Inlägg av Andreas Karlsson

Levnadsvanor och hälsa –kritiska frågor e-intervju med Urban Mikko och Erik Högfjäll

Ingress: Våra ST-läkare UM och EH höll själva i ST-seminariet i Överkalix 20-22/9. Även Moa B och Carola A deltog liksom projektledare och forskare. Det blev intressanta diskussioner och en ödmjuk hållning. Patrik Warg visade även att det finns entertainers i ST-gruppen!

Kursutvärderingen visade på väldigt positiva omdömen. Många var till en början tveksamma till ämnet, men alla tyckte i efterhand att hela eller åtminstone delar av seminariet var både intressant och givande.

21 utvärderingar är inlämnade. Drygt 40 deltog i kursen.

Några kommentarer:

”Bra, kunniga föreläsare. Intressant att se hur kostnadseffektivt livsstilsråd är”

”Ni fick mig att fundera på ett helt annorlunda sätt. Kommer jobba med det mycket mer”

”…bästa upplägget utav de sammankomster som jag varit med om som ST inom allmänmedicin”

”Lite långdraget vid externa föreläsningar…”

”Mer tid för motiverande samtal inklusive praktisk träning”

”Moas föreläsning om alkohol var bra”

”Ni gjorde ett så bra jobb”

”En spark i häcken till alla de som åkte hem i förtid”

”Projektredovisningen var lite torr och tråkig(Carolas var bra)”

”Mer tid till promenader”

”Tycker det var riktigt bra. Tack så mycket”

”Jag kommer arbeta annorlunda med mina patienter”

”Patrik var bäst”

”Oerhört välförberett”

Hur väl har de här dagarna uppfyllt dina förväntningar?

Fullständigt eller ännu mer: 9 pers

Till stor del: 12 pers

Till viss del: 0

Inte alls: 0

Känner du dig mer motiverad att arbeta med levnadsvanor efter dessa dar?

Fullständigt eller ännu mer: 9 pers

Till stor del: 8 pers

Till viss del: 4 pers

Inte alls: 0

Till viss del olika personer som gav högsta betyg på de två frågorna.

Här följer en e-intervju med arrangörerna:

-Hur började Ert intresse för livsstil och levnadsvanor? Var det bara Barcelonaresan?

Erik: Barcelonaresan var en klart bidragande orsak och att vi åkte var bara av en slump efter ett avhopp av en annan läkare här i Norrbotten. Efterhand har intresset väckts allt mer efter intressanta utbildningar med väldigt duktiga och kunniga föreläsare. Folkhälsa har nog ändå nånstans alltid varit något jag intresserat mig för.

Urban: Det kändes som ett roligt ämne, men mina förkunskaper eller ”ursprungsintresse” inom området var inte större än någon annans. Ju mer vi lärt oss och jobbat med ämnet, desto mer intressant och relevant har det känts, av olika orsaker. Att jag under första månaden på min ST ”råkade” gå en MI-kurs, som visade sig vara den mest relevanta kurs jag någonsin gått, var väl kanske ett tidigt om än omedvetet tecken.

-Finns personliga orsaker?

Urban: Själva ämnet med levnadsvanor hamnar väldigt nära individen, det handlar ju om de saker vi gör varje dag. Kanske inte det som är vårt ”jag” men däremot det beteende som vi har. Den stora tjusningen med mitt arbete, för mig personligen, är just den nära kontakten med mina patienter och det handlar inte sällan om levnadsvanor. Dessutom är frågorna kring hur man undviker skuld och skam och att kränka andra människor extremt viktiga för mig. Att man respekterar individen och dennes rätt att både säga ja, nej eller kanske. Med det synsättet känns det extra angeläget att bry sig i just de här frågorna, eftersom det väldigt lätt kan bli väldigt fel… Sen har jag, min familj/släkt och mina vänner, precis som andra sällskap, levnadsvanor av bättre o sämre slag. Att inte fundera över de här frågorna är väl mer eller mindre omöjligt för de flesta tänker jag.

Erik: Tjaa, inte annat än en önskan om att må bra. I det ingår för mig att vara frisk, och med stark hereditet för hjärtkärlsjukdom blir kanske livsstil/ levnadsvanor mer intressant.

-Vilken utbildning har Ni fått/gått?

