augusti 2009 – Allmänmedicin Norrbotten- kvartalstidsskrift

Ingen läkare i årets Sommar

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel 1 Comment

Warning: Use of undefined constant user_level - assumed 'user_level' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /customers/8/0/3/allmanmedicinbd.se/httpd.www/wp-content/plugins/ultimate_ga.php on line 524

Jag har lyssnat igenom årets program, de man missar i direktsändning går att ladda ner via Pod-radion, dock utan musiken. Det var ju Tage D som tog upp detta koncept för femtio år sedan. Jag har läst om hans ”sagor för barn över 18 år” och där finns ett avsnitt om den ”stora ordransoneringen”. Hade det gällt även skriven text hade jag fått hålla tyst.

Nu lyssnade jag på ett antal pratare vid fjällvandringen när det duggregnade och var bistert. Jag mötte ett par tusen deltagare i ”Fjällräven classic” som går paradoxalt nog på tid längs Dag Hammarsköldsledens (Nikkaluokta – Abisko) meditationsplatser.

Det är intressant att höra vad sommarpratarna vill använda sin en och en halv timme till. Många dramatiska livsöden och händelser som varit livsavgörande Bland sjukdomar har nämnts migrän, kronisk ryggvärk och även bipolär psykisk sjukdom, postpartumpsykos. Någon megalomani har väl också kunnat anas. Inga läkare men kändisar, författare, näringsliv showbiz, politiker. De yngre som brukar framhäva att de är så ”vanliga” fast de är kända var bättre i år, mest irriterande de som ger alltför förnumstiga levnadsråd, (från de som lyckats till oss övriga som lyckats sämre?)påminner om våra livsstilsråd till patienter?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Tveksamt patientfokus-riktlinjer har gått vilse

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel

Det är lovvärt med försök att få med patienternas synpunkter vid värdering av vårdens kvalitet. Socialstyrelsen följer i sitt riktlinjearbete helt diabetologernas patientenkät i NDR. Försöken att mäta och kvantifiera komplicerade begrepp måste dock ifrågasättas av begreppsliga och vetenskapliga skäl. Här väljer vi begreppet TRYGGHET som exempel, är en femgradig ordningsskala meningsfull och rimlig att hantera parametriskt? Risken är stor att ”kvalitetsregistren” och dess uttolkare alltmer fjärmar sig fran en komplicerad verklighet.

Först måste slås fast att det är bra att man försöker och provar metoder for att integrera patientens perspektiv i värderingen av given vård. Kritiken har under lång tid framförts mot nationella diabetesregistret NDR för bristande patientperspektiv. Jag menar att kritiken inte förstår den naturliga begränsningen i ”kvalitetsregistret”.

Internationellt används förkortningen PROM som uttolkas: Patient related outcome that matters Montori diskuterar detta och drar några följdriktiga slutsatser av senare tiders stora studier och klinisk förnuftig erfarenhet i en viktig Perspective artikel i Annals of Internal Medicine. (1). Där föreslås ett evidensbaserat skifte i synen på glykemisk kontroll.

För forskningsändamål används ofta ett frågebatteri kallat EQ 5D för att till exempel i läkemedelsstudier få med patientens upplevelse.

Frågorna är vad vetenskapsmännen kallar ”validerade”, att de mäter vad de avser att mäta. Frågorna är inte lätt tillgängliga på Internet av affärsmässiga sekretess-skäl. (2)

Hållbar diabetes hälsa enligt NDR (Sustainable health)

I årsberättelsen fran NDR 2008 beskrivs kortfattat en enkät som testats vid 23 diabetesmottagningar och knappt 5000 patienter. Redovisningen är ännu mycket fragmentarisk och därför svårvärderad.(3)

Metoden ska presenteras och kommenteras i läkartidningen (enligt registerhållare Soffia Gudbjornsdottir, pers medd.)

Jag väljer att citera direkt ur årsberättelsen:

”Viktigt att notera är att det handlar om att få information om hur patienter upplever den diabetesvård, bemötande, råd och stöd, patientutbildning och tillgänglighet, som han/hon erbjuds och hur han/hon uppfattar sin livssituation.”

”Totalt ingår knappt 30 frågor i enkäten där varje fråga har 5 svarsalternativ, rangordnade från vad som kännetecknar en bra situation till en dålig.”Fem aspekter ingår: Information, trygghet, bemötande, egenvård och aktiviteter.

