Kurs om kylskador anordnad i Jokkmokk med Helge Brännström:
http://www.kuriren.nu/lokala/jokkmokk_artikel.aspx?ArticleId=5633668&place=Jokkmokk
/Peter Olsson, Jokkmokk
Monthly Archives: november 2010
Juli Zeh. Corpus Delicti
Corpus Delicti Juli Zeh
Lyssnar på radion när jag är ledig, får höra om en spännande dystopisk framtidsroman, det visar sig att flera romaner har samma titel när jag söker på nätet. Hittar den rätta och visst låter presentationen spännande?
Borde vara obligatorisk läsning för entusiaster som vill implemetera riktlinjer för metoder att påverka levnadsvanor?
Året är 2058, vi lever i en hälsodiktatur. Det är inte längre bara önskvärt att medborgarna sköter sin hälsa, det är en plikt. Staten är mindre intresserad av våra åsikter än av våra blodvärden. Alla medborgare måste utöva idrott, rapporter om sömn och näringsintag är obligatoriska. Mia Holl är ung, vacker och begåvad men framför allt oberoende. Hennes bror har anklagats för våldtäkt och tagit sitt liv, men det systemet, här kallat ”metoden”, egentligen lägger honom till last är hans vägran att sköta sig och sin kropp. Mia anser att han är oskyldig och tvingas nu inför domstol försvara sin kärlek till brodern.
Juli Zeh har förnyat arvet från Aldous Huxley (Du sköna nya värld) och George Orwell (1984). Hennes roman skär rakt in i dagens diskussioner om obligatoriska massvaccineringar, genetisk screening och vår besa tthet av kroppen.
Juli Zeh (f -74) är utbildad jurist med internationell rätt som specialitet, och har skrivit en rad romaner, teaterpjäser och essäböcker som alla gestaltar och diskuterar brännande frågor i samtiden. Hennes senaste bok på svenska var kriminalromanen Fritt fall (Weyler 2009, pocket aug 2010) . Bland de otaliga priser hon fått finns Per Olov Enquists pris till en ”yngre författare på väg ut i världen” (2005). Juli Zehs böcker kommer idag ut i mer än femton länder.
En kritisk kolumn av Lena Andersson i DN problematiserar: http://www.dn.se/ledare/kolumner/tanklost-om-kanslor-1.1203058
/Peter Olsson, Jokkmokk
Vårdval även för läkare
Samtal mellan Andreas Karlsson, numera anställd på den privatägda vårdcentralen Hermelinen, Luleå och Peter Olsson envist offentliganställd distriktläkare i Jokkmokk.
Vi försöker att göra jämförelser och beskriva vad som sker konkret i vårdvalet, och även se framåt, vi ser gärna kommentarer från kolleger till vårt tankeutbyte! Hur påverkar anställning/ägande vårt arbete? Vi hoppas fortsätta dialogen framöver!
Våra val
Vårdvalet har förändrat förutsättningar för vårt arbete. Det finns nu många olika anställningsformer. Man kan va offentliganställd eller privat på hel eller deltid. Man kan äga sin mottagning eller va privatanställd, vikarie eller stafettläkare. Vad styr oss i valet? Vad styr Dig och vad styr mig? Hur stor roll spelar lön, krav, arbetsmiljö, organisation, kolleger, medarbetare och utvecklingsmöjligheter.
Jag har aldrig varit positiv till privatisering, det beror dels på allmänpolitiska ståndpunkter men även olika erfarenheter i Sverige och världen. Självklart får jag acceptera nuvarande regler i Sverige respektera och samverka med ex Hermelinen för patienternas bästa.
Du frågade mig tidigt om min reaktion på ditt val. Hur och varför reagerade kolleger och andra medarbetare och bekanta på ditt val?
Min enda egna erfarenhet av ”privat”vård är från halvåret i Norge där man var offentliganställd dagtid och egen företagare kväll och natt. Det var korrumperande och mycket fokus på taxor.
Även i biståndsarbetet möter man privata entrepenörer. Jag har nog relaterat till mina första erfarenheter från utbildningstiden i Karlskrona där jag såg både för och nackdelar i privatläkartraditionen. Samma kan sägas om offentliganställda.
Din far har varit långvarigt offentligt anställd, påverkar det ditt val?
Hur påverkar våra val utvecklingen?
Jag har heller aldrig varit positiv till privatisering. Dock måste man diskutera vad ”privatisering ”står för. Jag brukar säga att jag har en privat arbetsgivare, annars är det ingen skillnad i uppdraget. Som jags er det är det grundtanken och det känns bra. Man kan fundera på varför man INTE skulle tycka om privatiseringen. Man kan vända på det: Om det fördelas lika mycket pengar till de olika enheterna per patient, är det bättre att man slarvar och administrerar bort pengarna, eller inte använder pengarna effektivt? Jag har svårt att tro att man i dagsläget gör allt optimalt…Enligt min uppfattning så kommer det vara sig patienterna eller vårdenheten till gagn av att göra ett bra, effektivt jobb med ständig utveckling, om överskotett bara hamnar i det svarta hålet. Det är ganska skrämmande när man ser att vissa vårdenheter år efter åt har ett slutresultat på flera miljoner back, och man inte lyckas göra något åt det.
Jag har mött reaktioner av alla slag. Mina bekanta utanför sjukvården var alla positiva. I sjukvården fick jag både gratulationer (ffa från kollegor inom slutenvården och landstingsanställda utanför primärvården), och beska kommentarer. Jag blev både förvånad och ledsen över att det första folk frågade, av de som var negativa, var ”gör du det för lönen?”. För det första är den frågan ganska irrelevant och för det andra undrar jag om de alltid har sett på mig som om jag endast går till jobbet för att få lön. Sen börjar jag istället fundera på hur DERAS inställning är till arbetet. När jag ”funderat klart” kände jag mig övertygad om jag verkligen gjort rätt, eftersom jag har svårt att jobba i en organisation där mina omgivningen antingen anser att jag bara jobbar för pengar eller att för att de själva bara gör det. I den typen av respons och i den typen av frågor, ligger också en oförmåga att se större, att utvecklas och en oförmåga och ett icke medveten inställning mot att göra något nytt.
Angående min far så har jag sällan gjort som han säger, men jag kan säga att mina erfarenheter av hans långa karriär inom landstinget gjorde att jag inte hade svårt för att byta arbetsgivare.
Kärnan i vårt arbete
Mötet med patienter och kontinuitet, det är detsamma oberoende av anställningsform..
Christer Pettersson visar i sin bok ”Allmänmedicinens vardag, mitt i det mänskliga” två olika arbetsätt. Dels akut jourmottagning och dels vanlig mottagning. Bägge kräver en allmänmedicinsk generalistkompetens.
Påverkar anställningsformen, organisationen eller omständigheterna mötet och flödet av patienter?
Osäkert. Jag skulle säga att Vårdvalet kommer påverka allt ovan, men hur och på vilket sätt på de olika enheterna blir spännande att se
Hur tänker Du/Ni Er det nu när ni startar upp? Och hur blir det i framtiden? Kommer Ni att försöka knyta personligt ansvar för patienter till enskild läkare?
Vårt mål är givetvis att ha ett personligt ansvar för en grupp patienter. Man ska dock komma ihåg att d et är en viss skillnad glesbygdsvård och stadsvård. Problemet ligger i att vi inte får säga nej till patienter. Just nu har vi snart 7000 patienter och endast 1,75 anställda läkare. Från och med 1 december börjar Björn Olsson på heltid, men vi växer för fort. Vill man ge bra vård till alla som kommer vill man också kunna säga: ”Du är jättevälkommen till oss, men nu har vi inte möjlighet att ta på oss ansvaret för dig eftersom vi redan har så många patienter”.
Det är en långsiktig process, som är jättejobbig och som tar tid, det märker jag nu när jag tar över ansvaret för Kjells lista när han flyttar hem till Härnösand och startar eget med kollega i vårdvalet.
Hur skiljer sig en arbetsdag för dig på VC Porsön och på Hermelinen?
Skillnaden är enorm, men också patientunderlaget. Porsö Vc är extrem på det sättet att den stora andelen patienter är studenter. De har andra krav, andra förväntningar och andra mål med sin primärvård än de som aktivt bytt till en vårdcentral, oavsett anledning till bytet. Förutom det höga patienttrycket, de höga förväntningarna (och många ganska sjuka patienter) så är dagarna fyllda med organisatoriska frågor, inköp av utrustning, nya rutiner, lokalproblem och nya problem som vårdvalet fört med sig.
När det gäller privatiseringen av skolväsendet har det hävdats att friskolorna lett till pedagogisk förnyelse, men även till segregation. Kan man göra en parallell till vårdvalet? Hur då?
Nej. Det har helt felaktigt skrikits ut i media att ”Hermelinen bara tar unga, frisk patienter. Både av politiker och chefer på andra vårdenheter. VI väljer ingen, patienterna väljer oss. Tvärt emot ser jag att många svårt sjuka patienter byter för att de inte är nöjda. Ffa med psykisk ohälsa eftersom den vården är så eftersatt i Norrbotten. Vi kan inte räkna på vårdtyng, men vår vårdcentrals patientåldersfördeling sticker inte ut jmf med Luleås vårdcentraler. Viktningen är ca 1,0, och det är rätt högt i Luleå jmf med andra vårdenheter.
Jag är helt övertygad om att man inte kan överföra de negativa erfarenheterna från Stockholm till Norrbotten; Det är en annan del av Sverige, vi har ett helt annorlunda ersättningssystem och Luleå är inte lika stort och segregerat.
Det har även talats om vinster i privat skattefinansierad verksamhet i valrörelsen. Spelar det någon roll?
Nej. Du ska inte tro på allt som sägs i valtider eller i tidningar Peter…
Vad behövs för att övervaka kvaliten? Det måste utformas utan att fördärva för alla seriösa, hur utformar man uppföljning som är vettig? Prestation, kapitation och tak. Är avvägningen lagom?
Vi vill och måste följa samma mål som landstingen ger oss. Jag, liksom du, anser att vissa av dessa mål saknar evidens och är helt missvisande. Vad är endpoint på att räkna antalet UTSKRIVNA FAR-recept?Vi kommer givetvis föra fram våra synpunkter på de målen när vi anser att de är helt irrelevanta och missvisande.
Utöver det kommer vi internt göra en egen uppföljning, t ex PV-kvalitet, antal jourbesök utanför dagtid, antibiotikaförskrivning osv. Jag tror att det är här man kan göra den stora nyttan, men det spelar ingen roll ii vilken sorts organisation man arbetar.
Konkurrensen på en marknad kan ju leda till avarter, på alla håll. Hörde om erbjudanden av hälsokontroller med provbatterier som ex professionen är tveksam till. Finns här en skillnad offentlig/privat?
Nej. Inte inom vårdcentralen Hermelinen. Sen finns det rent privat sjukvård eller sjukvård som finansieras av försäkringstagare. man måste lära sig och komma ihåg att det är helt olika saker.
En sak som jag fundera på är att många patienter kommer till oss och hävdar att de t ex ”alltid fått en hälsoundersökning” på sin förra vårdcentral. Jag tror att sådana avarter förekommer överallt. Fördelen med vår koncern är att vi då enkelt kan säga att ”visst kan du få det, men boka då en tid på företagshälsovården”. i Jokkmokk är det svårt att hänvisa patienterna.
