http://www.kvalitetsregister.se/index.php?option=com_content&task=view&id=590&Itemid=830

några som ex hjärtsviktsregistret stoltserar med sponsringen!

/Peter Olsson, Jokkmokk

Fallet Albin – sjuksköterskans kommentar

Vi är många som arbetar i sjukvården som kan känna igen patienter liknande fallet Albin. (Robert Svartholm länk)

Jag blir dock lite ledsen och förstår inte varför du, Robert, verkar vilja ge dig på olika specialist sjuksköterskor.

Vi sjuksköterskor som arbetar i primärvården är numera till stor del allmänmedicinskt utbildade – distriktssköterskor med påbyggnadsutbildning i diabetesvård. Vi har alltså en generalist utbildning med kompetenspåbyggnad i bla diabetesvård.

Jag trodde att vi hade som mål att samverka runt patienterna men det verkar av ditt debattinlägg att du inte är intresserad av detta – det är tråkigt.

Alla patienter i Albins situation kanske inte kan få träffa en så bra doktor som han fick.

”Täta besök hos diabetessköterskan hade väl inte precis förbättrat läget, även om rapporteringen till NDR var pedantiskt skött. Tobaks och alkoholbruk var nogsamt negerat i journalen”.  Det är sant att läget inte alltid förbättrats trots att patienterna träffar en diabetessköterska.  Det vore ju fantastiskt om alla våra patienters värden förbättrades pga att de träffat oss.

Pedantiska diabetessköterskor finns nog och det kanske är tur. Jag tror dock att de som skriver patienter på näsan är ett utdöende släkte.

I Norrbotten kommer i vår en stor del av diabetessköterskorna att höja sin pedagogiska kompetens genom distansutbildning från Umeå universitet. Detta finns med i de Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 som något som bör prioriteras.

Diabetesvården blir väl inte sämre av att man rapporterar in till NDR (Nationella Diabetesregistret)?  Hba1c som stigit kanske ska noteras och eventuellt att man justerar doseringen.

Kontroll av patienternas fötter någon gång – gör väl heller inte att diabetesvården försämras?

Jag är medveten att en del allmänläkare anser att patienterna ska kontrollera fötterna själva – alla har dock inte den förmågan. Ska våra patienter också kontrollera sin microäggvita eller kreatinvärde?

I och med att Albin registreras en gång per år till NDR så går vi igenom det som bör följas vid diabetes. Även SFAM har haft dessa parametrar vid årsbesöken. Tillgänglighet och kontinuitet utesluter väl inte att vi tittar på fötterna, kontrollerar blodtrycket eller registrerar till NDR?

I och med att vi börjat föra in patienter från särskilda boenden till NDR så har vi i stället kunnat uppmärksamma och se till att mediciner som inte behövs eller är olämpliga pga stigande kreatinin eller andra kontraindikationer sätts ut.  Det är lätt att ett hba1c eller kreatininsvar försvinner bland allt annat brus.

Den äldre patienten kommer in på Säbo, minskar i vikt, hba1c sjunker successivt – kan kanske tom klara sig utan behandling?

Patienterna har alla en historia och levnadsberättelse.  Jag själv tycker att det blir mer o mer av att lyssna på vad de har att ta upp vid besöken.  De lever sina liv och har olika bekymmer som exempelvis skilsmässor arbetslöshet eller sjukdom i familjen.

Besöket hos diabetessköterskan på vårdcentralen blir kanske inte pekpinnar angående motionsfrekvensen utan ett samtal om livet med den svårt demenssjuka frun, ja det mycket annat som upptar våra liv.

Nyligen hade jag en ensamstående insulinbehandlad medelålders man på diabetesbesök. Vi nämnde knappt hans värden utan samtalade runt hans oro i livet. Sådant kan inte mätas eller registreras.

Jag känner heller inte igen mig i att vi diabetessköterskors ambition är att föra in fler läkemedel.