”Istället för jämförelser med rikssnitt kan man tänka sig att i framtiden införa ’riktlinjer’ även för aspekter som visar hållbar hälsa”

”I studien ingår också att visa på hälsoekonomisk användbarhet. I framtiden borde det vara möjligt att beräkna kostnad per patient också inom primärvården. När så är möjligt, vissa försök pågår, kan kostnadseffektivitet beräknas med utgångspunkt i hållbar hälsa. Med hjälp av moderna ekonomiska analysmetoder kan aspekterna på hållbar hälsa, tillsammans med demografiska faktorer och kostnader, ingå i beräkningarna av kostnadseffektivitet. Effektiviteten kan beräknas för varje patient och för grupper av patienter. Kvalitetsregister, utbyggda med information om hållbar hälsa, utgör en fantastisk källa för framtida hälsoekonomiska utvärderingar, baserade på individuella förhållanden istället för makroekonomiska medelvärden.”(3)

[SO1]

Socialstyrelsen har redovisat en preliminär version av sitt riktlinjearbete.(4) I bilagan kring ”kvalitetsindikatorer” följer man helt okritiskt specialistföreningen och NDR. Detta motiveras inte i dokumenten! Arbetssättet med Delphigrupper kunde möjligen ha fångat upp invändningar? Var finns evidensen och reflektionen?

I Läkartidningen framförde Rolfsson (5) avgörande kritik mot det vetenskapliga i användande av visuella analog skalan VAS för värdering av smärta. Subjektiva fenomen som smärta (eller trygghet) måste förstås i sina komplicerade sammanhang. Den biomedicinska reduktionismen försöker mäta med en metod som visserligen genererar siffror men dessa blir meningslösa. Ett endimensionellt s.k. ”konstrukt[SO2] ” operationaliseras till en mätbar skala och på resultatet används parametriska metoder som inte är tillämpliga. De slutsatser som dras har inget vetenskapligt värde. Rolfsson föreslår andra metoder som visat större validitet och reliabilitet. Då blir det dessutom helt klart vad det är som försiggår, dvs. vi frågar patienterna hur ont de har. Vi mäter ingenting.

Kritiken är tillämplig även på försöken att kvantifiera ”trygghet” på en femgradig skala. Det börjar med ett (eller noll?) men otrygghet är väl negativ? Man verkar inte tänkt över vilken typ av data det är man hanterar. Är fyra dubbelt så tryggt som två?

Rolfsson jämför detta med tonåringens fråga ”Hur sur är du på en skala 0-10?”

År 2008 presenterade Diabetessköterskorna i en ”debattartikel” en av ett läkemedelsbolag helsponsrad enkätundersökning under rubriken ”Tala klarspråk om diabetes” (6) Jag väljer ett kort citat: ”Så många som 88 procent av de tillfrågade diabetikerna vet inte att diabetes ökar risken att drabbas av stroke. Studier visar att sjukdomen ökar risken för en stroke med tre till fyra gånger jämfört med risken för en person som inte har diabetes.”

Hur skulle tryggheten påverkas om intentionen i förslaget förverkligades? Den kliniska verkligheten är inte enkel. Ska äldre patienter med diabetes upplysas om risken för stroke?

TRYGGHET

Begreppet smärta har i vår kultur en utpräglat negativ konnotation. Trygghet däremot en tidstypisk positiv. I konsultationen är dock begreppen mera komplicerade.

Information om ex diabetes innehåller både positiva, hoppfulla uppgifter men även negativa, I kontakten med patienter menar jag att det är viktigt att vara sakligt korrekt och ärlig. Tolkningen av detta berör själva kärnan i patient-läkarrelationen.

Att verka for en ökad otrygghet har inget egenvärde men ibland måste man faktiskt lämna uppgifter som inte ökar tryggheten (i ”trygghetsnarkomanernas land”). Att sådan information ges kan vara en kvalitet i sig, och tvärtom kan undvikande att ge rimlig information vara uttryck för bristande vård.

Informationen bör ju vara korrekt och myter, även ”vetenskapliga” undvikas. Nya fakta kan vara hoppfulla. Enligt Folkhälsorapport år 2005 går det numera inte säkert att skilja på förväntad livslängd för kvinnor med och utan diabetes.

I socialstyrelsens genomgång av kvalitetsindikatorer (4) anges som felkälla att patienten inte vill svara på frågan om upplevelse av trygghet. För klinikern är den uppgiften tvärtom viktig kvalitativ information.

Vilken metod ska användas för att fastställa ett ”riktvärde” som bör uppnås? Ska NDR fastställa en lämplig trygghetsnivå?

Patientenkätens förenklade endimensionella tolkning fjärmar sig från en komplicerad verklighet, resultaten blir nonsens och ovetenskap.

Än värre blir det när dessa riktvärden ska relateras till andra surrogatmått. HbA1C har visat sig tve-eggat. Patienter som pressas alltför mycket får bära tunga biverkningar och till och med ökad mortalitetsrisk.(1) Vetenskapsmännen som propagerar för de nya, dyra och otestade preparaten verkar inte bry sig om hur sänkningen av surrogatvariabeln åstadkoms.

Riktigt illa blir det när man betänker visionen om koppling till hälsoekonomi och styrmekanismer.

Det bör också påpekas att NDRs utdatagrupp ännu inte uppfyllt löftet om att redovisa jäv och intressekonflikter.

Användningen av EQ 5D bör begränsas till det som det kan vara avsett för. Möjligen fungerar det för forskningsändamål och jämförande läkemedelsstudier.

