

Märklig är även låsningen till brytsamtal eller, som man nu kallar det, informerande samtal. Man kan med fog fråga sig vad som skiljer dem från andra samtal vi har med patienter och anhöriga. Det handlar oftast om långa och komplicerade processer, där mötet är det viktigaste.

Nu argumenteras för särskild dokumentation i palliativa förlopp och det blir än mer problematiskt då det oftast bara går att avgöra i efterhand när den terminala fasen faktiskt inträdde.

Det är den instrumentella synen där patienten stämplas som ”palliativ” som leder fel. Att utskilja de döende. Det har flera med cancerdiagnos vittnat om. Utgångspunkten för samtalet bör istället vara att det är två människor som möts och bägge är dödliga. Det lyfter fram den mänskliga aspekten.

Pallium, manteln som symboliserar omsorgen om den döende, kan också användas som en mer eller mindre medveten avskärmning för att lindra dödsångesten hos oss som inte ser oss som ”palliativa”.

Självklart ska vi försöka lindra symtom, men nollvisioner är farliga. Varför är det just under sista veckan som all smärta, oro, rosslighet och illamående måste elimineras? Till vilket pris och var kommer patientens medbestämmande och anhörigas synpunkter in? Den döende eller anhöriga tillfrågas inte om deltagande i registret.

Tröst

En satsning på reflekterande utbildning tror jag hade bidragit bättre till att höja kvaliteten i vården än kontinuerlig inkodning av samtliga dödsfall i ännu ett märkligt register. Vi skriver redan dödsbevis och dödsorsaksblanketter.

Att mera rutinmässigt erbjuda samtal till efterlevande är en viktig åtgärd. Även att samla kompetens, praktisk och teknisk, i palliativa resursteam är vettigt och användbart. Hos oss försöker vi ha återkommande, öppna, begrundande möten för alla inom personalen som vill delta.

Läsning av romaner, eftertänksamma fackböcker och resonerande artiklar som tar upp ämnet kan stimulera och ge tröst till oss som lever vidare, ännu en tid. Några jag själv haft stor behållning av är Peter Noll Den utmätta tiden, Lars Gustafsson En biodlares död”, Anders Paulrud Fjärilen i min hjärna, Ulla-Carin Lindqvist Ro utan åror och Carl-Henning Wijkmark Stundande natten, där de ”palliativa specialisterna”, som Läkarförbundets ordförande Marie Wedin slog ett slag för i Läkartidningen, tecknas ganska elakt. Dessutom minns jag särskilt uttrycket: ”Varför en värdig vård i livets slutskede, när hela livet varit ovärdigt?”.  Simone de Beauvoirs Ålderdomen är en klassiker liksom Ivan Illichs Den farliga sjukvården som för många resonemang om vård i livets slut. Iona Heath har i Matters of Life and Death formulerat intressanta tankar om vår symboliska uppgift som läkare.  Risken är bara att vi inte når ända fram till våra föreställningar om det ideala döendet.
Niels Lynöe har lyft fram etiska aspekter i artiklar i Läkartidningen. Även Johannes Järhult har skrivit om att  ”Sjukvården kan »trolla bort« döden, men inte trösta”. Läsningen fördjupar och ifrågasätter egna föreställningar om liv och död.

Utan att vara medlem någon kyrka vill jag ändå avsluta med de vackra ord som svenska kyrkan använder när man annonserar de avlidna i församlingen: ”Låt oss så betänka vår egen förestående bortgång”.

EBMs gränser

Åke Thörn har tipsat om intressanta texter och länkar som diskuterar EvidensBaserad Medicin och dess tillämpning och påverkan på vårt arbete.

Evidensbaserat beslutsfattande i ett vetenskapsbaserat samhälle: Om evidensrörelsens ursprung, utbredning och gränser. Av Ingemar Bohlin, Sociologiska inst Göteborgs universitet.

Sammanfattning: Urskiljer fyra olika rötter: Resultatrörelsen, Klinisk Epidemiologi, Randomiserade kliniska prövningar och Meta-analys och systematiska översikter. Genomgången visar på en del intressanta skillnader i anspråk och spänningar mellan dessa.

Evidensbegreppet har senare influerat även socialpolitik, psykoterapi och forskningspolitik.

Används som underlag för beslut och då framträder ytterligare en hierarki: a)evidensbaserade, b)vetenskapsbaserade i mer allmän bemärkelse och c)data (men ej vetenskaps)baserade.

Vi är många som känner en otillfredsställelse med hur EBM fungerar och används i praktiken, dess anspråk och försök att styra detaljer i vårt arbete.

Det finns säkert anledning att återkomma och fördjupa sig i denna viktiga diskussion och försvara metodologisk mångfald!/Peter Olsson

Texten har sedan omarbetats till kapitel i bok: Evidensens många ansikten.

http://www.arkiv.nu/ListBooks/tabid/68/ProductID/403/List/1/Default.aspx?SortField=Free3%20DESC,ProductName (som jag ännu inte läst)

Ämnet har diskuterats i Forskning och Framsteg.

http://www.fof.se/tidning/2011/4/evidens
http://www.fof.se/tidning/2011/6/lasarbrev-forklara-vad-ni-menar

Tor Johan Ekeland ger i en annan länk en balanserad kritik av EBM

http://www.riksforeningenpsykoterapicentrum.se/insikten/artiklar/ekeland.htm

Följande fallbeskrivning (anonymiserad) kastade jag ut på Ordbyte, vårt diskussionsforum på nätet och fick en del synpunkter:

Lipider och thyroidea

Drygt 75 årig kvinna änka sedan några år, utreddes 2006 och 2007 med arbets-ekg, ekokardiogram och coronarangio, inget av dessa visdae ngt signifikant.

