Inlägg av Markus Beland

Nu visas inlägg skrivna av Markus Beland.

Markus från DEGAM – om vadkramper, magnesium, omeprazol, prostatacancer och syrgas

januari 27, 2012 i Artikel, Konferens av Markus Beland | Permalänk

Länkar:

Bästa Kollegor!

 

Här följer en översättning av en del av ett utskick som medlemmar i tyska SFAMs motsvarighet DEGAM några gånger om året får. Intressant läsning, tyckte jag, även för oss.
Nästan inget ämne diskuterades i vårt forum lika intensivt som PSA screening. Det amerikanska US Preventive Services Task Force Har nu tagit ställning emot screeningen.

Enligt traditionen finns det möjlighet till offentlig diskussion av rekommendationen som kan kommenteras t o m 8 Nov. Inför det stundande beslutet har NEJM publicerat en rad online first texter från förespråkare och motståndare. Dessa kan laddas ner fritt

http://www.nejm.org/search?q=psa+screening&asug=psa

Särskilt en av texterna träffar huvudet på spiken enligt min mening. Författarna är Allen S. Brett, Medicinare på Department of Medicine, University of South Carolina School of Medicine och Richard J. Ablin, uppfinnaren av metoden, på Department of Pathology, University of Arizona College of Medicine. Båda tar klart ställning mot PSA screeningen och deras ställningstagande är enligt min syn mer än läsvärt (Prostate-Cancer Screening — What the U.S. Preventive Services Task Force Left Out, NEJM 2011).

 

2.Inte så sällan kommer patienter till mottagningen och klagar över oftast nattliga vadkramper (sendrag). Många kollegor rekommenderar i den situationen Magnesium som märkligt nog verkar hjälpa. Märkligt nog för att vetenskapliga belägg för en ev orsakande magnesiumbrist är tämligen sparsamma och serumbestämningar ofta visar normalvärden.

Jag vill inte närmare fördjupa mig i problematiken huruvida serummagnesiumvärden representerar kroppsmagnesium utan bara påminna om att en fråga hos patienten med dylika besvär inte ska missas: Tar du protompumpsinhibitorer?

I två bifogade publikationer kan ni läsa några fallbeskrivningar om sammanhanget som uppenbarligen uppträder vid PPI behandling med saknas vid behandling med H2 antagonister. Sätter man ut PPI upphör besvären. (Originalarbeiten QJM 2010 und Curr Opin Gastroeneterol 2011).

 

4. Syrgas räknas i prehospitalt omhändertagande av härjtinfaktpatienter till rutinåtgärderna. Jag vet inte om även ni tror att denna åtgärd är biologiskt förståeligt och vetenskapligt belagt – åtminstone jag trodde hittills att detta var allmänt säkerställd kunskap.

En grupp brittiska och spanska forskare kring allmänmedicinen i Oxford har i en metaanalys kommit fram att antagandet av nyttan angående smärta, komplikationer och mortalitet är minst sagt optimistiskt.

Trots att författarna letade i världens alla databaser blev resultatet tämligen klent: Man hittade hela tre kontrollerade studier med sammanlagt 387 patienter – tämligen litet för detta frekventa problem. Som mått för nyttan beräknades den relativa risken (RR).

Risken att dö var med syrgas (jämfört med rumsluft) 2,88, vid bekräftade infarkter till och med 3,03. Att dessa värden – sannolikt på grund av det lilla antalet patienter – inte var statistiskt signifikanta är en klen tröst. Med rätta uppmanar författarna till att göra stora och metodiskt invändningsfria undersökningar för att äntligen för mer tillförlitlig klinisk evidens (Originalarbeit Emerg Med J 2011)

Herzliche Grüße/Michael M. Kochen

Fugellis Diamonds of Genaeral Practice

september 2, 2011 i Uncategorized av Markus Beland | Permalänk

The Diamonds of General Practice – Diagnosis

Plenary lecture presented to The 17th Nordic Congress of General Practice, Tromsø, 170611

By Per Fugelli (per.fugelli@medisin.uio.no)

Greetings! General practitioners, high bohemians of medicine

THE HEALING DANCE

We are in the Kalahari desert in Botswana. The sun goes down. A bonfire flares up and attracts people from the dark. In low voices and slow motions they start to sing, clap and dance. The atmosphere intensifies. The dance grows wilder. The participants aim at a crescendo where The Healer falls into trance and passes over to The Other Side. Here The Healer meets with The Ancestors’ spirits, discuss the patient with them, and takes their prescription home to this world.

Colleagues,- we are in the Kalahari desert in Botswana, exploring health and healing among The Bushmen. The healing dance is their main medical technology. The Healer has given them hope, relief and cure for 30 000 years.

The Healer of the Kalahari is a general practitioner par excellence. Which are his – and our – diamonds? Diamond derives from Greek adamas which means: The Invincible. In this lecture I will explore the diamonds of general practice. Which are the gems that have made us invincible from the dawn of medicine and may give us carrying capacity into the future?

THE DIAMONDS

The Diamond of Solidarity

The number 1 for ever diamond in general practice is solidarity. We care for people where they are. We are the commoners of medicine, not the noblemen of Harley street or 5th avenue. The GP stands for availability. He works in the midst of society. Therefore equity and general practice are allies. We carry another political diamond. Growth in medical costs is a major threat to national economies. WHO is clear in the recommendation to all European  governments: Let the low cost and high benefit doctor, the general practitioner be the corner stone of your health care system. Witout the foundation of general practice, The House of Medicine will crumble – like a Tower of Babel.

