december 2009

Del Prato S. Megatrials in type 2 diabetes. From excitement to frustration? Diabetolgia (2009) 52:1219-1226.
Det var en märklig upplevelse av ovetenskaplighet i Rom EASD 2008. Mitt första och enda möte med den helintegrerade diabetologin och med big science, en vetenskaplig kongress med över 18000 delegater. Hur fullständigt påverkad och styrd den är av ekonomiska intressen. Det som jag med enkelt bondförnuft, som en diabetesintresserad praktiker kunde se och förstå av de data som presenterades från de stora studierna verkade förlama alla uppbundna forskare och rapportörer. Nu kommer långsamt efterhand ändå rapporter och översikter där frustrerande fakta slår igenom. Är det så vetenskapen långsamt fungerar? Jag blir ändå tveksam när jag läser Peter Nilsson och Stig Attvalls artikel i LT (och diabetolognytt) med märkliga vändningar och motsägande rubrik. Andra diabetologer som Berne et al drar andra slutsatser och formulerar sig annorlunda. Hur hantera frustrationen nu när alla nya preparat skulle marknadsföras, modstulenheten går inte att dölja, det brister i klarhet och begrepp. Man vrider och vänder helt utan självkritik.
I Diabetologia gör del Prato en aktuell genomgång. Jag märker glidningar i tolkningar och formuleringar. Nu betonas vikten av tidig behandling. Det kanske gäller de med höga HbA1C men många som diagnosticeras idag har endast gränsvärden, som dessutom sänkts. Det som kallas ”legacy” dvs teorin om att arvet av ett långvarigt dåligt metabolt kontrollerat tillstånd vid debuten inte går att reversera senare är dessutom oförklarat, bara noterat. Det kommer att bli en myt som utnyttjas till sista droppen. Faktiskt tvärtemot vad Schersten en gång i tiden hävdade.
Blir alltmer övertygad om behovet av oberoende experter och de verkar vara mycket få i Europa.
Vi blir hela tiden manipulerade. Vilka kompromisser har socialstyrelsen gjort i sin riktlinjer?
I Diabetessköterskornas tidskrift läser jag om 168 diabetespreparat som är i olika testfaser i USA. Jag tror inte vi kan föreställa oss den massiva marknadsföring, på alla plan, vi kommer att utsättas för. Jag börjar känna mig mätt och har kanske skrivit nog i denna fråga?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Demensriktlinjer från socialstyrelsen.  ”Demensriktlinjer under lupp – av Svartholm och Beland!”
Hur ska man tänka när det ständigt kommer nya riktlinjer i olika ämnen?
Nu kom Demensriktlinjer och vi försöker se om det är några nyheter för oss.Får de några konsekvenser för oss? Konsekvenser för kommunen som måste spara? Är det något vi bör ändra på? Håller vi med i riktlinjernas slutsatser? Är det orealistiskt i förhållande till resurser? Är det något vi kan utveckla och följa upp?
Vi tar upp en gammal tråd om bristen på uppsamlande möten efter demensutredningar lokalt. Vilken är volymen, dvs hur många patienter per år remitterar vi för kognitiv test till arbetsterapeuter?
Efter ett möte med kommunens socialchef bestämde jag mig för att titta i journalerna från det senaste årets remisser. Våra två arbetsterapeuter lämnade personnummerlistor på sina senaste tio patienter. Jag fann då medicinskt sett ganska meningslösa undersökningar på äldre som görs pliktskyldigast, sedan fanns en ganska stor grupp yngre som endast var oroliga men hade närmast normala resultat. Slutligen fanns en liten grupp där ett uppföljande möte med arbetsterapeut läkare patient och anhörig kunde vara av värde- Men det blir väldigt få, kanske enstaka per läkare och år. Journalgenomgång visade på små skillnader mellan oss läkare, många patienter har redan en kontinuerlig kontakt med sin läkare.
Vi får uppdatera vår gamla lokala pm om utredning, en viktig fråga är var utredningen ska dokumenteras för att bli sökbar, i ”försättsblad” i VAS?
Hur ser vi på de ”indikatorer” som föreslås för uppföljning? Som alltid kan de styra i fel riktning och mekaniska förenklingar blir ofta följden när resultaten redovisas.
Hur göra med analys av Homocystein, B12 och Folat och ev beh? Detta diskuterades på Ordbyte och det råder en intressant oklarhet i frågan!
När det gäller bildåtergivning av hjärnan verkar den dåligt utvärderad för olika grupper, argumentet att det ska ingå verkar närmast ekonomiskt. Jag menar att det inte verkar utvärderat vilket utfallet av alla DT och MR undersökningar som utförs verkligen är.
Nu verkar den ha en närmast rituell symbolisk funktion som ibland väcker orealistiska förväntningar och ger oss i sjukvården en roll.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Läkarmedverkan i särskilt boende i Jokkmokk är mycket god. Tidigare publicerade uppgifter har visat sig vara felaktiga. Hur kvalitetssäkra är uppgifterna i Socialstyrelsens ”Öppna jämförelser”? Vem ansvarar för den oro som orsakas av att felaktiga uppgifter sprids?