Numer har vi på vår vårdcentral helt slutat med läkemedelsluncher – tror ingen saknar dessa. Vi upplever inte att vi blir utan kunskap. Det har en del haft som argument för att ta emot olika firmor för information. Vi strävar också efter att följa läkemedels kommitte´ns rekommendationer.

För några år sedan var de flesta diabetesutbildningar sponsrade av olika läkemedelsbolag.

Numer arrangerar vi i Norrbotten utbildningsdagar genom Länsgrupp Diabetes helt osponsrade – det känns skönt.

Sponsring från läkemedelsbolagen till NDR är numera också borta.

På många håll står sjuksköterskorna mer än läkarna för tillgänglighet och kontinuitet.

Även vi jagas dock av nedskärningar och vårdval.

Tillgänglighet, kontinuitet och kunnighet är viktiga och gäller oss alla, även diabetessköterskor.

Vi har dock noterat att det skiljer en hel del på vad diabetessköterskan har för resurser på olika enheter. Sommartid – semestertid är det på flera vårdcentraler svårt för diabetespatienter att få hjälp när det blir problem- det borde inte vara så.

Borde vi inte försöka att respektera varandras arbetssätt i stället, då det egentligen inte skiljer sig så mycket åt.

I dessa kärva tider tjänar vi på samarbete.

Hoppas på bra samarbete framöver för Albins bästa!

/Beatrice Pirak, Jokkmokk

Samordnare för diabetessköterskor i Norrbotten samt

Kvalitetsansvarig sjuksköterska för NDR i Norrbotten

Kvalitetsindikatorer i norra regionens primärvård, slutrapport.

2010-03-24

Inledning

Norra regionens primärvårdschefer uppdrog hösten 2007 till en arbetsgrupp att ta fram förslag på gemensamma kvalitetsindikatorer till i slutet av 2008. Resultatet blev ett dussin indikatorer. Den markanta bristen på indata av god kvalitet i tillräckligt stora tal ned på enhetsnivå har kraftigt begränsat våra val. De föreslagna indikatorerna borde snarast benämnas resultatindikatorer med anknytning till kvalitet. Det senaste året har de föreslagna indikatorerna vidareutvecklats och efter ett omfattande arbete i respektive landsting har vi sökt ta ut data från de fyra landstingens samtliga enheter, vårdcentraler och hälsocentraler. Här följer en rapport över hur vi arbetat och vilka erfarenheter vi gjort. Vi redovisar även utfallet av respektive indikator för de enskilda enheterna landstingsvis. Skillnaderna i resultat mellan enheterna varierar inte sällan med en faktor 10. Bortfallet är betydande och varierar mellan vårdenheterna, framför allt har Jämtland redovisat få data.

Sammanfattning

Sedan hösten 2007 har norra regionens primärvård arbetat med gemensamma kvalitetsindikatorer. Så här ser listan med de 16 indikatorerna ut: Telefontillgänglighet, patientenkät, rökning, alkohol, fysisk aktivitet, hemsjukvård, influensavaccination, läkarkontinuitet, Nationella Diabetes Registret (NDR), samverkan, tid till läkare inom sju dagar, PV-kvalitet, äldrekvot. Samt tre läkemedelsindikatorer, hypertoniläkemedel och statiner till 40åä, olämpliga läkemedel för äldre, luftvägsantibiotika till barn 0-6 år. Två års erfarenheter med att ta ut data avseende indikatorerna från samtliga primärvårdsenheter i regionen visar på stora svårigheter att få tillförlitliga jämförbara data. Vi har upptäckt många fallgropar, mycket arbete krävs för att klarlägga dem, exempelvis varför antalet till NDR inrapporterade diabetiker kan bli flera än antalet kända diabetiker. Det är uppenbart att det inte räcker med att vid skrivbord och möten konstruera indikatorer. Det är först när man tar ut data i skarpt läge som man blir varse fallgroparna. Mycket arbete återstår på både nationell som lokal nivå för att kunna mäta och jämföra kvaliteten i primärvården.