Vi har gått en utbildning med ett 20-tal ST-läkare från hela Sverige, via Riskbruksprojektet som i sin tur är underställt Folkhälsoinstitutet. Starten var en ”inspirationsresa” till Barcelona, där vi under 6 dagar hösten 2009 dels besökte Kataloniens motsvarighet till Riskbruksprojektet, dels besökte primärvårds- och beroende-enheter och fick info om sjukvårdsstrukturen i Katalonien, och dels lärde känna varandra och kursledarna. Sedan har vi haft 7 utbildningsträffar på 2-3 dagar där vi haft föreläsningar av svenska ”auktoriteter” på respektive levnadsvaneområde, varvat med en del tankar kring motiverande samtal. Erik har parallellt med detta utbildat sig till MI-lärare.

Vi har översatt MI med Manipulerande intervju – hur ser ni på det? Tankefiguren är väl att vi vet hur människor borde leva?(I er inbjudan skrev ni hur får VI våra patienter rökfria

Så kan man kanske se det, men en grundtanke med MI är att samtalet ska ske patientcentrerat och på patientens villkor, och att man istället för ett patriarkalt synsätt och behandlande hjälper patienten att hitta sin egen inneboende motivation till förändring. Det finns allra oftast en ambivalens till ohälsosamma levnadsvanor, men det är inte du eller jag eller någon annan som ska bestämma vad en patient ska göra, utan det är patientens eget val. Oavsett om det gäller tablettbehandling vid hyperlipidemi, penicillin vid allvarlig lunginflammation eller förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Självklart kan man rent hypotetiskt säga att om vi alla levde på ett visst sätt så skulle vi alla leva längre, statistiskt. Detta har vi ett visst ansvar att förmedla till våra patienter. Men vi har också ett ansvar för att överföra den kunskapen utan att skapa mer oro och skuld hos både befolkningen i stort, och mer specifikt den patient vi har framför oss just nu.

Hur undviker man ”fallgropar” i preventivt arbete?

Frågan kan inte besvaras på ett enkelt sätt eftersom det finns ett oändligt antal infallsvinklar på ämnet, men vi gör ändå ett försök. Det är ganska klart att levnadsvanor som prevention är något vi faktiskt ska jobba med. Ur ett allmänmedicinskt perspektiv känns det mer o mer angeläget att faktiskt få fram kunskap om vad som är viktigast att jobba med, men även hur vi på bästa sätt jobbar med de frågorna. Kravet på evidens går inte att ducka för, om inte vi inser det kommer någon annan yrkesgrupp att ta över det här arbetet trots att det enligt vårt sätt att se det är vi allmänläkare som bäst kan hantera frågorna ur ett helhetsperspektiv. Sen kommer Socialstyrelsen inom kort ut med nationella riktlinjer för levnadsvanor, lite för att understryka hur pass viktiga frågorna är, och för att möjliggöra ett mer effektivt arbete. Det står också i hälso- sjukvårdslagen att vi ska förebygga ohälsa.

En stor generell fallgrop som finns vid implementeringen av riktlinjer och föreskrifter är att vi allmänläkare som grupp känner att ”nu kommer det ett påbud uppifrån att vi ska jobba med de här frågorna”, eller att nuvarande arbetsmetoder känns som att de blir ifrågasatta, vilket skapar motstånd istället för motivation hos de allra flesta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från de som förväntas utföra uppdraget är mycket centralt, att det blir en dialog istället för en order. Alltid med patientens bästa för ögonen.

I mötet med patienter är det viktigt att man jobbar individinriktat och patientcentrerat, vilket väl kan översättas med ”att jobba klokt ur ett allmänmedicinskt perspektiv”. Att man undviker att skuldbelägga patienter och ge order om hur hon ska leva sitt liv. På samma sätt som vi inte vill bli tillsagda hur vi ska arbeta med patienter.

En annan fallgrop finns i att åtgärder vid levnadsvanor riskerar att ytterligare öka de socioekonomiska skillnader som finns i hälsa. Hög status, utbildning, ekonomi=bättre hälsa och levnadsvanor osv. Det blir då väldigt viktigt att man följer upp arbetet och kontinuerligt funderar över vilka i befolkningen som är bäst betjänta av våra åtgärder, och hur vi når dem. Återigen, ett normalt allmänmedicinskt synsätt.

Ska generella åtgärder tillämpas ska de vara väl förankrade och genomtänkta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från personer som berörs av åtgärderna.