Att en bristfällig och felaktig metod har spridd användning gör den ju inte bättre.

E Svensson har beskrivit statistiska metoder för analys av parade ordinaldata. För att dessa ska kunna användas krävs dock att svaren i enkät verkligen har en meningsfull ordningsstruktur. Har variabeln eller svaren på enkätfrågan om trygghet en sådan?

Det faktum att vissa aspekter lättare låter sig fångas i siffror än andra innebär att det finns en klar risk att man låter »svansen vifta på hunden« – i betydelsen att data får styra utvärderingen. (7).
Jag vill avsluta med ett citat från E Svensson i Läkartidningen ”Vad är behandlingseffekten om patienten blev bättre men ingen vet hur mycket”.(7):

”Att välja rätt metod är en moralisk, etisk fråga. Är det forskningsetiskt att tilldela ett datamaterial egenskaper som det inte har och utifrån dessa antaganden välja statistiska metoder för analys? Är det medicinskt etiskt att tilldela patienten symptom som han eller hon inte har och behandla därefter? Vad är då värdet av evidensbaserade beslut?”

Hur hållbart (sustainable) är det – på en skala?

Peter Olsson

Referenser:

1. Montori VM, Fernandez-Balsells M Glycemic Control in Type 2 Diabetes: Time for an Evidence-Based About-Face? Ann Intern Med. 2009;150:803-808.

2. http://www.euroqol.org/ om EQ 5D

3. https://www.ndr.nu/pdf/Arsrapport_NDR_2009.pdf

4. http://www.socialstyrelsen.se/AZ/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasbestall/Diabetes/index.htm

5 Rolfsson H. Fallgropar vid mätning av smärta. Visuella analogskalan som smärtskattningsmetod ifrågsatt. Läkartidningen 2009;106:591-3.

6. http://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Svensk-forening-for-sjukskoterskor-i-Diabetesvard/Nyheter-och-debatt/Debatt/Tala-klarsprak-om-diabetes/

7 Svensson E. Vad är behandlingseffekten om patienten blev bättre men ingen vet hur mycket? Statistisk metod för parade ordinaldata.Läkartidningen. 2007;104(8):596-601.

Se även tidigare ”kommentar” från Annika Anden, vår nyligen disputerade kollega från Luleå.

Hej, har ni tittat på och begrundat hur EQ5D ser ut? Jag försökte kopiera den men misslyckades . Den må vara hur validerad som helst men vad mäter den. Jag fyller själv i den som objekt i OLIN studierna och känner mej helt malpalcerad- den passar på ålderdomshem men inte bland folk som lever och fungerar. och på ålderdomshem kan man kanske fundera på vilken sjukdom som ger nedsättningen.
Formuläret finns på sid 17 i en artikel av Brooks i Health Policy 37 1996 p 53-72 och är av typen . Detta avser nog rörlighet
jag har inga problem att gå omkring.
Jag har problem att gå omkring
Jag är sängbunden
Nästa
Jag har ingen problem att sköta mej (self-care)
Jag har vissa problem att tvätta och klä mej
jag kan inte tvätta mej eller klä mej
Det är 5 liknande frågor
Jag tycker det är skrämmande att den här typen av formulär tillmäts så stor betydlese vid värdering av skötsel av enskilda sjukdomar.
Det är dessutom svårt att hitta formulären så att man vet vad man ska fundera över.
Annika.[SO3]

/Peter Olsson, Jokkmokk

Tvivel på SBUs grupper för typ II diabetes

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel, Debatt 1 Comment

Kommer SBU:s grupper att fungera i verkligheten? Tvivel på Patientutbildning i grupp vid diabetes typ II

Det går en våg av pedagogiskt intresse över landets diabetesmottagningar. Det är ju bra och vettigt om sköterskorna breddar sin kompetens.

SBU har gjort ett grundligt arbete i sin litteraturöversikt om patientutbildning (1). Sammanfattningen och rapporten är intressanta och välskrivna. Varför tvivlar jag då som praktiskt verksam läkare? Jo jag vet hur praktiskt besvärligt det är att organisera grupper i primärvården.

Vårt svenska system med särskilt utbildade diabetessköterskor som samverkar med främst allmänmedicinare är inte så enkelt jämförbart med system i andra länder. Vi har också en stark patientförening. Av de tre randomiserade studier man stöder sig på är endast en svensk. Från Umeå rapporterar Hörnsten m fl. om en studie med drygt hundra patienter, varav knappt hälften ingick i interventionsgruppen(2, 3). Resultatet är anmärkningsvärt framgångsrikt, särskilt i femårsuppföljningen. SBU drar slutsatsen (GRADE) att det finns ett måttligt starkt stöd för att effekten på genomsnittligt HbA1C har klinisk betydelse. I samma storleksordning som enskilda perorala behandlingar(!).