För att mäta kvaliteten i syfte att förbättra den, i närtid eller över tid, på en enskild enhet eller för dem som arbetar där, finns det lång erfarenhet och många metoder. Att mäta kvaliteten i syfte att jämföra och värdera den i en primärvård, som är så mångfasetterad som den svenska, har vi däremot ringa erfarenhet av. Det ställer helt andra krav på metoder än de vi i dag har tillgång till. Vår målsättning var att ta fram kvalitetsindikatorer, kanske borde vi i stället kallat dem resultatindikatorer med relation till kvalitet? Och om ersättning skall utgå hellre kalla det för ersättning för engagemang (i att utveckla kvalitetsmätning) än P4P,  betalt för prestation. Det är frestande att mäta mycket på bekostnad av att mäta rätt, men att utveckla kvalitetsmått kräver både tid och mycket arbete. En kvalitetsmätning som ska ske löpande kräver automatisk inmatning och uttag samt bearbetning av data. Enstaka särskilda insamlingar av data, som med enkäter och mäta telefontillgänglighet behövs men i övrigt måste data hämtas ur kliniken, från datajournalerna. Primärvården i Sverige är brokig och organiserad på olika sätt både mellan och inom respektive huvudman. Gränssnittet mot primärkommunen varierar, likaså mellan primärvården och den specialiserade vården. Privata praktiker kan finnas i mer eller mindre grad etc.

Även inom ett landsting kan det finnas olika primärvårds modeller, glesbygd, tätort och mellanbygd. Nu och troligen än mer i Vårdvalet kommer arbetssätten och bemanningen på vårdenheterna att vara olika. Om kvaliteten ska mätas och värderas ur ett patientperspektiv måste dessa olikheter beaktas. Huvudsyftet med dokumentationen är att den ska vara ett viktigt instrument i vården av patienten, inte för att kunna mäta olika parametrar som kan ligga till grund för värdering och till och med för belöning eller bestraffning. Våra datoriserade journaler skiljer sig inte allt för mycket från de gamla på papper. Några har slopat de olika professionernas journaler (läkar- sjuksköterske- sjukgymnast mm) och ersatt dem med en gemensam primärvårds – patientjournal där en strävan är att minimera dubbeldokumentation och lättare hitta viktig information. Fortfarande saknas dock en enhetlig struktur för dokumentationen. För att få ordning på nödvändiga gemensamma termer, sökord, begrepp och värdetabeller behövs stora insatser. Data från datorjournalen kan lagras på olika sätt och trots att vi tagit ut data under flera år för att följa upp resultat och för att bli bättre så saknas i hög grad hjälpmedel för att kontrollera deras rimlighet (exempelvis att täljare nämnare i blodtryck och BMI inte kastats om). För att få sanna indata krävs återkoppling av utdata till den som matar in, man ska kunna se och ha nytta av dem vid mötet med och uppföljning av sina egna patienter. Här är hjälpmedlen undermåliga. Även med en journal som är sökordsbaserad och med strävan att mata in hårddata i faktalistor som lablista och olika tabeller så speglar datauttag alltför ofta hur data matats in och i mindre grad vad som skett i vården. Det är svårt att dra slutsatser från data som samlats in i ett annat syfte än vad det sedan kommer att användas till.