The Diamond of Comprehensive medicine.

Our next prescious stone is The Diamond af comprehensive medisine. The very word health is derived form old Norwegian Heill and old English Hal meaning The Whole. The Danish thinker Piet Hein defines health in this way:

Health is not bought with a chemist’s pills

nor saved by the surgeons knives.

Health is not only the absence of ills

but a fight for the fullness of life.

Health is wholeness. Clinical craftmanship 360o around the human being is our commitment. We are specialist in generalist medicine which means reading the patients’ signs in the context of her history, her realtionship with family, God, the bank and her broken dreams. This is our most distinguished competence: To make medicine work, grounded in the totality of this unique patient, on this strange Thursday, on this peculiar spot on Earth.

The Diamond of  Realistic medicine

From our third  jewel radiates sobriety and common sense – that is the Diamond of  Realistic medicine. You are reality doctors – not superspecialists ridden by obsessional perfectionism. In South-Africa I met a colleague, a traditional healer with an enviable name, he called himself: Professor Goodenough. You are the professors Goodenough of medicine. Realistic medicine is together with the patient to identify The-enough-point when it comes to prevention, diagnosis and treatment. Modern medicine promises people too much. Specialists and public health doctors emerge as the new Almighty heralding the zero vision, zero risk, zero suffering, zero disease, zero death. The burden of perfection makes doctors sink with exhaustion. The utopian expectations make patients sink with frustration. We need you, the general practitioners to reveal medicines God delusion. We are art-of-the possible-doctors helping our patients to reconcile with life as a mixed state. The GP sings with Camille Paglia: We must accept our pain, change what we can, and laugh at the rest. The general practitioner is master of non-perfection. Hold fast to it – it ought to qualify for the Nobel Prize in medicine.

The Diamond of Courageous doctoring

Diamond number 4 is a risky one. The GP is the great risk taker in medicine.

For the sake of our patients health and wellbeing we can not practice according to safety first and enrol them into a perpetuum mobile of CTs and Pet Scans at the first shadow of disease. Furthermore, the very carrying capacity of our health care system will break down if  The Safety First imperative and The Zero Vision should prevail in general practice.

The Diamond of  Personal doctoring

Our next diamond is personal doctoring. Modern medicine is bewitched by rationality. Modern techo-medicine approaches the patient as a bodily thing. An old woman expresses this feeling of being made an object in elegant words: “When I go to see my doctor, I feel like a transport medium carrying my disease to him. But I am not my disease. I am me, a human being.” Colleagus, we are dedicated to human beings, not cells, patients not ICPC-codes, lifetimes, not solitary moments. Our patients are tales of the unexpected. While many doctors are double-blinded by objectivity and scientism, the GP’s eyes try to find the patient’s eyes creating what Martin Buber calls “a meeting between an I and a you”. When a diagnosis enters into a person, a new disease arises every time. Every time a new illness arises, sculptured by this person’s history, character and life situation. Therefore, each man becomes ill in his own way. Therefore, personal doctoring, based on continuity and empathy, is the very Koh-I-Noor diamond of medicine.

Personal doctoring comprises more than accumulation of  clinical knowledge. There is also a moral quality in personal doctoring. Personal doctoring has a flavour of moderated love. Healing is person and passion – combined with science and technology.

 

The Diamond of  Salutogenesis

From our next diamond shines the bright sides of life and health. Dignity and freedom are major determinants of health. These health sources may be drained:

-         By a hyperactive biomedicine mongering disease.

-         By an imperialistic public health apparatous designing ideal norms for bodies and lifestyles.

People who deviate from medicine’s normality may fall prey to stigma, shame and blame. Medicine sentences health to death in a prison of fear. Protection, prevention, discipline and self-denial are tha mantras of health promotion. Lost in the wilderness of risk and lifestyle commandments is health as joy, courage, meaning and freedom to do experiments in life. General practice may be a haven for asylum seekers from the postmodern tyranny of health. The GPs can act as  tranquillizers, moderating the culture of fear created by stern epidemiologists  and dramatizing media. The GP conveys that man and society gain health by:

-         Accepting certain risks

-         Finding peace with some milligram Sin

-         Loving five ton reprehensible lifestyles.

The general practitioner is not a lifestyle police , nor an archbishop for health and sanity. We stand for generosity. Like dr. Rrieux in Albert Camus’ The Plague, the GP has discovered that “there are more things to admire in men than to despise.” We are intrigued by people, also people in the social lowlands. Like John Berger’s The Fortunate Man, every general practitioner accumulates admiration for the patients’ ability to live, cope, fight, love and laugh – even when existing at the abyss. The doctor’s respect builds dignity in the patient.

The Jungle Diamond

Our last diamond is almost lost – in the jungle. There is now  an urge worldwide for more research, documentation, quality control and evidence based standards in clinical medicine. This is good, but I see a danger for scientific overkill of clinical judgement and personal wisdom accuired out there, in the Jungle. The GP is the streetwise guy of medicine. Science must never be the one and only true love for the general practitioner, because the consultation room is also loaded with values, basic instincts and poetry.