Jag menar att SBU och EBM har sin viktigaste funktion i att ifrågasätta och kritiskt granska rådande praxis. Tveksamheten kommer när det går över till normer och riktlinjer. Det är stor skillnad på att visa något man lyckats bra med och att kräva att andra ska göra likadant.

Är det rimligt att ”implementera” en så omfattande insats grundat på en så liten studie? Man kan märka en glidning i formuleringarna från värderingen till den sammanfattande rekommendationen. Forskaren deltog själv som pedagog i gruppundervisningen. Kan man förvänta samma effekt i vanlig praxis? De lokala förhållandena varierar starkt och förutsättningarna för gruppundervisning likaså.

Jag är tveksam till analysmetoden där de mest lyckade gruppstudierna valdes ut och där det noterades förekomst av pedagogisk kompetens[.1] . Motsvarande gjordes inte för individuella program. Det verkar inte utrett om det är pedagogisk kompetens, eller egentligen attityd till patientens egen agenda som fäller utslaget, eller grupp-processen.

Borde inte samma krav som vi ställer på en ”ordnad och övervakad introduktion” av nya läkemedel gälla även för nya teknologier. Finns avigsidor eller biverkningar? Vilka är indikationerna för deltagande, och finns kontraindikationer? Hur omfattande ska undervisningen vara och med vilket innehåll?

Risken är överhängande att den pedagogiska utbildningen och material för gruppundervisning kommer att ske i samarbete med läkemedels- och diagnostika-industrin (teststickor). Den svenska diabetologin är närmast helt integrerad med detta komplex vad gäller utbildning, forskning och uppföljning. Diabetessköterskorna är vana vid dessa sponsrade kontakter. Jag menar att utbildningar och material för gruppundervisning bör vara oberoende och neutrala från särintressen.

Kommer implementeringen att följas upp? Jag är ingen spelare men skulle nog våga sätta en slant på att resultatet på surrogatmåttet genomsnittligt HbA1C inte blir detsamma som i studien!

Vore patientföreningen ett alternativ som organisatör av utbildningen?

Referenser:
1.http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/patientutbildning_vid_diabetes_fulltext.pdf
2 Hörnsten Å, Lundman B, Stenlund H, Sandström H. Metabolic improvement after intervention focusing on personal understanding in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2005;68:65-74.
3 Hörnsten Å, Stenlund H, Lundman B, Sandström H. Improvements in HbA1c remain after 5 years – a follow up of an educational intervention focusing on patients’ personal understanding of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2008;81:50-5.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Neuroleptikafunderingar

Posted on 31 augusti, 2009 by Stellan Batsman

Posted in Artikel, Debatt, Föreningar, Konferens, Kvartaltidsskrift, Länkar 2 Comments

Fat is beautiful, but are fat happiness?

