Inte till de mest sjuka äldre! Om Senior Alert, Palliativa reg och AXEL
NLL skriver i ett pressmeddelande: 5,5 miljoner till landstinget för bättre vård av de mest sjuka äldre. (20110210)
Det gäller fördelningen av pengar för registeringar i Palliativa registret och Senior Alert. 100 miljoner fördelas över landet.
Stämmer det att pengarna går till de mest sjuka äldre?
Vi har tidigare värderat deltagande i Palliativa registret och fick väl ingen vidare respons för vår kritik, utformningen passar inte primärvård eller kommunernas särskilda boenden och kontinuerlig registrering är tidsödande, Vi fortsätter eftersom vi får betalt men hade kunnat använda resurserna bättre.
De enkilda registerna har ofta byggts upp ideelt i ett visst sammanhang och spelat en roll för utveckling och förbättringar. I LT rapporteras om palliativa registret. Det är glädjande att man inte så fyrkantigt talar om brytsamtal, utan väljer begreppen ”informerande samtal” (vår första rapport hade rubriken Vad är det som ska brytas i bryt-samtalet.) En hel del av våra invändningar är med i Strangs och Toudolus medicinska kommentar (http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16354) till den lite underliga rapporten i LT.  Som en kollega påtalade: varför var ingen från primärvården med i kommentaren?
Till den som orkat läsa artiklarna: Får man överhuvudtaget avlida värdigt i Sverige utan att ha minst fyra intravenösa vid behovsordinationer? Låter det som rimlig kvalitetsindikator (utanför hospice) exempelvis för de som stilla avlider på särskilt boende. Eller som vi skrev i ett internt PM: ”Döden är i de flesta fall inte ett farmakologsikt problem utan existentiellt”, varför inte istället betona det mänskliga?
Vi får i uppdrag att göra Senior Alert på alla över 65 år. De flesta mellan 65 och 75 år är friska och att göra enkäter till alla dessa är inte rimlig verksamhet, dåligt använda skattepengar.Jag kan möjligen tänka mig att instrumentet kan vara användbart i förebyggande arbete med äldre eller identifierade patienter.
Det är således mycket tveksamt om man överhuvudtaget kan märka någon skillnad för de mest sjuka äldre av de utdelade pengarna. Men systemet verkar fullständigt oberört av saklig kritik och de enskilda registerhållarna är naturligtvis glad över resurser och möjligheter att använda tekniska resurser.

Även när det gäller försöken att operationalisera beställningen i vårdvalet, det som kallas AXEL i NLL, finns anledning att noga lyssna på hur dessa slår ut i verksamheterna. Det kan bli så fel och kontraproduktivt! Se för övrigt andra kritiska artiklar i detta nummer och länkar till artiklar som kritiserar registreringarna ur många olika aspekter.
Det är viktigt att vi som drabbas av tokiga registreringar, oberoende av driftsform, reagerar och återför information till beställaren så mycket vi orkar nu i ett inledningsskede. Gärna med alternativa formuleringar och konstrukltioner och målvärden. Om det nu är möjligt? /Peter

Har vi alla blivit kirurger?

I Läkartidningen nr 15 2011 inleds en artikel: ”I slumområdet Inderpur i centrala New Dehli kämpar  läkarna mot resistenta infektioner. Läkarna måste övervinna smittspridning, orent vatten, okontrollerad läkemedelsförsäljning, kvacksalvare och okunskap bland patienterna”. Så har läkarna ofta fått kämpa under århundradena. Läkarmissionärerna med Albert Schweitzer på 1800-talet, Axel Munthe som for till Neapel vid förra sekelskiftet i samband med ett stort vulkanutbrott och nu Läkare Utan Gränser. Läkartidningen ger en deja vu-känsla. Nyss läste jag Hälsovännen, en ”Tidskrift för Allmän och enskild hälsovård” från 1909. Agendan för läkarnas arbete verkar oförändrat. Slår idealiteten sin panna blodig, står tiden still, och i så fall varför?

