Kvalitetsindikatorer i norra regionens Primärvård

Kvalitetsindikatorer i norra regionens primärvård, slutrapport.

2010-03-24

Inledning

Norra regionens primärvårdschefer uppdrog hösten 2007 till en arbetsgrupp att ta fram förslag på gemensamma kvalitetsindikatorer till i slutet av 2008. Resultatet blev ett dussin indikatorer. Den markanta bristen på indata av god kvalitet i tillräckligt stora tal ned på enhetsnivå har kraftigt begränsat våra val. De föreslagna indikatorerna borde snarast benämnas resultatindikatorer med anknytning till kvalitet. Det senaste året har de föreslagna indikatorerna vidareutvecklats och efter ett omfattande arbete i respektive landsting har vi sökt ta ut data från de fyra landstingens samtliga enheter, vårdcentraler och hälsocentraler. Här följer en rapport över hur vi arbetat och vilka erfarenheter vi gjort. Vi redovisar även utfallet av respektive indikator för de enskilda enheterna landstingsvis. Skillnaderna i resultat mellan enheterna varierar inte sällan med en faktor 10. Bortfallet är betydande och varierar mellan vårdenheterna, framför allt har Jämtland redovisat få data.

Sammanfattning

Sedan hösten 2007 har norra regionens primärvård arbetat med gemensamma kvalitetsindikatorer. Så här ser listan med de 16 indikatorerna ut: Telefontillgänglighet, patientenkät, rökning, alkohol, fysisk aktivitet, hemsjukvård, influensavaccination, läkarkontinuitet, Nationella Diabetes Registret (NDR), samverkan, tid till läkare inom sju dagar, PV-kvalitet, äldrekvot. Samt tre läkemedelsindikatorer, hypertoniläkemedel och statiner till 40åä, olämpliga läkemedel för äldre, luftvägsantibiotika till barn 0-6 år. Två års erfarenheter med att ta ut data avseende indikatorerna från samtliga primärvårdsenheter i regionen visar på stora svårigheter att få tillförlitliga jämförbara data. Vi har upptäckt många fallgropar, mycket arbete krävs för att klarlägga dem, exempelvis varför antalet till NDR inrapporterade diabetiker kan bli flera än antalet kända diabetiker. Det är uppenbart att det inte räcker med att vid skrivbord och möten konstruera indikatorer. Det är först när man tar ut data i skarpt läge som man blir varse fallgroparna. Mycket arbete återstår på både nationell som lokal nivå för att kunna mäta och jämföra kvaliteten i primärvården.

För att mäta kvaliteten i syfte att förbättra den, i närtid eller över tid, på en enskild enhet eller för dem som arbetar där, finns det lång erfarenhet och många metoder. Att mäta kvaliteten i syfte att jämföra och värdera den i en primärvård, som är så mångfasetterad som den svenska, har vi däremot ringa erfarenhet av. Det ställer helt andra krav på metoder än de vi i dag har tillgång till. Vår målsättning var att ta fram kvalitetsindikatorer, kanske borde vi i stället kallat dem resultatindikatorer med relation till kvalitet? Och om ersättning skall utgå hellre kalla det för ersättning för engagemang (i att utveckla kvalitetsmätning) än P4P,  betalt för prestation. Det är frestande att mäta mycket på bekostnad av att mäta rätt, men att utveckla kvalitetsmått kräver både tid och mycket arbete. En kvalitetsmätning som ska ske löpande kräver automatisk inmatning och uttag samt bearbetning av data. Enstaka särskilda insamlingar av data, som med enkäter och mäta telefontillgänglighet behövs men i övrigt måste data hämtas ur kliniken, från datajournalerna. Primärvården i Sverige är brokig och organiserad på olika sätt både mellan och inom respektive huvudman. Gränssnittet mot primärkommunen varierar, likaså mellan primärvården och den specialiserade vården. Privata praktiker kan finnas i mer eller mindre grad etc.