Det allvarligaste hotet mot kvaliteten på indata är om den som ska leverera dem inte är seriöst engagerad utan levererar data på order eller mot belöning. I dag samlas stora datamängder in till nationella kvalitetsregister där fokus är på enstaka sjukdom och eller åtgärd, framför allt inom den specialiserade vården. Det är ett starkt tryck på primärvården att vara med i dessa register med förhoppning att på så sätt kunna mäta kvaliteten även i primärvården. Delar av några av dessa register har anknytning till primärvården men i primärvården är det patienterna och inte sjukdomarna som är i fokus. Risk finns för en grov förenkling och rent av marginalisering av grunden för vad som är viktigt när primärvården möter sina patienter, som sällan har en enstaka sjukdom, om primärvårdens kvalitet ska värderas utifrån hur enstaka sjukdomar handläggs. Självklart är det primärvården själv som har ansvar för, och borde få stöd för, att utveckla sina egna indikatorer! En grundläggande begränsning vid val av indikatorer är att antalet ”registrerade händelser” måste bli tillräckligt många för att inte slumpen ska avgöra. Antalet vårdenheter är i dag ca 1000 men kommer i Vårdvalet att öka. Redan i dag blir antalet registreringar per enhet och år för de flesta önskvärda indikatorer alltför få. Slumpens inverkan blir då uppenbar. Redan i dag kan man lockas att ta väl inställda diabetiker på onödigt täta kontroller bara för att få in dem i NDR. Skillnaden på mjukvaran (olika datorjournal) och hur man använder sig av den borde inte spela någon större roll. Men det gör det när man ska söka ta ut data som kan lagras på olika sätt, i journalerna eller i datalager eller i andra angränsande register. I Danmark, med ett begränsat antal datajournaler som kan leverera data på standardiserat sätt, kan även patienterna gå in på Sundhetsstyrelsens portal och se sina mediciner, labdata och till och med vem som läst journalen.

Kvalitetsutveckling och kvalitetsgranskning i primärvården släpar efter den i andra länder och inte minst jämfört med utvecklingen i den specialiserade sjukvården i Sverige. Möjligheterna att i primärvården följa vad som sker med patienterna ned på enhetsnivå är mycket bristfälliga Vi behöver nationell samverkan, kanske kan PV-forum vara en väg. Kanske öppnar Vårdvalet en möjlighet? Det finns en liten grupp som arbetar tillsammans under SKLs ledning med att följa och stödja arbetet med vad mäta i det nya Vårdvalet. Varje landsting söker i dag närmast desperat efter resultat och kvalitetsmått för att följa och styra i Vårdval. Om man summerar alla landstings önskemål om vad man vill mäta kan man tro att det nya mantrat blir ”leda för att mäta”.

Hela utredningen

/Anders Lindman, Luleå

LÄKEMEDELSINDUSTRIN, KVALITETSREGISTER OCH EVIDENSBASERAD MEDICIN – DAGS ATT INRÄTTA ETT SBU ARGUS! BENGT JÄRHULT

Läkartidningen har avböjt publicering av denna Bengt Järhults artikel. Allmänmedicin BD:s läsare får själva bedöma om artikeln borde stoppats. Den knyter emellertid an till flera aktuella diskussioner i Läkartidningen, på Ordbyte och i Allmänmedicin BD. Den publiceras här oavkortat./RED

Läkemedelsindustrins företrädare har under senare år låtit meddela att den traditionella produktinformationen mot enskilda läkare och kliniker ska tonas ner eller försvinna [1]. Ambitionen är att påverka och driva industrins intressen via landstingens strukturer, dvs. politiskt och administrativt, mot inköpsavdelningar etc [2].

Läkarförbundet har redan tvingats protestera mot alltför utmanande bolagsinfiltration i landstingens organisation. När arbetsgivaren avhänder sig sitt fortbildningsansvar till säljintresset blir rollfördelningen oklar, vilket kan påverka allmänhetens förtroende för och syn på läkares oberoende [3]. Vad är det som håller på att ske och vilka kontrollmöjligheter finns när industrin missbrukar kvalitetsregister och evidensbaserad medicin? Frågorna faller utanför industrins bräckliga egensanering via IGM och NBL. Dessa instanser minskar något excesserna i den traditionella marknadsföringen mot enskilda läkare men är inte alls anpassade till den nya tidens vindar.

I Läkartidningens debatt om kvalitetsregister det senaste dryga året [4,5,6,7] har det knappast framgått att industrin är en av de pådrivande aktörerna för kvalitetsregister och inte minst för registrens planerade koppling till ekonomiska incitament och s.k. P4P (Payment for performance).