År 1909 inleds med ett flertal artiklar om överansträngning- utbrändhet var inte uppfunnen. ”Det är lätt att se, att en stor del af vår tids människor nästan öfverskrida gränsen till öfveransträngning”. Man  exemplifierar med den enformighet som ”arbetsdelningen ” innebar och även den hetsjakt som ”konkurrensen” medför. ”Det enda stånd som fått ögonen öppnade härför, är de organiserade arbetarna. Och de ha också kommit till något resultat, om de än icke ha erhållit 8-timmars arbetsdagen….som har hygienen helt och hållet på sin sida”. Även skoleleverna måste få frisk luft, mindre läxor och lediga dagar ( söndagar).  ”Den 12 maj 1909 kommer att kvarstå i historien såsom ”den första hälsodagen” i Bostons skolor och för den skull i alla städers skolor”. Idén kom från dr T Harrington. ”Det var första gången, som en dag blifvit af auktoriteterna afskild för betänkandet af hvad hälsa är samt huru man skall vinna och behålla den”. Friluftsdagen firar alltså hundraårsjubileum!

Åtskilliga artiklar handlar om barnuppfostran, hygien, rent vatten, vikten av att diska. Den hälsoupplysande ambitionen är tydlig, om än man tar till en del överhetstoner i tidens anda. En stor del upptas av brevfrågor: ”Hvad ska man göra med en tretton års flicka, som ej håller urin hvarken dag eller natt?” Svar: ”Ej straffa, försöka hypnos och uppmuntra barnet”. ”Finnes hopp för en gammal onanist, 22 år?” Svar: ”Ja”. Läkarna tog initiativ till hälsoupplysning och frågespalter.

”Den hvita slafhandeln” får stort utrymme. Fattiga människor säljer sina döttrar – eller sig själva – till bordeller i bl.a. Tyskland och USA, liksom fattiga nu säljer sina kroppsdelar. Människosmugglare och bordellägare tjänar stora pengar. Man skildrar internationella överenskommelser och gränsöverskridande aktioner för att stoppa människosmugglare och rädda offren. Fröken Clara Wahlström från föreningen Vaksamhet för unga, ensamma och värnlösa flickor i Stockholm har varit i kontakt med The Resque Leagues och polischefen i Chicago för att försöka rädda Hilda Olson,15 år och några flickor till som man identifierat. Det internationella samfundet har ännu inte lyckats lösa detta problem. Samma länder nu som då är inblandade, även om tredje världen på den tiden inte riktigt ”räknades”.

Stort utrymme ägnas åt vådorna med alkohol och tobak. Man ifrågasätter samhällets förmåga att ta itu med dessa hälsoproblem, och applåderar den kamp som sker: ”..tobaksrökningen utöfvar ett skadligt inflytande på karaktären. Detta visar sig bland annat däri, att .. tobaksrökare lägga i dagen en mycket egendomlig uppfattning af sina rättigheter ( att röka i andras sällskap)..Bör man då icke … anse det som sin plikt.. att ställa större kraf på att icke-rökares rättigheter respekteras”?

Hälsovännen gavs ut från slutet av 1800-talet och in på 1940-talet. Drivkraften kom från de frihetliga rörelserna i USA, med folkhälsoambitioner. Frikyrkor och nykterhetsrörelser och sedemera rösträttsrörelsen är grenar på samma träd. Det var protester mot överhetens förtryck. Tidskriftens chefredaktör under många år var Med Dr Henrik Berg, som började som filosofie doktor i Lund 1883, medicine licentiat vid Karolinska Institutet 1888 och medicine doktor i Uppsala 1899 . Ett annat uttalat syfte var att angripa okunskap och stärka medicinens roll som profession genom att angripa kvacksalveriet som var vitt spritt. Man kan se det som en revirstrid gentemot alternativmedicinen, men också som en upplysning om den evidensbaserade medicinen, som började göra framsteg.

Den farmakologiska utvecklingen är intressant: Vick´s inhalator  tycks ha uppfunnits detta år av en dr J Sömme vid Mesnaliens kurort för bröstsjuka. Inhalatorn tillverkades i papp och innehöll den tidens lindrande medel, menthol, kamfer och thymol. Apotekarna skildrades vid denna tid som ett lätt inskränkt skrå, som ”vid generalförsamling i Coblenz .. (förklarade).. krig emot industrien”. Industrin började nämligen tillverka billiga tabletter med ren substans i förpackningar i stället för de lokalt tillverkade mixturerna från apoteken:  ”.. har stor anledning att beklaga, att i ganska många apotek mindervärdiga .. ersättningsprodukter (från industrin) utlämnas som orginalvaror.. läkarna måste på sina recepter uttryckligen fordra orginalpreparater”. Hälsovännen misstänkte att industrin var minst lika duktig på att väga rätt och ge billig, aptitlig medicin till folket