Många som jag pratar med, liksom du, berättar att ”de hört att Hermelinen görs det och det”. T ex att vi skulle ha 7 semesterdagar mindre, är tvingade att skriva remissser till slutenvårdsremisser till det egna företaget osv. Förutom att alla saker som folk har hört är helt felaktiga så är det psykologiskt intressant att det blir på det sättet. Många kollegor har i alla år knutit näven i fickan, muttrat i fikarummet och på sitt rym slitit sitt hår över tokigheter i landstinget. Nu när det finns andra alternativ så kryper man mentalt ihop och letar på fel ”om dom andra”. Som konkurrent gläds man å andra sidan åt det, men varför inte istället tänka att man nu har världens möjlighet att göra nått bra på den egna enheten. Ställa sig frågan: ”vad ska vi göra nu?, Hur kan vi bli bättre”. Inkonsekvent och destruktivt, men bra för oss.
Frihet, avgränsning och FoU
Frihetgraden i arbetet? Skiljer den? Möjligen paradoxalt friare i offentligt?Till ex kan en kollega argumentera här för att inte ta betalt för sjukintyg via telefon, är det möjligt i privat verksamhet?
Än så länge ser jag ingen skillnad. Varför skulle det vara skillnad? Menar du att ni inte har en ekonomisk kontroll på de landstingsägda vårdcentralerna (det låter i så fall VÄLDIGT oroande). Jag tror att du glömmer att det är en lika ny tid för landstingsägda vårdcentralerna som för de privatägda vårdcentralerna. VIlket är bra, man får inte slösa bort pengarna.
Hur beskrivs detta i Beställningen? Det finns en risk för alltför mycket styrning av konsultationen, med registreringar och fasta formulär? Nu ska extra ersättning utgå för register och projekt.
Det är bara att läsa i beställningen hur detta beskrivs, Ni har samma beställning från Landstinget, samma krav. ”Att mäta för att Leda” (eller ”Att mäta till Leda”) har länge varit den högsta ledningens ledord…
Skiljer vår uppgift individ / grupp, folkhälsa?
Nej.
Har vi vår uppgift från patient eller beställare?
Oklart tycker jag. Vet du? Ordet ”uppgift” är för komplex. I detta ligger uppdrag, styrning, utvärdering osv. Men i slutändan är det alltid patienten, vi har en politisk styrning, och politikerna är folkvalda/patientvalda.
Gränssnittet – Hur har diskussionen gått kring exempelvis ansvaret för hjälpmedel, provtagning, läkemedel, rtg, MR? Hermelinen har väl (eller planerar?) egen MR och det måste väl påverka kösituationen. Hur har Ni löst omfattning av BVC MVC.
Ansvaret är det samma. BVC och MVC det samma. Det är ju själva grundtanken med vårdvalet. Inte att ge möjligheten att starta en privat verksamhet med egna regler. Vi har ingen egen MR än, men en slätrtg är beställd. Självklart kommer det underlätta och fungera lika bra som det har gjort på gelsbyggdsvårdcentralerna, patienten kan få den genomför direkt om så behövs, utan att skickas 1 mil enkel väg för us och sen tillbaka till vårdenheten.
Hur gör Ni om patienter i särskilt boende tecknar sig? Kan man beskriva detta, samverka och undvika överföring av kostnader.
Vi har samma uppdrag som alla andra, återigen. Jag uppfattar det som du inte riktig förstått skillnaden mellan den gamla modellen med privat vårdgivare och en privatägd vårdcentral i Vårdvalet? Skillnaden i och med vårdvalet är att det blir mer tydligt vem som skall utföra det. Våra sjukgymnaster och arbetsterapeuter gör samma jobb. Problemet kan uppstå när vi endast har en eller några få boende på ett boende eller på ett boende på annan ort, tex i Haparanda. Då blir det enklare och billigare att köpa tjänsten av annan enhet. Man kan tycka att det då är onödigt att de har listat sig hos oss, men man måste komma ihåg att patienten själv har gjort det valet. Orsakerna till vårdcentralbytet är många, men i slutändan så har patienterna upplevt att deras tidigare vårdcentral inte har motsvarat deras förväntningar.
Du har förklarat att vårdcentralen är en särskild del av koncernen. Hur påverkar anknuten forskning (mest läkemedelsprövningar i olika faser?) förskrivning och utredningar? Inte alls?
Inte alls. Det är helt skilda saker. Jag anser inte att FOU-verksamheten inom landstinget påverkade min förskrivning tidigare heller.
Utbildnings och forsknings möjligheter – skiljer det? Under utbildningen har du gått FoU.kursen, kommer det att erbjudas ST hos er? Har Ni ST-läkare?
Ja, det kommer att erbjudas. Vi vill (och är dessutom ålagda) att utbilda elever, kandidater, AT och ST. I januari har jag min första medicinstuderande.
Dock har landstinget inte helt gjort klart hur det kommer att fungera med ersättning osv.
Vi läkare får 10 dagar per år med betald utbildning, inkl resor och traktamente, för specialister. Utöver det kommer den interna utbildningen.
Påverkas möjligheten att delta i ideellt arbete? Fackligt och vetenskapligt deltagande i ex DLF SFAM ?
Inte som jag ser det.
Hur påverkar konkurrensen och driftsformen vår syn på krävande patienter vad gäller intyg, utredningar, beroendeframkallande medel. Finns det lönsamma och olönsamma patienter? Blir det mer uttalat nu? Eller blir det en naturlig fördelning där alla får sin beskärda del?
Vårdvalet påverkar vår syn på det, men inte vilken arbetsgivare man har. När jag var landstingsanställd har jag gått kurser där jag ska lära mig att ta mindre labprover, skriva ut billigare mediciner och inte remittera till privat sjukvård eftersom det belastar min vårdcentrals budget. Jag tycker att det är bra att man har en övergripande, kontinuerlig diskussion om kostnader, men aldrig på individbasis.
/Peter och Andreas
Demenkampanjen
Vem ligger bakom kampanjen för läkemedel vid demens?
I NSDs artiklar om demens används begreppet ”bromsmedicin”. Tyvärr är det missvisande, vilket framhålls i socialstyrelsens förslag till riktlinjer. Läkemedlen bromsar nämligen ingen sjukdomsprocess. De har en mycket begränsad övergående effekt på en liten del av patienterna. Något genombrott i behandlingen utgör de inte. Fortfarande är omvårdnaden genom anhöriga, hemtjänst och personal på särskilt boende avgörande i behandlingen av dessa patienter.
Publiceringen i NSD (den 10/11 och 13/11) sammanfaller, som av en händelse, i tiden med en kampanj från Lif, läkemedelsindustriföreningen, där man påvisar geografiska skillnader i användning av olika dyra preparat, bland demensmediciner.
Den läkare som framträder (Stellan Båtsman) anger inte sina bindningar till och kontakter med industrin. Det är annars god sed att öppet redovisa jäv och intressekonflikter. Hur ser dessa kontakter ut i kronor och ören? Hur påverkar det bedömningar och användningen av läkemedel i Kalix? I artikeln skrivs att ”somliga” kan ha nytta av preparaten i 5-6 år och att resultat av studier är missvisande. Detta kan tolkas som ovederhäftig marknadsföring.
Socialnämndens ordförande i Jokkmokk använder också i sitt obetänksamma inlägg det smarta marknadsföringsordet ”bromsmedicin”. Hans orealistiska förväntningar på medicinernas effekter saknar stöd i riktlinjerna.
Från vårdcentralen hade vi möte med socialchefen och kommunens sjuksköterskor redan när demensriktlinjerna publicerades. Tyvärr sammanföll det med att särskilda avdelningar för dementa avskaffades i Jokkmokks kommun. Detta är annars något som särskilt betonas i riktlinjerna.
Vi tycker att man ska ställa vissa krav för att läkemedel ska användas. De ska ha god och säkerställd effekt, helst få och inga allvarliga biverkningar och ett rimligt pris.
I tidigare uppföljningar har vi haft lägst antal äldre (över 80 år) med flera psykofarmaka i hela landet. Vi har även en låg förskrivning av antibiotika. När det gäller insulinbehandling vid diabetes ligger vi däremot högt. Varför protesterar inte socialnämndens ordförande mot dessa avvikelser? Ska vi skriva fler psykofarmaka och antibiotika och färre insuliner för att ”nå upp” eller ”nå ner” till genomsnittet i landet? Vad säger att genomsnittet är optimalt? Kalix kanske överförskriver! Man bör vara mycket försiktig vid tolkningen av denna typ av data!
Oss veterligt har inte någon myndighet föreslagit en viss målnivå på förskrivning. Däremot ska patienter och anhöriga få information och erbjudas prova medicin under en avgränsad period som sedan utvärderas. Så gör även vi.
Problemet är att avsluta en behandling om den inte har visat någon effekt: Tillståndets allvar kan göra att man vill ta medicinen ändå, trots hög kostnad och trots ev biverkning. Kan detta vara förklaringen till hög förskrivning av demensläkemedel på en del orter?
Vi har ett gott samarbete i utredning av demens med våra specialutbildade arbetsterapeuter. Vi har nerskriven rutin för utredning och dokumentation. En av våra läkare har i många år särskilt deltagit i demensteam där vi samverkar med kommunens personal och anhöriga, en annan är ledamot i länets läkemedelkommittee som arbetar för rationell förskrivning av läkemedel. En granskning av vår verksamhet har vi inget emot.
För övrigt tycker vi det är utmärkt att NSD uppmärksammar den viktiga och allvarliga sjukdomen demens! Är vinklingen med läkemedelsindustrins intressen och kampanjer tillräckligt belyst?
Markus Beland, Patrik Otaa, Bo Nielsen Peter Olsson, Läkare i Jokkmokk
Läkemedelsboken, demenskapitlet i pdf fil. http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Lkemedelsboken/Demens.pdf
Riktlinjerna:
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom/centralarekommendationer/lakemedel
Artikeln i NSD: Bromsmedicin ingen självklarhet
http://www.nsd.se/nyheter/boden/artikel.aspx?ArticleId=5776223
‘kurt-lennart.mickelsson@jokkmokk.se’ Han upprörs…
http://www.nsd.se/nyheter/boden/artikel.aspx?ArticleId=5781334
Fyra frågor till ny ordförande i Läkarförbundet
Catarina Canivet/Saskia Bengtsson/Peter Olsson
Professionalitet i Allmänmedicin
Hej Peter!
I slutet av oktober tog du på Ordbyte två gånger upp frågan om läkarrollen. Du undrade ”Men – vad är det som blir så fel när man väljer positionen ”Läkare med gränser” som utgångspunkt för läkarrollen?”
Jag håller med dig att som utgångspunkt för diskussion och utveckling av läkarrollen känns ”Läkare med gränser” avig. Det beror på att organisationen så starkt identifierat sig med Försäkringskassans position, nämligen att sjukskrivningar i princip är onödiga. Att a priori ha begränsande utgångspunkter går inte att förena med läkarrollen, så som den har varit, och för många läkare fortfarande är, sedan Hippokrates.
