Nu visas inlägg skrivna av Ake Thorn.
Det blev uppmärksammat i riksmedia när LifeGene fick avbryta verksamheten när Datainspektionen hävdade att den jättelika registeringen bröt mot personuppgiftslagen. Även EpiHealth ska granskas av Datainspektionen.
Här presenteras den anmälan till Datainspektionen som skrivits av Åke Thörn. Den är intressant som bakgrundsmaterial, visar att väl underbyggd argumentation kan spela viss roll!/peter
Debatt i SvD
/Åke Thörn, Sverige
http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/stoppa-insamlingen-av-kansliga-data_6326584.svd
Nya gigantiska befolkningsstudier med syfte att öka kunskapen om folksjukdomar är under uppbyggnad. I stort sett har offentlig debatt kring dessa saknats trots att de innebär hantering av mängder av integritetskänsliga data. En av studierna, LifeGene, har som mål att samla in, registrera och följa en mängd data om en halv miljon svenskar, bland annat biologiskt material, information från sjukvårdsjournaler och dataregister. En omfattande enkät registrerar också deltagarnas levnadsvanor och livsstil på djupet ända in till så privata saker som deras tankar.
LifeGene är inte etiskt granskat, kan bara delvis hålla sina löften om sekretess och har inte täckning för de banbrytande framtida forskningsresultat det förespeglar. Att projekt med livslång registrering av känsliga data för så många människor trots detta sjösätts utan livlig offentlig debatt är ett demokratiskt misslyckande.
Ingen fullständig, opartisk etikprövning har gjorts.
LifeGene beskriver sig i sin webbaserade information som ett ”forskningsprojekt”. Som etisk garanti hänvisas till den lagstadgade etikprövning, som vid forskning på människor måste göras av de statliga Regionala Etikprövningsnämnderna (REPN). Kontakt med LifeGenes operative chef visar dock att etikprövning och godkännande endast gällt en mindre pilotstudie och en vaccinationsstudie på data från denna. LifeGenes senare ansökan om etikprövning av den egentliga datainsamlingen från en halv miljon människor godkändes bara med förbehåll, vilka överklagades till Centrala Etikprövningsnämnden (CEPN). Denna slog fast att LifeGene i laglig bemärkelse inte är en forskningsstudie, utan en infrastruktur för framtida ospecificerad forskning. En lagstadgad etikprövning förutsätter definierade frågeställningar, som gör det möjligt att väga forskningens nytta mot eventuella skadliga följder. LifeGenes och systerprojektet EpiHealths massiva datainsamlingar för framtida ospecificerade forskningsprojekt uppfyller inte dessa basala krav och kan därmed inte prövas etiskt av REPN.
Grundläggande förutsättningar för god forskningskvalitet saknas.
LifeGene förespeglar att infrastrukturen, som informationen kallar ”den största och mest långsiktiga befolkningsstudie, som någonsin genomförts”, gör ”banbrytande forskning om relationerna mellan arv, miljö och livsstil” möjlig. Forskare kommer att kunna arbeta på sätt som ”uppenbarligen leder till pålitligare slutsatser mellan hälsa och andra variabler”. Uppenbarligen, banbrytande??? Sådana anspråk saknar all grund. Vetenskapsrådet (VR) anger att god forskningskvalitet kräver tydliga syften, klart formulerade frågeställningar och angivna metoder, som visats kunna besvara ställda frågor. Detta vet varje student på akademisk grundnivå. Om LifeGene och EpiHealth följde dessa kvalitetskrav utan svepande grandiosa termer, skulle samhällsnyttan kunna vägas mot eventuell skada för de två projektens sammanlagt 800 000 deltagare.
Sekretessgarantin är relativ.
VR framhåller också att forskare inte kan lova att ingen ”utanför forskargruppen någonsin ska få ta del av materialet eller de uppgifter, som samlats in i undersökningen Det finns många situationer då insyn i forskningsmaterialet är befogat och nödvändigt”. LifeGenes utlovade starka sekretess håller därför inte för närmare granskning.
Återkomst av etisk naivitet?