I slutet av 70-talet arbetade jag ofta som extravak till patienter inneliggande på psykiatriska kliniken i Umeå dvs en period då ideologin på kliniken var så lite psykofarmaka som möjligt. Förnedringen för vissa patienter var total. Detta blev också påtagligt när man organiserade om psykiatrin så att psykiatrikerna från Umedalen klampade in med en helt annan behandlingsregim. Om det var bra eller inte vet jag ej men många svårt sjuka patienter fick ett bättre liv med hjälp av psykofarmaka. I slutet av 80-talet randade jag mig vid Psykiatriska kliniken i Boden, en tid med ganska höga doser och ofta kombinationer av neuroleptika. Många av patienterna har jag följt från den tiden. De flesta som jag träffat i efterförloppet har varit föremål för 90-talets syn på neuroleptika; monoterapi och så låga doser som möjligt. En av de psykotiska patienter som jag haft kontakt med sedan -88 blev föremål för sanering och nedtrappning av mediciner, bort med Haldol, Nozinan och Theralendropparna till förmån för Zeldox i relativt låg dos. Vikten ned 50 kg, började tvätta sig och borsta tänderna, skaffade hund, promenerade, tog kontakt med sin dotter för första gången på 13 år och har sedan dess inte kontakt med psykiatrin. Jag tror inte att hans livskvalité i mina ögon skulle kunna kallas bra men den blev bättre.
I dag upplever jag att vi är på väg tillbaka till 80-talet, neuroleptika har fått en uppsving för behandling av bipolär sjukdom och jag ser även en tendens till kombinationsbehandling av psykoser.
I samband med mitt deltagande i Läkemedelsverkets workshop så blev problematiken med neuroleptika till äldre dementa mycket tydlig.
Drygt 20.000 patienter i eget boende och lika många i Säbo studerades retrospektivt
Totalmortalitet i gruppen hos de i eget boende utan neuroleptika var 1,2%, i gruppen med atypiska neuroleptika 2,7% och de som erhöll traditionell neuroleptika 4,6%. I Säbo fick 2,3 % utan neuroleptika stroke. atypiska 5,2% och traditionella neuroleptika 6,5%
Allvarliga biverkningar var 3,2 gånger vanligare i gruppen med atypiska och 3,8 gånger vanligare i gruppen med traditionell neuroleptika.
Strokerisken med Risperdalbehandling har i tidigare studier visat sig vara 3,1% jämfört med placebogruppens 1,2%. Vid vilka andra sjukdomar skulle man acceptera den frekvensen biverkningar
Det jag reagerat på sista tiden är vad behandlas hos yngre? Det verkar inte alltid vara bipolära sjukdomar utan sömnstörning, resultat av missbruk, dåliga rutiner i livet avseende aktivitet och dygnsrytm. De flesta med bipolär sjukdom har fått diagnosen via skattningskalor och i många fall vid depressiva besvär så förefaller det som om man inte provat sedvanliga antidepressiva fullt ut innan neuroleptika sätts in.
Nydebuterad diabetes efter viktuppgång på 20-30 kg efter insättning av Zyprexa har dykt upp på min mottagning. Vad värre är så har jag sista tiden stött på en patient utan psykossjukdom som utvecklat tardiva dyskinesi och ytterligare en inte fyllda 30 år med uttalade parkinsonistiska symtom och suspekt tardiv dyskinesi.
Att Schizofrena patienter lever 25-30 år kortare än friska patienter är välkänt. Själva sjukdomen ökar risken för hjärtkärlsjukdom, men även diabetes är överrepresenterad, i befolkningen i stort är ca 4% drabbade men i bland schizofrena 15-18%. Studier tyder på att neuroleptika bidrar till problematiken.
Viktuppgång är en vanlig biverkan av atypiska neuroleptika, endast 10% undgår detta. Jag vill inte tillbaka till en terapi med traditionell neuroleptika men vi kanske måste uppmärksamma problemet och vara mer noggrann i mötet med dessa patienter vad som gäller andra riskfaktorer för hjärtskärlsjudkom både profylaktiskt och behandlingsmässigt.
Hur ser framtiden ut för de som får atypiska neuroleptika för annan orsak än schizofreni och demensproblematik. Jag har försökt söka på PUB-med. Risken för hjärtkärlsjukdom verkar vara ökad för patienter med bipolär sjukdom även utan medicinering. Jag har inte hittat några studier vad som händer med icke-dementa och icke-psykotiska vid behandling av neuroleptika.
Vad händer med frekvensen av hjärt-kärlsjukdom, stroke, och diabetes under 20 års behandling med ett preparat som ger påtaglig viktuppgång och påtagliga rubbningar av blodfettter. Dessutom hyperprolaktinemi och ökad risk för benskörhet..
Många patienter som fått diagnosen bipolär sjukdom är yngre kvinnor i fertil ålder. I rekommendationerna skall Neuroleptika helst inte användas under graviditet, men hur ofta är inte graviditeten en överaskning. Så vitt jag förstått är riskerna för missbildning av Zyprexa mycket låg eller obefintlig men Lamotrigion ökar risken dubbelt upp.
Kommer psykatrin att ta hand om komplikationerna? Knappast. De hamnar på primärvårdens bord med ökade lab- och läkemedelskostnader. Redan nu står vi för halva kostnaderna för neuroleptika.
Zyprexa 10 mg kostar i runda tal 25 kr tabletten.
Vi bör nog se över vår egen förskrivning av neuroleptika, vara mer observant på de som har pågående medicinering. Ifrågasätta diagnoser och behandling ur ett patientperspektiv även hos våra patienter som sköts vid andra kliniker.

/Stellan Båtsman, Kalix

Svininfluensan

Posted on 31 augusti, 2009 by Andreas Karlsson

Posted in Artikel 2 Comments

Om man Googlar på ”Svininfluensan” får man ca 2,9 miljoner träffar på nätet. Provar man istället med ”Svine flue” får man 37,9 miljoner träffar (30 minuter senare är siffran 41, 7 miljoner!!), för ”Swine flu” 34, 4 miljoner träffar. Detta samtalsämne är nog i dagarna mer vanligt vädret.

Denna hype kring den nya sjukdomen börjar likna informationsflödet kring nya datorvirus; det finns massor med information på nätet och sprids med rekordfart pga att man inte har ett sunt förnuft när det gäller att skydda sig och att all information och alla varningar är den egentliga fara med viruset. Ibland visar det sig att ett nytt datavirus bara består i att folk skickar varningar till alla i sin adressbok om det som komma skall.

Det är svårt att veta vad man ska tro, och hur man ska göra. Jag har fått flera förfrågningar från vänner utanför ”sjukvårdsfären” som frågat avd det ska göra. Ska det vaccinera sig? Om man är gravid? Våra barn, är de i eller utanför riskzonen? Ska jag isolera min 1-åring? Jag har svårt att ge några bra svar eftersom vi inte vet. Smittskyddsinstitutet har rapporterat om 756 verifierade fall i Sverige, varav 13 i Norrbotten tom 1 september. Under de 25 första dagarna i Juli förolyckades 253 människor i trafiken, varav 45 dog enligt Vägverkets statistik. Däremot vet vi inte hur det ser ut om ett halvår. Senast idag kom det första dödsfallet i Sverige..

