Truedsson SFAM, svar från Caj Skoglund

Ang  utvärdering och kontroll av vårdval Norrbotten

SFAM ”Svensk förening för allmänmedicin” den vetenskapliga förening som representerar de doktorer som arbetar i primärvården anser att ”huvudmännen i ett vårdvalsystem  har ett ansvar för att kontrollera  att vårdcentralerna /vårdenheterna  inför starten av ett vårdval har  förutsättningar och kompetens att bedriva en god primärvård samt att enheternas fortlöpande bedrivs med hög kvalitet. ”

Och vi som arbetar som distriktsläkare i Norrbotten och representerar  SFAM BD tycker det samma.

Vi vill att NLL skall kräva rätt saker, och kontrollera rätt saker, av den som skall arbeta inom vårdvalet. Rätt saker är de delar som har betydelse för att patienten skall få en säker och god vård, samt att denna vård skall bedrivas kostnadseffektivt.

Dessa krav är inte enkla att formulera och det är inte enkelt att veta vad som skall kontrolleras. Oron för otillförlitliga vårdgivare och svårigheten att bedöma vad som är relevant att kontrollera är starka drivkrafter för att ta fram många och detaljerade kontrollparametrar som inte bidrar till en bättre vård för patienten.

Vi anser att NLL´s dokument inför vårdvalet lider av denna goda vilja som låter ivern mot det perfekta bli det godas fiende.

SFAM har lagt ner stort arbete på att formulera ett dokument ”Uppföljning av primärvård i vårdvalssystem”. Dokumentet finns fritt tillgängligt på www.sfam.se och innehåller SFAMs rekommendationer avseende kvalitetsindikatorer.

. Och i detta dokument finns vetenskapligt  underbyggda förslag , sådant som det finns evidens för att   man kan mäta och registrera för att säkerställa   kvalitet.

Primärvårdens kvalitet bör även i fortsättningen relateras till nationellt framtagna riktlinjer. En viktig del att komma ihåg är att det man mäter är inte vårdens medicinska kvalitet som helhet utan följsamhet till nämnda riktlinjer.

Medicinsk kvalitet som helhet bedöms bäst genom professionell revision.

Vi i SFAM BD är lika angelägna som NLL att få tillstånd ett vårdvalssystem som kan fungera, som kan locka till sig fler specialister i allmänmedicin, och därigenom bidraga till att fler invånare i Norrbotten får möjlighet att få en egen doktor. I början av denna process levde vi i den stora förhoppningen att NLL skulle lägga ner kraft på att bygga det bästa  vårdvalssystemet i Sverige. Dessa förhoppningar kommer att grusas om ni inte tar till er vad som står i detta dokument och arbetar om de förslag som hittills har presenterat.

Kravlistan på utrustning på en vårdenhet.
Denna lista är fullståndigt onödig, den andas främst ett behov av kontroll. Kom ihåg att blott och bart det faktum att snickaren har en hammare innebär inte att spiken blir rätt islagen, rakt och på rätt ställe.

Uppdraget är att bedriva primärvård för befolkningen i länet. Vi vet vilka redskap vi behöver för detta. Patienterna vet vad de förväntar sig för utrustning hos doktorn och om doktorn inte kan titta den öronsjuke patienten i örat så väljer nog den patienten en annan doktor i fortsättningen.

Underskatta inte patientens makt att välja vårdenhet.

Dessutom finns det i er skrivning en passus om att ni tänker titta på hur ni skall förhindra att patienter övervältras på sluten vården, här har ni ytterligare ett styrinstrument.

Uppföljning vårdval
Det som står under denna rubrik visar på en ofullständig insikt kring vad som är relevant att mäta och hur det ska mätas. Det finns god hjälp i dokumentet ”Uppföljning av primärvård i vårdvalssystem”. Vi uppmanar er att ta den hjälpen, inte för vår skull utan för patienternas skull. Vi har tidigare med förhoppning erbjudit oss att hjälpa till att revidera denna skrivelse, det erbjudandet kvarstår.

Ett flertal av de parametrar som ni föreslår har ingen relevans för vården och mäter absolut inte kvaliteten i vården utan socioekonomiska faktorer och delar av hälsan hos befolkningen. Detta säger ingenting om vi verkligen gör rätt saker för pengarna.

I de papper som är utskickat påpekas flera gånger att 2010 kommer att vara ett försöksår och under det året kommer man att arbeta vidare med flera av dessa parametrar. Använd er därför av kunskapen i dokumentet bestäm er i nuläget enbart för några enstaka saker som kan vara viktiga att mäta som tex om man deltar i pv-kvalitet, aktivt deltagande i NDR, att hemsjukvårdspatienterna har en vårdplan.

Vi undrar vad ni har för evidens för att göra hembesök hos friska 80 åringar? På vilket sätt är detta god vård eller god kvalitet?

Vi vill gärna att ni under det kommande året reviderar uppföljningsparametrarna i samarbete med professionen och tar med all den kunskap som faktiskt finns om vad som är kvalitet i primärvård.

Gruppen av medicinskt ledningsansvariga, med chefsläkaren i spetsen, bör ta fram vilka parametrar som är viktiga att mäta när det gäller medicinförskrivningen. Som ni påtalar finns ett bra redskap i följsamheten till läkemedelskommitténs rekommendationer. Det bästa redskapet är följsamhet till sin egen läkemedelsbudget.

Den viktigaste parametern är hur många av de listade personerna på en vårdcentral som får en egen doktor som är specialist (eller ST-läkare) i allmänmedicin.

