Läkarstämman 2011, filosofiska versionen

Läkarstämman 2011, den långa filosofiska varianten:

Så bra! Delar av mina osäkerheter medicinskt beror tydligen inte på egen inkompetens eller självupplevd ovilja att lära. Tydligen är eliten nationellt inte heller enig med sig själv, och den reella kunskapen dessutom tvetydig.
Inte minst tydligt blev detta på symposiet kring SoS kommande riktlinjer om benskörhet. Att bisfosfonater hjälper och förebygger frakturer är solklart. Men däremot detta med behandlingslängd: Kanske antalet år vi ska behandla med vissa bisfosfonater endast och uteslutande baserar sig på hur många år studierna för dessa läkemedel är designade för… Och vem hade nu bekostat och designat studierna… Och varför är då standardlängden på behandling 5 år, när det finns vissa fakta som pekar på att exempelvis en (1!) injektion av zoledronsyra (Aclasta) skulle kunna ha fullgod effekt…

Tvärtemot detta något paranoida konstaterande är det mest slående och kvarstående intrycket, insikten att det görs så oerhört ofantligt mycket bra grejer inom vår bransch. Både i Sverige och internationellt. Både inom forskning och ute i verksamheten, och allra helst där dessa två är synonyma. Det förbättras. Det mäts (mer eller mindre klokt). Det utvärderas. Det tänks nytt, ibland med andras erfarenheter som mall, ibland verkligt nytt. Även om Peter Provonost varit drivande inom utvecklingen av specifikt IVA-vården i USA, med drastiskt minskade dödstal som följd, finns det i hans anförande solklara paralleller att dra ifråga om verksamhetsutveckling även för primärvården. Eller rättare sagt, i än högre grad är de slutsatser han nämner relevanta för primärvården. Att alltid utgå från de lokala professionerna vid förbättring, men att vara ihärdig med uppföljning och se till att målen man satt verkligen nås.
Om det skiljer i arbetssätt och lokal kompetens olika IVA-enheter emellan, är nog de enheterna tyvärr ändå ett under av konformitet jämfört med svensk primärvårds olika enheter. Även om året är 2011. Kanske ska det också vara så, vilket då understryker behovet av lokal utveckling. Inte utveckling påtvingad och förutbestämd uppifrån.
Att höra en av de 100 största tänkarna enligt Times’ Magazine resonera kring detta blir lite stärkande för moralen. Det är alltså vi som är längst ner i beslutskedjan, som vet bäst hur just vår enhet ska bli bättre. Ingen annan.

Vägen till detta mål om minskat lidande, minskad sjuklighet och minskad död är dock uppenbart svårorienterad. Inte minst är det svårt att enas om antalet kontroller längs vägen. Särskilt då för primärvårdens snitslade bana.
Är t ex den rätta kursen via kontrollen ”ökat preventivt arbete”, och hur ska vi då utforma den kontrollstationen? Är det för övrigt det som är målet, att införa en kontrollstation för invånarnas levnadsvanor?? Att SoS till slut släppte sina riktlinjer kring sjukdomsförebyggande metoder under stämman bidrog än mer att sätta fokus på de här frågorna. Kanske det renodlat preventiva arbetet borde få en alldeles egen bana, t ex som i vårt grannlän Västerbotten. Där målet om världens friskaste befolkning 2020 inte längre är en utopi, bland annat tack vare de systematiska folkhälsoundersökningar man kallar befolkningen till regelbundet. Eller ska varje landsting ad modum datajournalsystemsutveckling, uppfinna sitt eget lagomt kantiga hjul för hälsa?

Jag menar, ingen verkar ju ändå veta vilken väg som är optimal, om den nu finns.
Christer Pettersson (DL Växjö) tog upp en intressant tankegång på symposiet kring ”krämpa eller sot – vem får bästa bot”. Istället för stela guidelines kan erfarna välutbildade allmänläkare använda mindlines, som en sorts lokalt professionell personlig beslutsgång i patientarbetet. Alltså att som doktor välja det bästa utifrån den unika situation som egentligen alltid råder på en allmänläkarmottagning, invägt både kunskap, riktlinjer, egen insikt om kompetens och de lokala förhållanden som råder för både patient och sjukvårdsapparaten. Mycket klokt. Extremt svårmätbart. Allmänmedicinskt, typ.