I den ursprungliga hippokratiska eden är den enskilde patientens hälsa och välbefinnande läkarens primära syftemål. Med tiden har en anpassning av detta mål till andra samhälleliga, kollektiva intressen blivit nödvändig[1]. Det bör dock med skärpa framhållas att detta inte innebär att anpassningen till det kollektivt samhälleliga ska vara en övergripande princip i läkararbetet. Tvärtom, i och för sig legitima socioekonomiska, social- och sjukvårdspolitiska hänsyn liksom vetenskapliga kunskapsintressen behöver alltid tyglas av ett läkarens försvar av den enskilde patientens intressen. Läkarrollens utgångspunkt får därför aldrig begränsas av en myndighets samhällsekonomiska intressen. Utgångspunkten vid sjukskrivning måste därför vara, oavsett FK:s mål, att göra en oberoende professionell bedömning i varje enskilt fall där sjukskrivning är aktuell.
Det är då viktigt att ha en klar uppfattning om vad man menar med profession och professionalitet. I sin ”verktygslåda” beskriver ”Läkare med gränsers” professionalitet på följande sätt (nedladdad 10-11-13 från www.lakaremedgranser.se):
”Professionell är att inneha ett specifikt yrkes kunskapsbas och kompetens samt att använda den kunskapen till största nytta för så många som möjligt, vilket kräver ständiga prioriteringar. Prioriteringar underlättas av gemensamt satta och etiskt värderade mål. Finns sådana i dagens sjukvård eller är det ”skriker mest som får mest” liksom ”lovar bäst får flest röster”? Och ”Vi måste göra allt vi kan(tekniskt…)!”. Går jag till mitt arbete för att vara snäll och bli omtyckt ELLER är jag en ”spjutspets” som används för specifika, medicinska mål? Som professionell inom läkekonsten måste jag acceptera att dödligheten är 100% och att det bara är en fråga om” när jag dör” istället för ”om jag dör”. Däremot kan jag som professionell inom läkekonsten utveckla förmåga att trösta, lindra och ibland bota olika medicinska tillstånd. Läkare kan hjälpa till och förlänga liv men aldrig ”rädda liv” i ett långsiktigt perspektiv.”
Detta är en mycket egendomlig beskrivning av professionalitet. Det är svårt att tolka den. De två retoriska frågorna, som av ”Läkare med gränser” satts i motsatsställning inger mig dock känslan att organisationen uppfattar det som centralt i professionalitet att läkaren är ”en spjutspets som används för specifika, medicinska mål.”
Används?
Docenten i ekonomisk historia vid Uppsala universitet, Ylva Hasselberg, forskar bl a om professionalitet. Det centrala i begreppet professionalitet, och som inte alls nämns i ”Läkare med gränsers” beskrivning av begreppet, är det självständiga individuella omdömet. I en essäsamling[2] från förra året skriver Hasselberg att själva kärnan i alla professionella gruppers identitet är: ”Rätten att bedöma vad som är relevant kunskap, vad som är bra vetenskap, vem som är en bra vetenskap eller lärare, är vad som skiljer en professionell akademiker från en lekman. Rätten att bedöma vem som är frisk eller sjuk tillkommer läkarkåren. Rätten att bedöma vilka handlingar som är lagenliga och vilka som är kriminella, tillkommer jurister.”
Hasselberg menar att när denna rätt tas ifrån de professionella finns i realiteten ingen professionell identitet kvar. Rätten till det egna omdömet är nära förknippad med de professionella gruppernas ställning som autonoma, i motsats till heteronoma. Den senare positionen innebär att en grupp underordnar sig någon annans normer, t ex normer om ekonomisk effektivitet. Det pågår nu, skriver hon, en global kamp om omdömet mellan professionella grupper och de ekonomiska och politiska eliterna. De senare strävar efter att eliminera omdömet och medlen för att göra detta tar sig uttryck i mekanisering, rutinisering och kvantifiering.
Den professionella gruppens handlande stöds av både formella och informella regler, ofta formulerade som en yrkesetik. Baksidan av denna etik kan vara en kåranda i negativ bemärkelse och det måste man naturligtvis vara uppmärksam på och på rimliga sätt kontrollera. Men, kvar står att utan en autonom position som tillåter läkaren att tillämpa sitt individuella yrkesmässiga omdöme i varje enskild patientkontakt, också när det gäller sjukskrivning, blir läkaryrket av-professionaliserat. Skulle det då längre vara meningsfullt att tala om existensen av en ”läkekonst”?
Frågan är faktiskt om vi inte redan är väldigt nära det av-professionaliserade stadiet. Det är inte längre vår profession som har rätten att bedöma vem som är frisk eller sjuk. I en diger vetenskaplig studie[3] förra året visade några juridiska och vetenskapsteoretiska forskare övertygande hur det rättsliga sjukdomsbegreppet genom Försäkringskassans många ändrade regler under det senaste decenniet gradvis tömts på sin medicinskt begreppsliga kärna. Trots detta, fann författarna, använder man i den försäkringsadministrativa hanteringen begreppet arbetsoförmåga, som om det byggde på ett inarbetat och väldefinierat medicinskt begrepp. Detta ger en legitimerande effekt, som utan läkarintyget och läkarens medicinska bedömningar inte skulle uppnås. Forskarna fann att genom denna brist på bestämt innehåll kan de rättsliga begreppen arbetsoförmåga och sjukdom ”fyllas med det innehåll som man från politiskt eller byråkratiskt håll vill ge det.”
Det är naturligtvis praktiskt för en del, men vad har det inneburit för läkaryrkets identitet och autonoma position?
Ha det bra
/Åke Thörn
[1] Sundström P. Det hippokratiska arvet. Den medicinska etikens historia tecknad utifrån källtexterna.. Nora, Bokförlaget Nya Doxa, 2001
[2] Hasselberg Y. Vem vill leva i kunskapssamhället? Essäer om universitetet och samtiden. Hedemora/Möklinta: Gidlunds förlag: 2009
[3] Vahlne Westerhäll L, Thorpenberg S, Johansson M. Läkarintyget I sjukskrivningsprocessen. Styrning, legitimitet och bevisning. Stockholm; Santerus förlag, 2009
Kunskapsstyrning och maktutövning
Jonas Sjögreen, tidigare ordf i SFAM:
Kunskapsstyrning och maktutövning
Det var i en inlaga från Socialstyrelsen till Ansvarskommitténs utredning, som jag först kom i kontakt med begreppet kunskapsstyrning. Det kändes som ett lyft och en självklarhet att vården skulle styras genom kunskap och inte genom landstingets politikers och tjänstemäns nyckfulla tyckanden. Den evidensbaserade medicinen framsprungen ur vetenskap och klinisk erfarenhet och klokskap skulle ligga till grund för den framtida utvecklingen av bland annat allmänmedicinen. Kort sagt en ökad professionalism och en minskad politisering av vården. Det kunde inte vara bättre.
När det senare dök upp krav på prestationsersatta insatser i den nya vårdvalstrenden började mina tvivel uppstå. Nu började politiker och tjänstemän använda begreppet evidens som ett medel att styra och belöna insatser. Av en slump fick jag senare boken ”Detta borde vårddebatten handla om” utgiven av Handelshögskolan i min hand på Riksstämman 2008. När jag läste kapitlet ”Utan tvivel är man inte riktigt klok – kunskapsstyrningens problem” började misstänksamheten mot begreppet kunskapsstyrning ta form. En problematisering av begreppet kunskapsstyrning gjord av några ekonomer blev en ögonöppnare.
Utgångspunkten för kunskapsstyrning är att det finns luckor i kunskap och att det brister i implementering av denna kunskap och att det i princip går att styra på basis av ett objektivt och värdeneutralt vetande. Boken ifrågasätter att problemformuleringen är korrekt. Ett grundläggande problem är att kunskapsstyrning förutsätter att det finns en samstämmig, generaliserbar och stabil kunskap. Man pekar på den fundamentala skillnaden mellan begreppet evidensbaserad medicin som en inomprofessionell metod, ett redskap i praktiken där kunskapens relevans prövas i den konkreta kliniska situationen, mot att använda evidens som ett politiskt och administrativt styrinstrument. Om man sedan upphöjer evidens som ett mål oavsett klinisk relevans och belönar detta ekonomiskt så har man rört sig långt från evidensbaserad medicin. Kapitlet avslutas med orden ”Vi måste med andra ord tvivla på kunskapsstyrningens möjligheter, eftersom något annat vore inte riktigt klokt”.
När sedan Socialstyrelsens kom med förslag om riktlinjer om levnadsvanor föll allt på plats Dessa riktlinjer utgör ett mycket illustrativt exempel på kunskapsstyrningens problem. Avsikten är uttryckligen av leda och styra sjukvården. Riktlinjerna grundar sig på en genomgång av flera tusen vetenskapliga artiklar om insatser inom vården i avsikt att påverka levnadsvanor. Det rör sig genomgående om ganska små tidsbegränsade studier ofta genomförda av entusiaster. Utöver denna brist omfattas studierna av den generella svagheten att resultaten utgör en förenkling av den mer komplexa verkligheten. De bräckliga resultaten upphöjs till ”evidens”. Genom ytterligare förenklingar omformas ”evidensen” till riktlinjer. Efter ytterligare tolkningar och förenklingar ger Socialstyrelsen anvisningar om indikatorer som lätt ska kunna mätas. Avsikten är att ge landstingen enkla redskap att värdera hur väl vårdgivarna klarat implementeringen av dessa riktlinjer.
Efter dessa förenklingar i flera led hamnar man i ett antal riktlinjer där allmänläkarna med ett screeningsförfarande skall använda frågeformulär med ”evidensbaserade” slutna frågor om levnadsvanor. Det finns en rad belägg för att denna strategi inte fungerar i praktisk vardag. Efter att ha gått igenom såväl vetenskapliga artiklar som olika rapporter inom området är det uppenbart att riktlinjerna strider mot beprövad erfarenhet och att om man tillämpar evidensbaserad medicin måste riktlinjerna förkastas som norm.
Jag vill gärna framhålla ett exempel från ett område som jag genom erfarenheter från över 1000 allmänläkare som gått igenom en riskbruksverkstad känner mig väl förtrogen med. Inom området riskbruk av alkohol föreslår Socialstyrelsen att vi skall ge rådgivning 30 minuter utan uppföljning, eftersom litteraturgenomgången visat att studier där uppföljning ingår gett ett sämre resultat. Man menar därför att det finns evidens för att uppföljning inte är kostnadseffektivt när det gäller rådgivning om riskbruk. Socialstyrelsens experter menar tydligen att nästa gång patienten kommer till mig så skall jag undvika att prata om alkohol. Det är uppenbarligen så att statistik och signifikansräkning betyder allt och att kritiskt tänkande, värdering av rimlighet och beprövad erfarenhet väger lätt inför mantrat ”evidens”.
I landstingen omformuleras ”evidens” till så kallade ”kvalitetskriterier”
När sedan dessa ”kvalitetskriterier” blir föremål för prestationsersättning så finns det anledning att reagera. Ekonomiska incitament är starka och kan leda till att en förändring av fokus från att utgöra en strävan till det bästa och till kritiskt tänkande och att i stället resultera i att sträva mot det mest ekonomiskt lönsamma. Mätning av det enklast mätbara förskjuter fokus från relation, empati, lindring, tröst och individualiserad god vård till enkla mätetal, mmHg, HbA1c, antal standardglas per vecka etc. Vi får helt enkelt betalt för att göra fel!
