Norr och söder – betydelse för hjärtkärlsjukdom och därmed för allmänläkares uppdrag

Vem ansvarar för den överdödlighet som tidigare rekommendationer orsakat?
Hjärta och jäv – personligt svar till Peter Nilsson fråga om Allmänmedicinens ansvar för hjärt-kärlsjuklighet.

Hej Peter Nilsson!
Jag har tvekat att svara då diskussionen blir på dina villkor och tycker att det redan är nog fokus på blodtryck. Sen har ju bl a Björn Olsson i Dagens Medicin fört fram synpunkter som jag och många instämmer i. Jag undviker diskussion om studier utan utgår från personlig erfarenhet och allmänna principer.
Om jäv
Hur kom det sig att Du började ta emot ersättning från industrin (det du kallar akademins ”tredje uppgift”) När var första gången? Hur var dina överväganden? Vilka var nackdelarna? Det som slår mig är de förhållandevis, för läkare, låga summorna åtminstone i det som öppet redovisas. Jämfört med kardiologerna verkar ni sälja Er billigt. Hur tror Du att det påverkar dina läsare och dig själv? Är Du själv opåverkad och finns det en personlig gräns i summor? Har det varit värt det? Hur Du sedan använder ersättningen är givetvis din ensak.
Att det finns obundna allmänmedicinare är avgörande för vår profession, jag tycker det är tråkigt att Du lämnat den skaran. Jag vet ju aldrig i vilken roll du uttalar dig. Försäljare och industriföreträdare eller vetenskapsman. När jag tar del av synpunkter från ex Jan Håkansson eller Anders Hernborg behöver jag inte ha den restriktionen!