Hur hänger då rubriken ihop med vår vardag? Jo – den medicinska traditionen ”börjar med” Hippokrates, som etablerade ett vetenskapligt förhållningssätt, evidensbasering och patientcentrering. Medicinen försökte hitta förklaringar till sjukdomars uppkomst, man försökte lindra och förhoppningsvis bota.  Den brutala kirurgin tog man avstånd från, och det var först under 1700-talet som ”fältskären” inkorporerades i den medicinska gemenskapen. Hälsovännen beskriver skillnaden i synsätt: ”Manien för appendicit-(blindtarms-)operationer har nu efterträdts af en mani för tonsill-(mandel-)operationer…ett ofantligt stort antal utförs blott och bart  för vinnings skull… En kirurg, som behöfver pengar eller är girig, kan knappast undgå att begagna sig af det tillfälle, som erbjudes honom. Ju flera operationer, som han utför, desto större blir hans inkomst och ryktbarhet. Erfarenheten visar, att man ofta vinner en större praktik genom att operera och döda än genom att gifva förnuftiga råd emot operationer”.

Att med ett snabbt och brutalt ingrepp en gång för alla lösa en uppgiven problematik för en generös ersättning frestar till indikationsglidning och korruption. Så var det då – så är det nu.  Den kirurgiska utvecklingen har ju varit baserad på ren erfarenhet och inte på evidens – jämförande studier har knappast varit möjliga. Medicinen har kanske frestats till samma snabba klipp, vilket också politiker gärna anammar. Radikala, enkla lösningar när kanske eftertanke och dialog är mer adekvat. Patientmakt och vårdval, korruption frestar nu som för hundra år sedan. Intet nytt under solen.
110427/RS

OM DN-artikeln
Mitt engagemang i denna grupp har varit insikten hur denna utveckling kommer att framöver påverka varenda enskilt möte med patienter där mängder av uppgifter registreras med tveksam kvalitet och relevans. Det blir åt helsicke och det kommer inte att vara några vettiga slutsatser av de data som samlas in, det vet vi verksamma . Att styra med dessa pseudokvantiteter leder helt fel. Hur har det kunnat bli så här tokigt?

SVENSKARNAS INTEGRITET HOTAS AV NATIONELL DATABAS
Allmänläkare varnar: Svenskarnas integritet hotas av den stora nationella databas som regeringen förbereder. Närmare 100 kvalitetsregister i sjukvården med känsliga patientuppgifter ska centraliseras till en stor nationell databas. Läkemedelsbolagen ska vara med och finansiera och driva databasen som ger en detaljerad bild av individen. Vad betyder det här för medborgarnas tillit till vården? Varför hastar regeringen fram detta förslag? skriver de åtta läkarna.
De flesta människor vill gärna bidra till att sjukvården förbättras. Därför svarar många generöst ”ja” när de tillfrågas om huruvida uppgifter från deras vård kan föras in i forskningsregister. Hittills har den personliga integriteten i stort sett kunnat skyddas: När du uppsökt vården har du kunnat lita på att det du säger i förtroende stannar mellan dig och din läkare, och på att allt som lämnar vårdenheten är avidentifierat. Men i tysthet förbereds flera reformer som kommer att förändra bilden.
I regeringens utredning ”Guldgruvan – översynen av nationella kvalitetsregister” (DN Debatt 29/10 2010) föreslås registren få en helt ny roll. De i antal snabbt ökande registren (i dag snart 100) centraliseras till en stor nationell databas till vilken utvalda uppgifter från patientjournalen automatiskt exporteras. Det föreslås också att patienter ska registrera hur de mår via speciella formulär i ”Mina vårdkontakter”. Naturligtvis är avsikterna goda. Man hoppas kunna övervaka till exempel om nya mediciner ger oväntade biverkningar och vilka behandlingsmetoder som egentligen har bäst effekt. Men vilka är riskerna?
1) Läkemedelsbolagen föreslås bli en av parterna som finansierar och driver databasen. Att underlätta utvecklingen av nya, effektiva läkemedel är naturligtvis önskvärt. Men det finns också starka vinstintressen, som inte alltid sammanfaller med medborgarnas intressen. Vad innebär det för tilliten till svensk vård när patientuppgifter ställs till läkemedelsindustrins förfogande?
2) Enligt Socialstyrelsens nya direktiv är det mycket viktigt att levnadsvanor dokumenteras – oberoende av vad patienten söker för. Röker du, hur mycket alkohol dricker du egentligen, motionerar du ordentligt? Dessa uppgifter vandrar redan i dag vidare till register, och flera landsting betalar faktiskt sina vårdenheter extra om de är duktiga på att rapportera. Dessa och liknande uppgifter kommer givetvis också att ingå i den gigantiska databasen eller kunna samköras med den.
3) Den nationella databasen ger en detaljerad bild av individen, där medicinska uppgifter kan kopplas ihop med andra register och övervakningsprogram. Vad händer om databasen hamnar i orätta händer – hur kan den utnyttjas av extremistiska rörelser, eller i krigstid? De förödande händelserna i Japan, där myndigheterna länge bedyrat teknikens tillförlitlighet, borde få oss att ifrågasätta storskaliga centraliserade lösningars säkerhet rent tekniskt. Det som kan hända kommer att hända.
4) Det förs redan en debatt i medicinska tidskrifter om huruvida personer med sunda levnadsvanor borde betala mindre i sjukförsäkringsavgift. Ofta ställer försäkringsbolag krav på journaltillgång för att tillåta medborgare att teckna försäkringar. Självklart blir den nationella databasen som här skisserats oerhört attraktiv även för försäkringsbolagen och den kan användas som grund om det svenska, skattefinansierade offentliga sjukvårdssystemet ska göras om till ett försäkringsbaserat system med individuell riskbedömning. Databasen passar således som hand i handsken för detta systemskifte, eftersom försäkringsbolagen kan minska sin risk att satsa på ”olönsamma” individer genom en mer pålitlig värdering av försäkringstagarens riskprofil.