I stället för att stimulera fram läkare med kritiskt tänkande, nyfikenhet, utvecklingskraft och passion för det professionella, riskerar kunskapsstyrning att fostra statistikekvilibrister, hindra god konsultationskonst, dämpa arbetsglädje, bromsa kreativitet och hämma utveckling.
/Jonas Sjögreen
Referens:Fernler K, Sjögren E, Helgesson H-E ”Utan tvivel är man inte riktigt klok – kunskapsstyrningens problem” ett kapitel i boken Detta borde vårddebatten handla om sid 115-132. IFL och EFI Handelshögskolan ISBN 978-91-7258-760-1
Om vådan av att välja fel utsiktspunkt
Rapport SFAMs Årsmöte ÅRE UTSIKT
Höjdpunkten i Åre var för mig var Steinar Hunskår dystopi, den ligger som bildspel på www.sfam.se men då saknas kommentarerna med den speciella norska humorn. Många tänkvärda inslag. Flera hot mot allmänmedicinen, beskrev fastlegereformen och hade några invändningar, bla den okontrollerade utvecklingen vad gäller slutenvårdsläkare.
Det är få som ser vår kompetens, möjligen i framtiden försäkringsbolagen! Den avslutande utblicken mot allmänmedicinsk utbildning i Sudan var spännande.
Bra var också Rut Öien om bensår vård, från Blekinge sårcentrum. Rut har nu fokuserat endast på detta och lämnat generlaistrollen. Kanske skulle vi gå med i sårregistret och pröva, får kolla och jämföra pvkvalitet och rikssår! Det är ju i så fall något för sjuksköterskegruppen.
Examinandmöte, årets uppsatser verkade hålla en genomgående mycket hög kvalitet, jag var även på en lite tveksam redovisning av ”kostdoktorn” som inte hade haft handledare… Vetenskap är när man kan tvivla på sin egen hållning och inte ensidigt propagera för ett budskap.
Det är de som är fullt övertygade, säkra, och bara hittar stöd för sin ståndpunkt som är livsfarliga.
Det budskapet vill jag framföra.
Kenneth Widäng återvaldes till styrelsen! Kul och viktigt med hans erfarenhet av datorisering och LMK, se vår tidigare e-intervju med Kenneth!
Sjukskrivningar –togs upp i någon programpunkt, väl oproblematiskt följande av FK och försäkringsläkare? Märkligt att det inte framfördes mera invändningar med tanke på utvecklingen!
Margareta Troein, ordförande i Svenska Läkaresällskapet, för länge sedan verksam i Luleå, var ”På strövtåg genom maktens korridorer”. Det handlade mycket om avd som finns bokm de olika formella bokstavskombinationerna men inte om de stora ekonomiska intressena eller vad som händer med oligopolutvecklingen inom primärvården.
Att äta i badmiljö var inte så läckert men anläggningens sauna world-del var fin och avkopplande.
Läkaren på Piedestal?
Åsa Nilsonne, känd KBT profet, deckarförfattare och psykiater gjorde ett personligt framträdande och gav ett mera positivt intryck än jag tidigare fått.
Annars hade programmakarna betonat ”Läkare med gränser” med motiveringen att det var en aktuell och kontroversiell föreläsare, Åsa Kadowaki, som framträdde i tre programpunkter.
Man menar att uppslutningen på seminarierna visar att man valt rätt!? Det är i så fall trist.
Jag hade redan mina onda aningar redan när jag läste programmet och känner stor tveksamhet till budskapet. Hemsidan för ”Läkare med gränser” har kanske hyfsats något men inte ger det någon insikternas utsikt! Man har dragit nytta av ”Läkare utan gränsers” goda renomme. Det som jag tycker leder fel är problemformuleringen, verklighetsbeskrivning och förenklade lösningar.
Presentationen i programmet var som följer:
1)gränssättning, sunt självhävdande i den professionella rollen, – När ska vi sätta gränser och på vilket sätt? Hur kan vi utöva läkekonst i konsumtionssamhället? Skillnaden mellan att vara informerad och att vara kunnig och om att ta makten över sina egna beteenden när nöjda kunder eftersträvas.
2) Jag en curlingdoktor. Läkarrollens förändring har försvårat våra möjligheter att agera professionellt. Curlingsjukvård, medveten närvaro och vikten av att vårda sig själv för att kunna utöva läkaryrket.
3) Läkare med gränser. Workshop om att sätta gränser. En praktisk övning i att stå för en bedömning som går emot patientens beställning.
Med reservation att jag bara kunde se punkten 2 ovan har jag invändningar. Jag har fått instämmande av flera erfarna kolleger. Framförandet kan dock tilltala lite trötta, trängda och utarbetade läkare.
Flera upplever budskapet som försåtligt, delar som kritik mot onödig medikalisering är förstås vettig. En kollega associerar till dansk folkepartis Pia Kjersgaard och ser en unken och gammaldags förkvävande läkarroll. En annan att vi inte ska avgränsa oss gentemot patienter men väl myndigheter, riktlinjer och ledning. En som sett hemsidan undrar vilka patienter som vill bli curlade.
Vår professionalitet förtjänar auktoritet bara om vi i handling kan respekteras. Jag tycker som examinator, handledare, studierektor och kollega inte att problemet är att läkare engagerar sig för mycket i patienterna och deras problem utan tvärtom. Självklart kommer frågan om avgränsning upp i t ex handledning, men oftast på tidig AT-nivå.
Att välja inlärningsteori som grund eller utsiktspunkt för läkarrollen riskerar att söka återskapa en förlegad läkarroll. Själv minns jag från utbildningen ronder med ortopedpatienter, även ”ryggar” som förbereddes noga, sängen skulle vara bäddad och patienter stå i givakt till ronden.
Det är en bristande förståelse för att patienten nästan alltid är i underläge vid konsultationen. Att betona att läkaren ska ta makten och vara den som bestämmer och bedömer är för mig ett besynnerligt sätt att beskriva och formulera problemen.
Här ser jag en parallell till hur diskussionen gått om barnuppfostran med skamvrår och supennannies. Barnläkaren Lars H Gustafsson har envetet pläderat för barnets perspektiv, till försvar mot kränkande behandling, bestraffning och skamvrår.
Ytterligare ett buddistiskt influerat begrepp inom KBT som riskerar att missbrukas är acceptans. Det finns massor av tillstånd, besvär och samhällsförhållanden som absolut inte ska accepteras.
Jämför med Saskia Bengtssons utopi, vida spridd och även i detta nummer av vår tidskrift. Den utgår inte från aggression eller frustration mot patienten!
En läkarroll på piedestal är riskfylld och ganska trist att jobba för. Någon kommer att peta ner oss!
Någon som tycker annorlunda? Välkommen med korta eller långa kommenater!
/Peter Olsson Läkare utan gränser
Hur man hittar diabetes-patienter som tappats bort?
Det finns nu sedan en tid tillbaka en funktion i NDR där man kan gå in och söka patienter som inte blivit registrerade tex sista 18- 24 månaderna.
Det har varit ett önskemål som framkommit från användare runt om i landet.
Du loggar in i NDR med ditt användarnamn samt lösenord.
Klicka på knappen Söklista i rutan: Visa specifik information om din vårdenhet.
Längst upp så finns en ruta för besöksdatum – där kan du välja tex 18 el 24 månader tillbaka i tiden – dock max 3 år för att få fram personnummer på patienter som inte blivit registrerade till NDR under detta intervall.
En del patienter kan ha flyttat, avlidit men också tappats bort av olika anledningar – inte blivit kallade osv.
/Beatrice Pirak -Kvalitetsansvarig ssk NDR nll
Sommar om sömn
Sommar om sömn – Karin Johannisson.
Har lyssnat igenom de flesta Sommarprogrammen. Det var väl ingen läkare med i år? Som vanligt var Karin Johannisson spännande och tänkvärd. I en reflexion lite vid sidan av ämnet betraktades nutida syn på sömn och sömnbehov. Jämförde med forna tider, dvs före elektricitet och konstgjort ljus hur sömnen ofta var uppdelad i en förnatt och en efternatt. Kanske gick man upp och gjorde några sysslor, älskade eller bara vilade. Det var ingen dramatik i det. Dagens överdrivna oro kring sömn underbyggs av skolmedicinens fakta och resultatet blir ofta ökad användning av farmaka. I Tidningen ”Distriktläkarens” sömn-tema betonades dock KBT.
Bland övriga sommarvärdar fastnade jag för Pija Lindenbaum underbar och personlig, liksom förstås konstnären Anna Odell.
Nu får vi snart lyssna på Vinter-programmen
/Peter Olsson, Jokkmokk
Hans Andersson har gått ur tiden!
Hans Andersson Ett årsvarv i Lappland ISBN 91-7448-602-0
Omläsningen.
Författaren deltog på ålderns höst vid något av SFAMs vårmöten i Jokkmokk som kulturellt inslag.
En av de första personligheterna jag mötte när jag kom till Jokkmokk i tidigt 90-tal var Hans Andersson. Han hade alltid en historia att berätta. Det var då den här boken kom ut. Det var en sammanställning av fyra tidigare om årstidernas växlingar. Jag minns fortfarande läsupplevelsen, de vackra enkla illustrationerna, de typiska svartvita tuschteckningarna. Hans var även konstnär, och det skarpsynta och kunniga i dagboksfunderingar och iakttagelser i den bistra och karga naturen med sin magiska lockelse. Människorna skildras med humor och värme. Jag frågade Hans en gång om han inte försökt sig på fiktion men han hade så mycket dokumentärt oskrivet. Många har haft ett produktivt samarbete med Hans i praktfulla bilderböcker, konstutställningar, radio och TV-program, aktioner för naturens försvar, musei-projekt och inte minst folkmusiken i Saltoluokta.
Det var först på senare år som Hans berättade om sin ungdom i Jehovas Vittnen ”Född i sanningen” som vi tidigare skrivit några rader om i vår tidskrift. Han kom sedan att stanna och verka bland folken på nordliga breddgrader, från Sibirien i öst till Grönland, Alaska i väst.
Hans har nu gått ur tiden och vi var många som samlades till en minnesstund på Ajtte. Norrlåtar spelade på Hans begäran om kon som flyger över Sarek.
/Peter Olsson, Jokkmokk
PLACEBO- årets uppsats i examen! /Monica Othen
Vi har glädjen att presentera ”Årets uppsats” i allmänmedicinsk examen. Den är intressant som exempel på ”kvalitativ” metod! Du som ska skriva ST-uppsats kan läsa och inspireras. Ingvar Ovhed är still going strong som handledare! Grattis!
ALLMÄNLÄKAREN OCH PLACEBOBEGREPPET EN KVALITATIV STUDIE
Ett arbete av Monica Othén, ST-läkare i allmänmedicin, 2010.
Handledare: Ingvar Ovhed, specialist i allmänmedicin, med dr Eva Lena Strandberg, socionom, med dr
”Genom tanken torde man kunna leda och liksom sammanföra Lifskraften till vilken del af kroppen som behagas; och allt eftersom denna tanke åtföljd af fruktan eller hopp derigenom bidraga till att åstadkomma eller att bota sjukdomar”
Cederschiöld P G C. Efter Hygiea. 1908:32
”Hela vårt sätt att arbeta – det rymmer jättemycket placebo”
SAMMANFATTNING/ABSTRACT
Använder vi allmänläkare oss av placeboeffekter i vårt dagliga arbete? Vad har vi för syn på innebörden i begreppet placebo och placeboeffekt? Är vi medvetna om och använder oss av begreppet ”doctor as a drug”?