Så fel det kan bli!

Om öppna jämförelser i Äldreguiden

Läkartid är en bristvara var rubriken på Norrbottenskurirens artikel (anna.isaksson@kuriren.com)om äldreguiden.
Sämst betyg, ett på en femgradig skala, fick Jokkmokk och två andra vårdcentraler.
Eftersom vi verkligen prioriterar de äldre i särskilt boende tyckte vi att det var väldigt tråkigt. Personal och anhöriga till de boende blir oroliga och spekulerar. Några inlägg på webbtidningen kommenterade läkarnas frånvaro.
Vi har ett avtal med kommunen om speciell särskild avsatt tid för varje äldreboende och alla läkarna har sin del, även i Porjus och Vuollerim.
Till detta kommer en god telefontillgänglighet vid behov och även möjlighet till akuta hembesök alternativt snabb undersökning och t ex röntgen på Vårdcentralen efter fallolyckor.

Äldreguiden och revisioner

Äldreguiden gick att söka fram på nätet på socialstyrelsens hemsida.
Vi har även fått revisionsberättelser från både kommunen och landstinget som grundar sig på revisionsrapport utförd av Öhrlings PricewaterhouseCoopers som till stor del grundas på liknande data om läkemedelsförskrivning och användning på särskilt boende.
Som vi väntat hade vi mycket goda resultat. Bäst eller näst bäst i samtliga undersökta variabler. Det gäller t ex andel boende med neuroleptika och antidepressiva. När det gäller lugnande läkemedel har vi mindre än hälften av flera andra undersökta.
Kanske måste man vara i vården för att förstå att för det krävs ett målmedvetet långvarigt samarbete med kommunens sjuksköterskor, personal och ibland anhöriga för att nå dessa unika nivåer? Vi hade ingen med NSAID som anses olämpligt till äldre. Vidare ett mycket lågt antal med 10 medel eller flera (5 % jämfört med genomsnittligt 13 %).
Nu ska man veta att målet inte är nollnivåer, t ex har vi ett litet boende med flera psykiatriska patienter där psykiatrin ordinerar neurloeptika.

Stämde?

Något stämde helt enkelt inte. Hur kunde vi ha så goda resultat, som för övrigt ingen revisor verkar lagt märke till, och samtidigt så dålig läkarmedverkan? Vi bestämde att försöka följa upp och undersöka detta närmare. Kunde det vara en tillfällighet? Hade vi gjort besök just före och efter mätperioden, eller vad? Vi försöker vara självkritiska och öppna för andra synpunkter och kritik. Om uppgifterna stämde måste vi ändra rutiner!

Fel i rapporteringen

Vi fick via socialstyrelsens hemsida, kontakt med en trevlig och hjälpsam tjänsteman (Gert Alaby) och kunde efter flera mail se hur mätningen gått till. Man hade undersökt antalet timmar under oktober månad 2008. Vi fick uppgift om vad som redovisats för oss.
Sedan kunde vi i vårt datorsystem VAS dagsprogram för läkare leta oss fram till felet. Endast en fjärdedel (4 tim mot det sanna värdet 15tim) av avsatta timmar (och då räknas inte restid och administrativ tid in) var redovisade. Någon har gjort ett mänskligt fel.
Vi kunde vara ganska säkra då vi har en särskild kod ”komm” för säbo i tidboken. Kommunen kunde verifiera våra uppgifter.
Jourbesök och akuta hembesök etc är svårare och de kommer inte med. Det går inte rekonstruera ett år senare.
Enligt socialstyrelsen skulle vi inte ha en etta i betyg utan 4a eller 5a istället.

Få interaktioner

Under den trevliga mail-konversationen upptäckte vi en annan detalj. Vi hade en stjärnmarkering på sk D-interaktioner, dvs olämpliga kombinationer av läkemedel. Om man har färre än tre räknas det som osäkert statistiskt. Då påtalar vi att 89 patienter/boende borde räcka kommer kanske redovisningen att ändras till kommande år. Vår teori är att när man har väldigt låg förskrivning blir antalet interaktioner få?