Regeringen hade faktiskt redan innan remisstiden gick ut (15/3), och långt före riksdagsbehandlingen av en kommande proposition, tillsatt en chef för samordningsenheten. Man ämnar alltså med kraft driva projektet med den nationella registerdatabasen vidare utan att invänta offentlig debatt om integritetsfrågorna och remissinstansernas synpunkter. Vad är syftet med att hasta fram detta förslag?

Vi närmar oss ett storebrorssamhälle, där övervakningen kan ske genom till synes välmenande omsorger om hälsa och livsstil. Det här är en samhällsomvandling väl i klass med FRA-lagen.

Bengt Järhult distriktsläkare, Ryd, Catarina Canivet distriktsläkare, Lund, Saskia Bengtsson distriktsläkare, Bankeryd, Susanne Bejerot psykiatriker, Stockholm, Linda Morfeldt infektionsläkare, Lidingö, Peter Olsson distriktsläkare, Jokkmokk, Christer Petersson distriktsläkare, Växjö, Åke Thörn företagsläkare, Luleå  Publicerad/Uppdaterad 01 apr 2011 kl 00.50

Se även: SvD: http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/kvalitetsregister-hotar-patientens-integritet_5928655.svd som samlade 29 olika allmanmedicnare från hela landet i en enighet som är unik!

Om remisshaneringen i LT: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16371

I tidigare nummer dec 2010 och febr 2011 har Andreas och Peter diskuterat vad vårdvalet innebär för oss läkare.
Har Du någre kommentarer till det vi diskuterat?
Är det något viktigt vi missat?

Egentligen inte, diskussionen har varit relevant.
Vad påverkar ditt val? (kanske kortare presentation av dig och din karriär?)

Vem är jag: inbiten Norrbottning, uppväxt i Älvsbyn, sambo och 2-barnsfar. Läkarutbildning Umeå. AT i Piteå. ST-läkare på Hortlax VC i Piteå sedan 2007, trivs väldigt väl med det. Lulebå sedan hösten 2010, trivs inte väl med pendlingen… Verksamhetsintresserad och arebtsmiljöintresserad, har svårare än de flesta att finna mig i ogenomtänkta beslut. Folkhälsointresserad, gått utbildning via FHI för att utbilda andra ST-läkare inom levnadsvanefrågor.

Varför då byta till Hermelinen?

Först och främst: för att de frågade konkret och uttryckligt om jag var intresserad och direkt bjöd in till träff. 1,5 för att jag bor i Luleå.

