Inlägg av Stellan Batsman

Nu visas inlägg skrivna av Stellan Batsman.

Långtidsuppföljning av behandling med acetylcholinesterashämmare

februari 1, 2011 i Artikel, Debatt av Stellan Batsman | 4 kommentarer

Det finns publicerat dubbelblinda, placebokontrollerade läkemedelsstudier med acetylkolinesterashämmare vid Alzheimers sjukdom inkluderande mer än 6000 patienter. Samtliga studier har visat signifikant effekt på kognition. Många studier har också visat bättre ADL-förmåga, mindre psykiska och beteendestörningar. Inga andra läkemedel är så väl studerade på gamla människor. De flesta studier har varit relativt korta, 3 – 6 månader. Det finns även några dubbelblind studier på 1 år. Efter Winblad et alt (1) studie 2001 så tillåter ingen etisk kommitté placebo kontrollerade studier mer än 6 månader.

I Malmö följde man 50 patienter med Alzheimers sjukdom och som blev insatta på den första acetylcholinesterashämmaren, Tacrin (Cognex). Man delade in dessa i non-responders, responders och de som avslutade behandlingen, oftast pga mag-tarmbiverkningar.

Responders bodde hemma i medel 1411 dagar, non-responders 744 dagar och de som avslutade behandlingen under första året 333 dagar. (2)

50 patienter är alldeles för lite att följa under lång tid varför SATS-studien (The Swedish Alzheimer Treatment Study) (3) startades. I de flesta läkemedelsstudier är det ganska hårda inklusions- en ännu striktare exklusionskriterier som skiljer sig från den kliniska vardagen. Inklusionskriterierna i SATS var att de uppfyllde kriterierna för Alzheimers sjukdom och bodde i eget boende, exklusionskriterierna var kontraindikationer för acetylcholinesterashämmare, flytt till SÄBO eller död. Kontrollgrupp var historiska data från tidigare studier, bl.a Winblad et alt (1)

De skalor som mättes under tre år var MMT, ADAS-cog, IADL (funktionsskala) och CIBIC (global skala)

I Aricept-gruppen ingick 435 patienter, efter 3 år var 38 % kvar i studien. Enligt CIBIC var 30% bättre eller oförändrade i sin sjukdom, jämfört med kontrollgruppen 14% (3)

Vid obehandlad sjukdom försämras MMT 2-4 p/år, under 3 år försämrades MMT på de som var kvar i studien i snitt 3,8 p, ADAS-cog 8,2 p, historiska kontroller försämrades 15,6 p under samma tid.

Det är alltid stort bortfall i demensstudier, i SATS så flyttade 69 st till SÄBO, 35 slutade pga biverkningar, 27 pga dålig comliance, 25 avled, 25 pga avsaknad av informed concent, 24 pga försämring, 18 medicinbyte till annan acetylcholinesterashämmare, 16 pga somatisk sjukdom. Och 28 av annan orsak. Bortfallet är betydligt mindre än i jämförande studier. SATS-studien visar egentligen inget nytt, det finns en signifikant skillnad mellan behandlade och obehandlade patienter, en skillnad som består och dessutom så divergerar kurvorna över tid.

När jag slagit på long term treatment donepezil, rivastigmin, galantamin och memantine i PubMed så har jag inte funnit någon studie som talar emot SATS-studiens resultat. Är alltid observationsstudier sämre än dubbelblind randomiserade studier? Enligt läsvärd artikel i Läkartidningen av Måns Rosén (4) ger välgjorda observationsstudier resultat som ofta överensstämmer med resultaten från randomiserade studier. Historiska kontroller kan vara ett problem i små studier. SATS är en stor studie där även det finns armar för både Exelon och Reminyl, resultaten är jämförbara med Aricept.