Läkemedelsgenomgång

Vi har en hög andel som fått ”årlig läkemedelsgenomgång” (87 %) men känner ändå en tveksamhet till det som krav. Det är inte målet utan ett medel, och inte den enda, till mera rationell användning. Vi förordar istället ett kontinuerligt ifrågasättande av ordinationer.

Vad kan man då lära av detta?

Troligen går det att rätta felaktigheten i socialstyrelsens databas.(ännu ej 091023)
Tidningsartikeln har ställt till med mycken onödig och trist oro, rykten och spekulationer.
Det lönar sig att följa upp felaktigheter men kan vara svårt eller omöjligt att dementera.
Hur var det för de övriga utdömda vårdcentralerna?
Vem är ansvarig för uppgifterna som publiceras? Alla som hanterar siffror och statistik vet att det smyger sig in många olika sorts fel.
Är det någon av oss, kommunens rapportör, revisorer eller revisionsbyrå, journalisten, tidningen, socialstyrelsen? De som marknadsför ”öppna jämförelser” ser vården som en vara där informerade konsumenter ska kunna välja på en marknad. Hur kvalitetssäkra är uppgifterna i ”Öppna jämförelser”?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Vi lär inte av erfarenheter! Det är tillåtet att misslyckas.

MSF T-shirt, beta blockad Moderator: Journalist och efter Monika Leissner om Läkarbanken i Kenya. Bildspel. Jag talar utan bilder.

Presentation

Jag är distriktsläkare i Jokkmokk sedan 20 år. Som alla kan höra på dialekten är jag inte norrlänning. En kollega presenterade sig med att ”jag vill inte skryta, men jag är född i Gällivare”. Jag vill inte heller skryta men är smålänning.

Läst i Lund och AT FV i Blekinge.

Min medverkan här beror på:Sverige Zambia Sri Lanka, Norge Grönland Liberia Sudan Irak. Jokkmokk. (Sofia och Karin) mail i Irak och jag ska försöka säga ngt vettigt om vad jag lärt av att arbeta utomlands. Problamtisera biståndet?

Mest jobbat med MSF Läkare utan gränser- Megalomani i namnet. T-shirten bär jag med stolthet-Skämtet speglar en solidarisk självkritisk distans.

Det är svårt att förmedla erfarenheter av utlandsarbete. Svårare än att berätta om resor. Går inte leva upp till förväntningar och etiska moraliska motiv, självgodhet. När jag en gång i början visade bilder för allmänheten kom en gammal fin dam, en donor med rollator och la handen på mig och sa ”Gud välsigne dig”

I medicinska miljöer blir det ofta rapporter om det akuta, avvikande och speciella. Mekanismer för att intressera. Rutinsjukvård ganska lika världen över. (Jfr Ulf Måwe).

För rekrytering är det viktigt att ändå försöka ge en sann och ärlig bild.

Inledning

Tvivla på erfarenheten. (så sa en kollega som blev förälskad) Vi lär inte av erfarenheter. Jag har kolleger bekanta och patienter som har massor av erfarenheter – resor, vik, relationer – men de har inte lärt någonting. Erf räcker inte!

Grundtanken i vår ST utbildning är handledning, att erfarenheten ska reflekteras utvärderas och helst slutsatser leda framåt.

Då ska både framgång och motgång, succeer och misslyckanden tas tillvara

Det är tillåtet att misslyckas!

Muslim citat i denna tid: ”Det finns en girighet som är en dygd. Vetgirigheten!”

Allmänt

Språket, även dialekter är viktigt- Vi eller åtminstone jag överskattar vår kunskap i engelska. Det gäller att förstå slang, nyanser, kodord och officiellt rapportspråk. Nu har jag bl a i Irak jobbat en hel del med fransmän, många lärt sig engelska men använder internetbaserad automatöversättning, tappas negationer och ofta obegripligt.

Har Ni läst Nobelpristagaren Herta Muller? Ny för mig som slukar böcker, en aha-upplevelse. Fick på biblioteket låna hennes essäsamling ”Kungen bugar och dödar”. I hennes mycket personliga iakttagelser finns mycket för den som intresserar sig för språket i patientläkarrelationen men även i språket vi använder i bistånd, Det handlar om betydelse, makt, rädsla, fruktan. Hjärtdjur. Om förhören. Jfr med kommunikation med FK i Sverige.