Vaccination eller inte?

Förmodligen kommer de flesta av oss som jobbar inom sjukvården att vaccinera sig, förutsatt att Vaccinet kommer i tid. Andra anser att om man håller en strikt lågkolhydratkost så drabbas man inte av infektionssjukdomar över huvud taget. Undra om det gäller för HIV, Gastroenterit och Kolera också? Hon har säkert blivit felciterad, vi vet ju alla att man inte ska tro på allt som står i tidningen. Inte heller den här…

/Andreas Karlsson, Luleå

Vidal, hur mycket påverkar paracetamol blodsocker?

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel

Hur mycket påverkar Paracetamol blodsockertest? Fransk läsövning

En fransman som jag samarbetade med i Irak berättade att franska anestesiläkare undvek Paracetamol till diabetespatienter pga interferens med P-Glucos-analys.

Som referens angavs VIDAL, dvs franska FASS: Fransk läsövning:
– La prise de paracetamol peut fausser le dosage de l’acide urique (par la métode utilisant
l’acide phosphotungstique) et de la glycémie (par la méthode utilisant la glucose
oxydase-peroxydase).

Till ”Ordbyte” (allmänmedicinskt forum på nätet) ställde jag frågan om någon visste mer om denna interaktion, och om den hade klinisk betydelse?
Kunde inte hitta ngt om detta, inte ens pa www.diabeteshandboken.se

Nils Tryding skrev:

I den Svenska databasen Drug Effects in ClinicalChemistry
se länken http://www.tryding.se/sid300.html
är de här analytiska interferenserna kända sedan länge
Observera att de bara gäller de angivna metoderna och inte alla analysmetoder
På MedLine finns 42 referenser om hur vissa glukosanalyser kan störas av paracetamol

Den mest omfattande och uppdaterade informationen går att finna på
Young´s Effects on Line
Om intresse finns kan jag göra en sammanfattning av de i svensk praxis viktigaste
teknikerna som störs av paracetamol-acetaminophen
Enklast är dock att kontakta det kliniskt kemiska laboratoriet som gör analyserna eller som
har rekommenderat den patientnära analys som ni använder lokalt

Jag avslutade:

Det är tydligen metoden som används i våra vanliga teststickor. Men spelar interferensen någon betydelsefull klinisk roll?
Vi använder ju paracetamol ofta vid feber och infektioner också hos diabetes-patienter som då blir sämre i sina värden.
OM interaktionen är kliniskt viktig, t ex att den skulle göra att vi ger felaktiga insulindoser så tycker jag det vore bra om Nils Tryding kunde sammanfatta!

/Peter Olsson, Jokkmokk

Slumpens inverkan

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel

Chans istället för risk!

Nassim Nicholas Taleb. Fooled by randomness. The hidden role of chance in life and in the markets. ISBN 9780141031484

Författaren har en speciell humoristisk provokativ och arrogant stil som påminner mig om en kollega. Kan man ha överseende med det finns här dock massor av intressanta idéer och läsningen väcker många associationer.

Taleb var framgångsrik på Wall Street och har funderat en hel del på slumpens inverkan också på vårt sätt att rationalisera och se orsakssamband. Det gäller inte bara på marknaden utan i hela livet, evolutionen och hjärnans funktioner, vi är blinda för sannolikhet och det får konsekvenser. Karl Popper är husgud medan Hegel ses som upphovsman till allt pseudotänkande. Författaren är också svag för finansmannen Soros.

I ett intressant avsnitt beskrivs en slumpgenerator för språk; för texter och poesi. Exempel är en grupp med bland andra André Breton och Paul Eluard. Själv konstruerade författaren en nonsenstext som jämförs med några postmoderna texter.

Då det påminde något om våra egna allmänmedicinska teoretiker föreslog jag en vän och kollega att vi skulle göra på samma sätt i en debatt, men blev avrådd, det skulle inte vara juste eller föra saken vidare, och det var nog sant. Men visst vore det kul att samla lite av mystiska uttalanden och idéer och sedan med slumpgeneratorn sätta ihop en meningslös text!

Det påminner också om ett citat ur P O Enquists senaste självbiografiska bok, ”Ett annat liv” där en grupp författare hittade den perfekta formuleringen, utan innehåll.

(Jag smög in det på Ordbyte – och reaktionen var intressant)

Medicinska frågor berörs kortfattat i några avsnitt. Hur lågt prediktivt värde en undersökning kan få under givna förutsättningar vad gäller prevalens, specificitet och sensitivitet är det få läkare som riktigt tagit till sig i praktiken. Ett positivt utfall betraktas som ”sant”.