Det finns mycket material kvar att bearbeta i studien. Vissa data har publicerats bl.a riskfaktorer för att hamna på SÄBO. Försämring i IADL skalan hade större betydelse än försämring i MMT, låg kognition och funktionsnivå medförde tidigare boende på SÄBO. Kvinnligt kön och ensamboende är riskfaktor. De med hög dos av acetylcholinesterashämmare bodde i snitt 7 månader längre hemma än de med låg dos. (5)

Slutsats är att det finns klar evidens för att göra ett behandlingsförsök, det finns ingen evidens att avstå från behandling, de flesta sjukdomar av kronisk karaktär innebär en försämring av tillståndet, att man förr eller senare trots behandling är sämre än vid behandlingstart medför inte att medicinering och andra åtgärder saknar effekt. Det viktiga är att jämföra hur det kulle vara utan behandling. Vi slutar inte behandla patienter med parkinsons sjukdom, hjärtsvikt eller kärlkramp bara för att sjukdomen försämrats. Vi tror inte heller att effekten är lika med den dubbelblind randomiserade studierna längd. Vi använder oss av anamnes, klinik och erfarenhet som helst skall skall bygga på evidensbaserade studier. Vi kan använda oss av en modifierad SATS-modell för uppföljning. Struktur på diagnos, behandling och uppföljning är ett måste, Vi har sedan 10 år använt oss av den i alla kontakter med demenspatienter, dvs läkarbesök, 2 mån, 6 mån och därefter årligen där doktorn gjort MMT och den medicinska bedömningen, bl.a upptitrering av medicin, arbetsterapeuterna har följt patienterna var 6: månad med bla ADAS-cog och AQT där kontakten med anhöriga utgjort en viktig del.

Stellan Båtsman

Referenser:

1.Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G, Wimo A, Wetterholm A-L, Zhang R,

Haglund A, Subbiah, P, and the Donepezil Nordic Study group. 2001 A 1-year randomimized, placebo-controlled study in patients with mild to moderate AD. Neurology 57 (3) 489-495

2.Wallin Å K, Gustafsson L, Sjögren M, Wattmo C, Minthon L. Five year-outcome of cholinergic treatment of Alzheimerś disease: Early response predict prolonged time until nursing home placement, but does not alter life expectancy. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006;21 (3) 131-138

3. Wallin Å K, Andreasen N, Eriksson S, Båtsman S, Näsman B, Ekdahl A, Kilander L, Grut M, Rydeń M, Wallin A, Jonsson M, Olofsson H, Londos E, Wattmo C, Eriksdotter Jönhagen M, Minthon L, and the Swedish Alzheimer Treatment Study Group. Donepezil in Alzheimerś disease: What to expect after 3 years of treatment in a routine clinical setting. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2007; 23 (3) 150-160

4. Rosén M, Axelsson S, Lindblom J. Släng inte ut observationsstudier med badvattnet. Läkartidningen 2008; 45

5. Wattmo C, Wallin Å K, Londos E, Minthon L. Risk faktors for Nursing Home Placement in Alzheimerś Disease: A Longitudinal Study of Cognition, ADL, Service Utilization, and Cholinesterase Inhibitor Treatment. Gerontologist 2010 jun 20

/Stellan Båtsman, Kalix

NÄRSJUKVÅRD: Reserapport Skottland

april 29, 2010 i Artikel, Konferens, Kursrapport, Utbildning av Stellan Batsman | Permalänk

Glesbygdsmedicin i fokus

Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland Skottland

Den 10-14 januari 2010 genomförde vi (distriktsläkarna Jari Havela och Stellan Båtsman samt projektledare Caj Skoglund) en studieresa till Skottland (regionen Angus) med fokus på glesbygdsmedicin. Värd för besöket var den skotske distriktsläkaren (GP) Hamsish D Greig som lagt upp ett synnerligen varierat och omväxlande program. Under resorna mellan de olika enheterna fick vi dessutom gott om tid att utbyta erfarenheter med vår värd.