Idéhistorikern Karin Johannisson, en av få som kritiskt diskuterat LifeGene, skrev att hon är skeptisk ”till reflexmässiga associationer till lömsk eugenik” vid debatt av storskaliga, samhälleliga hälsovisioner. Det är jag också. Ändå ligger associationerna nära till hands då projekt av LifeGenes slag inte kan leva upp till sina sekretessutfästelser, inte uppfyller basala vetenskapliga kvalitetskrav och inte kan etikprövas enligt lagen. Det tyder på återkomst av den naivitet inför den medicinska vetenskapens och praktikens allvarliga etiska komplikationer, som Nürnbergkodexen från 1947 och Genevedeklarationen från 1948 ville markera slutet på.
Moratorium
Etiska koder måste ständigt hållas levande. VR sätter in etiken i ett dynamiskt perspektiv och lyfter fram att utvecklingen av epidemiologisk och registerdataforskning aktualiserar nya etiska frågeställningar. LifeGene nämner de etiska problemen endast ytligt och bygger likt EpiHealth sin infrastruktur i en gråzon i etikprövningslagen. Innan hålen i lagen täppts till krävs ett moratorium för dessa byggen och en bred offentlig debatt om riskerna. Om mer prestige och pengar satsas riskerar de etiska frågorna att för all framtid sättas på undantag.
Hej Peter!
I slutet av oktober tog du på Ordbyte två gånger upp frågan om läkarrollen. Du undrade ”Men – vad är det som blir så fel när man väljer positionen ”Läkare med gränser” som utgångspunkt för läkarrollen?”
Jag håller med dig att som utgångspunkt för diskussion och utveckling av läkarrollen känns ”Läkare med gränser” avig. Det beror på att organisationen så starkt identifierat sig med Försäkringskassans position, nämligen att sjukskrivningar i princip är onödiga. Att a priori ha begränsande utgångspunkter går inte att förena med läkarrollen, så som den har varit, och för många läkare fortfarande är, sedan Hippokrates.
I den ursprungliga hippokratiska eden är den enskilde patientens hälsa och välbefinnande läkarens primära syftemål. Med tiden har en anpassning av detta mål till andra samhälleliga, kollektiva intressen blivit nödvändig[1]. Det bör dock med skärpa framhållas att detta inte innebär att anpassningen till det kollektivt samhälleliga ska vara en övergripande princip i läkararbetet. Tvärtom, i och för sig legitima socioekonomiska, social- och sjukvårdspolitiska hänsyn liksom vetenskapliga kunskapsintressen behöver alltid tyglas av ett läkarens försvar av den enskilde patientens intressen. Läkarrollens utgångspunkt får därför aldrig begränsas av en myndighets samhällsekonomiska intressen. Utgångspunkten vid sjukskrivning måste därför vara, oavsett FK:s mål, att göra en oberoende professionell bedömning i varje enskilt fall där sjukskrivning är aktuell.
Det är då viktigt att ha en klar uppfattning om vad man menar med profession och professionalitet. I sin ”verktygslåda” beskriver ”Läkare med gränsers” professionalitet på följande sätt (nedladdad 10-11-13 från www.lakaremedgranser.se):
”Professionell är att inneha ett specifikt yrkes kunskapsbas och kompetens samt att använda den kunskapen till största nytta för så många som möjligt, vilket kräver ständiga prioriteringar. Prioriteringar underlättas av gemensamt satta och etiskt värderade mål. Finns sådana i dagens sjukvård eller är det ”skriker mest som får mest” liksom ”lovar bäst får flest röster”? Och ”Vi måste göra allt vi kan(tekniskt…)!”. Går jag till mitt arbete för att vara snäll och bli omtyckt ELLER är jag en ”spjutspets” som används för specifika, medicinska mål? Som professionell inom läkekonsten måste jag acceptera att dödligheten är 100% och att det bara är en fråga om” när jag dör” istället för ”om jag dör”. Däremot kan jag som professionell inom läkekonsten utveckla förmåga att trösta, lindra och ibland bota olika medicinska tillstånd. Läkare kan hjälpa till och förlänga liv men aldrig ”rädda liv” i ett långsiktigt perspektiv.”