Under läsningen undrar jag om inte vissa av tankegångarna i boken skulle – helt förutsättningslöst – kunna användas i kritiken av riskbegreppets förödande genomslag i medikaliseringen av friska befolkningar. Chans är ju delvis motsatsen till risk och tur, lycka och slumpen spelar stor roll i våra levda liv. De flesta människor som lyckats med något viktigt har ju tagit stora risker, och det gäller även alla de som misslyckats. Det gäller inte bara på marknaden utan i hela livet.

Författaren vill – som de flesta av våra patienter – inte behandlas som ett genomsnitt av en grupp utan som individ.

Risktänkandet är i många sammanhang främmande för människors naturliga sätt att tänka. Det behövs motbilder och helt nya grepp och tankegångar för att finna möjliga handlingssätt mot något som vi är många som känner har lett grundläggande fel, i vetenskapens namn.

Senare har utkommit The Black Swan- the Impact of the Highly Impropable

/Peter Olsson, Jokkmokk

Medicinens symboler

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel 1 Comment

På min veckosemester från uppdraget i Kurdistan, Irak vilade jag ut I Madaba mest känt för sina gamla mosaiker. En dag for jag runt som turist och besökte Mount Nebo där det finns en version av korset/staven med en omslingrad orm som även ar medicinsk symbol.

Påven besökte platsen en vecka senare på sin resa till Mellan Östern.

Det är en helig plats där Moses såg the ”promised land”. Därifrån ser man klara dagar Jerusalem och ner i Jordandalen och den plats man kommit överens om att där döptes Jesus av Johannes döparen.

Funderar på varför vissa ”platser” väljs som heliga och hur mycket det kan innebära för människorna.

Bifogar även bild på utsikten över döda havet och även en obligatorisk bild på badet på jordens lägsta punkt. Lägre kan man inte komma.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Ett litet mail..

Posted on 31 augusti, 2009 by Andreas Karlsson

Posted in Artikel, Debatt

Det kom ett mail angående Pillertrillarboken..

”Kära kollega,

Jag läste precis din recension av Pillret i Allmänmedicin (lite sent,
jag vet) och ville bara säga att jag håller helt med dig. Tycker
verkligen inte den uppfyller kriterierna för grävande journalistik och
förvånas att den fått så goda vitsord. Din artikel är hittills den
enda jag läst som uttryckt kritiska tankar. Tack!

Med bästa hälsningar

X, X

AT-läkare”

(Författaren vill vara anonym, men redaktionen vet vem det är)

/Andreas Karlsson, Luleå

Periodens Podcast, sept 2009

Posted on 31 augusti, 2009 by Andreas Karlsson

Posted in Artikel, Podcast

The Learn Medicine Podcast: Sida med olika utbildningar om medicinska diagnoser och områden. har bara lyssnat på en, och den verkade helt ok. Dock på engelska…
Samlad hemsida med olika medicinska siter som Podsänder.

/Andreas Karlsson, Luleå

Sin ensamma kropp – Lyssna på Elsie Johansson i Uppsala

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Artikel, Läst

Lyssna på Elsie Johansson i Uppsala SFAMs höstmöte 4-6 nov 2009!

ISBN10: 9174290061, ISBN13: 9789174290066

Boken fick Sveriges Radios romanpris. Det är den väl värd. Det är en spännande, rolig och personligt skriven monolog av en 72-årig kvinna. Här finns en stark längtan. Språket är enkelt och utmejslat:

”Och mina hudcellers lustfyllda input, den vill jag inte avstå från: händernas längtan att beröra finns oförändrad,ja, starkare nu när den till vissa delar tvingas vara tillbakahållen. Jag vill omsluta och smeka, krama och knåda, med fingrarna följa linjernas spel, lägga min kind mot den sidenmatta ytan hos en rundad skål av stengods eller finns slipat alträ, eller gu-nåde mig – mot varma, pulserande delar av en manskropp. Jag vill slicka ljummen bihonung ur en navelgrop och insupa doften av unga kantareller och ljung och syrlig mossa med frusna lingon i, jag vill känna dem saftas och sötma mot min gom.. O, vad jag vill röra, beröra och smaka! Uppfylld vill jag bli, djupast in i knipans glupskaste gömma. Explodera i ett skrik. Det har jag aldrig känt av så tydligt som nu, när allt är passerat och skamset.”

Erfarna allmänmedicinare vet att de lite äldre kvinnorna är själva stommen i patientstocken.

Här får vi möta en individs tankar om vad som format henne. Men berättelsen växer utöver detta och särskilt fäster jag mig vid det vackra ålderdomliga språket i tillbakablickarna.

Jag kommer att tänka på om vår tids medicin, som utvecklats under den period som beskrivs, med legala aborter, dagen efter-piller, preventivmedel förändrat betingelserna för könsrollerna. Eller om allt trots allt blir vid det gamla?

Fin är också följande maxim: ”Många får inte vad de har förtjänat och många får vad de inte har förtjänat.”