Många registerentusiaster förenas med industriintresset att se sjukdomen avskiljd från människan. Det gäller att maximalt pressa målvärden och maximera farmakologisk behandling. Inte därför att det är evidensbaserat, utan därför att kliniker slaviskt följer kvalitetsregister för att få ekonomisk vinning och/eller prestige i nationella rankinglistor, där patienterna – de som numera kallas kunder – illusoriskt ska kunna välja ”bästa vård”.

Därför inkluderas ålders- och socialmedicinska grupper samt personer med medicinska speciella förutsättningar – t ex med multimedicinering – där aldrig värdet av registrens behandlingsimperativ prövats i randomiserade studier.

Därför ser jag som distriktsläkare 80 till 90 – åriga dementa personer, som fått en mindre hjärtinfarkt, återkomma från sjukhusen med 4-6 nya eller till tidigare farmaka tillagda dagliga läkemedel att hålla reda på. Varken de själva eller deras anhöriga har blivit tillfrågade om det meningsfulla i behandlingsinsatserna eller om man ska prioritera några av hjärtmedeln och istället ägna sig åt demensvård. Men det är klart att läkemedelsbolagen tycker om denna typ av multimedicinering i nuvarande sjukvårdsutveckling med kvalitetsregister, som lämnat läkekonsten därhän, och som ofta drivs av helt andra motiv än patientens bästa.

Demenspatienterna som offer för en inhuman, farmakofil registerkultur är inget extremt undantag. En färsk studie i Circulation visar på dramatiska effekter av livsstilsintervention redan första halvåret efter hjärtinfarkt [8], att jämföra med diskreta resultat, om några, av olika farmaka. Ändå sätter kardiologerna in mängder av nya läkemedel inför och vid utskrivningen av patienterna, då detta ger full pott i kvalitetsregister! Vårdtiden används knappast för att grundlägga den icke-farmakologiska mycket effektivare behandlingen och ges över huvud taget inga poäng i Riks-HIA:s kvalitetsindex. Uppenbart mäts fel saker och det kan väl inte vara excellens, evidens eller kvalitetssäkring, denna moderiktiga retorik som spritt sig långt utanför den medicinska professionen, och som bara fördunklar och fördummar?

Ett exempel på hur kvalitetsregistertänkandet utnyttjas är en reklamfolder, som Novo nordisk nyligen skickade ut till svenska läkare. Titelsidan frågar: ”Når dina patienter med typ 2-diabetes HbA1c-målet < 6,0?” Här hakar Novo på Nationella Diabetesregistret NDR, som länge drivit detta mål och fått vårdcentralerna att tävla om lägsta HbA1c-nivå. Detta trots att låga HbA1c-nivåer för stora grupper är direkt skadliga [9,10]. En färsk artikel i Lancet sammanfattar:”Low and high mean HbA1c values were associated with increased all-cause mortality and cardiac events” [11].

Hade det varit någon reda med Novo hade väl förstasidan tydligt sagt att målvärdet inte gäller alla, sannolikt inte de flesta i primärvården, med typ 2-diabetes. NDR utnyttjas av Novo på sidan 2 i foldern, där man smäller upp kvalitetsregistrets fynd 2009, att insulinbehandlade i monoterapi eller tillsammans med tabletter inte når målet i 72 %. Som om det vore en katastrof! Tvärtom, det ska vi vara glada för, för då hade sannolikt dödligheten varit ännu högre. I varje fall vet vi inte var den optimala nivån ligger.

Med samma glidningar fortsätter foldern och hänvisar till nya nationella riktlinjer [12]. Novo låtsas vara evidensbaserade genom att citera en mening om intensivbehandling, som kan fördröja komplikationer – ”för att nå bästa möjliga blodglukosnivå (prioritet 1) ”– men utelämnar Socialstyrelsens nästkommande mening med alla reservationer när detta mål definitivt inte gäller. Vad säger NDR om konflikten mellan registrets målvärden och evidensbaserad medicin? Motståndet att delta i NDR har varit och är stort. Vad säger NDR-entusiasterna om, hur på vårdcentraler och sjukhus mödosamt ihopsamlad statistik för forskning och utveckling, blir ett medel i industrins marknadsföring?