Mät även gärna hur många som får en egen doktor som är gynekolog, barn medicinare eller geriatriker.

All forskning stöder att den mest effektiva primärvården bedrivs av specialister i allmän medicin.

Vi hoppas och tror att vi jobbar mot samma mål – bästa möjliga primärvård i NLL och möjlighet för alla invånare i Norrbotten att få en egen doktor.  Det är utifrån detta vi fortsätter påtala det vi anser som brister i de förslag vi fått ta del av.

Vänliga hälsningar! SFAM-BD´s styrelse gm Maria Truedsson, ordf

Svar från Caj Skoglund

Bästa Maria

Tack för synpunkter i en lika svår som angelägen fråga. Först som sist vill jag slå fast att det finns ett stort behov av att arbeta vidare med olika indikatorer och mål såväl nationellt som regionalt och självfallet är det viktigt att det sker i dialog mellan beställare, leverantörer och professionella intressen. Samtidigt tycker jag att  SFAM BD i några avseenden drar alltför långtgående slutsatser som möjligen bygger på en del missförstånd om vad som är syftet.

Det rör sig således inte om några ”kontrollparametrar” eller tro att det skulle vara möjligt att med några fåtaliga parametrar kontrollera eller betygsätta vårdcentraler/leverantörer. I SFAM:s rekommendationer betonas att ”de flesta evidensbaserade och kliniskt väl förankrade mått inte kan användas för rangordning på vårdcentralnivå och framför allt inte utgöra grund för ekonomisk ersättning”. Detta är ett synsätt som jag till fullo delar.

Till skillnad från flertalet andra landsting ligger de aktuella indikatorerna inte till grund för någon ekonomisk ersättning. Inte heller är de avsedda att användas för någon form av rangordning på vårdcentralsnivå. Enda undantaget på den punkten är möjligen att den information som ingår i Öppna Jämförelser kan komma att redovisas på vårdcentralsnivå, en utveckling man nog får lära sig att leva med i såväl Norrbotten som i andra landsting. Här är trycket så starkt från många håll att jag inte tror att i och för sig relevant invändningar om brister i det statistiska underlaget väger särskilt tungt.

I övrigt slås fast indikatorerna ska fundera som underlag för dialog och kommunikation med leverantörerna. Detta är en tydlig markering av insikten att indikatorerna och i förekommande fall målen inte ger en bild av vare sig medicinsk eller annan kvalitet.

Det rör det sig således inte om kvalitetsindikatorer. Däremot kan jag inte undgå att höja något på ögonbrynet över slutsatsen att flertalet av parametrarna ”har ingen relevans för vården och ……deras utfall är snarare beroende av socioekonomiska faktorer”.  Det kan väl ändå inte vara SFAM BD:s uppfattning att socioekonomiska faktorer och deras tydliga samband med hälsans ojämlika fördelningen i samhället inte skulle vara av relevans för vården?

Enligt min uppfattning är högst angeläget för att få fram en bild av hur de socioekonomiska förutsättningarna varierar mellan vårdcentralerna. Att detta är viktigt framgår ju också av att det från och med införs en viss CNI-baserad ersättning från och med 2010. Förmodligen tas ytterligare ett steg i den riktning från och med 2011 genom införande av riktade medel för folkhälsoarbete som ska bidra till att motverka skillnaderna i ohälsa. Vissa av indikatorerna kan ge värdefullt underlag för hur detta system ska utformas. En slutsats skulle t ex kunna vara att en vårdcentral som har en anmärkningsvärt hög siffra på feta eller övervikta barn (och det inte beror på slumpmässiga variationer) kan behöva tillföras särskilda resurser för förebyggande insatser. Däremot skulle det naturligtvis vara förödande om någon av en sådan  uppgift istället drog slutsatsen att den aktuella vårdcentralen har misskött sitt förebyggande arbete!

Indikatorerna är för övrigt i betydande utsträckning samma som används för uppföljning inom primärvården sedan tidigare, även om de i vissa avseenden formulerats tydligare. Mot den bakgrunden har jag mycket svårt att förstå att detta helt plötsligt och dramatiskt skulle bidra till att ”grusa” några förhoppningar. Det rör sig trots allt om ganska odramatiska förändringar.

Några kommentarer vad gäller SFAM:s centrala dokument som i jag tycker i många stycken innehåller en hel del bra och kloka resonemang om risken med att dra felaktiga slutsatser av kvalitetsindikatorer på grund av brister i det statistiska underlaget . Däremot delar jag inte uppfattningen att alla de indikatorer som förordas skulle vara ”vetenskapligt underbyggda”. Tvärtom tycker jag att flertalet av dem bygger på ganska subjektiva värderingar samtidigt som de i betydande utsträckning förutsätter på manuella registreringar där det dessutom kan vara svårt att definiera det som registreras på ett enhetligt sätt, d v s en klassisk felkälla. Av den anledningen tycker jag inte att det i nuläget ger oss så mycket konkret stöd. En from förhoppning är väl däremot att socialstyrelsens arbete med att upprätta ett indikatorbibliotek för primärvården ske ge ytterligare vägledning.

Dock noterar jag att dokumentet rekommenderar att frågor om levnadsvanor och råd om detta bör dokumenteras i journalen, något som ju ett antal av indikatorerna ju faktiskt utgår från.

Till sist kan jag inte annat än helhjärtat instämma i att kravlistan på utrustning är onödigt och den har därför också utgått.

Bästa hälsningar/Caj Skoglund