2 för att det finns en uttalad framtidsvision och ett lockande utvecklingtänk hos ledningen.

3 för att det inte är varje dag/år/liv(!) man får vara med i uppbyggnaden av något nytt som primärvårdsdoktor.

4 för att man tänkt sig arbeta mer med förebyggande verksamhet vilket lockar mig personligen (eller i vart fall att man arbetar mer strukturerat med förebyggande).

5 för att det verkar som en trevlig och rolig arbetsplats.

6 för att jag personligen vill testa om jag trivs i en helt annan miljö än den jag arbetar i just nu på Hortlax VC.

Hur reagerade omgviningen?

Det har inte varit några underliga reaktioner överhuvudtaget. Många är snarare väldigt nyfikna. I och med att det inte är någon direkt konkurrens mellan min nuvarande arbetsplats i Piteå, och min nya i Luleå så finns det inga egentliga spänningar från min nuvarande arbetsplats. Plus att det huvudsakliga skälet till att jag byter arbetsplats är att jag vill byta arbetsort eftersom jag bor i Luleå.

Kommer ditt val att påverka ditt intresse för folkhälsofrågor? Och möjligheter att prioritera det?

Nej, jag ser inte att det kommer att påverkas egentligen. Vad vårdvalet däremot sätter fingret på är att det måste finnas central finansiering av alla uppdrag utöver de man gör direkt åt sin egentliga arbetsplats. Ska man hålla föredrag för andra vårdgivare, ex utbilda andra VC kring folkhälsa, sitta med i utredningar eller vad det än må vara, då måste det också ersättas på något sätt. En av anledningarna att Hermelinen verkade intressant för just mig, var att det finns en tanke om att bedriva primärvård med mer förebyggande verksamhet, med tydligare koppling till reella insatser för att förebygga ohälsa, delvis i och med kopplingen till företagets träningscenter. En god och bra tanke tycker jag, hur det blir i verkligheten återstår att se, men självfallet hoppas jag kunna påverka detta en del.

Du har varit engagerad både fackligt i DLF och SFAM? Hur prioriterar du framöver?

Jag har egentligen inte varit engagerad i varken DLF eller SFAM, däremot i SYLF och formellt (men inte så reellt) i NLF. Av tidsskäl har jag avsagt mig alla fackliga uppdrag redan för ½ år sedan. Formellt är jag inte engagerad alls i nuläget. Däremot har jag som person verkligt svårt att finna mig i t ex försämringar av läkares arbetsmiljö eller villkor, eftersom det är de enskilt viktigaste frågorna för att påverka fler att börja jobba i Norrbotten. Pressade tidsscheman pga personalbrist, dåligt inflytande över sin egen arbetsdag, dåligt ledarskap, dålig löneutveckling et c; det är effektiva medel att avfolka Norrbotten på läkare. En utveckling jag inte vill att mina nära o kära ska bli utsatta för, med de konsekvenser det medför när man faktiskt behöver sjukvård. Det engagemanget kommer jag nog inte ifrån. Hur det ska kanaliseras får framtiden utvisa.

Hur får vi med andra yngre och äldre i dialogen?

Mycket svår fråga, yrket är så personligt för de flesta av oss att till slut verkar många komma till insikten, att det är bäst att sköta sitt och skita i andra. Även personligen märker jag att jag mer och mer lutar åt att det faktiskt är bekvämt att bry mig mer om mina patienter. Och alltså inte bry mig så mycket om något ”större”, som inte är direkt patientfokuserat. Alltså kan jag ha en ökande förståelse för att andra känner på det sättet. Det är en svår nöt att knäcka – man gör så pass mycket nytta i sitt ordinarie arbete, och får så mycket positivt tillbaka, att det är svårt att motivera ett engagemang i yrkes- eller verksamhets-frågor. Delvis för att engagemang i just de frågorna tyvärr sällan leder till några konkreta förbättringar som andra ser. Delvis för att allt tid borta från  mottagningen dels inte ger lika stor tillfredsställelse, dels ger en allt större kvarvarande börda av mottagningsarbete.