AstraZeneca och SBU höll sig noga utanför en debatt i Läkartidningen 2007 [13,14,15,16] om hur Apolipoproteinbestämning (APO-kvoten) kuppartat infördes i Sydöstra sjukvårdsregionen. Detta på ett sätt som direkt stred mot hur nya metoder evidensbaserat ska introduceras. AstraZeneca spelade en central roll, då man försåg kardiologer, som skulle vara missionärer för saken i primärvården, med enkäter, bakgrundsmaterial och soulagering för sitt deltagande i kampanjen. Det var förstås ingen tillfällighet att AstraZenecas rousovastatin

(Crestor) sänker Apo-kvoten mest, en surrogatvariabel som skulle dölja det faktum att Crestor var (och är) en av de sämst dokumenterade statinerna vad gäller klinisk effekt vid hjärt-kärlsjukdom.

Kanske nu när några år gått och SBU har perspektiv på saken, och tillika har fått en ny chef för SBU Alert, vill kommentera? Särskilt som kardiologerna i Linköping omprövat sitt ställningstagande från 2007 och lär få fler efterföljare i regionen. I ett brev från Kardiologiska kliniken US (12 februari, underskrivet av professor Lena Jonasson samt sektionsansvarige Joakim Alfredsson på hjärtrehabiliteringen) informeras klinikföreträdare i hela Sydost om att universitetsmottagningen nu slutar med Apo-bestämning och återgår till traditionellt lipidstatus. En av orsakerna är:”Det finns ingen tendens att andra går över till apolipoproteiner, vare sig nationellt eller internationellt. Detta gör att vi med våra apolipoproteiner står mycket isolerade och inte kan relatera till omgivningen”.

Vem är ansvarig för det som hände? Varför intresserade sig inte SBU 2007 för frågan?

Trots en intensiv debatt 2007, nationellt i Läkartidningen och lokalt i Jönköpings län, kunde AstraZeneca skörda stora framgångar genom sin kampanj ihop med den kardiologiska professionen. I Jönköpings län skedde en explosionsartad förskrivning av Crestor [17] trots debatten. Det säger någonting om kraften i industrins nya strategier [1,2] för att påverka.

Kan SBU beräkna vad kalaset kostat Sydöstra regionen? Det gäller både den dyra APO-bestämningen som sådan, men framför allt de ökade kostnader landstingen fått för den till metoden, och marknadsföring runt den, knutna Crestorförsäljningen. Crestor är många många gånger dyrare än det väldokumenterade simvastatin. Vidare: Är Danmarks beslut att offentligt i ett register namnge alla läkare som mottar industrisponsring bra [18]? Hur transparent är intressegemenskapen akademi – industri? Är det lika illa i Sverige som i USA [19]? Spelade det någon roll att Linköpings dominerande lipideolog med sina många industrikontakter, inklusive med AstraZeneca, gått i pension? Detta för att kardiologkliniken skulle våga ompröva det snedsteg man tog 2007?

AstraZeneca har inte ändrat sitt agerande efter APO-historien. Bolaget försökte nyligen via en medicinklinik i södra Sverige, utan samråd med primärvårdsledningen, etablera kvalitetsregistret för hjärtsvikt på ett antal vårdcentraler, detta för att maximera försäljningen. AstraZeneca vet förstås att SFAM motsätter sig att kvalitetsregister för sjukhusen prackas på primärvården [20], som har andra sviktpopulationer och ser andra mål och mått för kvalitetsutvecklingen [21]. Ändå slår sig bolaget samman med den sjukhusbaserade delen av läkarprofessionen, som tror att kvalitetsregister kan kavlas ut över vården oberoende av vårdnivåers och specialiteters olika förutsättningar [22]. AstraZeneca borde vårda sin image i allmänläkarled, för det är allmänläkarna som styr över förskrivningen av läkemedel för de stora folksjukdomarna, bl.a. hjärtsvikt och hypertoni.