Jonas Sjögreen, sfams förre ordf och riskbrukslärare på förra mötet i Björkliden för 5 år sedan var mycket kritisk i kulturspalten Allmänmedicin.
I en tid då den allmänmedicinska kulturens grundpelare, det patientcentrerade, relationsskapande, dialoginriktade samtalet attackeras från andra kulturer som styr vården, behövs motkrafter, nu mer än kanske någonsin. Med den goda intentionen att öka intresset för levnadsvanornas betydelse för hälsan, har alla krafter inom den politiskt/administrativa kulturen slagit sig samman till en attack mot den professionella kulturens konsultationskonst. Man inleder med att skapa myten om allmänläkarnas ointresse för livsstilsfrågor. Sedan kommer från Socialstyrelse att utgå riktlinjer, från SKL påbud och från snart alla landsting regler och krav på hur en konsultation ska gå till. Nu ska det screenas med fasta formulär med slutna frågor. Nu skall mätas midjor och stussar. Nu skall matvanor korrigeras. Nu skall det gås stavgång minst 30 minuter per dag. Nu skall envar patient uppge sin veckovisa alkoholkonsumtion. Nu skall varje standardglas nogsamt antecknas i en datajournal som lätt kan bli tillgänglig för tusentals vårdanställda, försäkringsbolag, rättsväsende och försäkringskassa. Den politiskt/administrativa kulturen utövar sin makt och beslutar inte bara om vad allmänläkarens konsultation ska innehålla utan också hur samtalet med patienten skall föras. Med social ingenjörskonst skall allmänläkaren formas till en agent i folkhälsans tjänst som ska se till att alla som visar sig i konsultationsrummet skall uppföra sig bättre. För att ytterligare stärka sitt maktgrepp över allmänläkarna lånar den politiskt/administrativa kulturen tekniker från marknadskulturen. De som följer de politiska riktlinjerna, påbuden, reglerna och kraven belönas med pengar. För att få bukt med de mest motspänstiga försvararna av allmänmedicinsk professionell kultur tillgrips polisiära metoder; böter utfärdas och hot om yrkesförbud föreläggs.”)

Hur kommenterar Ni hans kritik?

I princip har Jonas rätt. Det finns många fallgropar att falla i, enligt förra frågan och svaret på den. Det enskilt viktigaste att ta till sig är väl starten på den nedåtgående spiralen i spalten av Jonas, detta kring allmänläkarnas påhittade ointresse för frågorna. Visar vi inget intresse för detta kommer påbuden att komma uppifrån, inte omöjligen på ett så totalitärt sätt som beskrivs här. Tar vi aktiv del i diskussionen, försöker påverka det vi kan och framförallt står upp för vår och patienternas rätt till den goda allmänmedicinen, då gör vi det vi kan och lämnar varken våra kollegor eller patienterna i sticket. En primärvård där oro och ängslan minskas, där skuld lyfts av och där saklig men personlig information ryms och där relationsskapandet inte minskar, det kan bli konsekvens av att vi jobbar mer med förebyggande. Motfrågan måste ju också ställas: vad händer om vi inte engagerar oss…

På 90 talet fanns en slogan ungefär : ”Du mår som du förtjänar” den satt i väntrum där alla sorters patienter vistades ingick i ”Friska vindar”, Finns risk att skam och skuldbelägga?.
Jämför vår artikel ”fråns riskfaktor tillsamtal om hälsa från 1994” en själv kritisk granskning och värdering av Hälsokurvor för yngre

Ja risken finns helt klart, se svar ovan. Det kan inte nog understrykas att det kan bli väldigt fel om inte patientens egna funderingar prioriteras högst.

Har Ni en sundare livsföring nu när ni blivit utbildare?

Kanske. I alla fall är vi bägge mer medvetna om vad som är viktigt för hälsan. Och hur vi själva på bästa sätt ska ändra våra respektive sätt att leva på, om vi vill leva sundare. Eller: hur vi på bästa sätt kan få hjälp att ändra de osundare delarna av våra liv, om vi skulle vilja ändra dessa.

Folkhälsobegreppet – min kollega Markus säger att det är inte så gångbart i Tyskland…

Ok.

Livsstil – levnadsvanor det tangerar existentiella frågor och meningen med livet

Absolut. Därför är det också något förvånande att det finns ett så pass stort motstånd mot delar av arbetet kring livsstilsfrågor i vår yrkeskår. Att det existentiella ligger så nära i nuet och i mötet med våra patienter ser nog många som en av de mest roliga/spännande/utvecklande delarna av jobbet

Med vilken rätt, frågar jag mig, ger vi förnumstiga råd om hur andra ska leva sina liv. (kanske blir jag alltmera nihilist efterhand som åren går, inleder allt färre farmakaterapier-få är riktigt bra, eller ger levnadsråd otillfrågad)

Just förnumstiga råd ska vi nog försöka undvika. Se tidigare svar.