Jäv måste redovisas i alla sammanhang där en läkare eller professor uttalar sig med rekommendationer. Med jäv menar jag ekonomiska industrikontakter. Men även officiella uppdrag och uppdrag i specialistorganisationer som ofta- är sponsrade, ex diabetes och hypertoni. Jag tycker att det danska (och amerikanska?) systemet med en databas som noterar alla ekonomiska ersättningar från industrin till läkare är rimligt. Det skulle förenkla för alla och vara mera transparent. Du skulle kunna ange länken i alla dina inlägg på Ordbyte! Deklarationen blir även viktig i ex SFAMs möten och artiklar i Allmänmedicin eller Läkartidningen.
Att Bengt Järhults artikel om SBU Argus, som tar upp effekter av industrikontakter refuserades av LT(men publicerades i vår tidskrift) är anmärkningsvärt. Redaktionens och Läkarförbundets kommentar till Thörns och Järhults inlägg är oroväckande naivt speciellt vad gäller oberoende i förhållande till industrin.
En annan aktuell intressant fråga är att en del anger att ersättningen går till ”enheten” och då neutraliserar kopplingen. Hur ska man tycker Du se på det nu när alltfler lämnar det offentliga och blir privata enheter med egen ekonomi?
Jag noterar också ett motstånd mot öppenhet. Utdatagruppen i NDR(där Du ingår) lovade i ett svar till min artikel om ”Nonsens i NDR- sluta med ranking och uppge jäv!” i Allmänmedicin att kommande årsredovisningar skulle innefatta jävsdeklarationer. Har jag missat nåt? Den nyligen presenterade årsredovisningen för 2009 (utkom2010) hade ingen sådan utlovad redovisning tillkommit. Varför bryter Ni mot löftet, år efter år?
Jag funderar över min egen ståndpunkt och utveckling vad gäller kontakter med industrin. I Blekinge användes industristöd i olika projekt. SFAM hade sponsring länge. I Norrbotten hade vi möten i samverkan med apotekare. Långsamt började jag uppleva obehag inför detta. Vi blev också många gånger osakligt påverkade av alla små prylar som lusade ner mottagningar med reklamprodukter. Mer seriösa planterade firmamärken med utbildningar och böcker. Beslutet att sluta ta emot representanter och läkemedelreklam var så skönt och befriande, vi frigjorde tid att diskutera väsentligheter och vi köper själva den litteratur vi behöver, till betydligt lägre kostnad. Hade jag i en annan miljö oreflekterat kunnat hamna i din hållning? Det är möjligt och jag känner igen argumenten från kolleger som fortsatt lägger mycket tid på kontakten.
Om Hjärta
Så till din fråga om hjärt-kärlsjukligheten i Norrbotten och allmänmedicinens ansvar.
Andra har svarat Dig varför jag väljer några personliga synpunkter och erfarenheter.
Minskningen vad gäller hjärtinfarkter och stroke är den enskilt största förändringen under mina år i Norrbotten, fullt jämförbar med avfolkningen av glesbygden. Förbättringen är inte tillräckligt förklarad. Sjukvårdens roll är förmodligen i allmänhet grovt överskattad. Själv tror jag på ärftlighet som viktig vad gäller de högre talen i Norrbotten.
Den epidemiska utbredningen i exv forna öststater är viktig och där vet jag att Du är engagerad. Det finns säkert erfarenheter att dra för att undvika att upprepa sjukvårdens misstag. Med Marmots analys är vi nog överens om övriga faktorers betydelse som sociala förhållanden, rökningen, utbildningsnivå etc.
Under mitt yrkesliv har jag känt alltmer tvekan inför förändring av gränser som inkluderar allt större delar av befolkningen som sjuka eller riskindivider. I praktiken får det många negativa konsekvenser som jag ser dagligen. Dels för en stor mängd enskilda individer och dels för sjukvårdens arbete.
Jag blir tveksam till totala effekten av våra insatser – så många människor som blir oroliga och slavar under mätningar. När friska människor oroligt frågar ”vilket blodtryck får man ha?” tycker jag det är sorgligt. Biverkningar av farmaka är vanliga och underskattas.
Jag föreslog företrädare för Monica-projektet att göra samma analys som Getz och medarbetare gjort i Tröndelag. Man skulle alltså använda de befolkningsdata som finns och se hur olika riktlinjer från kardiologer och hypertonisällskap skulle slå,dvs hur stor andel av befolkningen som skulle behandlas och monitoreras. Det är förstås inte gjort, jag blev erbjuden att göra det själv… Det går dock att grovt skatta redan ur det som publicerats om riskfaktorers utbredning. Om blodtryck, lipider, rökning och de som redan diagnostiserats med diabetes eller tidigare hjärtkärlsjukdom inkluderas är det en mycket liten andel av befolkningen som skulle gå fri.
Tveksamheten vad gäller riskepidemin är nog ganska utbredd bland erfarna verksamma allmänmedicinare. Det kan man se exempelvis i intervjuerna i Christer Peterssons bok ”Allmänmedicinens vardag – mitt i det mänskliga.” (där jag är en av 6-7 intervjuade kolleger).
Olika Score-instrument grundas på för gamla material och överskattar därmed riskerna eftersom sjukligheten minskat så drastiskt. Hela tankesättet är tvivelaktigt och den omöjliga kommunikationen med den individuella patienten påminner om forna tiders astrologer. Vad betyder det att säga att med dessa uppgifter och provsvar är din 10års-risk att råka få en hjärtinfarkt eller slaganfall x procent? Själv använder jag det mera när risken är låg för att lugna och motivera att avstå behandling. För egen del tänker jag som dr Magnus E i TV-serien om Allmänmedicin i Stockholm. Jag kontrollerar inte heller mina värden och blodtryck då jag inte känner mig sjuk. Skulle inte vilja att någon i vården skulle kontrollera mig oombedd.
Jag kan tänka mig en högrisk-strategi när det gäller preventiva insatser.