Även inom ett landsting kan det finnas olika primärvårds modeller, glesbygd, tätort och mellanbygd. Nu och troligen än mer i Vårdvalet kommer arbetssätten och bemanningen på vårdenheterna att vara olika. Om kvaliteten ska mätas och värderas ur ett patientperspektiv måste dessa olikheter beaktas. Huvudsyftet med dokumentationen är att den ska vara ett viktigt instrument i vården av patienten, inte för att kunna mäta olika parametrar som kan ligga till grund för värdering och till och med för belöning eller bestraffning. Våra datoriserade journaler skiljer sig inte allt för mycket från de gamla på papper. Några har slopat de olika professionernas journaler (läkar- sjuksköterske- sjukgymnast mm) och ersatt dem med en gemensam primärvårds – patientjournal där en strävan är att minimera dubbeldokumentation och lättare hitta viktig information. Fortfarande saknas dock en enhetlig struktur för dokumentationen. För att få ordning på nödvändiga gemensamma termer, sökord, begrepp och värdetabeller behövs stora insatser. Data från datorjournalen kan lagras på olika sätt och trots att vi tagit ut data under flera år för att följa upp resultat och för att bli bättre så saknas i hög grad hjälpmedel för att kontrollera deras rimlighet (exempelvis att täljare nämnare i blodtryck och BMI inte kastats om). För att få sanna indata krävs återkoppling av utdata till den som matar in, man ska kunna se och ha nytta av dem vid mötet med och uppföljning av sina egna patienter. Här är hjälpmedlen undermåliga. Även med en journal som är sökordsbaserad och med strävan att mata in hårddata i faktalistor som lablista och olika tabeller så speglar datauttag alltför ofta hur data matats in och i mindre grad vad som skett i vården. Det är svårt att dra slutsatser från data som samlats in i ett annat syfte än vad det sedan kommer att användas till.

Det allvarligaste hotet mot kvaliteten på indata är om den som ska leverera dem inte är seriöst engagerad utan levererar data på order eller mot belöning. I dag samlas stora datamängder in till nationella kvalitetsregister där fokus är på enstaka sjukdom och eller åtgärd, framför allt inom den specialiserade vården. Det är ett starkt tryck på primärvården att vara med i dessa register med förhoppning att på så sätt kunna mäta kvaliteten även i primärvården. Delar av några av dessa register har anknytning till primärvården men i primärvården är det patienterna och inte sjukdomarna som är i fokus. Risk finns för en grov förenkling och rent av marginalisering av grunden för vad som är viktigt när primärvården möter sina patienter, som sällan har en enstaka sjukdom, om primärvårdens kvalitet ska värderas utifrån hur enstaka sjukdomar handläggs. Självklart är det primärvården själv som har ansvar för, och borde få stöd för, att utveckla sina egna indikatorer! En grundläggande begränsning vid val av indikatorer är att antalet ”registrerade händelser” måste bli tillräckligt många för att inte slumpen ska avgöra. Antalet vårdenheter är i dag ca 1000 men kommer i Vårdvalet att öka. Redan i dag blir antalet registreringar per enhet och år för de flesta önskvärda indikatorer alltför få. Slumpens inverkan blir då uppenbar. Redan i dag kan man lockas att ta väl inställda diabetiker på onödigt täta kontroller bara för att få in dem i NDR. Skillnaden på mjukvaran (olika datorjournal) och hur man använder sig av den borde inte spela någon större roll. Men det gör det när man ska söka ta ut data som kan lagras på olika sätt, i journalerna eller i datalager eller i andra angränsande register. I Danmark, med ett begränsat antal datajournaler som kan leverera data på standardiserat sätt, kan även patienterna gå in på Sundhetsstyrelsens portal och se sina mediciner, labdata och till och med vem som läst journalen.

Kvalitetsutveckling och kvalitetsgranskning i primärvården släpar efter den i andra länder och inte minst jämfört med utvecklingen i den specialiserade sjukvården i Sverige. Möjligheterna att i primärvården följa vad som sker med patienterna ned på enhetsnivå är mycket bristfälliga Vi behöver nationell samverkan, kanske kan PV-forum vara en väg. Kanske öppnar Vårdvalet en möjlighet? Det finns en liten grupp som arbetar tillsammans under SKLs ledning med att följa och stödja arbetet med vad mäta i det nya Vårdvalet. Varje landsting söker i dag närmast desperat efter resultat och kvalitetsmått för att följa och styra i Vårdval. Om man summerar alla landstings önskemål om vad man vill mäta kan man tro att det nya mantrat blir ”leda för att mäta”.

Hela utredningen

/Anders Lindman, Luleå