Med läkemedelsindustrins nya strategi[1,2] behövs ett reglemente och en övervakning av läkemedelsbolagens framfart i landstingen. Ett samhälleligt kontrollorgan kan naturligtvis inte som IGM/NBL vara en del av den industri som ska kontrolleras. Läkemedelsverket är inte heller en lämplig huvudman. Denna myndighet är ju för sin överlevnad helt beroende av intäkter från läkemedelsindustrin. Socialstyrelsen är en möjlighet men då i grunden industrins nya strategi gäller organisation, systemfrågor och hur man ska försöka undgå evidensbaserad introduktion av metoder och farmaka, ligger SBU närmast till hands. Visserligen har dess ordförande grumlat SBU:s anseende, genom att för 30 000 kronort årligen vara galjonsfigur i ett Svenskt Näringslivs medicinska råd [23], men det torde bara vara en tidsfråga tills detta olämpliga uppdrag upphör. Verkställande chefer har nyligen visat att de kan ta industrin i örat och inte låter sig förföras av LIF:s utspel om vem som driver den vetenskapliga utvecklingen [24]. Det bådar gott.

Inrätta ett parallellt organ till SBU Alert, som snabbt uppdagar och värderar läkemedelsindustrins icke evidensbaserade intrång i landsting, i utbildningssammanhang och i den medicinska professionen. Argusblick behövs, ett skarpt öga för att matcha läkemedelsbolagen och det smarta branschorganet LIF. Låt oss få ett SBU ARGUS med sanktionsmöjligheter!!

Referenser:

1.Prager N. Vi slopar konsulenter och väljer nya vägar att jobba med vården. Dagens Medicin 12/07.

2. Holmgren P G. Pfizer revolutionerar marknadsföringen. Dagens Medicin 12/07.

3. Samarbetet ifrågasätts av Läkarförbundet. Dagens Medicin 2007-02-21.

4. Järhult B, Engström S, Lindström K. Kan kvalitetsregister värdera vårdkvalitet? Läkartidningen 2008;105:3452-5.

5. Agestam M. Kvalitetsregisterarbete ska tåla granskning. Läkartidningen 2009;106:1289-90.

6. Thörn Å. Kvalitet – en fråga för professionens omdöme. Läkartidningen 2009;106:1494-5.

7. Järhult B, Bejerot S. Evidensbasera kvalitetsregistren! Läkartidningen 2009; 106:1912-13.

8. Chow C, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox K, Anand S, Yusuf S. Association of Diet, Exercise, and Smoking Modification With Risk of Early Cardiovascular Events After Acute Coronary Syndroms. Cirkulation February 16, 2010. http://circ.ahajournals.org.

9. Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Positiva resultat från utsättningsstudie bland äldre i särskilt boende. Läkartidningen 2009; 106:1649-51.

10. Fors P. Säkerhetsrisk med alltför strikt blodsockerkontroll. Dagens målvärden vid diabetes inte självklara för äldre – äldre. Läkartidningen 2009; 106: 1639-40.

11. Currie C, Peters J, Tynan A, Evans M, Heine R et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet, Early Online Publication 27 January 2010, http://www.lancet.com.

12. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. www.socialstyrelsen.se.

13. Järhult B, Lindahl S-O, Lindström K. Apolipoproteinbestämning introducerades utan allmänläkarnas medverkan – varför? Läkartidningen 2007; 104: 883-4.

14. Karlsson J, Svensson O. Apolipoproteinbestämning introducerades med allmänläkarnas medverkan! Läkartidningen 2007;104:962-4.