Colleagues, these are our diamonds. Diamonds are the hardest material on earth. They develope under extreme pressure and immense heat. Are they for ever? Yes, but they are in:

THE DANGER ZONE

External invadors

Our diamonds are threatened by external forces:

-         The gospel of evidence-based medicine  trying to standardize care.

-         New public management reducing patients to production units.

-         The postmodern mentality celebrating the perfection of the piece at the expense of the whole.

-         The holy market transforming the patients to sophisticated consumers.

-         Governmental agencies recruiting the GPs to be their obedient servants.

We shall overcome the external threats. More dangerous may be:

 

The enemies within

The Big Three enemies within general practice are:

The wasteland of research

There is a tradition for intellectual laziness in general practice. We are doers, more than thinkers. General practice is the jazz of medicine, and the general practitoner is the bohemian among doctors, states Marshall Marinker. Approved,- souls and blues are valuable parts of general practice,- but so must be: Research,  construction of our scientific foundation and self-critical appraisal. Our humanistic profile, our commitment to the person, our identification with the art of medicine – may be:

-         A hiding place for incompetence

-         A masquerade for professional stagnation

General practice suffers from a research deficiency syndrome.

Sir William Osler states: “ … But faith in ones powers; in ones mission, is essential to success.” True, but modern minds demand more. They do not trust psalms of praise – song to ourselves. They crave facts.With research we must explore our diamonds. With scientific brutality we must define the carat of our diamonds – are they real, are they glass, are they plastic? With research we must refine our tools  and scrutinize the results of comprehensive, realistic and personal doctoring. What are the effect, the gains and losses on patient satisfaction, on clinical outcome, on epidemiological endpoints?

The flavour of money

Enemy within number 2 is money. Nietzche says: “Where the market begins, the noise of the comedians starts, and the summing sound of poisonous flies.”  I do not accuse the general practitioners for greed. No, no, no. But what alarms me is the immediate rejection of  any attempt to reflect on the question: How does money – financial incentives, payment systems, fee for service, price per capita, fixed wages – influence clinical practice? We all know that money may confound, some will say pollute, the way doctors work. We should not cover up this flavour of money in a conspiracy of silence. For the sake of quality of care, for the sake of  the trust of our patients, for the sake of our own moral self-esteem – we ought to confront, research and take action on the money-medicine-connection in our practices.

Make love, not war

The last enemy within general practice is a paradoxical one. It is our kindness, softness, politeness – our propensity to make love, not war – in itself noble virtues, but unsuitable in the fight for survival. There is an eager to please mentality in general practice that makes us easy prey to surrounding superpowers. Our diamonds need defense, sometimes war. We belong to the species vertebrae. We are not amoebas, nor flagellas. We do have spines! So more often, more brave we must stand up and fight for:

-         The Diamond of Solidarity

-         The Diamond of Comprehensive medicine

-         The Diamond of  Realistic medicine

-         The Diamond of Courageous medicine

-         The Diamond of  Personal doctoring

-         The Diamond of Salutogenesis

-         The Jungle Diamond

 

Piet Hein says: Time is the most stupid invention of man – should be used to boil eggs only. I will approach the end.

THE LAST DANCE

Colleagues,- general practice may be in trouble now. We need the Energy, the vital power, guarded and provided by the ancestors’ spirits.

A bonfire lights up. General practitioners emerge from the shadows. Gradually they start to sing, clap and dance, monotonously, compelling, to build up Energy. Finally The Healer enters trance and passes over to The Other Side. Here he consults with the spirits of great healers. He presents the case: “There is confusion now in the universe of general practitioners. They are bewildered between old virtues, and new sins – imposed upon them by market economy, by new public management and by rigid scientism. The ancestral spirits and ancestral spirits to be, contemplate and negotiate for a long while. Then they write their prescription to heal their fellow general practitioners:

William Osler:

And from the standpoint of medicine as an art for the prevention and care of disease, the man who translates the hieroglyphics of science to the plain language of healing, is certainly the most useful.

Ian McWhinney:

If we are to be healers …. we have to walk hand-in-hand with our patients through the territory.

Julian Tudor Hart:

… doctors and patients will both have to learn that diagnoses are not beasts in the jungle to be hunted, but human stories within real lives to be understood.

Iona Heath:

Each person and each context is unique and this is the joy and the challenge of

general practice care.

Colleagues,- the last words of this lecture, I give to my inspirator, the healer in Kalahari. His last words, spoken in a voice of velvet and nuclear power, was: We still dance – and it will never end.