Många frågor kräver långa diskussioner. En del frågor har inte bara med krassa fakta att göra, utan delvis också med lojalitet. Självklart är den främst riktad gentemot patienterna, men onekligen kan den också riktas mot en själv, kollegor, forskningsfält eller industri.
Hur många har en genuint bra magkänsla inför den kompasskurs som chefen, landstingsledningen eller för den delen socialministern stakar ut? Vem orkar, egentligen, säga ifrån? Vill de flesta, egentligen, ha något ansvar för orienteringen? Eller är det bättre att mest ta ansvar för sin egen personliga kurs, och mest då med ordets monetära betydelse? Av den nästan helt öppna lockmarknad som stafettfirmorna ägnar sig åt är det lätt att tänka, att inkomst är det enda viktiga i arbetet.
Är det rentav så systemet är tänkt att marknadsmässigt fungera för just vår yrkesgrupp? Att premiera de som enbart och uteslutande står på golvet och skottar och inget ifrågasätter eller utvecklar? Oavsett hur mycket som missas på grund av inkonsekvenser i strukturen. Onekligen får stafetteriet den konsekvensen, otänkt eller uttänkt, vad vet jag…
Onekligen får ledningen också svårt att ifrågasätta vårt individuella arbete, om ingen i ledande position har professionell kunskap att göra just det. Onekligen känner jag kloka duktiga kunniga kollegor som sagt upp sig av delvis de här anledningarna, och istället valt stafetteriets inkomster och enkla förhållningssätt som arbetsform. Onekligen blir då systemet ur marknadssynvinkel i vart fall lite logiskt, och tyvärr självuppfyllande…

Bara det faktum att fler stafettfirmor än landsting var representerade med egen monter på stämman säger en del. Att kaffet var godast i Läkarjourens monter säger onekligen än mer om verkligheten, även om Läkarförbundets ugnsvarma bullar inte gick av för hackor direkt.

Bevisligen har vår yrkeskårs inflytande minskat gällande sjukvårdsorganisationen. Det var så tydligt i den kvalitativa studie som presenterades om läkares arbetsmiljö, att man hade fått ändra fokus på hela studien. Omorganisationer, minskande lokala beslutsmandat, MLA/MAL-roll helt utan inflytande parat med överdrivet ekonomiskt fokus från ledning, nämndes som orsaker till detta minskade medbestämmande. Konsekvenser som tydligt beskrevs var ledningsbeslut som går tvärt mot verksamheten, omorganisationer som påverkar kunskapsutvecklingen negativt, resurs och platsbrist och ofunktionella uppföljningssystem.
Man kan mer än misstänka, att ingen annan yrkesgrupp väger kvalitet eller patientsäkerhet lika tungt som vår. Lika lite som doktorn sätter ekonomin i absolut första rummet, sätter ekonomen medicinskt omhändertagande på allra allra första parkett. Om det nu inte skulle kunna ge än mer vinst på sikt att göra så.
Nej, hur det kunnat bli som det blivit är lite av en gåta, även om orsaken i luddig oskarp text kanske kan utläsas till att ha med enbart maktfördelning att göra. Att det blivit sämre för vår profession är klarställt. Att detta faktum i sig bidrar till något bra för sjukvården och patienterna ter sig i mina ögon osannolikt. Eller snarare så skulle jag hemskt gärna få den tankekedjan förklarad för mig.
Så vem gynnas av utvecklingen, och är vår utmattning så total att vi gett upp?

Eller har vårdvalet mer effektivt än någon tidigare förändring, gjort oss alla till bittra konkurrenter istället för hjälpsamma kollegor? Detta då trots det oantastliga faktumet att patienterna och deras problem onekligen räcker till oss alla. Med råge.

Slutintrycket av stämman blir ändå lite splittrat, precis som innehållet här ovan. Vet höger hand vad vänster gör, och vem lyssnar hjärnan egentligen på? Kanske hjärtat lever lite i en egen värld, och i den ekvationen, vem bestämmer egentligen? Och vem ska man tro på?

Ubbe Mikko