Detta är en mycket egendomlig beskrivning av professionalitet. Det är svårt att tolka den. De två retoriska frågorna, som av ”Läkare med gränser” satts i motsatsställning inger mig dock känslan att organisationen uppfattar det som centralt i professionalitet att läkaren är ”en spjutspets som används för specifika, medicinska mål.”
Används?
Docenten i ekonomisk historia vid Uppsala universitet, Ylva Hasselberg, forskar bl a om professionalitet. Det centrala i begreppet professionalitet, och som inte alls nämns i ”Läkare med gränsers” beskrivning av begreppet, är det självständiga individuella omdömet. I en essäsamling[2] från förra året skriver Hasselberg att själva kärnan i alla professionella gruppers identitet är: ”Rätten att bedöma vad som är relevant kunskap, vad som är bra vetenskap, vem som är en bra vetenskap eller lärare, är vad som skiljer en professionell akademiker från en lekman. Rätten att bedöma vem som är frisk eller sjuk tillkommer läkarkåren. Rätten att bedöma vilka handlingar som är lagenliga och vilka som är kriminella, tillkommer jurister.”
Hasselberg menar att när denna rätt tas ifrån de professionella finns i realiteten ingen professionell identitet kvar. Rätten till det egna omdömet är nära förknippad med de professionella gruppernas ställning som autonoma, i motsats till heteronoma. Den senare positionen innebär att en grupp underordnar sig någon annans normer, t ex normer om ekonomisk effektivitet. Det pågår nu, skriver hon, en global kamp om omdömet mellan professionella grupper och de ekonomiska och politiska eliterna. De senare strävar efter att eliminera omdömet och medlen för att göra detta tar sig uttryck i mekanisering, rutinisering och kvantifiering.
Den professionella gruppens handlande stöds av både formella och informella regler, ofta formulerade som en yrkesetik. Baksidan av denna etik kan vara en kåranda i negativ bemärkelse och det måste man naturligtvis vara uppmärksam på och på rimliga sätt kontrollera. Men, kvar står att utan en autonom position som tillåter läkaren att tillämpa sitt individuella yrkesmässiga omdöme i varje enskild patientkontakt, också när det gäller sjukskrivning, blir läkaryrket av-professionaliserat. Skulle det då längre vara meningsfullt att tala om existensen av en ”läkekonst”?
Frågan är faktiskt om vi inte redan är väldigt nära det av-professionaliserade stadiet. Det är inte längre vår profession som har rätten att bedöma vem som är frisk eller sjuk. I en diger vetenskaplig studie[3] förra året visade några juridiska och vetenskapsteoretiska forskare övertygande hur det rättsliga sjukdomsbegreppet genom Försäkringskassans många ändrade regler under det senaste decenniet gradvis tömts på sin medicinskt begreppsliga kärna. Trots detta, fann författarna, använder man i den försäkringsadministrativa hanteringen begreppet arbetsoförmåga, som om det byggde på ett inarbetat och väldefinierat medicinskt begrepp. Detta ger en legitimerande effekt, som utan läkarintyget och läkarens medicinska bedömningar inte skulle uppnås. Forskarna fann att genom denna brist på bestämt innehåll kan de rättsliga begreppen arbetsoförmåga och sjukdom ”fyllas med det innehåll som man från politiskt eller byråkratiskt håll vill ge det.”
Det är naturligtvis praktiskt för en del, men vad har det inneburit för läkaryrkets identitet och autonoma position?
Ha det bra
/Åke Thörn
[1] Sundström P. Det hippokratiska arvet. Den medicinska etikens historia tecknad utifrån källtexterna.. Nora, Bokförlaget Nya Doxa, 2001
[2] Hasselberg Y. Vem vill leva i kunskapssamhället? Essäer om universitetet och samtiden. Hedemora/Möklinta: Gidlunds förlag: 2009
[3] Vahlne Westerhäll L, Thorpenberg S, Johansson M. Läkarintyget I sjukskrivningsprocessen. Styrning, legitimitet och bevisning. Stockholm; Santerus förlag, 2009
Apropos Les Miserables och Lars Englunds och Peter Olssons dialog om sjukfrånvaro, sjukskrivning, fakta, faktoider och liknande.