Quo vadis Allgemeinmedizin

november 30, 2010 i Artikel, Konferens av Markus Beland | Permalänk

44. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Dresden

Dresden

Prispengarna för min artikel om kultursjukdomarna var villkorade till forsknings- eller utbildningsändamål. Och de hade jag kvar. Jag unnade mig alltså den tyska allmänmedicinens vetenskapliga konferens som årligen organiseras av DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedicin (motsvarande svenska SFAM). Man behöver komma ut ibland. Titeln på årets möte var ”Quo vadis Allgemeinmedizin?”, vart är allmänmedicinen på väg, och i år gick den i Dresden. Farmors födelsedagspaket till lilleman med en instoppad reseguide hade dessvärre inte kommit fram i tid. Det var bara att skaffa en ny till denna vackra stad vid floden Elbe i närmaste bokhandel på Dresdens centralstation. Elbflorens kallas staden för sin kulturella rikedom. Allt hade sönderbombats här i slutet av kriget. Efter kriget kom den att ligga i öst, då, i ett främmande land för mig som bodde i Väst Berlin. Roligt att besöka staden nu, 20 år efter återföreningen. Mycket har hunnits renovera sedan dess och den berömda Frauenkirche är återuppbyggd. Härlig varm höstluft och blå himmel omfamnade en. Kålrabisoppa och en pilsner lockar till lunch i ett lugnt litet gatucafé på vägen till konferenslokalen. Mitt emot i middagssolen en av krigets kvarlämnade kyrkoruiner. Sinnet lättar lite. Skönt att man får ta en pilsner till lunch. Men nu gäller det att skynda sig till spårvagnen för snart börjar den första workshopen.

Fortbildning, forskning och läkemedelsindustrin

Temat ”Former av allmänmedicinsk fortbildning” är angeläget även för oss svenska allmänläkare. I Tyskland finns det krav på recertifiering och det är stora volymer husläkare som behöver det. Utbildningar erbjuds i olika former, allt från läkemedelsindustrisponsrad traditionell frontalundervisningsmodus heldag med minimal tidsinsats för att få sina certifikat godkänt till anpassade småseminarier för att tillgodose sina verkliga, professionella behov av kontinuerlig vidareutbildning. Vitt skilda ting alltså som kan kallas för fortbildning. Även i drivande tyska allmänläkarkretsar har man noterat att fortbildningar för allmänmedicinare traditionellt hålls av organspecialister och försöker sedan några år från DEGAMs sida att ändra på det. Detta sker i nära samarbete med institutionerna. Man har förbundsstatsvis i lite olika tappningar utvecklat fortbildningar som samtliga vidmakthåller husläkar perspektivet genom att de pricinpiellt hålls av allmänmedicinare. Utbildningarna fyller som regel bägge behoven, de för formell recertifiering och de för utbildning. Och de är utan sponsring av läkemedelsindustrin som förresten hela denna kongress. Vissa former är inte helt olikt våra kvalitetscirklar, andra som de praktiska verkstäderna (”hands on”) exempelvis på vårt Jokkmokksmöte.

width=

I anslutning till denna intressanta workshop följer en paneldiskussion mellan två representanter för DEGAMs forskningsråd och två chefer på motsvarigheten till svenska SBU, IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, om hur rönen bättre kan kommuniceras med husläkarna. Där är vi långt före i Sverige, för att knappt någon tysk husläkare överhuvudtaget känner till myndighetens existens.

O-lyckan

Mötet hålls på campus av det senaste nytillskottet av allmänmedicinska fakulteter i Tyskland och är arrangerat under dess ansvar. 350 deltagare är det i år, det största mötet DEGAM har hållit någonsin. Öppningsföreläsningen hölls av föreningens avgående ordförande, Michael Kochen, Universitetet Göttingen: ”Un-Heil” (”O-lyckan”) – Om läkarnas förödande beroende av läkemedelsindustrin. En kraftfull föreläsning som inte lämnade många frågetecken. Nytt förstås i grunden varken för intresserade tyskar eller svenskar men ett ämne som inta kan påtalas ofta nog, även här i Sverige. (Handen på hjärtat, vem går fortfarande på ”läkemedelsluncher”?) Visade avslutningsvis en bild på en skylt på en tänkbar kvalitetsmärkning som man kan sätta upp utanför praktiken: ”Denna mottagning tillåter inga besök från läkemedelsrepresentanter. Vi arbetar enbart på vetenskapliga grunder utan påverkan av marknadsföringsstrategier”.

Bismarck, EBM och konsten

Kongressens andra key lecture hölls fredag morgon av den nederländske sociologen Jouke van der Zee, Universitetet Maastricht, om ”Position, Remuneration and Income of GP’s in Germany, England, the Netherlands, Belgium and France. Det finns två olika grupper av sjukvårdssystem i Europa, ett socialförsäkringsfinansierat och mer ohierarkiskt ”Bismarckskt” med relativt fri tillgång till sjukvårdens instanser med prestationsersättning till husläkaren på den ena och ett skattefinansierat och mer hierarkiskt organiserat efter Beverage med NHS som huvudrepresentant på den andra sidan. Här har allmänläkare ofta grindvaktsfunktion och kapitering resp. lön. Han har undersökt systemen i de olika länders tappning och resultatet är att skillnaden i ”healthoutcome” faktiskt är negligerbar. Bismarck systemet är något dyrare men har också nöjdare patienter. Kontentan alltså: ”There is a price för satisfied users”.