Medarbetarsamtal – examen handledning mitt-i-ST – evaluering värdering. Mycket liknar och det tycker jag att jag haft nytta av både hemma och utomlands. I Irak var jag medical director för ett sjukhus med 300 anställda.

För många yngre är ju den egna ”evaluation” viktig får karriären. Själv kan jag vara mera oberoende på gott och ont. Bild av tjurig och envis egensinnig smålänning.

Olika organisatoriska lösningar, distansen gör att man lättare kan analysera, som vid alla resor. Ex Sudan Har tidigare berättat om enkel lösning där vi flyttade registrering av patienter  – som ökade vår produktion av konsultationer med 50%. Den synen på flöden och flaskhalsar har jag haft nytta av hemma.

Den psykologiska utmaningen – vi måste ha tilltro till vår kompetens och kunskap. Öppet sinne.

Vi gör så gott vi kan. Vi kan hyggligt mycket. Det handlar ofta om att var öppen  och flexibel under press och spänning. Hålla huvudet kallt, ta reda på fakta, lyssna läsa. Förstå sin roll- både hemma och borta. Ompröva och man lyckas inte alltid, eller sällan.

Lokala sjukdomar. Jag vet inte hur många gånger jag tenterat ”tropiska sjukdomar” men jag lär mig bara det jag ser. För mig måste teori och praktik växla.  Kan reaktivera ovanliga sjd ännu från en slags sediment i minnet.

Till exempel har jag sett människor avlida i rabies och tetanus, malaria förstås och organiserat  behandling och uppföljning av tuberkulos i Zambia och även Grönland.

IRAK (strukturera)

Mitt senaste/sista uppdrag eller mission var Irak. Det är ett land i krig, enorma oljerikedomar, regionala etniska skillnader och säkerheten varierar. Jag var i Sulimaniyah i Kurdistan, stor som Stockholm och lugnt. Kurderna är väl utbildade, medelinkomstland, med många års isolering och söndrad struktur.

Tidigare har jag hävdat att kirurgi är den mest överskattade specialiteten i bistånd. Man får alltid äta upp sina uttalanden och jag blev medical director för ett rent kirurgiskt brännskadesjukhus med 300 anställda.

En mycket stor del av befolkningen idag offentligt anställda, inget system för allmän försäkring.

Jag såg min uppgift som att värdera vår insats. Hur bedriver man bistånd i högspecialiserad vård? Skiljer mycket från extremt fattiga länder. De som sett Hans Roslings dynamiska statistik förstår vad jag menar. Skillnaden är stor gentemot världens fattigaste länder i Afrika.

Det handlar om att tolka statistik och solidariskt självkritiskt granska vad vi gör i biståndet.

Förhastad tolkning av ”mortality rate”, när den visar sig felaktig måste någon vara skuld till det

(jf med dåliga ”kvalitetsmätningar” hemma)

En tredjedel av patienterna avled och jag tycker jag hade nytta av teamarbete om palliativa frågor hemma. Det som utmärker brännskador är det snabba terminala förloppet.

Når jag var i Irak var Iona Heath i Jokkmokk och talade om vikten att synkronisera kropp och själ i förloppet. Anhörigas roll. Synen på döendet är kulturellt bestämd, även vår syn på det ideala sättet att dö och sjukvårdens roll. EJ riktlinjer. samtala om existentiella frågor.

Självbränning är ett fenomen i ett bälte från Indien över Iran, Kurdistan till Turkiet.

Problemen med multiresistens var enorma 80 % av staf aureus var MRSA, ESBL hos över 60 % av Klebsiella. MSF hade det bästa mikrobiologiska labbet i Irak.

Jag fick anledning att betänka hur sker utveckling och kvalitetshöjning? Vad motverkar. Hur avslöjas vi i vårt språk? Implementera. Jag har rapporterat om detta hem.

Riktlinjer – hur ser vi som praktiker på dem?

Jag tror det är möjligt med en långsiktig samverkan med lokal doktor och personal.

Jag var alltså kritisk mot vår mission, Vi tillförde inte mycket i relation till kostnaden. Beslutet blev Overhanding på sikt– Då kan man ju inte starta inte nya aktiviteter

Det var inte lätt, men viktigt, att vara den som framför detta. Kom dåligt överens med fransmännen och det är avgörande – att vara överens.

Vi hade en paradoxal syn från Irakierna om vår administration- vi var amatörer men de kom och gjorde studiebesök. Samtidigt med att vi fick kritik för att vi lyssnade satte oss in i problemen och sökte konsensus dvs inte auktoritärt styrde.