På samma grunder som för övrig medicinsk behandling ska vi också vid behov och önskemål erbjuda hjälp och behandling, på vetenskaplig grund, vad gäller livsstil/ levnadsvanor. Det vore etiskt fel att inte göra. Rökning är den enskilt viktigaste orsaken till förtida död i Sverige, och den levnadsvana som är minst ifrågasatt. Att inte hjälpa människor att komma ur sitt nikotinberoende OCH göra den största vinsten för både individen och samhället gällande hälsa, det är svårt att försvara. Samtidigt ska vi inte lägga sten på någons börda. Och alltså måste allt grundas i normala etiska överväganden, som vi gör dagligdags i vårt arbete kring hur mycket vi ska informera patienten om.

Dock behöver vi kunskap för att kunna göra dessa överväganden korrekt.

Vissa frågor är så viktiga att de i princip alltid behöver ställas, och där det också finns evidens för att bara frågan kan påverka outcome positivt på populationsnivå. Vissa frågor är mer relevanta i ett tydligt definierat sammanhang, vilket som vanligt är en högst individuell uppgift att bedöma.

Entusiasm för hälsoupplysning leder ofta  till ovetenskaplig okritisk samlande av tabeller och argument på hög men inget sjävlkritiskt  distanserat granskande av vad man gör och varför?  Invändningar etiskt, medicinskt, och ekonomiskt?
DET är först när man vägt in detta som det blir balanserat  – jag tyckte att Ni hade med en hel del resonerande i Era dragningar liksom Carola från Övertorneå – däremot kanske inte det jag hörde av Projektledare och forskare…

Ska levnadsvanorintervention endast riktas mot socioek svaga och utföras av oss i annan position?

Vi anser att det ska utföras av oss i den position vi befinner oss i. Vem ska annars göra det? Vem annars har den kunskapen och helhetssynen?

Interventionen ska såklart riktas mot alla, men i och med att det finns en stark koppling mellan låg socioekonomisk klass och ”osunda levnadsvanor”, precis som det finns en koppling mellan hög socioekonomisk klass och ”sunda levnadsvanor och bättre hälsa”, så blir det extra viktigt att man försöker nå ut till den gruppen av människor. Det här är en svår och viktig fråga och är något man verkligen behöver ha i åtanke när åtgärder för livsstil/ levnadsvanor diskuteras, så att insatserna verkligen når de som bäst behöver dem.

Tycker ni att privata uppgifter om levnadsvanor ska journalföras?

Privata uppgifter om levnadsvanor låter illa. Relevanta uppgifter om levnadsvanor både låter bättre och är det som ska journalföras, vilket inte skiljer sig från journalföring i övrigt.

FaR har jag aldrig gillat, däremot talar jag ju med mina patienter om motion och rörelse och vi har alltid samverkat med föreningar och sjukgymnaster. Farmakologisk metafor, varför måste det se ut som pillerrecept? Mycket motstånd som kan vara korrekt,
Ger inte en ansvarstagande patient? Vad har varje recept i FaR projektet kostat dvs 500/alla kostnader för administration, möten samordnare, projektledare etc etc.

Samtalet är såklart grunden i all ”intervention” kring levnadsvanor, liksom i nästan allt arbete vi gör på en vårdcentral. Hur samtalet förs har bevisligen betydelse för outcome, dvs om patienten tar till sig det vi säger och klarar av att göra det som man kommit överrens om. Ansvartagande patient…handlar det inte mer om hur vi på bästa sätt hjälper patienterna med den förändring som de själva vill genomföra? Är det att ta ifrån en rökare ”ansvaret för rökstoppet” att skriva ut Champix eller att rekommendera sluta-röka-linjen?

Samverkan med sjukgymnastik och föreningar är ju inte värderat ”vetenskapligt” men det innebär också att ingen kan säga att det är sämre än FaR, och just den individuella relationen till ”sina egna patienter” är ju omöjlig att utvärdera vetenskapligt. Diskussion blir ofta kantig av någon anledning. Det är mer än väl visat att FaR ökar compliance gällande råd om rörelse/fysisk aktivitet, vilket i sin tur påverkar hälsan. Liksom andra hjälpmedel, t ex stegräknare och motionsdagbok. Om man inte vill använda den informationen om de ”verktygen” i sitt arbete är det ju knappast en fråga om liv eller död just idag, men man bör ju också motivera för sig själv varför man tror att det skulle försämra situationen för patienten att skriva ett FaR om man ändå är överrens med patienten vad som är en rimlig nivå. Hur receptet fysiskt ser ut har inte med saken att göra. I VAS får man ut ett papper som på intet sätt påminner om ett traditionellt recept på läkemedel, där det också finns en typ av träningsdagbok som kan fungera väldigt bra vid uppföljningen (som f ö är en del av FaR-konceptet och kanske lika viktig eller viktigare än själva ”receptet”).