Tyskland står inför samma problem som Sverige som sannolikt även många andra europeiska länder, en åldrande och snart pensionsklar allmänläkarkår och ett svalt intresse för gebietet bland de unga. I Tyskland dock till synes värre än hos oss. Nästa workshop presenterade en rad arbeten kring detta komplex och gissa min förvåning när upptäckte att första presentation skulle hållas av en av Göran Sommansson ”utbildningsläkare”, tysken och nyligen tillflyttade Jens Wiethege från Linköping. Han skulle berätta om Görans senaste projekt, utländska utbildningsläkare. Det var förstås inte alldeles lätt att presentera båda grunddragen av den svenska primärvården plus ett eget projekt på 10 minuters tid men lyckades ändå hyfsat bra. Första resultat från en studie från Vasco-da-Gama rörelsen om ST-läkares uppfattningar om sitt yrke i ett antal europeiska länder i jämförelse med inkomst och arbetsbelastning presenterades i ett annat arbete. Sverige fanns tyvärr inte med, däremot en Norge och Danmark som intressant nog visade extremt skilda utfall vad gäller båda arbetstid och inkomst, däremot ingen skillnad i tillfredställelsen med yrket.

Getting research into practice – what can we do better?

Titeln på nästa key lecture var ”Getting research into practice – what can we do better?” av allmänmedicinaren och dekanen (!) på Brisbane University, Chris del Mar. (Hälften att dekanerna på de australiensiska universiteten är allmänmedicinare.) Den handlade om att det finns mycket litet allmänmedicinsk forskning i förhållandet till att den stora merparten av alla konsultationer sker inom allmänmedicinen. Han var mycket kritiskt till guidelines som ofta är flummiga, ”weak”, rent av fel ibland (2003 rekommenderade kanadensiska och brittiska guidelines orala steroider till barn med astma – ingen nytta, däremot harmfull som det visade sig). Gav exempel som självmätning hos typ II diabetiker (”useless, expensive”), kombinerade steroid-betamimetika sprayer osv.

Gav också några fina exempel på nytta av allmänläkarledd forskning om praxisrelevanta frågor som leder till EBM t ex ”Can sutures get wet?”. Studie: Yes, they can! 8,1 blir infekterade när de blötas (dusch, tvätt, bad) mot 8,9 % av dem som hålls torra. Ingen skillnad alltså! Eller, något nytt: NSAID kontra antibiotika vid UVI hos friska kvinnor. Verkar fungera lika bra, snabbt symptomfria och under behandlingstiden läker bakteriurin ut spontant. Väldigt fin föreläsning.

Van der Zees uttryckliga rekommendation att för all del besöka samlingen Neue Meister (17-talet till nutid) i den nyligen återuppbyggda och -öppnade Albertinum (”en juvel”) blev anledning att tillfredställa de behoven utöver de professionella när nu tillfället för en gångs skull bjöds. Vilken kul stad, Dresden! Konst, barockarkitektur, museer och uteliv. Vi kan väl hålla vårt nästa höstmöte här? Skojar bara, det blir Luleå.

Vad jag gick miste om på kongressen under tiden var bl a ett seminarium om ”kvartär” prevention, om att undvika onödig medicinering, en presentation av en WONCA workshop från i fjol.

Jag var glad att jag hade efteranmält mig till festen fredag kväll på Deutsches Hygienemuseum. Där finns bl a der gläserne Mensch från 20-talet, då en konstnärlig och vetenskapliga prestation. Idag ett museum om hela människan. Fantastiskt spännande. Det hölls extra öppet för oss med guidade turer, tal, underhållning och buffé. Festen var ganska lik SFAMs festkvällar, lite mer tyskt kanske men mycket trevligt.

Föreningen och sjukvårdssystemen

Tredje dagen, lördag, började med fjärde och sista key lecture, ”Uppgifterna av en allmänmedicinsk vetenskaplig förening – sena tankar av en avgående”, Henrik van den Bussche, avgående chef för institutionen för allmänmedicin på universitetet Hamburg. Den var en uppmaning, inte minst till den egna föreningen, att ta sig an den stora utmaningen som väntar. Det aktuella läget är att efterföljare inom allmänmedicinen fattas i tilltagande grad, bara 10 % av alla specialistexamen idag tas inom allmänmedicinen. Nämnde som exempel Frankrike och Belgien där andelen är så hög som 50 % respektive 25 % (den belgiska lagen kräver 45 % men det uppfylls inte). Tyskland har frekventa patientbesök med mycket korta mottagningstider, de kortaste i västvärlden, 7,8 minuter och hög arbetsbelastning. GB 11, Belgien 13, USA 19 (!) minuter per besök. Det vill ungarna inte längre. De kräver ett familjeliv och rimliga arbetsvillkor och -tider. Patienter vänder sig för enskilda problem i alltför hög grad till specialister och förblir sedan alltför ofta kvar hos dem. Privata organspecialister utför alltså alltför mycket husläkaruppgifter. (Dessa i sin tur är inte nöjda med det). I många europeiska länder är utflödet av organspecialister reglerat och begränsat. I Tyskland är friheten i valet av specialist ST närmast obegränsad. Det finns för många av dem. Vidare är Tyskland enda landet kvar i Europa med flera års slutenvårdsplacering under ST. Man ser behovet av att utveckla temaarbetet och höja kompetensen av annan medicinsk personal att utföra medicinska uppgifter som belasta husläkaren. Men förningen har åstadkommit mycket också, forskningsanslagen inom allmänmedicinen har ökad mest av alla specialistområden inom några få år (”från noll” som en deltagare uttryckte skämtsamt).