Kanske måste vi som bryr oss i de här centralare bitarna av arbetet bli tydligare i att påtala, att alla som vill göra sin röst hörd banne mig måste ställa sig upp pch göra just det. Kanske måste det bli tydligare att engagemang i icke-patient-relaterade frågor självfallet ska generera en mindre patientlista. Kanske måste man ta till hederliga gamla fungerande tricks: smöra och bjud till! NLF skulle t ex kunna använda en större andel av av kapitalet till bjudmiddagar för kollegor – alltid är det någon ytterligare man lyckas locka med mot löfte om gratis god välsmaklig mat och kanske ett glas vin till (i hälsans tecken). Överhuvudtaget tror jag vår profession måste komma ur garderoben och våga ta plats, många i samhället är faktiskt intresserade av vad vårt yrkeskollektiv har att säga, och även vad vi som kloka privatpersoner ”med stor erferenhet av att träffa andra människor i olika faser i livet” har att säga.

Men jag har god framtidstro. Inte minst avseende primärvården, där ST-gruppen i länet består av mycket klokskap och kontinuerlig utveckling, det är nästan så att man nästan kan ta på känslan av ökat självförtroende från år till år. Det är högt i tak på våra regionsträffar, precis som det ska vara. Alla får säga sin åsikt och de flesta gör också det. Mycket sällan är vi 60 stycken eniga ST-läkare, däremot är vi ofta 60 genomtänkta oeniga ST-läkare. Det bådar gott. Att sen patientarbetet alltid är det primära, som de flesta nöjer sig totalt med, det är ju varken negativt eller något som borde förändras. Däremot tål det att poängteras hur extremt viktigt det är att ha kollegiala träffar. Om vi aldrig ses så blir det svårligen någon dialog.

Hur föreställer Du dig skillnaden arbetsdag/vecka mellan nuvarande VC (Hortlax?) och Hermelinen?

Hortlax VC är en fantastisk arbetsplats: Här finns 1 bra bemanning 2 patienter som vet om detta, vilket lugnar många 3 en djupt tanke om vad vården egentligen ska syfta till, 4 en vi-känsla och tillit inom personalen. Alltsammans leder till en väldigt bra arbetsmiljö och stor trivsel, och inte minst att arbetet blir rimligt. Samtidigt som just det faktumet gör att det ibland kan kännas som att verksamheten på något vis är för bra för att motivera till utveckling.

Hermelinen är en nystartad verksamhet, med enbart ”nya” patienter som dessutom aktivt valt Hermelinen. En arbetsplats med läkarbrist, dock med personal som alla aktivt valt att prova något nytt. Det känns spännande och roligt. Till en början förväntar jag mig en generellt högre arbetsbelastning, i och med att vi är så få fasta läkare. Både personal, patienter och ledning behöver tid för att hitta och stämma av förväntningar och krav, det gäller nog oavsett vem som är huvudman. Jag tror att det blir mer fokus på akuta besök, av samma anledning, alltså läkarbrist. Jag tänker samtidigt att en relativt nystartad arbetsplats ger andra möjligheter att på sikt påverka just min egen arbetsdag och den verksamhet som bedrivs.

Det är kluvet med andra ord: vissa saker får man acceptera eftersom bemanningen är som den är, vissa saker kan man förhoppningsvis vara med och påverka i högre utsträckning av delvis samma anledning. Om just det privata ägandet kommer påverka vården och dess utformning eller hur min arbetsdag ser ut, det återstår att se. Jag får mer uppfattningen att man i nuläget har fullt fokus på att klara av verksamheten, utifrån en patienttillströmning som nog ingen hade väntat sig. Självfallet måste det primära för alla verksamheter vara en hög kvalitet eftersom det är det slutgiltiga existensberättigandet, speciellt i en konkurrensbransch. Att kvalitet sedan kan mätas på de mest förvånansvärda sätt är ju på inget sätt ett problem isolerat till privat verksamhet.

Sen ska man komma ihåg att jag fortsätter min ST, vilket innebär oförändrade utbildningsvillkor. Både jag och min nya arbetsplats kommer såklart försöka göra allt som går för att jag ska bli en duktig distriktsläkare, något annat är ju inte tänkt.

Några ”motfrågor”:

Hur har vårdvalet påverkat Jokkmokks VC såhärlångt?

Hur ser Andreas på sin arbetssituation såhär lite i backspegeln?

Varför är inte fler kollegor intresserade av att börja på Hermelinen i Luleå, att få prova något nytt? Vad tror du Peter, och vad tror du Andreas?

Det får vara allt.

Mvh Urban, på jouren