Angusregionen är belägen söder om Aberdeen i östra Skottland. Regionen har en befolkning på ca 110.000 invånare fördelat på mindre städer och byar. Delar av regionen är glest befolkad med under vissa tider på året besvärliga vägförhållanden. Avstånden är dock, i vart fall med norrbottniska mått mätt relativt måttliga med avstånd i nord-sydlig riktning på ca 80 km och 60 km i öst-västlig.

Under tre intensiva dagar besökt vi följande enheter

  • Blairgowrie Cottage Hospital
  • Pitkero Intermediate Care Unit, Dundee
  • Brechin Infarmary
  • Whitehills Resource Centre, Forfar
  • Kincardine Community Hospital, Stonehaven
  • Leith Community Treatment Centre, Edinburgh

Vidare deltog vi i sammanträde med ledningen för intresseföreningen för Community Hospitals (SACH) i Edinburgh.

En grundläggande utgångspunkt som präglar inte bara Skottland utan hela Storbritannien är den demografiska utvecklingen med växande vårdbehov i kombination med betydande pensionsavgångar som väntas medföra stora problem för personalförsörjningen inom vård och omsorger.

Begreppet Community Hospital

Begreppet Community Hospital (CH) är inte enhetligt, vilket framkom med önskvärd tydlighet vid vårt besök. Ett av de besökta sjukhusen hade en verksamhet som förföll i nivå med OBS-platser i glesbygd, ett annat var en eftervårdsavdelning för rehabilitering (”step down”) medan ett tredje närmast påminde om ett äldreboende/vårdhem.

De besökta sjukhusen var av högst varierande ålder och kvalitet, alltifrån ett helt nybyggt sjukhus med en synnerligen välutrustad hospiceenhet till ett gammalt sjukhus med 15 patienter i en enda sal med fördragbara draperier som enda integritetsskydd (så kallad Florence Nightingale ward).

Sammantaget var vårt intryck att skillnaden i standard mellan olika enheter var betydligt större än vad som är vanligt i Norrbotten. Inte oväntat förs därför en diskussion mellan olika intressenter om behovet att modernisera delar av fastighetsbeståndet. Trots att frågan är kontroversiell är inriktningen att minska antalet vårdplatser vid CH för att frigöra resurser för såväl investeringar som ökade resurser för behandling i öppenvård.

Det förefaller vidare som om norrbottniska vårdcentraler är betydligt mer välutrustade vad gäller såväl diagnostik som behandling. Detta kan vara en förklaring varför en GP på sin mottagning träffar betydligt fler patienter (20-30 per dag) än sin svenske kollega. Å andra sidan begränsar sig tiden per besök till 5-10 minuter. Antalet återbesök förefaller vara förhållandevis frekventa, sannolikt bland annat mot bakgrund av behovet av att avvakta resultatet av provtagningar och andra undersökningar.

Hembesök är vanliga och ett av motiven är att många patienter i mindre bemedlade områden inte har råd att ta sig till vårdcentralen. ”Antingen kommer vi till patienterna eller så får de ingen vård” som dr Greig sammanfattade situationen.

Målet att undvika akuta sjukhusinläggningar hos äldre

Den röda tråden vid vårt besök var onekligen betoningen av den roll som CH och lokal tillgång på vårdplatser spelar för att undvika onödiga sjukhusinläggningar av framför allt äldre multisjuka. Ett tydligt inslag i denna strategi är att i förväg identifiera de individer som befinner sig i riskzonen och vidta förebyggande åtgärder. Positiva erfarenheter redovisades från ett pilotprojekt i form av en virtuell vårdavdelning. Bakom denna strävan fanns en mycket uttalad inställning att lokala vårdinsatser i många fall är betydligt skonsammare för äldre patienter än akut sjukhusvård.