Nästa seminarium handlade om olika sjukvårdsystem. Först presentation av en husläkarmodell för Österrike, tillståndsanalys och möjligheter till omsättning. Data och funderingar på status och förändringsbehov av österrikisk primärvård, ev införande av listmodeller, presenterade av T. Fischer, Wiener Gebietskrankenkasse, Competence Center Integrierte Versorgung. Kompakt, gedigen presentation. För att kunna genomföra förändringar behövs enligt honom omfattande ”change management”.

”Utvecklingen av den norska allmänmedicinen – en förebild för Tyskland?” var nästa presentation, av en tysk postdoc som i fyra månaders tid hade kollat den norska modellen i Bergen. Han levererade en snabb och klockren presentation av den norska PV:s historia och dess senaste omvälvningar. Om den modellen lämpar sig för förändring av just den tyska allmänmedicinen är inte säker, de medicinska kulturskillnaderna är betydande, båda politiskt och i befolkningen.

En SWOT analys om framtidsmöjligheter av den tyska husläkarmedicinen enligt Barbara Starfields kriterier för god primärvård följde. Det finns ljuspunkter men många svagheter och just den metodiken kanske inte räcker till som bas för en omfattande analys.

En ny åldersmodifierat patientenkät från Bremen för screening för tidiga manifestationer av folksjukdomar som diabetes eller ohälsosamma livsstilar som hög alkoholförbrukning och för lite motion eller andra vanliga hälsoproblem istället för den gängse one-size-fits-all modellen följde härnäst.

”Blir patientbehov avseende rådgivning och prevention tillfredställda i allmänläkarpraktiken?” – första resultat av en europeisk studie i 23 länder, Europreview, WONCA, var nästsista presentation. Tyskland skilde sig i en del avseenden negativt och spekulationen är att singelpraktikermottagningar är underlägsna hälsocentraler i en hel del avseenden.

Den sista slutligen handlade om ”vad patienten vill veta – en ny utformning av bipacksedeln ur patientperspektiv”. Mycket spännande arbete. Dessvärre ringa möjligheter till omsättning enligt författarens mening då europeiska förordningar står i vägen och kommer att göra så minst de närmaste 20 åren. Australien har intressanta försök på gång på den fronten.

Hjärnan var mättad och tåget tillbaka till Berlin skulle snart gå. Hann köpa med en flaska Sachsen vin, något till mormor som tog hand om barnen och något litet även till dem.

Utveckling

Vad har jag tagit med hem nu från denna tyska allmänläkarkongress? Det var mycket intressant att se att problemen allmänmedicinen står inför på många sätt är likartade mellan Tyskland och Sverige men att det också finns skillnader. Allmänläkare i båda länder söker efter identiteten i sin profession om än från motsatta håll. Fritt entreprenörskap i ett till synes tämligen oreglerad sjukvårdssystem å den ena och strikt politisk styrning med övervägande anställningsform och stora vårdenheter å den andra sidan. Det allt närmare europiska samarbetet kan vara ett bra stöd för drivkrafter som arbetar för förbättring av allmänläkarnas arbetsvillkor. Imponerande var rikedomen av vetenskapliga presentationer på kongressen, ett knappt hundratal om jag räknade rätt. Här finns länken till programmet: http://www.degam2010.de/. Samarbetet mellan institutionerna och föreningen förefaller att fungera och föreningen gör heder åt sitt namn, vetenskaplig förening. Allmänmedicinens självkänsla växer i Tyskland, en parallell utveckling till den vi ser här i landet eller om det nu är önsketänkande. Det är välgörande för den professionella själen att besöka och klara av en utländsk allmänläkarkongress och för min del inte minst att återknyta an till sina egna rötter.

/Markus Beland, Jokkmokk

VÅRMÖTE 24-26 Mars Jokkmokk. Glesbygdmedicin och SFAM!

december 1, 2009 i Artikel, Föreningar av Markus Beland | Permalänk

Samuel Shem: The Spirit of the Place.

maj 5, 2009 i Läst av Markus Beland | Permalänk

ISBN 978-0-87338-942-6

Dr. Rose är MSF, läkare utan gränser, och lite vilse i livet. Själv märker han inte så mycket av det utan flyter nöjd omkring. Smällen kommer med dödbudet från hans mor. Han är i Italien och mitt i en romatiskt kärleksaffär med en spirituell yogalärarinna. Relationen med modern hade varit ansträngd. I sitt testamente tvingar hon honom till ett svårt val: Vilkoret för att ärva hennes förmögenhet är att tillbringa ett år som allmänläkare i sin hemstad Columbia, där hans tidigare mentor och samhällets allmänläkare Dr Starbuck långsamt åldrar. Efter många om och men bestämmer Rose sig för arvet och stannar den utmätta tiden. Hans ambivalens märks dock i en klyven inställning till sitt åtagande och sin hemstad.

Författaren Samuel Shem ger en burlesk beskrivning av amerikansk allmänläkarverksamhet i ett litet samhälle på kanske 8000 invånare, inbäddad en kontext av kärlek, gamla konflikter, besvikelse och död. Relationer, allmänäkarprofession och plats blir i denna bok till ett imponerande komplext väv. Lokalbefolkningens relation till sin doktor, patienternas ”mandat”, och doktorns relation till sina patienter utgör en av bokens huvudtrådar.

Oss allmänläkare ger boken anledning att fundera. Kontrasten till vår svenska ”primärvård” förfaller enorm. Boken bjuder in till en sällsynt stimulerande och tankeväckande lässtund om samhälle, läkaryrke och allmänmedicin.

