november 2009

Inledningen till den lilla boken Merck Manual från 1899 beskriver hur läkaren med en blick kan greppa hela ”Materia Medica” som ett beslutsstöd:

”Merck´s manual is designed to meet a need which every general practitioner has often experienced. Memory is treacherous. It is particularly so with those who have much to do and more to think of. When the best remedy is wanted, to meet indications in cases that are a little out of the usual run, it is difficult, and sometimes impossible, to recall the whole array of available remedies so as to pick out the best. Strange to say, too, it is the most thoroughly informed man that is likely to suffer to the greatest extent in this way; becaus of the very fact that his mind is overburdened. But a mere reminder is all he needs, to make him at once master of the situation and enable him to prescribe exactly what his judgment tells him is needed for the occasion”

Det är intressant att jämföra med Läkemedelsboken 2009-10 som just utkommit. I Merck börjar man med en alfabetisk genomgång som i FASS, därefter en lista efter indikationer och sist en classification.

När det ryktades om svårigheter med finansieringen av LB hade vi en spännande diskussion. Markus framförde den hädiska tanken att LB kunde undvaras. ”Den Farmakologiska Reflexen” innebär att man slår upp i LB och varje symtom motsvaras av ett piller. Patienter och anhöriga ställer ibland frågan om det verkligen inte finns sådana piller för varje symtom och diagnos. Detta är en kulturellt betingad föreställning som driver förskrivningen till ständigt stigande nivåer med tveksam nytta och värde. Vi själva är en del av detta.

Ett förslag var att LB kunde omarbetas till en behandlingsbok för att komma ifrån pillertrillandet?
Boken delas ut i början av utbildningen på läkarlinjen och det förstärker reflexen. Vilka framsteg har gjorts när det gäller mediciner på 110 år, vilka riktigt bra, billiga, botande mediciner utan allvarliga biverkningar har vi fått?

Inom några områden kanske; antibiotika – men där kommer numera resistensproblem, psykofarmaka – men inte utan ganska allvarliga biverkningar. Faktum är att även för ett sekel sedan fanns en hel del verksamma farmaka ex narkotiska smärtstillande, en hel del har försvunnit, men kan ibland återkomma?

Det finns en gammal föreställning om mediciner som gift, ett nödvändigt ont som inte stämmer med dagens livslånga förebyggande av allehanda riskfaktorer.
LB är ett stort projekt som hade sitt ursprung i Blekinge och fortfarande finns en koncentration av författare till Skåne och Blekinge med utlöpare över landet, enstaka från Umeå.

Christer Andersson skriver om Porfyri förstås och exnorrbottningen Tomas Kanter om hjärtsvikt, Kenneth Widäng om datorstöd vid förskrivning.
Texterna är ofta kompakta och innehållsrika, boken är svår att plöja som en lärobok.
Användbar i handledning och undervisning! Delar kan ibland omarbetas lokalt som stöd och riktlinjer. Jag saknar tydlig jävsdeklaration från författarna!
Det blir att man dyker ner i enskilda avsnitt och översikter. Intressant formulering om vit B12 och demens som inte riktigt i formuleringen överenstämmer med socialstyrelsens värdering av kunskapläget i demensriktlinjer!?

Innehållet har efterhand blivit alltmera nyanserat och tar inte enbart upp läkemedelsterapi.
Vi är väl många som använder boken för att slå upp sådant som vi inte så ofta möter. Just så som det står i Merck Manual inledningsvis!

/Peter Olsson, Jokkmokk

http://hem.bredband.net/mikbel/manadens_lank/nov2009.html

1975 ISBN 91-0-040052-1
Omläsning av en klassiker som kritiserade medikaliseringen. Argumentationen kan jämföras med boken från Nordic Risk group: ”Skapar vården ohälsa”.
Det blev en aha-upplevelse och tror att jag mer än trettio år senare läser texten väldigt annorlunda.
Ivan Illich.f 1926 Österrike, död 2002 var en filosof och anarkistisk samhällskritiker.
Illich delar upp den skadliga medikaliseringen, iatrogenesen, i klinisk, social och strukturell.
Tar upp motkrafter och dömer ut en del åtgärder inom systemet som fruktlösa. Hans lösning är ett återupprättande av den folkliga förmågan att hantera sina liv.
Använder medvetet begreppet Nemesis – en religiös antik metafor för gudarnas hämnd på människan som drabbats av hybris. I sin omfattande kulturkritik tog Illich även upp skola, energi och jämlikhet.
Inledningen är mycket modern i sin inbjudan till interaktivitet och inbjuder till kommunikation med författaren och adress anges. Långt före Internet!
Ivan Illich avled själv i en cancer som han avsade sig behandling för år 2002.
Man måste inte helt instämma i Illich analyser för att ändå se det intressanta i resonemang och angreppsätt på olika företeelser. Diskuterar till exempel smärta och lidande och olika idéer om detta historiskt. Det är inte självklart i andra kulturer att till varje pris minimera något som är del av själva livet.
Relativiserar även döden i en spännande idéhistorisk genomgång, det vi tror är mest absolut. Jag tänker på formuleringar i socialstyrelsens rapporter och även vad man valt att registrera i palliativa registret. Vår uppfattning om den ideala döden med sjukvårdens hjälp är en kulturellt betingad konstruktion. Som vi som professionella måste förhålla oss till.
Intressant är även historien om hur och när begreppet ”sjukdom” skapas liksom begreppet hälsa. Illich hävdar att iden att personen ansvarar för sin hälsa kommer att betraktas som en antisocial verksamhet. Försöken till kritik inom systemet ser han som meningslösa.
Några av Illich förutsägelser har slagit in. Han har fortfarande rätt i att sjukvården i mycket ringa grad påverkar livslängd, faktorer som kost, miljö, arbete och boende är viktigare.
Riskepidemins följder där alla måste kontrolleras har brett ut sig.Vad skulle Illich sagt idag?

/Peter Olsson, Jokkmokk