Utgångspunkt för Peters och Lars´s samtal om ”Les Miserables” var den senares kapitel ”Läkarens ansvar för skapande av ohälsa i sjukskrivningskonsultationen” i boken ”Skapar vården ohälsa?” Jag håller med Peter om att kapitlet är lite svagt. Jag kan till och med förstå att han blev irriterad eftersom kapitlets inledande resonemang om att sjukskrivning ”gör om vardagliga bekymmer till sjukdom riskerar att fördunkla problemen för den enskilde och lägger problemen i vårdens knä där de ofta inte alls kan lösas” slår an en ton som skorrar illa. Är det så eländigt ställt med de ”enskilda” att de gör om vardagliga bekymmer till sjukdom i någon större utsträckning? ”Fördunkla”, kan de inte tänka? ”Lägger problemen i vårdens knä”, är de totalt passiva?
I sin kommentar till Peter utvecklar Lars sina tankegångar i 45 påståenden. Jag hakar på:
.
1-3) Om sjukskrivning skadar eller förbättrar hälsan. Det finns ingen vetenskaplig kunskap som kan besvara frågan om sjukskrivning i sig leder till sjukdom, inte heller om förtidspension leder till för tidig död. Vad gäller för tidig död är Lars’ viktigaste referens i boken Wallmans och medarbetares studie (The prognosis for individuals on disability retirement. An 18-year follow-up study of 6887 men and women sampled from the general population. BMC Public Health 2006;22;6:103). Det är en mycket välgjord studie, sannolikt går det inte att komma längre när det gäller frågan om förtidspension i sig orsakar för tidig död. Författarna drar ändå inte slutsatsen att sjukfrånvaro i sig orsakat den förhöjda dödlighet de konstaterade, också efter korrektion för livsvanor och en del socioekonomiska förhållande. De skriver ”If the disability retirement per se includes a damaging factor one might wonder whether the outcome would have been different if the retired person had not been granted a disability pension but were allowed to stay at work with some kind of adjusted work situation. This is an important scientific and medical issue that warrants further research. The final solution to the problem might be a randomized clinical trial, although such a design involves ethical and other controversial issues.” Och i de sista raderna av deras slutsats: “There was no clear association between retirement diagnosis and cause of death, indicating that the underlying disease or obvious confounding is unlikely to be the cause of the unfavourable outcome. Most probably other deleterious factors are at work”.
Klarare svar tror jag inte går att få utan sådana randomiserade kliniska studieupplägg som författarna föreslår, bland annat därför att flera studier visar att långtidsarbetslöshet är statistiskt associerat med ökad mortalitet. Spelar det alltså någon roll om man lämnar arbetsmarknaden i förtid på grund av förtidspensionering eller långtidsarbetslöshet? Är det mer hälsosamt att utförsäkra långtidssjukskrivna till arbetslöshet än att konvertera till förtidspension?
Min egen uppfattning är att man som läkare bör sträva efter så korta sjukskrivningar som möjligt för att människor ska slippa utsättas för allsköns klåfingrighet från FK, sjukvården och andra myndigheter, kort sagt för att de ska kunna behålla någon form av oberoende och frihet, inte för att sjukskrivning i sig skulle vara skadligt för hälsan eller leda till för tidig död.
Om sedan sjukskrivning kan förbättra hälsan: ja, det finns många situationer – frakturer, sårläkning beroende på var såret sitter, bearbetning av mentalt traumatiska händelser etc.
4) Om sjukskrivning som behandling, som social rättighet. Sjukskrivning ensam i sig är inte en behandling. Det kan vara en del av en behandling. Då uppfattar jag det mest som en del av behandlingens ”kontext”, t ex den opererade frakturens behov av ett sammanhang som tillåter stillhet, det mentala traumats behov av behandling någon annanstans och under lugna omständigheter och liknande.