 
/Markus Beland, Jokkmokk

Gitt Ström – Årets ledare

januari 31, 2009 i Utmärkelse av Markus Beland | Permalänk

Britt Ström, årets ledare utsedd av Norrbottens Läkarförening 

 

Pressmeddelande

Norrbottens Läkarförening belönar Årets Ledare

Lanstinget står inför stora utmaningar som kräver och kommer att kräva stor flexibilitet och kreativitet för att kunna hanteras på positiva sätt – både för oss anställda och för Norrbottens invånare. Under en lång tid har den förhärskande ledarstilen inom landstinget inte direkt stimulerat till samverkan och kreativitet, utan mycket kraft gått åt till handpekningar och tvister. Under sista året har NLL tagit itu med frågan, bl.a. genom en nystartad ledarutbildning, vilket vi ser väldigt positivt på. För att stimulera till en positiv utveckling i denna anda har Norrbottens läkarförening beslutat instifta ett pris till årets ledare, och vi delar i år ut det för första gången. Vi vill på detta vis lyfta positiva exempel som kan lysa upp den ibland dystra stämning som råder i organisationen. I samverkan kan vi nå långt – den inneboende kreativitet som NLL:s anställda bär måste få stimulans, uppskattning och utrymme för att de utmaningar vi står inför ska lösas på bästa möjliga sätt.

Motivering:
Norrbottens Läkarförening har glädjen att utse Gitt Ström, Jokkmokks Vårdcentral till

Årets Ledare 2008

Gitt verkar trivas som chef och ledare. Hon är tillräckligt trygg och klok för att inte behöva demonstrera makt i onödan. Tryggheten och förmågan att lyssna öppnar hennes sinne för att prova nya vägar och på det viset har hon själv tillsammans med sina medarbetare upptäckt att mångfald berikar.
Hon har skapat en miljö med nöjda medarbetare i en platt organisation utan blockerande hierarkier.
För Norrbottens Läkarförening

Robert Svartholm
Ordförande
070.6234509

Länk till Diplomet

Länk till artikel i Kuriren

/Markus Beland, Jokkmokk

2:a vårmötet i Jokkmokk 25-27 mars

januari 31, 2009 i Föreningar, Konferens, Utbildning av Markus Beland | Permalänk

SFAM Norrbotten inbjuder till en succe i repris:

 

2:a Vårmötet i Jokkmokk 25-27 Mars 2009

Ur programmet:

- Matters of Life and Death, Iona Heath

- Kolesterol och fett, Uffe Ravnskov

- Vårdval: Ett rådslag. Jonas Sjögren, Meta Wiborgh

samt tidgare mycket uppskattade praktiska verkstäder med bl a

 

- Lilla kirurgin

- EKG

- Axeldiagnostik

- Sorkfeber

- Hjärtsvikt

Diskussioner, kunskap, inspiration i vårvintersolen i Jokkmokk.

 

Vi börjar onsdag kväll så att deltagare från längre söderut har möjlighet att komma.

 

Transport ordnas som tidigare smidigt med gemensam bussresa från Luleås flygplats.

Kontakt markus.beland@nll.se, 070-351 76 77

Anmälningar via www.positionjokkmokk.se

 

Sista anmälningsdag 28 februari. Kursavgivt 3000.-

Vid senare anmälan 3500.-

 

VÅRMÖTET Jokkmokk 25-27 mars 2009

november 24, 2008 i Föreningar av Markus Beland | Permalänk

SFAM Norrbotten inbjuder till en succe i repris:

2:a Vårmötet i Jokkmokk 25-27 Mars 2009

Ur det preliminära programmet:

  • ‘Matters of Life and Death’, Iona Heath
  • Kolesterol och fett, Uffe Ravnskov
  • Smärtupplevelse
  • samt tidgare mycket uppskattade praktiska verkstäder
  • Diskussioner, kunskap, inspiration i vårvintersolen i Jokkmokk.

Mötet börjar på onsdag kväll så att även deltagare från längre söderut har möjlighet att komma.
Transport ordnas som tidigare smidigt med hyrd buss från Luleås flygplats.

Boka in 25-27Mars 2009 i din kalender.
Kontakt markus.beland@nll.se

/Markus Beland, Jokkmokk

LM-dagar Umeå

april 17, 2008 i Information, Konferens, Utbildning av Markus Beland | Permalänk

Norrländska Läkemedelsdagar Umeå, 29-30 Jan 2008

Blandat kompott av medikaliseringsdiskussion och traditionellt studie- och riktlinjetuggande. Sammanfattningsvis få nya infallsvinklar och föga nytt. Första förmiddagen som var ägnad åt ”genus och läkemedel” skippade jag med gott samvete. Någon gång får det räcka med genusneurosen.

Lite nytt fanns det på eftermiddagen. Snabb och välpresenterad överflygning av vaccinationsfronten av SMI s generaldirektör. Det ligger en del nya vaccinationer i startgropen, bl a en 11-valent pneumokockvaccin som ger immunsvar även hos spädbarn yngre än 18 månader. Den 7-valenta amerikanska som redan finns täcker bara 70% av de svenska ”allvarliga” stammarna och skulle kunna innebära en del risker på befolkningsnivå i och med att de icke täckta stammarna kan tänkas föröka sig vid vaccinering med detta vaccin. Det traditionella är 23-valenta vaccinet stimulerar inte spädbarnens immunsystem .