Diskussionen kring vad varje recept kostat känns påhittad, självfallet måste utvecklingsarbete och forskning få kosta pengar. Det är väl snarare denna strävan efter att ständigt göra precis det som är mest vettigast just nu, att alltid göra precis det som är klokast, som är ett av de största hindren för allmänmedicinsk forskning och utveckling generellt. Sen kan man som sagt alltid diskutera implementering.

Livsstil- begreppet är intressant, i min iPhone finns det i SRappen en kategori  med livsstilsprogram. Där finns allt från bildoktorn till kropp och själ, ekonomiska nyheter till cirrus o naturmorgon. Även kultur har ju nämnts som ordination.Är livsstil ngt man väljer eller är det socialt bestämt?

Solklart är det både och. Livsstil är mycket tydligt kopplat till social klass, liksom hälsa och levnadslängd osv. Sen är ju hela livet ett val… Ingen skuld i det, men heller ingen skuld av att man får veta att vissa saker konkret är viktigare för hälsan än andra. Bättre att ex veta att daglig fysisk aktivitet är viktigare för ens hälsa än grönt te – så kan varje individ göra mer överlagda val i livet. Vi måste som profession våga ta i frågorna för annars gör någon annan det, och då ökar oron, ångesten över dåliga val i livet osv. Grönt-te-förespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Vitaminförespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Överviktsmotståndarna kommer proklamera att det är viktigast. Vår yrkesgrupp är en av få som kan ta ett samlat grepp över frågorna, och därför vilar också ett ansvar att göra det. Fokus för allmänläkare ska vara mötet med patienten, och ofta också att minska oro över olika saker som ofta inte är relaterat till någon sjukdom. Hur man lever sitt liv är en stor orsak till oro för många människor – alltså landar det mycket naturligt på vårt bord att ha kunskap om detta och engagera sig i dessa frågor. Om vissa metoder då visar sig mer effektiva än andra för att informera människor om livsstil och hälsa – varför ska vi då inte ta till oss den kunskapen på samma sätt som vi tar till oss ny kunskap om behandling av somatiska sjukdomar.

Hur kommer ni att gå vidare med levnadsvane-temat?

Vi finns som resurspersoner om man vill ha utbildning kring levnadsvanor och hur man ska jobba med dessa. Vi kommer bl a att vara med och utbilda de som får rollen som hälsocoacher i projektet ”Livsviktigt”, som är ett pilotprojekt mot fetma och osunda levnadsvanor i Piteå och Gällivare kommun. Framöver kommer vi också utbilda AT-läkarna i Piteå om levnadsvanor. Sannolikt kommer någon eller bägge av oss att vara inblandade i NLLs implementeringen av de nationella riktlinjerna kring förebyggande.

Har Ni mera gehör bland polkitiker och administratörer än bland kolleger o medarbetare?

Svårt svara på. Kanske, kanske inte. Hur ens kolleger och övrig personal tar emot budskapet att vi ska jobba med de här frågorna (för det ska vi enligt SoS nya riktlinjer) handlar nog mer om hur man lägger upp den informationen än om informationen i sig. Hur politiker och administratörer ser på frågorna är svårare att veta då vi inte haft så mycket kontakt med dem. Att vår landstingsdirektör var med på informationsdagen som SoS ordnade kring de nationella riktlinjerna, och aktivt engagerade sig i diskussionen några gånger, visar väl i alla fall på att intresse finns. Här visar det sig också kanske mer tydligt än någonsin att vi som yrkesgrupp måste arbeta aktivt eller rent av proaktivt för de här frågorna, eftersom vår administrativa lednings största intresse i ämnet mest handlar om hur vi kan mäta resultaten på ett tillförlitligt sätt. Om inte vi tar ansvar över den diskussionen och deltar eller till och med leder den, kan man i värsta fall befara att vi får ett berg av irrelevanta mätdata som vi får som krav på oss att journalföra, och än värre att patienternas tilltro till vården och mest uttalat integriteten kring de uppgifter man då ”tvingas” lämna som patient försämras. Det kan alltså i värsta fall bli väldigt fel, vilket det också blivit i vissa landsting.

Eller så kan det bli något verkligt bra, ett sätt att sätta fokus på vad allmänmedicin är och står för.

Vi måste dock som yrkesgrupp förstå att om vi står vid sidan och säger ”Nej” eller ”Jag bryr mig inte” eller ”Jag tänker inte vara med om det inte blir precis som jag vill”, då kommer någon annan att förändra förutsättningarna för vårt arbete istället för att vi själva skapar dem.

/Urban och Erik, ST-läkare i Piteå