Slutsats?

Utvärdering av mig internt blev enbart negativ i alla aspekter. Det var ganska oväntat då jag tyckte vi löst och stött varandra i många svåra situationer. Det kan vara kulturell skillnad, tänker på det när jag t ex skriver utlåtande från mitt-i-ST-värdering där jag väger orden på guldvåg just för att den negativa kritiken inte ska leda till blockering utan föra framåt.

Till och med min ”melankoli”-småländska som jag brukar kokettera med kritiserades.

I den norrländska kulturtidskriften Komma Mörkerseende, en av få fördelar med depression.

Samtidigt kan det vara otrotligt nyttigt att få ett nålstick när man i sin självbild blir uppblåst, det kan vara svårt att leva upp till en sådan lyckad roll.

När jag bearbetat detta tror jag det bidrog till ett beslut att anta ett konslutativt chefsuppsdrag hemma. Dvs att den negativa franska kritiken gav mig en puff; det här klarar jag minsann!

Vad lär man av detta- att ta hem?

Vi kan lära massor av misstagen. Gör vi det?

Vi lär inte av erfarenheter! Det är tillåtet att misslyckas.

Till diskussion:

Religionens betydelse. Förståelsen för vår provinsiella och uppblåsta egenförståelse-

Bistånd borde bedömas på samma sätt som utfallet av risk-kapitalisters satsningar, 95 % misslyckas, men de fem procent som lyckas gör att det är extremt lönsamt-kostnadseffektivt!

Ex i Läkartidningen nyligen rapporterades med Emergency Salam Center i Khartoum SUDAN, thoraxkirurgi, Gino Strada som varit med och byggt upp det sjukhus där jag jobbade i Sulimaiyah.

En billig arbetsmetod är att stödja nätverk och kontakter, kolleger behöver: vik studieresor, mail. Många kurder i Sverige, flera läkare utbildade i Sulimaniyah

Säkerheten förändrad

Kommunikationen jfr Sri Lanka 15 år sedan med idag med uppkoppling Internet

Ekonomi och moral – trösterikt att människor vill engagera sig oegennyttigt.

Tillgänglighet problem ex Sudan och Sri Lanka

Åke Thörns bok  en självkritisk värdering av 25 års forskningsbistånd till Nicaragua.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Kunskap och rutiner

SBU-vetenskap och praxis nr 2 2009. Så sprids en ny rutin.
Presenteras Trisha Greenhalgh, framstående och oerhört produktiv allmänmedicinsk professor. Det refereras hur riktlinjer är ett trubbigt verktyg för att ändra rutiner.
Nu verkar i SBU och socialstyrelsen använda en ny strategi där man försöker engagera många regionalt och lokalt, ex är diabetes och demens. Man publicerar preliminära versioner och har uppföljande konferenser, använder delfimetoder hämtade direkt från den heliga marknaden.
Vi lite äldre blir tillfrågade om deltagande i inofficiella nätverk, utfallet blir kanske bättre än i tidigare strikt hierarkiskt utformade system? Särintressena får en ny karta att förhålla sig till. Kraven på jävsdeklarationer tunnas ut och det är riskfyllt!
Viktigast på sikt är det kritiska tänkandet hos varje individ och medarbetare. I det ögonblick riktlinjerna fastställts bör de kritisk granskas. Först då får vi ett sant självkritiskt skeptiskt perspektiv. EBM är bäst som ifrågasättande metod för hur vi gör, som föreskrivande riktlinjer ofta självmotsägande och ibland kontraproduktivt.
Visst har vi sett exempel på detta i NLL. Beslut om metoder, rutiner och tekniker har fattats centralt. Det väcker bara motstånd lokalt. Obligatoriskt deltagande i exvis NDR, palliativa register, FYSS/FaR. Det viktiga är att vården för patienterna är god och tillgänglig inte att uppgifter i registret uppfylls. Stundom kan det faktiskt vara tvärtom.
Sen måste en offentligt finansierad verksamhet vara redo att till rimlig nivå redovisa vad man gör av pengarna. Min vårdcentral har en årlig budget på omkring 50 miljoner kronor per år. Frågan spetsas till ytterligare i vårdvalets privatiseringsvåg, som en jungfruelig kapitalackumulation.

Får se om denna nyanserade syn går att kombinera med övergående(?) regionchefsläkaruppgifter?

/Peter Olsson, Jokkmokk