Beh hypertoni, astma, aldrig rökt, ingen herditet. Sedan 2000 beh med Levaxin utan ngr avvikande värden vid ”diagnosen” hypotyreos.

Hennes läkemedelslista har sjutton stående preparat och vid besök undrar hon om hon kan slippa några. Ambivalent till sina många piller.

Aktuell statin är Simvastatin 40 mgx1, tidigare prövat igenom andra statiner och en del övriga preparat men fått biverkningar.

Jag föreslår att försöka trappa ut Levaxinet, halveras, som inte har indikation (och biverkningar på lipider). Samt att ta bort Ezetrol ( ) som saknar effekt i studier om morbiditet och mortalitet.

Nu blir jag efter fyra månader kontaktad då hon på eget initiativ tagit thyrstatus (normalt) och lipider:

Hon har talat med ”hjärtsköterska” och anger att tidigare cardiolog föreslagit medicinen. Hon blir orolig.

Jag känner att det är moraliskt fel att ge henne (primärprevention på kvinna 75 år) Ezetrol.

Hur Hade Ni gjort?

Peter

Kan erfarenhet öka dödligheten?

Vår diskussion om ”äldre” och ”yngre” kollegor kan ses i ett nytt ljus med anledning av en undersökning som rapporterades i Dagens Medicin som i korthet visade att ökad erfarenhet hos doktorn kan öka dödligheten (visst, det finns (metodo)logiska invändningar!)

http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2011/07/18/erfarenhet-kan-oka-dodligh/index.xml

Vi brukar ofta se det som att vi (lite äldre) blir medicinskt utbildade av våra (oftast yngre) kandidater, at och st-läkare, sen kan vi lära ut hur man kan göra praktiskt.

Men kanske ska de ”yngre” akta sig för att ta efter alltför mycket?

Peter

Medicin till Moa!? CME på nätet

Moa Bjerner kommenterade i ett skarpt inlägg, humoristiskt formulerat, bristen på MEDICIN i sin utbildning.

När jag ärvde min iPhone (som var för gammal version) sökte jag några användbara medicinska appar.

Bland många hittade jag Medscape Kanske kan det vara ett alternativ till stackars Moa?

Amerikanska förhållanden för family physicians, man får om man vill mail med nyheter, det finns i textform, man kan se korta videosnuttar där olika experter berättar om nyheter och nya riktlinjer och guidelines, man kan samla poäng i instruktiva CME teman med flervalsfrågor där svaren kommer efterhand med motiverande referenser. Jävsdeklarationer är noggrant angivna, liksom sponsorer…

Kopplat till detta är en användbar sökmotor och uppdaterat referensbibliotek, där ingår även procedurer, diagnoser, lab, olika skalor och skattningar för lab och diagnostik.

Självklart måste man läsa med en kritisk distans, men det är ändå intressant att se hur argumantationen skiljer mellan olika kulturer. Se i särskild länk CME om inkretiner, de nya diabetesläkemedlen, som jag prövade.

Jag tror inte att detta passar alla, inte heller att osmos fungerar för vuxet lärande men tror inte att Moa är helt utan medicin i sin utbildning. Sen är det ju knappast någon enskild allmänmedicinare som beslutat om utformningen, den ingår ju i harmonisering med EU och andra specialiteter.

Vad gäller konsultations-kurser är min erferenhet att ST-läkarna där utomlands utbildade är i majoritet idag har väldigt olika erfarenhet, många förstår inte alls vad det handlar om.

Sen tror jag att man lär sig jobbet genom självständigt arbete och reflektion/studier. I den mån osmos förekommer går den nog för de flesta av oss handledare snarast i motsatt rikting, av rent medicinska fakta.

Det finns många alternativ för utbildning på nätet från olika länder med lite olika utformning. Distriktläkaren presenterade BMJ nyligen men den kostar 850kr? om året.

Hur mycket används CME på nätet av ST och specialister?

Jag tänkte lista rubriker på artilklar för att visa på bredden,  men hittade följande sammanställning i en kommenatar till Dagens Medicin:Postad av: Registrera DIG. Din kunskap används, 01:15, 20 juli 2011

CME-Continous Medical Education.
Exempel (Non-American members)

Tumörimmunologi i Melanom: Senaste Förskott och konsekvenser för behandling
Framväxande säkerhets-och effektdata på IL-12 och IL-23 hämmare: Nästa generation av Biologics för psoriasis
Refining behandlingsstrategier vid reumatoid artrit
Optimera diabetespatienter med förhöjda blodfetter bortom traditionell Riskfaktorer och LDL-C-Control: Finns det en Microvascular nytta? CME
Senast Insikter inkretiner-baserade terapier och vikten av kardiovaskulär riskfaktor Kontroll: en uppdatering Rapport från EASD, Stockholm, september 2010
Differential behandlingsalternativ med Moderna inkretiner-medierad terapier
Nya perspektiv på inkretiner-baserade terapier
First Response: Round One: Trial Resultat av nya Antikoagulantia CME
B-cells uttömning hos reumatoid artrit: Nya insikter från ACR 2010 på Förutsäga Response och förståelse behandlingssvikt
Optimera användningen av antivirala medel i högriskpatienter med säsongsinfluensa CME