Om uppföljning
Vi försöker i Jokkmokk granska och jämföra vår verksamhet. Som exempel nämner jag något från de senaste åren. Vi har följt samtliga våra avlidna i palliativa registret. Vår hantering av hjärtsvikt fick vi belyst i ”pv-kvalitet”. Uppföljningen av läkemedelsförskrivning visar på förhållandevis låg kostnad men vanligt förekommande problem i ordinationer. Hjärtkärl och diabetes-preparat är de stora produktgrupperna. Särskilt har användningen av laborationer undersökts och explosionen av provtagningar hänger delvis samman med ”kolesterolkampanjen” (med tveksam nytta?) Vad gäller diabetes har vi följt behandling ner till förskrivarnivå och har kliniska diskussioner om rimliga nivåer.
Jag tycker inte det är underligt att läkare och patient kan komma överens om olika sätt att behandla och följa upp. Det är ju själva individualiseringen som alla myndigheter nu rekommenderar. Man måste då lita på mötet mellan läkare och patient. Olika uppföljningar kan korrigera stora avvikelser efter kollegial diskussion om skillnader.
En sjuksköterska gjorde för något år sedan ett intressant projekt kring blodtrycksmätning och behandling i praktiken i Jokkmokk. Utgångspunkten var mängder av BT-mätningar ”utan åtgärd”. Det visade sig lite oväntat att läkarna gjorde(sade sig göra) ganska lika, sköterskorna däremot skilde sig åt. Antalet mätningar minskade, något. Markus provocerade ju en del som alltid. Vi är dynamiskt oöverens om det mesta. Jag tror dock han har rätt i att de som verkligen bör ha behandling blir behandlade.
Så har jag prövat att jag svarat på Dina frågor: Vi försöker att ta ansvar för våra möten med patienter och försöker självkritiskt följa upp vår verksamhet. Så gott vi kan i en miljö av stora ekonomiska intressen där Du bara är en intressent i raden. Våra patienter har ju också andra sjukdomar, olycksfall o skador, cancer, psykiska problem, värk och alkoholproblem etc.

Om evidens
Vem ansvarar för den överdödlighet som tidigare rekommendationer orsakat?
Avslutningsvis vill jag vända på frågan om ansvar: Det första är att inte skada, enligt Hippokrates.
Ni som arbetar med rekommendationer ändrar nu på målvärden, eller med dina ord ”tar ett steg tillbaka” . Det gäller bålde blodtrycksnivåer och HbA1C.
Det beror på evidens om ökad mortalitet vid alltför intensiv farmakologisk behandling och för ambitionen att nå alltför lågt satta målvärden.
I svaret på artikeln jag tidigare nämnde i Allmänmedicin ”Nonsens i NDR. Sluta med ranking och uppge jäv” skrev Ni i NDRs utdatagrupp:
”PO påminner oss om att riskfaktorer bara är surrogatmått, men det stämmer bara när en viss behandling studeras avseende antingen effekten att minska en riskfaktor eller att minska den komplikation som riskfaktorn leder till. När sambandet mellan en riskfaktor och en komplikation har fastställts med evidens är inte riskfaktorn längre bara ett surrogatmått, utan också ett viktigt mått på diabetesvårdens kvalitet.”

Resonemanget användes för ranking och som indikator på vårdkvalitet och har även legat till grund för ersättning i vårdval.
Vem är då ansvarig för den överdödlighet som rekommendationerna orsakat? För den ökade mortaliteten måste ju även gälla förfluten tid. Nu tror jag talen är för små för att beräkna på Vårdcentralnivå men teoretiskt bör det vara så exv för Norrbotten och Sverige totalt. Hur många kan ha avlidit till följd av alltför aggressiv behandling med farmaka? Det kanske är svårt att uppskatta exakta antalet?
Vem är ansvarig? Är det Patienten eller behandlande läkare eller de som utformat rekommendationerna? Även om detta skett i bästa välmening. Det ser ju inte bra ut om författarna till rekommendationer samtidigt fått betalt av industrin som tillhandahåller de farmaka som är orsaken till överdödligheten. Det vore intressant att höra hur Du ser på detta.
Evidensbaseringen faller ju alltid tillbaka på konstruktion av studier och tolkning – jag ser ju hur detta sker vad gäller diabetes. SFD(Svensk förening för diabetologi) behåller ju med NDR (Nationella Diabetesregistret) förslag om målvärden emot all modern evidens om individualisering. Den enda rimliga förklaringen jag kan se är sponsringen och bindningen till industrin, Slutsatsen stöds även av fördelningen av propagerande inlägg i bl a Läkartidningen vid lanseringen av nya otillräckligt prövade diabetespreparat. Jag vill hävda att samtliga som marknadsför har ekonomisk ersättning från industrin.
Den läsare som känner ett särskilt ansvar är välkommen och kan komma till Norrbottens glesbygd och arbeta!

Peter Olsson Vareluokta/Jokkmokk maj 2010

Du är självklart välkommen med kommentarer i vår tidskrift, om de propagerar för preparat, nya indikationer och gränser vill vi förstås ansluta aktuell jävsdeklaration.