Jag vet inte riktigt vad Lars menar med ”sjukskrivning som en social rättighet som ska ersätta förlust av arbetsinkomst vid sjukdom.” Kanske menar han den situation, som distriktsläkaren Lena Mattson i reportaget i Läkartidningen 2005;48:3630- 3636 från den kurs om sjukskrivning, som han tillsammans med några andra flera gånger hållit för allmänläkare, förtydligade i telefon till reportern 14 dagar efter kursens slut. Hon sa sig vilja bli av med sjukskrivningsärendena, men det handlade då inte om alla fall ”utan om de långtidssjukskrivna, som ingen vill ha på arbetsmarknaden och som är sjuka men egentligen inte tillräckligt sjuka för att sjukskrivas”.
Lena Mattson rör där vid ett sammanhang som påtalats av sociologiprofessor Antoinette Hetzler med medarbetare. Deras stora studie om sjukskrivningsmönster från 2005 har nästan enbart citerats för den del som visade att på en 10-årsperiod från början av 90-talet och framåt ungefär fördubblades sjukskrivningstiden för fotledsfraktur respektive depression. Hetzlers tolkning av läkarnas roll i detta har inte så ofta framhållits men är helt förenlig med Lena Mattsons uttalande. Så här skrev Hetzler om just detta ”Läkare kan inte skapa arbetsförmåga hos patienter som inte är efterfrågade på arbetsmarknaden, individer som i realiteten är på väg att stötas ut från arbetsmarknaden. I brist på behandlingsformer och rimliga alternativ för försörjning för denna grupp väljer man sjukintyget. Är detta ett uttryck för läkaren som patientens advokat? Det är onekligen så att läkaren i den här situationen avläser patientens hela situation, bortom den medicinska problematiken.” (Hetzler, DN-Debatt 05-0524: Sjukskrivningstiden för benbrott fördubblad på tio år) Personligen tycker jag att dessa läkare gör rätt – en läkare ska avläsa hela situationen. Det tillhör själva grunden i yrket och vilar på en flertusenårig etik och tradition.
Det Lena Mattson och Antoinette Hetzler rör vid nu några år in på 2000-talet är för övrigt och intressant nog exakt detsamma som vid den förra ”sjukskrivningsepidemin” upprepat påtalades av framlidna civilrättsprofessorn Anna Christensen i Lund för snart tjugo år sedan t ex: ” Det handlar inte om slentrian när doktorn skriver ut ett nytt sjukintyg och försäkringskassan förlänger sjukskrivningen för att, när en lämplig tid förflutit, låta den övergå i sjukbidrag och förtidspension. Alltid eller nästan alltid handlar det om någon som inte uppfyller de krav på produktivitet som de moderna produktionssystemen ställer upp och som därför pressas ut från sin arbetsplats. Man blir inte direkt utslagen. Man blir utpressad.” (Socialförsäkringens dubbla karaktär, DN 901211). Christensen avslutar artikeln med att befara en utveckling som dessvärre blev sann: ”Vad kommer att hända i konflikter mellan dessa motstridiga signaler? Signalerna är nämligen motstridiga. Å ena sidan skall man till produktionen återföra dem som pressats ut av de höga produktionskraven. Å andra sidan skärper man just kraven på produktivitet. Det som skulle kunna hända och som faktiskt ligger i farans riktning är att försäkringskassorna blir mer restriktiva med att betala ut ersättning men ändock inte lyckas hejda utpressningsprocessen. Det är just det som inte får hända.” Men det var alltså det som hände. Jag tycker att det är intressant och viktigt att reflektera över hur det kommer sig att juristen Christensens och 15 år senare sociologens Hetzlers förståelse av hela denna process är så annorlunda än Lars’ och flera andra läkares.
5-12) Om existentiella eller på annat sätt livspåverkande alternativ/val. Det har alltid legat i den intresserade och duktige doktorns arbete att ta upp, diskutera och stödja i och kring sådana valsituationer om han/hon bedömer att de påverkar sjukdomsutvecklingen.