Samtidigt kunde vi konstatera att det fanns olika modeller för hur ansvaret för patienterna på CH fördelades mellan GP:s. En modell var att respektive GP svarade enbart för ”sina” patienter, en annan att läkarna delade på denna uppgift oavsett vem som var patientens GP.

För akutsjukvård hänvisas patienterna till universitetssjukhuset i Dundee (Ninewells Hospital), som ligger utanför regionen. Däremot finns det inom regionen tre jourcentraler bemannade med GP:s.

Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten föreföll väl etablerade med ambitionen att samla resurserna runt patienten/brukaren oavsett finansieringskällan. Samlokalisering och teamarbete över revir- och ansvarsgränser framhölls som strategiskt viktiga komponenter och förutsättningar för framgång.

Vi fick också ta del av hur ett strukturerat, systematiskt kvalitetsarbete för uppföljning av inneliggande patienter var utformat.

Sammanfattande slutsatser och intryck

  • Primärvården i Skottland och Sverige möter likartade problem med delvis olika lösningar.
  • Svensk primärvård förefaller ha en bättre tillgång resurser för diagnostik och behandling, vilket sannolikt är en viktig förklaring till grundläggande skillnader i hur verksamheten är organiserad.
  • Omorganisationer och omfördelning av resurser från slutna till öppna vårdformer utmärker utvecklingen också i Skottland.
  • Ambitionen att undvika och även förebygga akuta sjukhusinläggningar hos äldre multisjuka patienter var starkt uttalad och med en påtaglig medvetenhet om de risker som är förknippad med denna vårdform
  • Allmänmedicinsk kompetens med tillgång till egna vårdplatser utanför akutsjukhuset och ett väl utvecklat samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst framstod som grundläggande förutsättningar för en väl utvecklad närsjukvård

Stellan Båtsman                                Jari Havela                                        Caj Skoglund


/Stellan Båtsman, Kalix

Neuroleptikafunderingar

augusti 31, 2009 i Artikel, Debatt, Föreningar, Konferens, Kvartaltidsskrift, Länkar av Stellan Batsman | 2 kommentarer

Fat is beautiful, but are fat happiness?