15. Järhult B, Lindahl S-O, Lindström K. Slutreplik om introduktionen av apolipoproteinbestämning i Jönköping: Visar behovet av etisk plattform. Läkartidningen 2007; 104: 1065.

16. Järhult B, Lindström K. Bör apolipoproteinerna bli förstahandsval i rutinsjukvården? Läkartidningen 2007;104:3124.

17. Järhult B. Risk för icke ändamålsenlig förskrivning när läkemedelsindustrin integreras i landstingens utbildning. AllmänMedicin Nr 4. 2008: 23-25.

18. Erichs J. Danskt samarbete läkare – industri offentliggörs. Läkartidningen 2010-02-03 .

19. Hedlund F. Kraftigt skärpta regler för samverkan läkare–industri i USA. Läkartidningen 2008-09-04.

20. Uppföljning av primärvård i vårdvalssystem. Svensk förening för allmänmedicins (SFAMs) rekommendationer avseende mätetal. www.sfam.se.

21. Lindström K. Behöver svensk primärvård förmyndare? Läkartidningen 2010;107:656.

22. Garellick G, Lindahl B, Gudbjörnsdottir S, Lindblad S, Lundström M et al. Debatten om Nationella Kvalitetsregister: Kritiken visar behov av ökade kunskaper om registrens syfte. Läkartidningen 2009;106:1749-51.

23. Järhult B. SBU:s Nina Rehnqvist har satt sig själv i en omöjlig position. Dagens Medicin. 2009-09-23.

24. Rosén M, Liliemark J, Levi R. Läkemedelsindustrin vill inte bli granskade av oberoende instanser. Dagens Medicin 8/2010.

Kardiologiska kliniken

För Er kännedom

Ändrad rutin för mätning av lipider på HRE-mottagningen US

Vi har under flera år på hjärtrehabiliterings (HRE)-mottagningen, Kardiologiska kliniken US använt oss av apoB och apoA1 istället för traditionellt lipidstatus. Vi insåg dock ganska snart att vi också behövde ett traditionellt lipidstatus som utgångspunkt före behandling men strategin har sedan varit att monitorera behandlingen med apolipoproteiner. Under återkommande perioder har vi på HRE-mottagningen använt oss av ”dubbel” provtagning vilket inneburit både traditionellt lipidstatus och apolipoproteiner i syfte att kunna göra utvärderingar. Efter ett antal utvärderingar kan våra fynd sammanfattas enligt följande:

Utvärderingen av HRE-patienterna visar en god överensstämmelse mellan LDL och apoB vilket innebär att det absoluta flertalet patienter som har lågt LDL också har lågt apoB och vice versa. Överensstämmelsen synes vara lika god hos patienter med diabetes och metabolt syndrom, dvs de patientgrupper där man särskilt framhållit nyttan med apoB.

Non-HDL har en mycket god överensstämmelse med apoB i vår HRE-population. Non-HDL har även i nya stora studier visat sig vara lika stark prediktor som apoB under pågående statinbehandling (non-HDL innebär totalkolesterol minus HDL och förslag på rekommenderat målvärde är < 3.4 mmol/l).

Det finns ingen tendens att andra går över till apolipoproteiner, vare sig nationellt eller internationellt. Detta gör att vi med våra apolipoproteiner står mycket isolerade och inte kan relatera till omgivningen.

Det introduceras under de närmaste åren nya HDL-höjande läkemedel och de kommer alla att ha HDL som målvärde.

På basen av ovanstående har vi inom ischemisektionen beslutat oss för att återgå till att enbart mäta traditionellt lipidstatus på HRE-mottagningen. Möjligheten för den enskilde doktorn att beställa apoB och apoA1 finns naturligtvis kvar men vi finner inte att det finns tillräckligt starka skäl för att fortsätta med den rutinmässiga mätningen av apolipoproteiner.

2010-02-12

Lena Jonasson, professor, överläkare Joakim Alfredsson, överläkare,

Kardiologiska kliniken US Sektionsansvarig

/Bengt Järhult