13-15) Om praktisk konsultationskunskap. Sådan behövs alltid. Jag tror inte att det behövs någon specifik i just denna fråga. Det kan vara så som Lars påstår att då och då, när det för läkare känns fel med sjukskrivning, så är det också fel. Slutsatsen är dock i högsta grad förenklad. Det känns nämligen nu, och sedan ganska länge också ofta fel, obehagligt, osäkert, otryggt för läkare att sjukskriva på grund av de senaste tio årens enorma tryck från FK, massmedia, kurser och politik att det i stort sett alltid är fel att sjukskriva. Det har jag själv hört flera allmänläkare uttrycka vid seminarier, konferenser och utbildningar jag medverkat vid om sjukskrivning, anordnade av såväl NLL:s primärvårdsförvaltning, SFAM som av FK. Det är också omvittnat av flera kolleger i artiklar i Läkartidningen under de senaste tio åren. Med det yttre trycket är det inte underligt att sjukskrivning blir problematisk och ofta kan kännas fel på grund av pressen och inte på grund av att det skulle vara fel eller oberättigat. Detta är ett stort problem. Lena Mattson uttrycker absurditeten i dilemmat med stor precision: hon vill inte längre sjukskriva sjuka människor, som hon har bedömt ha tillräckligt stora funktionsbortfall för att inte kunna arbeta på den arbetsmarknad, som finns, därför att lagen, menar att hon ska bedöma dem i förhållande till en arbetsmarknad som faktiskt inte finns. Lagen ska man ju lyda, men det är fel att som Lars gör lära ut att ”Om det för läkaren känns fel med sjukskrivning är det troligen också fel.” Det förvirrar och kan förhindra eller göra läkaren tveksam till att handla med ”ämbetsmannaheder, ämbetskurage” (se reflexioner kring Lars’ påstående nummer 33).
16-20) Inga kommentarer.
21-23) Om att allmänläkare sjukskriver mot sin övertygelse. Detta bygger helt på Lars egna studier av runt 60 distriktsläkares sjukskrivningsvanor åren 1996-2007 ( Englund, L. Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år? http://www.ltdalarna.se/upload/Rapport%20sjukskrivningspraxis%20080103%20Lars%20Englund.pdf ) Studierna har använts flitigt i flera viktiga opinions- och politikskapande sammanhang, senast i två huvudledare i Dagens Nyheter i början av december 2009. Ledarna var svar på den just då stora upprördheten över utförsäkringen av svårt cancersjuka och varnade för återgång till tidigare regler därför att studier visat att ”nästan hela läkarkåren skrev intyg efter patienternas önskemål snarare än efter självständiga medicinska bedömningar”, att detta lett till rättsosäkerhet och därför till behov av fyrkantiga regler. Ingen av studierna visar vad DN:s ledarartiklar påstod. På grund av mycket allvarliga brister i vetenskaplig metodik visar de i själva verket ingenting.
24) Om att Lars’ kurser inte har målet att sänka ohälsotalet. Jag vet inte mycket om dessa kurser eftersom jag inte har gått dem. Däremot vet jag att Lars i sina studier starkt framhåller läkaren som portvakt, likaså i sitt avsnitt i Arbetsförmågeutredningen (SOU 2009:89) från slutet av förra året. Han gör det på ett sådant sätt att det intryck man får är att det närmast är fel att sjukskriva överhuvudtaget. I det tidigare omnämnda reportaget om kursen i Läkartidningen raljerar han och uppmanar dem att inte glömma det vackra lilla ordet ”nej”.
25-27) Inga kommentarer.
28-29) Om socialgruppstillhörighet och skuldkänslor. Det är inte bra att påverkas av skuldkänslor och man bör i patient-läkarrelationen söka arbeta utanför de sociala klassgränserna. Dessvärre går det nog aldrig helt och patienten är i underläge, särskilt många av dem där sjukskrivning blir aktuell. Lars’ bokkapitels första stycke ger mig intrycket av att utgångspunkten som han vill ge läkarrollen är ett mycket auktoritärt balanserat läkare-patientförhållande, något åt hållet ”vi där uppe-ni där nere”..