/Peter Olsson, Jokkmokk

Dennis Lehane: Ett land i gryningen

Posted on 31 augusti, 2009 by Andreas Karlsson

Posted in Läst

ISBN10: 9100118400

Senaste boken av den fantastiske författaren Lehane som skrivit bl a ”Rött regn” – boken som ligger till grund för filmen ”Mystic River” och ”Patient 67” (hans absolut bästa). Denna gång är det inte en deckare utan en roman som utspelar sig i USA vid slutet av 1:a världskriget, om rasmotsättningar och livsöden för några människor med olika bakgrund.

Trots att jag gärna läser lite mer lättsmälta böcker innan man somnar, blev jag helt klistrad vid denna bok!

/Andreas Karlsson, Luleå

Peter Wigg: The view from Ibadan

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

2009 Novel written by my MSF-collegue, psychiatrist in Sulaimania. Accepted to publish
A young Australian man goes to Africa, in the distance he has a crisis in his life. At home his friend Michael died in an overdose of heroin. His mother is the only safe person He does not have good relations with his father. The time when this happens is not specified and no references to exterior events in the world outside Ibadan, Nigeria.

Since youth he has an erotic dream about the black african women. He betrays his girlfriend Mary in obsessive nightly visits to a brothel. With some hesitation he accepts a black childless lady who wants him to try make her pregnant. In a personal diary he writes his thoughts.

His friends plays different roles in the crisis. With the intellectual american gay Hank he develops a close, real and deep friendship, a surrogate for his father. Ailiotus from Ghana lands in prison. Jeremy and the holy sisters represent the Christians. Harry the young boy servant becomes important. (Harry has an interesting parallell in the nigerian bestseller ”A half yellow sun” – by Chimanmanda Ngozi Adichie that was unknown to the author!)

The adventure of Robinson Crusoe, our youths racist hero, is mentioned.

Kierkegaard is an important existentialist referent. How to behave as a decent adult human being and to become a responsible man with authentic contact with others.

Was the fate of Hank and the way his destiny fulfilled necessary for getting through the psychoanlalytic crisis?

The western view of Africa – cliches are varied in discussion between the persons in the novel. From the first seduction to interest for culture, thoughts and habits over to disgust for something not understood. The mechanism of poverty. Still there is a wish to join the original dancing and use of drugs. The non working, cruel and corrupt institutions. Guilt and shame and who is responsible for the non development. The title is important but does not tell so much about the content.

It is always harder to evaluate a book when you have met and know the author. I understood the English with some use of a dictionary. I liked the rytm and style and recognized many frames of thought about Africa and the existentialist philosophical arguing. The psychological crisis is realisticly described.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Doris Lessing: Ben ute i världen (CD-bok)

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 9179536972
Ben från Det femte barnet, utstött, ensam och inburad, lockas ut i världen. Hamnar via Paris och Brasilien och till slut i Paraguay. Spännande, fängslade, inträngande om en avvikande person och hur omgivningen utnyttjar honom. Han litar till några få, personer på en gammal kvinna och en prostituerad.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Liza Marklund: Nobels testamente

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 9185625280
Nobel-kommittens ordf skjuts genom hjärtat i Gyllene Salen på Nobelfesten och Annika Bengtzon blir vittne. Alfred Nobels testamente används i intrigen. En del medicinsk forskarinterior förefaller trovärdig. Det är spännande och drivet utfört.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Tove Jansson: Det osynliga barnet

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 915010926X
Tänk vad kan vi lära av berättelserna om Mumminfamiljen när vi ska första livet, vara patienter och arbetskamrater. Karaktärerna är kärleksfullt och humoristiskt beskrivna. Det osynliga barnet som äter blev synligt. Någon sällsynt gång ar det vi som läkare som kan få patienten synlig igen. Filifjonkan och lilla My, jag kan kanna igen mej och medarbetare och patienter, även utomlands.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Selma Lagerlöf: Kejsaren av Portugallien

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst, Uncategorized

ISBN 9100107441
Kärleken till dottern är allt for torparen Jan i Skrotlycka. Dottern kan inte motstå storstadens frestelser och Jan blir tokig. Psykologiskt spännande skildring och fantastisk berättelse. Filmatiserades.

/Peter Olsson, Jokkmokk

August Strindberg: Röda rummet

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 9100112682

Omläsning av klassiker, satir och var första moderna roman. Miljöskildring fantastisk.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Mari jungstedt: Den Du inte ser

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 9100120065
Seriemördare av unga kvinnor mitt i högsäsongens Gotland. Spännande, lättläst men ändå tänkvärd.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Peter Hoeg: Den tysta flickan

Posted on 31 augusti, 2009 by Peter Olsson

Posted in Läst

ISBN 9113016679
I konsultationen gäller det för oss att hitta patientens speciella våglangd.
Cirkusartisten Kasper Krone har en märklig förmåga att höra andra människors tonart. Men en dag möter han en liten flicka Klara-Maria som ar omgiven av tystnad.
Författaren ar mest känd for ”Fröken Smillas känsla for snö”. Har blandas äter filosofi, musik, religion och en kriminalhistoria.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Nästa sida »