I slutet av 70-talet arbetade jag ofta som extravak till patienter inneliggande på psykiatriska kliniken i Umeå dvs en period då ideologin på kliniken var så lite psykofarmaka som möjligt. Förnedringen för vissa patienter var total. Detta blev också påtagligt när man organiserade om psykiatrin så att psykiatrikerna från Umedalen klampade in med en helt annan behandlingsregim. Om det var bra eller inte vet jag ej men många svårt sjuka patienter fick ett bättre liv med hjälp av psykofarmaka. I slutet av 80-talet randade jag mig vid Psykiatriska kliniken i Boden, en tid med ganska höga doser och ofta kombinationer av neuroleptika. Många av patienterna har jag följt från den tiden. De flesta som jag träffat i efterförloppet har varit föremål för 90-talets syn på neuroleptika; monoterapi och så låga doser som möjligt. En av de psykotiska patienter som jag haft kontakt med sedan -88 blev föremål för sanering och nedtrappning av mediciner, bort med Haldol, Nozinan och Theralendropparna till förmån för Zeldox i relativt låg dos. Vikten ned 50 kg, började tvätta sig och borsta tänderna, skaffade hund, promenerade, tog kontakt med sin dotter för första gången på 13 år och har sedan dess inte kontakt med psykiatrin. Jag tror inte att hans livskvalité i mina ögon skulle kunna kallas bra men den blev bättre.
I dag upplever jag att vi är på väg tillbaka till 80-talet, neuroleptika har fått en uppsving för behandling av bipolär sjukdom och jag ser även en tendens till kombinationsbehandling av psykoser.
I samband med mitt deltagande i Läkemedelsverkets workshop så blev problematiken med neuroleptika till äldre dementa mycket tydlig.
Drygt 20.000 patienter i eget boende och lika många i Säbo studerades retrospektivt
Totalmortalitet i gruppen hos de i eget boende utan neuroleptika var 1,2%, i gruppen med atypiska neuroleptika 2,7% och de som erhöll traditionell neuroleptika 4,6%. I Säbo fick 2,3 % utan neuroleptika stroke. atypiska 5,2% och traditionella neuroleptika 6,5%
Allvarliga biverkningar var 3,2 gånger vanligare i gruppen med atypiska och 3,8 gånger vanligare i gruppen med traditionell neuroleptika.
Strokerisken med Risperdalbehandling har i tidigare studier visat sig vara 3,1% jämfört med placebogruppens 1,2%. Vid vilka andra sjukdomar skulle man acceptera den frekvensen biverkningar
Det jag reagerat på sista tiden är vad behandlas hos yngre? Det verkar inte alltid vara bipolära sjukdomar utan sömnstörning, resultat av missbruk, dåliga rutiner i livet avseende aktivitet och dygnsrytm. De flesta med bipolär sjukdom har fått diagnosen via skattningskalor och i många fall vid depressiva besvär så förefaller det som om man inte provat sedvanliga antidepressiva fullt ut innan neuroleptika sätts in.
Nydebuterad diabetes efter viktuppgång på 20-30 kg efter insättning av Zyprexa har dykt upp på min mottagning. Vad värre är så har jag sista tiden stött på en patient utan psykossjukdom som utvecklat tardiva dyskinesi och ytterligare en inte fyllda 30 år med uttalade parkinsonistiska symtom och suspekt tardiv dyskinesi.
Att Schizofrena patienter lever 25-30 år kortare än friska patienter är välkänt. Själva sjukdomen ökar risken för hjärtkärlsjukdom, men även diabetes är överrepresenterad, i befolkningen i stort är ca 4% drabbade men i bland schizofrena 15-18%. Studier tyder på att neuroleptika bidrar till problematiken.
Viktuppgång är en vanlig biverkan av atypiska neuroleptika, endast 10% undgår detta. Jag vill inte tillbaka till en terapi med traditionell neuroleptika men vi kanske måste uppmärksamma problemet och vara mer noggrann i mötet med dessa patienter vad som gäller andra riskfaktorer för hjärtskärlsjudkom både profylaktiskt och behandlingsmässigt.
Hur ser framtiden ut för de som får atypiska neuroleptika för annan orsak än schizofreni och demensproblematik. Jag har försökt söka på PUB-med. Risken för hjärtkärlsjukdom verkar vara ökad för patienter med bipolär sjukdom även utan medicinering. Jag har inte hittat några studier vad som händer med icke-dementa och icke-psykotiska vid behandling av neuroleptika.
Vad händer med frekvensen av hjärt-kärlsjukdom, stroke, och diabetes under 20 års behandling med ett preparat som ger påtaglig viktuppgång och påtagliga rubbningar av blodfettter. Dessutom hyperprolaktinemi och ökad risk för benskörhet..
Många patienter som fått diagnosen bipolär sjukdom är yngre kvinnor i fertil ålder. I rekommendationerna skall Neuroleptika helst inte användas under graviditet, men hur ofta är inte graviditeten en överaskning. Så vitt jag förstått är riskerna för missbildning av Zyprexa mycket låg eller obefintlig men Lamotrigion ökar risken dubbelt upp.
Kommer psykatrin att ta hand om komplikationerna? Knappast. De hamnar på primärvårdens bord med ökade lab- och läkemedelskostnader. Redan nu står vi för halva kostnaderna för neuroleptika.
Zyprexa 10 mg kostar i runda tal 25 kr tabletten.
Vi bör nog se över vår egen förskrivning av neuroleptika, vara mer observant på de som har pågående medicinering. Ifrågasätta diagnoser och behandling ur ett patientperspektiv även hos våra patienter som sköts vid andra kliniker.

/Stellan Båtsman, Kalix