30-32) Inga kommentarer
33) Om den hedervärda tjänstemannarollen. Jag förmodar att Lars med detta menar ”ämbetsmannaheder”. Åtminstone är det denna term som kommer fram i reportaget om kursen i Läkartidningen och som även i flera andra sammanhang där sjukskrivning behandlats (artiklar, SFAM-konferenser) dragits fram av framför allt en av Lars medarbetare på kursen, Carl Edvard Rudebeck. Enligt reportaget lär kursen ut att med läkarens professionella omdöme som grund är både ”medmänsklighet och ämbetsmannaheder goda moraliska principer” att stödja sig på i sjukskrivningssituationen. Med ”ämbetsmannaheder” menar förmodligen kursens lärare det specialfall av civilkurage som professor Lennart Lundquist kallar ”ämbetskurage”. Lundquist har länge studerat ämbetsmännens roll i våra myndigheter. De ska försvara vårt ”offentliga etos”, vilket omfattar två typer av värden. Det ena är ekonomivärden (funktionell rationalitet, kostnadseffektivitet och produktivitet) och det andra är demokrativärden (politisk demokrati, offentlig etik och rättssäkerhet). I skärningspunkterna mellan dessa värden har tjänstemännen alltid haft en svår roll. De ska värna hela detta etos; vara lojala mot överordnade, lyda lagen och ta hänsyn till medborgarna. Det ligger i ämbetsmannens, då också läkarens, roll att, när demokrativärdena hotas, ta dessa värden i försvar, säga ifrån, följa sitt professionella omdöme. Med oro har Lundquist sett och skrivit, bl a i kapitlet Tystnadens förvaltning i http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2001/2001-123-52, om hur senare decenniers slagsida åt det ena av värdena, ekonomismen, lett till att ämbetskuraget försvagats. Medborgaren, skriver han, har förvandlats till kund och ”relationen mellan den överordnade och tjänstemannen ses följaktligen som relationen mellan butiksägaren och hans biträde”. Lojalitet och lydnad mot ”ekonomivärdena” tar över på bekostnad av hänsynstagandet till demokrativärdena.
34-35) Om Hills kriterier. Dessa kriterier är bra att använda vid bedömning av rimligheten av att påvisade statistiska samband vid observationsstudier också har med orsaker att göra och i så fall hur starkt. Lars’ referenser i bokkapitlet är dock inte med eller utan Hill tillräckliga för slutsatsen att sjukskrivning är skadlig, att sjukskrivning alltså i sig skulle orsaka sjukdom och/eller för tidig död. Jämför hur Wallman och medarbetare tolkat sina resultat
.
36-45) Inga kommentarer.
/Åke Thörn, Luleå
Hej!
Det är bra att du har fått några yngre kolleger att reflektera kring ”varumärkesfrågan”. Det behövs. Jag blev verkligen förvånad över den enkät angående ”varumärket” allmänmedicin du sände mej och som en grupp ST-läkare på uppdrag av sin intresseorganisation låg bakom. Som jag nog skrev redan då tyckte jag att formuleringen och exemplifieringen av varumärke med en IKEA-soffa lät som ett otäckt uttryck för en i mitt tycke obehagligt förtingsligad syn på sig själv och sin verksamhet som något lika utbytbart, utslätat neutralt och opersonligt som just soffan.
Men tiden och med den många värderingar är förstås mycket annorlunda idag än när jag blev läkare. Det som verkligen exploderat och blivit totalt dominerande sen min studietid är den ohejdade konsumismen och det extrema marknadstänkandet. Det är inom dessa två påtagliga realiteter som varumärkesbegreppet växt fram och fått sån styrka att märket numera sägs vara viktigare än vad det representerar. Själv tycker jag att såväl den ohejdade konsumismen som det extrema marknadstänkandet är lika djupt otillfredsställande som helt ohållbara, som individuella och samhälleliga drivkrafter, men jag kan ha fel i detta. Det kan jag i alla fall tänka mig att en ung generation läkare till sin majoritet verkligen skulle tycka. Och att den därför vill få ett smart varumärke som fasad för sitt yrkes innehåll, medan dess täckning, vad det i realiteten står för eller har som faktiskt innehåll spelar en underordnad roll.