Det var några av de frågor jag hade inför denna studie. Genom fokusgruppsintervjuer och analys av dessa belystes dessa frågor.
Helandets konst och kraften hos doktor-patientrelationen spelar stor roll för att öka välbefinnandet hos patienten.
Slutsatsen blev att de allmänläkare, som intervjuats använder placebo både medvetet och omedvetet i sin vardag. Dels i form av förskrivningar av icke bevisat verksamma läkemedel eller naturmedel, dels i form av råd om egenvård och hälsokurer. Även begreppet ”doctor as a drug” eller ”doktorn som bot”, är tydligt för allmänläkaren och används medvetet i konsultationen för att skapa en god dialog och en trygg patient. Diskussionen mynnade ut i;
– att placeboeffekt finns i varje intervention.
– att vi är viktigare än vi trott i vår doktorsroll
– att vad doktorn säger och gör är viktigt för patientens välmående
– att en del av vårt handlande kan tolkas som direkt farligt för patienterna
/Peter Olsson, Jokkmokk
Diagnosis – presentation av bok
Diagnosis
Medical Humanities Companion Volume Two ISBN 9781846194641
Editors: Rolf Ahlzen, Martyn Evans, Pekka Louhiala and Raimo Puustinen.
Vi har tidigare refererat del ett om “symptom” i dec nr 2009
http://allmanmedicinbd.se/2009/12/01/symtom-filosofi/#axzz13Iabg5S5
Där betonades subjektiviteten, med Diagnos blir det mera komplicerat.
Vi får med läkaren/författaren Anne MacLeod följa unga flickan med diabetes, yngre man med psoriasis och Colon irritabile, ung kvinna med cellförändringar på gyn prov, det äldre paret där hustrun är rädd för tb men har en ”skugga” på lungröntgen och maken är slagbruten och deprimerad.
Rolf Ahlzen skriver en balanserad introduktion till ämnet där han bemöter konstruktivister (som menar att sjukdomar är konstruerade i historisk och kulturell kontext) men ändå kan se styrkan i deras påpekanden.
En kollega fastnade för följande citat: … to see diseases for what they really are: meaningless biological incidents, motors of evolution, just as alien to human morality and meaning as the winds blowing over the oceans or the stars wandering in the night sky.
Möjligen saknar jag i analysen både i inledning och i boken som helhet de mycket starka ekonomiska intressen som idag är inblandade i ”disease mongering” Här ar det mera den rena filosofin som dominerar. Inte heller värderingen statusmässigt av olika diagnoser mer än tangeras.
I nio kapitel och olika infallsvinklar och filosofiska analytiska verktyg lämnas många intressanta tankar om ”diagnos”, vad det innebär, hur olika diagnostiska kriteriesystem fungerar, hur det kommuniceras , dess mening och betydelse. Psykiatrins speciella problem med avgränsning till det ”normala”, intimitet och distans i den kliniska undersökningen. Även en del kulturella skillnader berörs.
Iona Heath beskriver dubbelheten i diagnos-begreppet i ett som alltid välskrivet avsnitt kryddat med litterära citat. Avslutar med William Carlos Williams (som vi tidigare skrivit om efter tips från Åke Thörn),
Engelskans preciseringar av begrepp har jag lite svårt för och ibland missförstår jag texten även efter att ha använt ordbok. Jilll Gordon citerar Claude Debussy som beskrev musik som det utrymme som är mellan tonerna. Jag förstod fortsättningen som att tystnaden, pauserna i konsultationen, kunde utgöra själva kvaliteten. I själva verket stod det att tillräckligt med tid är avgörande förutsättning för goda konsultationer. Även missförstånd kan leda till spännande idéer; tanken att de tysta pauserna skulle spegla kvalitet är intressant!
Flera författare tar upp anamnestagandet ”sjukhistorien” som närmast blivit något förenklat, konkret påtagligt ting som överlämnas från patient till terapeut, i själva verket är det betydligt mera komplex samspel i kommunikation.
Carl Edvard Rudebeck tar ett stort grepp om sitt ämne, klinikerns förståelse av patientens kroppsliga mening (lite krystad översättning). Intersubjektivitet diskuteras med nya rön om evolution och spegelneuron. Därefter görs en historik kring empatibegreppet. En viktig referens är Edith Stein vars avhandling skrevs 1917 (men uppmärksammad i norsk närläsning över 90 år senare).
I avslutningen försöker Carl Edvard, i likhet med övriga bidragsgivare, att knyta sina teoretiska verktyg till de inledande fallbeskrivningarna.
Bäst tycker jag att det avslutande avsnittet av John Saunders om Certainty (säkerhet, visshet) är, kanske för att han ligger närmast den kliniska vardagen. Dock är han minst distinkt i användningen av filosofiska begrepp. Han tar bl a upp neurologernas distinkta diagnoser utan terapi och nytta för patienten, något jag känner igen vad gäller diskussion om demensdiagnostik.
Diagnoserna kan bli allt viktigare i framtida ersättningssystem, ACG och missriktat ”kvalitetsbonus”. Boken är mycket läsvärd, infallsrik, mångfacetterad och intressant och vi väntar spänt på nästa volym!
/Peter Olsson, Jokkmokk
Quo vadis Allgemeinmedizin
44. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Dresden
Dresden
Prispengarna för min artikel om kultursjukdomarna var villkorade till forsknings- eller utbildningsändamål. Och de hade jag kvar. Jag unnade mig alltså den tyska allmänmedicinens vetenskapliga konferens som årligen organiseras av DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedicin (motsvarande svenska SFAM). Man behöver komma ut ibland. Titeln på årets möte var ”Quo vadis Allgemeinmedizin?”, vart är allmänmedicinen på väg, och i år gick den i Dresden. Farmors födelsedagspaket till lilleman med en instoppad reseguide hade dessvärre inte kommit fram i tid. Det var bara att skaffa en ny till denna vackra stad vid floden Elbe i närmaste bokhandel på Dresdens centralstation. Elbflorens kallas staden för sin kulturella rikedom. Allt hade sönderbombats här i slutet av kriget. Efter kriget kom den att ligga i öst, då, i ett främmande land för mig som bodde i Väst Berlin. Roligt att besöka staden nu, 20 år efter återföreningen. Mycket har hunnits renovera sedan dess och den berömda Frauenkirche är återuppbyggd. Härlig varm höstluft och blå himmel omfamnade en. Kålrabisoppa och en pilsner lockar till lunch i ett lugnt litet gatucafé på vägen till konferenslokalen. Mitt emot i middagssolen en av krigets kvarlämnade kyrkoruiner. Sinnet lättar lite. Skönt att man får ta en pilsner till lunch. Men nu gäller det att skynda sig till spårvagnen för snart börjar den första workshopen.
Fortbildning, forskning och läkemedelsindustrin
Temat ”Former av allmänmedicinsk fortbildning” är angeläget även för oss svenska allmänläkare. I Tyskland finns det krav på recertifiering och det är stora volymer husläkare som behöver det. Utbildningar erbjuds i olika former, allt från läkemedelsindustrisponsrad traditionell frontalundervisningsmodus heldag med minimal tidsinsats för att få sina certifikat godkänt till anpassade småseminarier för att tillgodose sina verkliga, professionella behov av kontinuerlig vidareutbildning. Vitt skilda ting alltså som kan kallas för fortbildning. Även i drivande tyska allmänläkarkretsar har man noterat att fortbildningar för allmänmedicinare traditionellt hålls av organspecialister och försöker sedan några år från DEGAMs sida att ändra på det. Detta sker i nära samarbete med institutionerna. Man har förbundsstatsvis i lite olika tappningar utvecklat fortbildningar som samtliga vidmakthåller husläkar perspektivet genom att de pricinpiellt hålls av allmänmedicinare. Utbildningarna fyller som regel bägge behoven, de för formell recertifiering och de för utbildning. Och de är utan sponsring av läkemedelsindustrin som förresten hela denna kongress. Vissa former är inte helt olikt våra kvalitetscirklar, andra som de praktiska verkstäderna (”hands on”) exempelvis på vårt Jokkmokksmöte.
I anslutning till denna intressanta workshop följer en paneldiskussion mellan två representanter för DEGAMs forskningsråd och två chefer på motsvarigheten till svenska SBU, IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, om hur rönen bättre kan kommuniceras med husläkarna. Där är vi långt före i Sverige, för att knappt någon tysk husläkare överhuvudtaget känner till myndighetens existens.
O-lyckan
Mötet hålls på campus av det senaste nytillskottet av allmänmedicinska fakulteter i Tyskland och är arrangerat under dess ansvar. 350 deltagare är det i år, det största mötet DEGAM har hållit någonsin. Öppningsföreläsningen hölls av föreningens avgående ordförande, Michael Kochen, Universitetet Göttingen: ”Un-Heil” (”O-lyckan”) – Om läkarnas förödande beroende av läkemedelsindustrin. En kraftfull föreläsning som inte lämnade många frågetecken. Nytt förstås i grunden varken för intresserade tyskar eller svenskar men ett ämne som inta kan påtalas ofta nog, även här i Sverige. (Handen på hjärtat, vem går fortfarande på ”läkemedelsluncher”?) Visade avslutningsvis en bild på en skylt på en tänkbar kvalitetsmärkning som man kan sätta upp utanför praktiken: ”Denna mottagning tillåter inga besök från läkemedelsrepresentanter. Vi arbetar enbart på vetenskapliga grunder utan påverkan av marknadsföringsstrategier”.
Bismarck, EBM och konsten
Kongressens andra key lecture hölls fredag morgon av den nederländske sociologen Jouke van der Zee, Universitetet Maastricht, om ”Position, Remuneration and Income of GP’s in Germany, England, the Netherlands, Belgium and France. Det finns två olika grupper av sjukvårdssystem i Europa, ett socialförsäkringsfinansierat och mer ohierarkiskt ”Bismarckskt” med relativt fri tillgång till sjukvårdens instanser med prestationsersättning till husläkaren på den ena och ett skattefinansierat och mer hierarkiskt organiserat efter Beverage med NHS som huvudrepresentant på den andra sidan. Här har allmänläkare ofta grindvaktsfunktion och kapitering resp. lön. Han har undersökt systemen i de olika länders tappning och resultatet är att skillnaden i ”healthoutcome” faktiskt är negligerbar. Bismarck systemet är något dyrare men har också nöjdare patienter. Kontentan alltså: ”There is a price för satisfied users”.
Tyskland står inför samma problem som Sverige som sannolikt även många andra europeiska länder, en åldrande och snart pensionsklar allmänläkarkår och ett svalt intresse för gebietet bland de unga. I Tyskland dock till synes värre än hos oss. Nästa workshop presenterade en rad arbeten kring detta komplex och gissa min förvåning när upptäckte att första presentation skulle hållas av en av Göran Sommansson ”utbildningsläkare”, tysken och nyligen tillflyttade Jens Wiethege från Linköping. Han skulle berätta om Görans senaste projekt, utländska utbildningsläkare. Det var förstås inte alldeles lätt att presentera båda grunddragen av den svenska primärvården plus ett eget projekt på 10 minuters tid men lyckades ändå hyfsat bra. Första resultat från en studie från Vasco-da-Gama rörelsen om ST-läkares uppfattningar om sitt yrke i ett antal europeiska länder i jämförelse med inkomst och arbetsbelastning presenterades i ett annat arbete. Sverige fanns tyvärr inte med, däremot en Norge och Danmark som intressant nog visade extremt skilda utfall vad gäller båda arbetstid och inkomst, däremot ingen skillnad i tillfredställelsen med yrket.
