NÄRSJUKVÅRD: Reserapport Skottland

Glesbygdsmedicin i fokus

Den 10-14 januari 2010 genomförde vi (distriktsläkarna Jari Havela och Stellan Båtsman samt projektledare Caj Skoglund) en studieresa till Skottland (regionen Angus) med fokus på glesbygdsmedicin. Värd för besöket var den skotske distriktsläkaren (GP) Hamsish D Greig som lagt upp ett synnerligen varierat och omväxlande program. Under resorna mellan de olika enheterna fick vi dessutom gott om tid att utbyta erfarenheter med vår värd.

Angusregionen är belägen söder om Aberdeen i östra Skottland. Regionen har en befolkning på ca 110.000 invånare fördelat på mindre städer och byar. Delar av regionen är glest befolkad med under vissa tider på året besvärliga vägförhållanden. Avstånden är dock, i vart fall med norrbottniska mått mätt relativt måttliga med avstånd i nord-sydlig riktning på ca 80 km och 60 km i öst-västlig.

Under tre intensiva dagar besökt vi följande enheter

• Blairgowrie Cottage Hospital
• Pitkero Intermediate Care Unit, Dundee
• Brechin Infarmary
• Whitehills Resource Centre, Forfar
• Kincardine Community Hospital, Stonehaven
• Leith Community Treatment Centre, Edinburgh

Vidare deltog vi i sammanträde med ledningen för intresseföreningen för Community Hospitals (SACH) i Edinburgh.

En grundläggande utgångspunkt som präglar inte bara Skottland utan hela Storbritannien är den demografiska utvecklingen med växande vårdbehov i kombination med betydande pensionsavgångar som väntas medföra stora problem för personalförsörjningen inom vård och omsorger.

Begreppet Community Hospital

Begreppet Community Hospital (CH) är inte enhetligt, vilket framkom med önskvärd tydlighet vid vårt besök. Ett av de besökta sjukhusen hade en verksamhet som förföll i nivå med OBS-platser i glesbygd, ett annat var en eftervårdsavdelning för rehabilitering (”step down”) medan ett tredje närmast påminde om ett äldreboende/vårdhem.

De besökta sjukhusen var av högst varierande ålder och kvalitet, alltifrån ett helt nybyggt sjukhus med en synnerligen välutrustad hospiceenhet till ett gammalt sjukhus med 15 patienter i en enda sal med fördragbara draperier som enda integritetsskydd (så kallad Florence Nightingale ward).

Sammantaget var vårt intryck att skillnaden i standard mellan olika enheter var betydligt större än vad som är vanligt i Norrbotten. Inte oväntat förs därför en diskussion mellan olika intressenter om behovet att modernisera delar av fastighetsbeståndet. Trots att frågan är kontroversiell är inriktningen att minska antalet vårdplatser vid CH för att frigöra resurser för såväl investeringar som ökade resurser för behandling i öppenvård.

Det förefaller vidare som om norrbottniska vårdcentraler är betydligt mer välutrustade vad gäller såväl diagnostik som behandling. Detta kan vara en förklaring varför en GP på sin mottagning träffar betydligt fler patienter (20-30 per dag) än sin svenske kollega. Å andra sidan begränsar sig tiden per besök till 5-10 minuter. Antalet återbesök förefaller vara förhållandevis frekventa, sannolikt bland annat mot bakgrund av behovet av att avvakta resultatet av provtagningar och andra undersökningar.

Hembesök är vanliga och ett av motiven är att många patienter i mindre bemedlade områden inte har råd att ta sig till vårdcentralen. ”Antingen kommer vi till patienterna eller så får de ingen vård” som dr Greig sammanfattade situationen.

Målet att undvika akuta sjukhusinläggningar hos äldre

Den röda tråden vid vårt besök var onekligen betoningen av den roll som CH och lokal tillgång på vårdplatser spelar för att undvika onödiga sjukhusinläggningar av framför allt äldre multisjuka. Ett tydligt inslag i denna strategi är att i förväg identifiera de individer som befinner sig i riskzonen och vidta förebyggande åtgärder. Positiva erfarenheter redovisades från ett pilotprojekt i form av en virtuell vårdavdelning. Bakom denna strävan fanns en mycket uttalad inställning att lokala vårdinsatser i många fall är betydligt skonsammare för äldre patienter än akut sjukhusvård.

Samtidigt kunde vi konstatera att det fanns olika modeller för hur ansvaret för patienterna på CH fördelades mellan GP:s. En modell var att respektive GP svarade enbart för ”sina” patienter, en annan att läkarna delade på denna uppgift oavsett vem som var patientens GP.

För akutsjukvård hänvisas patienterna till universitetssjukhuset i Dundee (Ninewells Hospital), som ligger utanför regionen. Däremot finns det inom regionen tre jourcentraler bemannade med GP:s.

Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten föreföll väl etablerade med ambitionen att samla resurserna runt patienten/brukaren oavsett finansieringskällan. Samlokalisering och teamarbete över revir- och ansvarsgränser framhölls som strategiskt viktiga komponenter och förutsättningar för framgång.

Vi fick också ta del av hur ett strukturerat, systematiskt kvalitetsarbete för uppföljning av inneliggande patienter var utformat.

Sammanfattande slutsatser och intryck

• Primärvården i Skottland och Sverige möter likartade problem med delvis olika lösningar.
• Svensk primärvård förefaller ha en bättre tillgång resurser för diagnostik och behandling, vilket sannolikt är en viktig förklaring till grundläggande skillnader i hur verksamheten är organiserad.
• Omorganisationer och omfördelning av resurser från slutna till öppna vårdformer utmärker utvecklingen också i Skottland.
• Ambitionen att undvika och även förebygga akuta sjukhusinläggningar hos äldre multisjuka patienter var starkt uttalad och med en påtaglig medvetenhet om de risker som är förknippad med denna vårdform
• Allmänmedicinsk kompetens med tillgång till egna vårdplatser utanför akutsjukhuset och ett väl utvecklat samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst framstod som grundläggande förutsättningar för en väl utvecklad närsjukvård

Stellan Båtsman                                Jari Havela                                        Caj Skoglund

/Stellan Båtsman, Kalix