Det blir hur som helst spännande att se vad de här yngre kollegernas reflekterande över varumärket ger. Jag tror nämligen också att det bland yngre såväl som bland äldre läkare finns en stark minoritet, som har andra, mer etiska, estetiska, värderingsbaserade källor som huvudsakliga eller åtminstone väsentligt bidragande drivkrafter (kärlek, solidaritet, broderskap) bakom sin yrkesverksamhet. Det är viktigt att också denna del av läkarkåren formulerar sig så tydligt som möjligt och inte är rädd för att göra det utan att snegla på majoritetens (Läkarförbundets, SKL:s, SoS:s etcetera) anpassat strömlinjeformade marknadsinspirerade- och inriktade managementtänkande, just nu främst uttryckt i de olika vårdvalsmodellerna, som vad jag förstår av olika allmänläkarvänner och flera artiklar, mest främjar en vårdkonsumism och doktorernas inkomster. De här yngre kollegernas reflexioner kring ”varumärket” allmänmedicin är/blir förhoppningsvis tydliga uttryck för en stark etisk och humanitär prägel på det eventuella ”varumärke” som skall sammanfatta allmänläkaryrkets innehåll.
Det har under flera år, säkert åtminstone tio, funnits ett annat trendord, som läkare ofta använder i sina debatter om yrkets innehåll, inriktning och framför allt om dess faktiska och tänkbara och/eller önskvärda organisationsformer. Det är ”uppdrag”. Inte minst allmänläkare använder det mycket ofta, men första gången jag hörde det var det av en invärtesmedicinsk överläkare på ett sammanträde. Jag ser och hör det som fråga, t.ex. ”vad är allmänmedicinens uppdrag?” och kanske ännu oftare som uppmaning, t.ex. ”avgränsa allmänmedicinens uppdrag!” och påstående, t.ex. ”vårdval Stockholm kommer att avgränsa allmänläkarens uppdrag.” Detta ord/begrepp ”uppdrag” stör mej mycket och jag ser det som ganska jämförbart med ”varumärke”, det vill säga ganska så tomt. Som det används signalerar det en syn på yrket som ett uppdrag givet av den som betalar lönen och att detta är vad man har att följa.
Det är ganska självklart att man så långt möjligt ska följa arbetsgivarens önskemål och formulerade uppdrag. Men för yrkesarbetande människor är jobbet också något annat, nämligen en ”uppgift”. För läkare med deras rötter i en 2500-årig etik i allra största grad en uppgift! Det senaste årtiondets förkärlek för ”uppdrag” döljer det individuella ansvaret som följer med ”uppgiften”. Det vill säga att fixera sig vid ”uppdraget” riskerar att leda till att man omedvetet själv avsäger sig det egna, självständiga individuella omdöme, som historiedocenten Ylva Hasselberg så fint fri- och klargör som kriteriet på en ”profession” i det citat jag sände dej för nån månad sen.
Jag menar att med vårt yrke följer en uppgift, som egentligen ligger i yrkets 2500 år gamla grundläggande etiska förhållningssätt – vi har en uppgift i att försvara det hållningssättet, som i grunden är moraliskt. Det innebär att i situationer där arbetsgivarens uppdrag strider mot vår yrkesetik måste vi kunna hävda den senare, den är en del av vår uppgift. Dock kan vi förstås inte hänvisa till institutionaliserade moralkakor. Vi måste utveckla etiken självständigt och kraftfullt utan att snegla till ”samhällsnytta”, ”uppdrag” och liknande. Går detta?
Jag vet inte, men inspirerades för något år sedan av några välformulerade ord av Göran Rosenberg i en essä om journalistyrket, som med en del friseringar passar lika väl in på många andra jobb, varför inte läkarens, lärarens, juristens, sjuksköterskans och flera andras? Så här avslutar han sin essä:
”Vemsomhelst kan naturligtvis inte kliva in från gatan och leverera en ypperlig journalistisk text. Till det krävs både hållning och färdighet. Hållning och färdighet ger möjligen ett yrke, men det ger någonting mer. Måhända ett kall – om ordet tillåts.”
/Åke Thörn
Senaste kommentarer