Getting research into practice – what can we do better?
Titeln på nästa key lecture var ”Getting research into practice – what can we do better?” av allmänmedicinaren och dekanen (!) på Brisbane University, Chris del Mar. (Hälften att dekanerna på de australiensiska universiteten är allmänmedicinare.) Den handlade om att det finns mycket litet allmänmedicinsk forskning i förhållandet till att den stora merparten av alla konsultationer sker inom allmänmedicinen. Han var mycket kritiskt till guidelines som ofta är flummiga, ”weak”, rent av fel ibland (2003 rekommenderade kanadensiska och brittiska guidelines orala steroider till barn med astma – ingen nytta, däremot harmfull som det visade sig). Gav exempel som självmätning hos typ II diabetiker (”useless, expensive”), kombinerade steroid-betamimetika sprayer osv.
Gav också några fina exempel på nytta av allmänläkarledd forskning om praxisrelevanta frågor som leder till EBM t ex ”Can sutures get wet?”. Studie: Yes, they can! 8,1 blir infekterade när de blötas (dusch, tvätt, bad) mot 8,9 % av dem som hålls torra. Ingen skillnad alltså! Eller, något nytt: NSAID kontra antibiotika vid UVI hos friska kvinnor. Verkar fungera lika bra, snabbt symptomfria och under behandlingstiden läker bakteriurin ut spontant. Väldigt fin föreläsning.
Van der Zees uttryckliga rekommendation att för all del besöka samlingen Neue Meister (17-talet till nutid) i den nyligen återuppbyggda och -öppnade Albertinum (”en juvel”) blev anledning att tillfredställa de behoven utöver de professionella när nu tillfället för en gångs skull bjöds. Vilken kul stad, Dresden! Konst, barockarkitektur, museer och uteliv. Vi kan väl hålla vårt nästa höstmöte här? Skojar bara, det blir Luleå.
Vad jag gick miste om på kongressen under tiden var bl a ett seminarium om ”kvartär” prevention, om att undvika onödig medicinering, en presentation av en WONCA workshop från i fjol.
Jag var glad att jag hade efteranmält mig till festen fredag kväll på Deutsches Hygienemuseum. Där finns bl a der gläserne Mensch från 20-talet, då en konstnärlig och vetenskapliga prestation. Idag ett museum om hela människan. Fantastiskt spännande. Det hölls extra öppet för oss med guidade turer, tal, underhållning och buffé. Festen var ganska lik SFAMs festkvällar, lite mer tyskt kanske men mycket trevligt.
Föreningen och sjukvårdssystemen
Tredje dagen, lördag, började med fjärde och sista key lecture, ”Uppgifterna av en allmänmedicinsk vetenskaplig förening – sena tankar av en avgående”, Henrik van den Bussche, avgående chef för institutionen för allmänmedicin på universitetet Hamburg. Den var en uppmaning, inte minst till den egna föreningen, att ta sig an den stora utmaningen som väntar. Det aktuella läget är att efterföljare inom allmänmedicinen fattas i tilltagande grad, bara 10 % av alla specialistexamen idag tas inom allmänmedicinen. Nämnde som exempel Frankrike och Belgien där andelen är så hög som 50 % respektive 25 % (den belgiska lagen kräver 45 % men det uppfylls inte). Tyskland har frekventa patientbesök med mycket korta mottagningstider, de kortaste i västvärlden, 7,8 minuter och hög arbetsbelastning. GB 11, Belgien 13, USA 19 (!) minuter per besök. Det vill ungarna inte längre. De kräver ett familjeliv och rimliga arbetsvillkor och -tider. Patienter vänder sig för enskilda problem i alltför hög grad till specialister och förblir sedan alltför ofta kvar hos dem. Privata organspecialister utför alltså alltför mycket husläkaruppgifter. (Dessa i sin tur är inte nöjda med det). I många europeiska länder är utflödet av organspecialister reglerat och begränsat. I Tyskland är friheten i valet av specialist ST närmast obegränsad. Det finns för många av dem. Vidare är Tyskland enda landet kvar i Europa med flera års slutenvårdsplacering under ST. Man ser behovet av att utveckla temaarbetet och höja kompetensen av annan medicinsk personal att utföra medicinska uppgifter som belasta husläkaren. Men förningen har åstadkommit mycket också, forskningsanslagen inom allmänmedicinen har ökad mest av alla specialistområden inom några få år (”från noll” som en deltagare uttryckte skämtsamt).
Nästa seminarium handlade om olika sjukvårdsystem. Först presentation av en husläkarmodell för Österrike, tillståndsanalys och möjligheter till omsättning. Data och funderingar på status och förändringsbehov av österrikisk primärvård, ev införande av listmodeller, presenterade av T. Fischer, Wiener Gebietskrankenkasse, Competence Center Integrierte Versorgung. Kompakt, gedigen presentation. För att kunna genomföra förändringar behövs enligt honom omfattande ”change management”.
”Utvecklingen av den norska allmänmedicinen – en förebild för Tyskland?” var nästa presentation, av en tysk postdoc som i fyra månaders tid hade kollat den norska modellen i Bergen. Han levererade en snabb och klockren presentation av den norska PV:s historia och dess senaste omvälvningar. Om den modellen lämpar sig för förändring av just den tyska allmänmedicinen är inte säker, de medicinska kulturskillnaderna är betydande, båda politiskt och i befolkningen.
En SWOT analys om framtidsmöjligheter av den tyska husläkarmedicinen enligt Barbara Starfields kriterier för god primärvård följde. Det finns ljuspunkter men många svagheter och just den metodiken kanske inte räcker till som bas för en omfattande analys.
En ny åldersmodifierat patientenkät från Bremen för screening för tidiga manifestationer av folksjukdomar som diabetes eller ohälsosamma livsstilar som hög alkoholförbrukning och för lite motion eller andra vanliga hälsoproblem istället för den gängse one-size-fits-all modellen följde härnäst.
”Blir patientbehov avseende rådgivning och prevention tillfredställda i allmänläkarpraktiken?” – första resultat av en europeisk studie i 23 länder, Europreview, WONCA, var nästsista presentation. Tyskland skilde sig i en del avseenden negativt och spekulationen är att singelpraktikermottagningar är underlägsna hälsocentraler i en hel del avseenden.
Den sista slutligen handlade om ”vad patienten vill veta – en ny utformning av bipacksedeln ur patientperspektiv”. Mycket spännande arbete. Dessvärre ringa möjligheter till omsättning enligt författarens mening då europeiska förordningar står i vägen och kommer att göra så minst de närmaste 20 åren. Australien har intressanta försök på gång på den fronten.
Hjärnan var mättad och tåget tillbaka till Berlin skulle snart gå. Hann köpa med en flaska Sachsen vin, något till mormor som tog hand om barnen och något litet även till dem.
Utveckling
Vad har jag tagit med hem nu från denna tyska allmänläkarkongress? Det var mycket intressant att se att problemen allmänmedicinen står inför på många sätt är likartade mellan Tyskland och Sverige men att det också finns skillnader. Allmänläkare i båda länder söker efter identiteten i sin profession om än från motsatta håll. Fritt entreprenörskap i ett till synes tämligen oreglerad sjukvårdssystem å den ena och strikt politisk styrning med övervägande anställningsform och stora vårdenheter å den andra sidan. Det allt närmare europiska samarbetet kan vara ett bra stöd för drivkrafter som arbetar för förbättring av allmänläkarnas arbetsvillkor. Imponerande var rikedomen av vetenskapliga presentationer på kongressen, ett knappt hundratal om jag räknade rätt. Här finns länken till programmet: http://www.degam2010.de/. Samarbetet mellan institutionerna och föreningen förefaller att fungera och föreningen gör heder åt sitt namn, vetenskaplig förening. Allmänmedicinens självkänsla växer i Tyskland, en parallell utveckling till den vi ser här i landet eller om det nu är önsketänkande. Det är välgörande för den professionella själen att besöka och klara av en utländsk allmänläkarkongress och för min del inte minst att återknyta an till sina egna rötter.
/Markus Beland, Jokkmokk
Får man ha julgran?
Levnadsvanor och hälsa –kritiska frågor e-intervju med Urban Mikko och Erik Högfjäll
Ingress: Våra ST-läkare UM och EH höll själva i ST-seminariet i Överkalix 20-22/9. Även Moa B och Carola A deltog liksom projektledare och forskare. Det blev intressanta diskussioner och en ödmjuk hållning. Patrik Warg visade även att det finns entertainers i ST-gruppen!
Kursutvärderingen visade på väldigt positiva omdömen. Många var till en början tveksamma till ämnet, men alla tyckte i efterhand att hela eller åtminstone delar av seminariet var både intressant och givande.
21 utvärderingar är inlämnade. Drygt 40 deltog i kursen.
Några kommentarer:
”Bra, kunniga föreläsare. Intressant att se hur kostnadseffektivt livsstilsråd är”
”Ni fick mig att fundera på ett helt annorlunda sätt. Kommer jobba med det mycket mer”
”…bästa upplägget utav de sammankomster som jag varit med om som ST inom allmänmedicin”
”Lite långdraget vid externa föreläsningar…”
”Mer tid för motiverande samtal inklusive praktisk träning”
”Moas föreläsning om alkohol var bra”
”Ni gjorde ett så bra jobb”
”En spark i häcken till alla de som åkte hem i förtid”
”Projektredovisningen var lite torr och tråkig(Carolas var bra)”
”Mer tid till promenader”
”Tycker det var riktigt bra. Tack så mycket”
”Jag kommer arbeta annorlunda med mina patienter”
”Patrik var bäst”
”Oerhört välförberett”
Hur väl har de här dagarna uppfyllt dina förväntningar?
Fullständigt eller ännu mer: 9 pers
Till stor del: 12 pers
Till viss del: 0
Inte alls: 0
Känner du dig mer motiverad att arbeta med levnadsvanor efter dessa dar?
Fullständigt eller ännu mer: 9 pers
Till stor del: 8 pers
Till viss del: 4 pers
Inte alls: 0
Till viss del olika personer som gav högsta betyg på de två frågorna.
Här följer en e-intervju med arrangörerna:
-Hur började Ert intresse för livsstil och levnadsvanor? Var det bara Barcelonaresan?
Erik: Barcelonaresan var en klart bidragande orsak och att vi åkte var bara av en slump efter ett avhopp av en annan läkare här i Norrbotten. Efterhand har intresset väckts allt mer efter intressanta utbildningar med väldigt duktiga och kunniga föreläsare. Folkhälsa har nog ändå nånstans alltid varit något jag intresserat mig för.
Urban: Det kändes som ett roligt ämne, men mina förkunskaper eller ”ursprungsintresse” inom området var inte större än någon annans. Ju mer vi lärt oss och jobbat med ämnet, desto mer intressant och relevant har det känts, av olika orsaker. Att jag under första månaden på min ST ”råkade” gå en MI-kurs, som visade sig vara den mest relevanta kurs jag någonsin gått, var väl kanske ett tidigt om än omedvetet tecken.