Problematisk kan även bli Varicellavaccinen som sannolikt kommer att införas på BVC som MPRV-vaccin. Den förväntade gruppimmuniteten kan komma att senarelägger insjuknandet av ovaccinerade som riskerar på så vis ett allvarligare sjukdomsförlopp.

Det finns även en Zoster-vaccin att tillgå för att förbygga postherpetisk neuralgi.

HPV-vaccin mot cervixcancer ska helst ges före sexualdebut. Infektionen är väldigt vanligt och vid 20-års ålder är man med dagens sexualvanor sannolikt redan infekterat. Rikstäckande vaccination skulle förhindra 280 fall av cervixcancer årligen. Vaccinet är dyrt och kommuner och landsting är oense om betalningsansvar. Som det är nu måste kommunen (skolan) betala (mycket) medan landstingen drar den hälsoekonomiska nyttan (inga sjukdomsfall senare).

Rotavirus är en stor småbarnsdödare i 3:e världen dock ej i Sverige. Vaccination här skulle därför vara av tveksam nytta då småttingarna får diarree i alla fall, i så fall bara inte av rotavirus. Det blir som med dem förvånade vuxna som får förkylning trots influensavaccination.

På hepatitfronten inget nytt egentligen. HCV infektion svårbehandlat med immunmodulatorer (Interferoner), beroende på genotyp, en hel del kontraindikationen och biverkningar. Antiviral terapi osäker.

”Fas-ut II” (boken), dess blivande och varande samt storslagna planer om projektets framtid presenterades av projektledaren/författaren. Jag ser risken att utsättning av preparat kan komma att bli uppblåst till en komplicerad sak om man fokuserar allt för mycket på proceduren istället för att bara tänka tanken på att överhuvudtaget sätta ut preparat. Men det är min personliga åsikt.

”Gamla sjukdomar i ny förpackning” lät lite mer lovande än vad det blev.

B12, homocystein och hjärta/stroke: Ingen indikation för behandling om än möjligen vissa statiska samband mellan serum-nivå och sjukdom. Värt att beforska dock ej behandla.

”Sjukdomsmånglare” av Robert Svartholm: Underhållande och förhoppningsvis ny infallsvinkel för några deltagare.

Restless legs syndrom av Robert Svartholm: Inget nytt egentligen men även här förhoppningsvis ett kanske annorlunda synsätt för somliga.

Intressant fallbeskrivning av smärtläkare Krister Ruth i Sunderbyn som i enstaka mycket svåra fall fick till besvärfrihet på homeopatiska doser intratekalt (-spinalt) morfin (0,08 mg/dygn). Pumpen kostar dock 110000 stenar.

Nästa dag stod det traditionellt studietuggande på agendan. Förändringen av beta-blockernarnas uppfattning och användning från 70-talet till idag samt deras ställning som antihypertensivum i sällskap av andra blodtryckssänkare. Ingen förstahandspreparat längre. Inget nytt förstås men lite bakgrundsinformation. Mycket specialistkunskap. Eftersmaken blev ändå att man egentligen inte riktigt vet trots alla studier. Dessa har så olika design, skiljer inte på etnicitet (svart, vit), inte på kön, osv.

Sedan överblick över KOL, epidemiologi och -behandling ur specialistperspektiv med lite småförebrående (och irriterande) undertoner på primärvårdens förmentlik bristfälliga engagemang i just denna sjukdom. Inger nytt här heller, specialistcentrerat och en del obesvarade frågor. Ingen kritisk infallsvinkel utan sedvanligt riktlinjetuggande blandat med lite patofysiologisk bakgrund.

”Hjärtsviktbehandling – varför när vi inte måldos” av Jan Håkansson, Krokom, och Anders Waldenström, kardiolog, Umeå blev tyvärr ett monotont studiemalande med friskt blandade engelska och svenska bilder som fick det lilla primärvårdsperspektivet fullståndigt att drunkna.

Slutligen på förmiddagen osteoporos ur – återigen, karolinskt denna gång – specialistperspektiv. Rekommendationer, lite uppdatering om vad som är på gång (”årsspruta”) men även här väsentligen inget nytt och inget kritisk perspektiv tillämpat. Den skulle ju bli självifrågasättande och vem gör det?

Eftermiddagen innehöll äntligen dagarnas höjdpunkt, Peter Rost, fd vice VD på Pfizer och avhoppare. En insiderrapport där han berättade en del om läkemedelsföretagens situation idag samt deras strategier och där man fann sina mest paranoida aningar bekräftad. Man var inte särskild överraskad egentligen men intressant att se människan.

Dagarna var väl traditionellt läkemedelsinriktade och innehöll förvånansvärt få inslag som skulle kunna befrämja ett benignt kritisk förhållningssätt mot läkemedelsbehandling. För att vara organiserad av dem norra länens läkemedelskommittéer var det lite sparsamt, om man nu bortse från den sista punkten, Rost, som höjde det hela en aning. Det saknades den innovativa andan, tankesmedjeverksamheten. Men det kanske inte är landstingskommittèernas uppgift?

Markus Beland