-Finns personliga orsaker?
Urban: Själva ämnet med levnadsvanor hamnar väldigt nära individen, det handlar ju om de saker vi gör varje dag. Kanske inte det som är vårt ”jag” men däremot det beteende som vi har. Den stora tjusningen med mitt arbete, för mig personligen, är just den nära kontakten med mina patienter och det handlar inte sällan om levnadsvanor. Dessutom är frågorna kring hur man undviker skuld och skam och att kränka andra människor extremt viktiga för mig. Att man respekterar individen och dennes rätt att både säga ja, nej eller kanske. Med det synsättet känns det extra angeläget att bry sig i just de här frågorna, eftersom det väldigt lätt kan bli väldigt fel… Sen har jag, min familj/släkt och mina vänner, precis som andra sällskap, levnadsvanor av bättre o sämre slag. Att inte fundera över de här frågorna är väl mer eller mindre omöjligt för de flesta tänker jag.
Erik: Tjaa, inte annat än en önskan om att må bra. I det ingår för mig att vara frisk, och med stark hereditet för hjärtkärlsjukdom blir kanske livsstil/ levnadsvanor mer intressant.
-Vilken utbildning har Ni fått/gått?
Vi har gått en utbildning med ett 20-tal ST-läkare från hela Sverige, via Riskbruksprojektet som i sin tur är underställt Folkhälsoinstitutet. Starten var en ”inspirationsresa” till Barcelona, där vi under 6 dagar hösten 2009 dels besökte Kataloniens motsvarighet till Riskbruksprojektet, dels besökte primärvårds- och beroende-enheter och fick info om sjukvårdsstrukturen i Katalonien, och dels lärde känna varandra och kursledarna. Sedan har vi haft 7 utbildningsträffar på 2-3 dagar där vi haft föreläsningar av svenska ”auktoriteter” på respektive levnadsvaneområde, varvat med en del tankar kring motiverande samtal. Erik har parallellt med detta utbildat sig till MI-lärare.
Vi har översatt MI med Manipulerande intervju – hur ser ni på det? Tankefiguren är väl att vi vet hur människor borde leva?(I er inbjudan skrev ni hur får VI våra patienter rökfria
Så kan man kanske se det, men en grundtanke med MI är att samtalet ska ske patientcentrerat och på patientens villkor, och att man istället för ett patriarkalt synsätt och behandlande hjälper patienten att hitta sin egen inneboende motivation till förändring. Det finns allra oftast en ambivalens till ohälsosamma levnadsvanor, men det är inte du eller jag eller någon annan som ska bestämma vad en patient ska göra, utan det är patientens eget val. Oavsett om det gäller tablettbehandling vid hyperlipidemi, penicillin vid allvarlig lunginflammation eller förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Självklart kan man rent hypotetiskt säga att om vi alla levde på ett visst sätt så skulle vi alla leva längre, statistiskt. Detta har vi ett visst ansvar att förmedla till våra patienter. Men vi har också ett ansvar för att överföra den kunskapen utan att skapa mer oro och skuld hos både befolkningen i stort, och mer specifikt den patient vi har framför oss just nu.
Hur undviker man ”fallgropar” i preventivt arbete?
Frågan kan inte besvaras på ett enkelt sätt eftersom det finns ett oändligt antal infallsvinklar på ämnet, men vi gör ändå ett försök. Det är ganska klart att levnadsvanor som prevention är något vi faktiskt ska jobba med. Ur ett allmänmedicinskt perspektiv känns det mer o mer angeläget att faktiskt få fram kunskap om vad som är viktigast att jobba med, men även hur vi på bästa sätt jobbar med de frågorna. Kravet på evidens går inte att ducka för, om inte vi inser det kommer någon annan yrkesgrupp att ta över det här arbetet trots att det enligt vårt sätt att se det är vi allmänläkare som bäst kan hantera frågorna ur ett helhetsperspektiv. Sen kommer Socialstyrelsen inom kort ut med nationella riktlinjer för levnadsvanor, lite för att understryka hur pass viktiga frågorna är, och för att möjliggöra ett mer effektivt arbete. Det står också i hälso- sjukvårdslagen att vi ska förebygga ohälsa.
En stor generell fallgrop som finns vid implementeringen av riktlinjer och föreskrifter är att vi allmänläkare som grupp känner att ”nu kommer det ett påbud uppifrån att vi ska jobba med de här frågorna”, eller att nuvarande arbetsmetoder känns som att de blir ifrågasatta, vilket skapar motstånd istället för motivation hos de allra flesta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från de som förväntas utföra uppdraget är mycket centralt, att det blir en dialog istället för en order. Alltid med patientens bästa för ögonen.
I mötet med patienter är det viktigt att man jobbar individinriktat och patientcentrerat, vilket väl kan översättas med ”att jobba klokt ur ett allmänmedicinskt perspektiv”. Att man undviker att skuldbelägga patienter och ge order om hur hon ska leva sitt liv. På samma sätt som vi inte vill bli tillsagda hur vi ska arbeta med patienter.
En annan fallgrop finns i att åtgärder vid levnadsvanor riskerar att ytterligare öka de socioekonomiska skillnader som finns i hälsa. Hög status, utbildning, ekonomi=bättre hälsa och levnadsvanor osv. Det blir då väldigt viktigt att man följer upp arbetet och kontinuerligt funderar över vilka i befolkningen som är bäst betjänta av våra åtgärder, och hur vi når dem. Återigen, ett normalt allmänmedicinskt synsätt.
Ska generella åtgärder tillämpas ska de vara väl förankrade och genomtänkta. Att man lyssnar och tar till sig synpunkter från personer som berörs av åtgärderna.
Jonas Sjögreen, sfams förre ordf och riskbrukslärare på förra mötet i Björkliden för 5 år sedan var mycket kritisk i kulturspalten Allmänmedicin.
I en tid då den allmänmedicinska kulturens grundpelare, det patientcentrerade, relationsskapande, dialoginriktade samtalet attackeras från andra kulturer som styr vården, behövs motkrafter, nu mer än kanske någonsin. Med den goda intentionen att öka intresset för levnadsvanornas betydelse för hälsan, har alla krafter inom den politiskt/administrativa kulturen slagit sig samman till en attack mot den professionella kulturens konsultationskonst. Man inleder med att skapa myten om allmänläkarnas ointresse för livsstilsfrågor. Sedan kommer från Socialstyrelse att utgå riktlinjer, från SKL påbud och från snart alla landsting regler och krav på hur en konsultation ska gå till. Nu ska det screenas med fasta formulär med slutna frågor. Nu skall mätas midjor och stussar. Nu skall matvanor korrigeras. Nu skall det gås stavgång minst 30 minuter per dag. Nu skall envar patient uppge sin veckovisa alkoholkonsumtion. Nu skall varje standardglas nogsamt antecknas i en datajournal som lätt kan bli tillgänglig för tusentals vårdanställda, försäkringsbolag, rättsväsende och försäkringskassa. Den politiskt/administrativa kulturen utövar sin makt och beslutar inte bara om vad allmänläkarens konsultation ska innehålla utan också hur samtalet med patienten skall föras. Med social ingenjörskonst skall allmänläkaren formas till en agent i folkhälsans tjänst som ska se till att alla som visar sig i konsultationsrummet skall uppföra sig bättre. För att ytterligare stärka sitt maktgrepp över allmänläkarna lånar den politiskt/administrativa kulturen tekniker från marknadskulturen. De som följer de politiska riktlinjerna, påbuden, reglerna och kraven belönas med pengar. För att få bukt med de mest motspänstiga försvararna av allmänmedicinsk professionell kultur tillgrips polisiära metoder; böter utfärdas och hot om yrkesförbud föreläggs.”)
Hur kommenterar Ni hans kritik?
I princip har Jonas rätt. Det finns många fallgropar att falla i, enligt förra frågan och svaret på den. Det enskilt viktigaste att ta till sig är väl starten på den nedåtgående spiralen i spalten av Jonas, detta kring allmänläkarnas påhittade ointresse för frågorna. Visar vi inget intresse för detta kommer påbuden att komma uppifrån, inte omöjligen på ett så totalitärt sätt som beskrivs här. Tar vi aktiv del i diskussionen, försöker påverka det vi kan och framförallt står upp för vår och patienternas rätt till den goda allmänmedicinen, då gör vi det vi kan och lämnar varken våra kollegor eller patienterna i sticket. En primärvård där oro och ängslan minskas, där skuld lyfts av och där saklig men personlig information ryms och där relationsskapandet inte minskar, det kan bli konsekvens av att vi jobbar mer med förebyggande. Motfrågan måste ju också ställas: vad händer om vi inte engagerar oss…
På 90 talet fanns en slogan ungefär : ”Du mår som du förtjänar” den satt i väntrum där alla sorters patienter vistades ingick i ”Friska vindar”, Finns risk att skam och skuldbelägga?.
Jämför vår artikel ”fråns riskfaktor tillsamtal om hälsa från 1994” en själv kritisk granskning och värdering av Hälsokurvor för yngre
Ja risken finns helt klart, se svar ovan. Det kan inte nog understrykas att det kan bli väldigt fel om inte patientens egna funderingar prioriteras högst.
Har Ni en sundare livsföring nu när ni blivit utbildare?
Kanske. I alla fall är vi bägge mer medvetna om vad som är viktigt för hälsan. Och hur vi själva på bästa sätt ska ändra våra respektive sätt att leva på, om vi vill leva sundare. Eller: hur vi på bästa sätt kan få hjälp att ändra de osundare delarna av våra liv, om vi skulle vilja ändra dessa.
Folkhälsobegreppet – min kollega Markus säger att det är inte så gångbart i Tyskland…
Ok.
Livsstil – levnadsvanor det tangerar existentiella frågor och meningen med livet
Absolut. Därför är det också något förvånande att det finns ett så pass stort motstånd mot delar av arbetet kring livsstilsfrågor i vår yrkeskår. Att det existentiella ligger så nära i nuet och i mötet med våra patienter ser nog många som en av de mest roliga/spännande/utvecklande delarna av jobbet
Med vilken rätt, frågar jag mig, ger vi förnumstiga råd om hur andra ska leva sina liv. (kanske blir jag alltmera nihilist efterhand som åren går, inleder allt färre farmakaterapier-få är riktigt bra, eller ger levnadsråd otillfrågad)
Just förnumstiga råd ska vi nog försöka undvika. Se tidigare svar.
På samma grunder som för övrig medicinsk behandling ska vi också vid behov och önskemål erbjuda hjälp och behandling, på vetenskaplig grund, vad gäller livsstil/ levnadsvanor. Det vore etiskt fel att inte göra. Rökning är den enskilt viktigaste orsaken till förtida död i Sverige, och den levnadsvana som är minst ifrågasatt. Att inte hjälpa människor att komma ur sitt nikotinberoende OCH göra den största vinsten för både individen och samhället gällande hälsa, det är svårt att försvara. Samtidigt ska vi inte lägga sten på någons börda. Och alltså måste allt grundas i normala etiska överväganden, som vi gör dagligdags i vårt arbete kring hur mycket vi ska informera patienten om.
Dock behöver vi kunskap för att kunna göra dessa överväganden korrekt.
Vissa frågor är så viktiga att de i princip alltid behöver ställas, och där det också finns evidens för att bara frågan kan påverka outcome positivt på populationsnivå. Vissa frågor är mer relevanta i ett tydligt definierat sammanhang, vilket som vanligt är en högst individuell uppgift att bedöma.
Entusiasm för hälsoupplysning leder ofta till ovetenskaplig okritisk samlande av tabeller och argument på hög men inget sjävlkritiskt distanserat granskande av vad man gör och varför? Invändningar etiskt, medicinskt, och ekonomiskt?
DET är först när man vägt in detta som det blir balanserat – jag tyckte att Ni hade med en hel del resonerande i Era dragningar liksom Carola från Övertorneå – däremot kanske inte det jag hörde av Projektledare och forskare…
Ska levnadsvanorintervention endast riktas mot socioek svaga och utföras av oss i annan position?
Vi anser att det ska utföras av oss i den position vi befinner oss i. Vem ska annars göra det? Vem annars har den kunskapen och helhetssynen?
Interventionen ska såklart riktas mot alla, men i och med att det finns en stark koppling mellan låg socioekonomisk klass och ”osunda levnadsvanor”, precis som det finns en koppling mellan hög socioekonomisk klass och ”sunda levnadsvanor och bättre hälsa”, så blir det extra viktigt att man försöker nå ut till den gruppen av människor. Det här är en svår och viktig fråga och är något man verkligen behöver ha i åtanke när åtgärder för livsstil/ levnadsvanor diskuteras, så att insatserna verkligen når de som bäst behöver dem.
Tycker ni att privata uppgifter om levnadsvanor ska journalföras?
Privata uppgifter om levnadsvanor låter illa. Relevanta uppgifter om levnadsvanor både låter bättre och är det som ska journalföras, vilket inte skiljer sig från journalföring i övrigt.
FaR har jag aldrig gillat, däremot talar jag ju med mina patienter om motion och rörelse och vi har alltid samverkat med föreningar och sjukgymnaster. Farmakologisk metafor, varför måste det se ut som pillerrecept? Mycket motstånd som kan vara korrekt,
Ger inte en ansvarstagande patient? Vad har varje recept i FaR projektet kostat dvs 500/alla kostnader för administration, möten samordnare, projektledare etc etc.
Samtalet är såklart grunden i all ”intervention” kring levnadsvanor, liksom i nästan allt arbete vi gör på en vårdcentral. Hur samtalet förs har bevisligen betydelse för outcome, dvs om patienten tar till sig det vi säger och klarar av att göra det som man kommit överrens om. Ansvartagande patient…handlar det inte mer om hur vi på bästa sätt hjälper patienterna med den förändring som de själva vill genomföra? Är det att ta ifrån en rökare ”ansvaret för rökstoppet” att skriva ut Champix eller att rekommendera sluta-röka-linjen?
Samverkan med sjukgymnastik och föreningar är ju inte värderat ”vetenskapligt” men det innebär också att ingen kan säga att det är sämre än FaR, och just den individuella relationen till ”sina egna patienter” är ju omöjlig att utvärdera vetenskapligt. Diskussion blir ofta kantig av någon anledning. Det är mer än väl visat att FaR ökar compliance gällande råd om rörelse/fysisk aktivitet, vilket i sin tur påverkar hälsan. Liksom andra hjälpmedel, t ex stegräknare och motionsdagbok. Om man inte vill använda den informationen om de ”verktygen” i sitt arbete är det ju knappast en fråga om liv eller död just idag, men man bör ju också motivera för sig själv varför man tror att det skulle försämra situationen för patienten att skriva ett FaR om man ändå är överrens med patienten vad som är en rimlig nivå. Hur receptet fysiskt ser ut har inte med saken att göra. I VAS får man ut ett papper som på intet sätt påminner om ett traditionellt recept på läkemedel, där det också finns en typ av träningsdagbok som kan fungera väldigt bra vid uppföljningen (som f ö är en del av FaR-konceptet och kanske lika viktig eller viktigare än själva ”receptet”).
Diskussionen kring vad varje recept kostat känns påhittad, självfallet måste utvecklingsarbete och forskning få kosta pengar. Det är väl snarare denna strävan efter att ständigt göra precis det som är mest vettigast just nu, att alltid göra precis det som är klokast, som är ett av de största hindren för allmänmedicinsk forskning och utveckling generellt. Sen kan man som sagt alltid diskutera implementering.
Livsstil- begreppet är intressant, i min iPhone finns det i SRappen en kategori med livsstilsprogram. Där finns allt från bildoktorn till kropp och själ, ekonomiska nyheter till cirrus o naturmorgon. Även kultur har ju nämnts som ordination.Är livsstil ngt man väljer eller är det socialt bestämt?
Solklart är det både och. Livsstil är mycket tydligt kopplat till social klass, liksom hälsa och levnadslängd osv. Sen är ju hela livet ett val… Ingen skuld i det, men heller ingen skuld av att man får veta att vissa saker konkret är viktigare för hälsan än andra. Bättre att ex veta att daglig fysisk aktivitet är viktigare för ens hälsa än grönt te – så kan varje individ göra mer överlagda val i livet. Vi måste som profession våga ta i frågorna för annars gör någon annan det, och då ökar oron, ångesten över dåliga val i livet osv. Grönt-te-förespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Vitaminförespråkarna kommer proklamera att det är viktigast. Överviktsmotståndarna kommer proklamera att det är viktigast. Vår yrkesgrupp är en av få som kan ta ett samlat grepp över frågorna, och därför vilar också ett ansvar att göra det. Fokus för allmänläkare ska vara mötet med patienten, och ofta också att minska oro över olika saker som ofta inte är relaterat till någon sjukdom. Hur man lever sitt liv är en stor orsak till oro för många människor – alltså landar det mycket naturligt på vårt bord att ha kunskap om detta och engagera sig i dessa frågor. Om vissa metoder då visar sig mer effektiva än andra för att informera människor om livsstil och hälsa – varför ska vi då inte ta till oss den kunskapen på samma sätt som vi tar till oss ny kunskap om behandling av somatiska sjukdomar.
Hur kommer ni att gå vidare med levnadsvane-temat?
Vi finns som resurspersoner om man vill ha utbildning kring levnadsvanor och hur man ska jobba med dessa. Vi kommer bl a att vara med och utbilda de som får rollen som hälsocoacher i projektet ”Livsviktigt”, som är ett pilotprojekt mot fetma och osunda levnadsvanor i Piteå och Gällivare kommun. Framöver kommer vi också utbilda AT-läkarna i Piteå om levnadsvanor. Sannolikt kommer någon eller bägge av oss att vara inblandade i NLLs implementeringen av de nationella riktlinjerna kring förebyggande.
Har Ni mera gehör bland polkitiker och administratörer än bland kolleger o medarbetare?
Svårt svara på. Kanske, kanske inte. Hur ens kolleger och övrig personal tar emot budskapet att vi ska jobba med de här frågorna (för det ska vi enligt SoS nya riktlinjer) handlar nog mer om hur man lägger upp den informationen än om informationen i sig. Hur politiker och administratörer ser på frågorna är svårare att veta då vi inte haft så mycket kontakt med dem. Att vår landstingsdirektör var med på informationsdagen som SoS ordnade kring de nationella riktlinjerna, och aktivt engagerade sig i diskussionen några gånger, visar väl i alla fall på att intresse finns. Här visar det sig också kanske mer tydligt än någonsin att vi som yrkesgrupp måste arbeta aktivt eller rent av proaktivt för de här frågorna, eftersom vår administrativa lednings största intresse i ämnet mest handlar om hur vi kan mäta resultaten på ett tillförlitligt sätt. Om inte vi tar ansvar över den diskussionen och deltar eller till och med leder den, kan man i värsta fall befara att vi får ett berg av irrelevanta mätdata som vi får som krav på oss att journalföra, och än värre att patienternas tilltro till vården och mest uttalat integriteten kring de uppgifter man då ”tvingas” lämna som patient försämras. Det kan alltså i värsta fall bli väldigt fel, vilket det också blivit i vissa landsting.
Eller så kan det bli något verkligt bra, ett sätt att sätta fokus på vad allmänmedicin är och står för.
Vi måste dock som yrkesgrupp förstå att om vi står vid sidan och säger ”Nej” eller ”Jag bryr mig inte” eller ”Jag tänker inte vara med om det inte blir precis som jag vill”, då kommer någon annan att förändra förutsättningarna för vårt arbete istället för att vi själva skapar dem.
/Urban och Erik, ST-läkare i Piteå
Michael Hjorth , Hans Rosenfeldt: Det fördolda
ISBN10:9113028294
En ny författarduo (i alla fall för ut). Den senaste tiden har olika specialiteter som brottsplatstekniker och rättsmedicinare fått stor plats i spän
ningsromanerna. Så även i denna bok, men i form av psykologen Sebastian Bergman med gärningsmannaprofilering som specialitet. Trots att han numera dragit sig tillbaka ev personliga själ, får han en central roll i lösandet av en försvunnen 16-åring. Rikskrim kopplas in efter några dagar och cirkusen är igång.
Trots att det verkar lite väl utstuderat och klichéartat är det en riktigt bra bok. En bok som man har svårt att lägga undan. Den botar inte sömnsvårigheter, men det är roligare med en bra bok om man ändå ligger vaken.
/Andreas Karlsson, Luleå
Einhorn Stefan: Konsten att vara snäll
ISBN: 9789172320703
Personlig klar enkelt uttryck. Begriplig, lämplig lyssna till, många tänkvärda tankar. Exempel från sjukvården och akademien. Jag letade fram boken då en närstående bestämt sig för att vara mera ”snäll”. Det är inte så lätt!
/Peter Olsson, Jokkmokk
Mario Vargas Llosa: Till Styvmoderns lov och Bockfesten
Till Styvmoderns lov. ISBN 91-1-964163.1. Titeln syftar på den lille styvsonens uppsats i skolan. Där beskrivs hur det gick till! Faderns upptagenhet med delar av den egna kroppen som trimmas till perfektion är intressant.
Bockfesten. ISBN 91 7263 434 0. Mycket obehaglig läsning om en annan ledarkultur. Manliga mekanismer. Det har diskuterats om författaren skulle plädera för männens syn på kvinnorna, vilket förefaller osannolikt, men gestaltningen är påträngande. Påminner om en del böcker om kriminella kretsar i svenska storstäder?
/Peter Olsson, Jokkmokk
Simon Scarrow: Legionären
ISBN 9185873861
http://www.adlibris.com/se/product.aspx?isbn=9185873861
Om romarriket, soldatliv, och hackordning inom militärlivet. Populariteten för böckerna är för mig lite obegriplig men det tilltalar nog en manlig pojkaktig äventyrslusta? Eller gestaltningen av historien.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Raymond Khoury: Ormens tecken
ISBN 9789113021850
Thriller med högt tempo och olika miljöer och historiska tidpunkter. En miljö är forna mesopotamien och kurdistan där jag själv vistats. En del kreativa utvikningar inom filosofi och medicin med teorier om åldrande och hindrande elexir. Capsina används intravenöst som sanningsframtvingande tortyrredskap. Viktig är symbolen ”Ouroboros” med ormen som biter sig i svansen. (Samma symbol väljer det ideologiskt grumliga nätverket ”läkare med gränser”)
/Peter Olsson, Jokkmokk