Monthly Archives: augusti 2009

Jag har lyssnat igenom årets program, de man missar i direktsändning går att ladda ner via Pod-radion, dock utan musiken. Det var ju Tage D som tog upp detta koncept för femtio år sedan. Jag har läst om hans ”sagor för barn över 18 år” och där finns ett avsnitt om den ”stora ordransoneringen”. Hade det gällt även skriven text hade jag fått hålla tyst.

Nu lyssnade jag på ett antal pratare vid fjällvandringen när det duggregnade och var bistert. Jag mötte ett par tusen deltagare i ”Fjällräven classic” som går paradoxalt nog på tid längs Dag Hammarsköldsledens (Nikkaluokta – Abisko) meditationsplatser.

Det är intressant att höra vad sommarpratarna vill använda sin en och en halv timme till. Många dramatiska livsöden och händelser som varit livsavgörande Bland sjukdomar har nämnts migrän, kronisk ryggvärk och även bipolär psykisk sjukdom, postpartumpsykos. Någon megalomani har väl också kunnat anas. Inga läkare men kändisar, författare, näringsliv showbiz, politiker. De yngre som brukar framhäva att de är så ”vanliga” fast de är kända var bättre i år, mest irriterande de som ger alltför förnumstiga levnadsråd, (från de som lyckats till oss övriga som lyckats sämre?)påminner om våra livsstilsråd till patienter?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Det är lovvärt med försök att få med patienternas synpunkter vid värdering av vårdens kvalitet. Socialstyrelsen följer i sitt riktlinjearbete helt diabetologernas patientenkät i NDR. Försöken att mäta och kvantifiera komplicerade begrepp måste dock ifrågasättas av begreppsliga och vetenskapliga skäl. Här väljer vi begreppet TRYGGHET som exempel, är en femgradig ordningsskala meningsfull och rimlig att hantera parametriskt? Risken är stor att ”kvalitetsregistren” och dess uttolkare alltmer fjärmar sig fran en komplicerad verklighet.

Först måste slås fast att det är bra att man försöker och provar metoder for att integrera patientens perspektiv i värderingen av given vård. Kritiken har under lång tid framförts mot nationella diabetesregistret NDR för bristande patientperspektiv. Jag menar att kritiken inte förstår den naturliga begränsningen i ”kvalitetsregistret”.

Internationellt används förkortningen PROM som uttolkas: Patient related outcome that matters Montori diskuterar detta och drar några följdriktiga slutsatser av senare tiders stora studier och klinisk förnuftig erfarenhet i en viktig Perspective artikel i Annals of Internal Medicine. (1). Där föreslås ett evidensbaserat skifte i synen på glykemisk kontroll.

För forskningsändamål används ofta ett frågebatteri kallat EQ 5D för att till exempel i läkemedelsstudier få med patientens upplevelse.

Frågorna är vad vetenskapsmännen kallar ”validerade”, att de mäter vad de avser att mäta. Frågorna är inte lätt tillgängliga på Internet av affärsmässiga sekretess-skäl. (2)

Hållbar diabetes hälsa enligt NDR (Sustainable health)

I årsberättelsen fran NDR 2008 beskrivs kortfattat en enkät som testats vid 23 diabetesmottagningar och knappt 5000 patienter. Redovisningen är ännu mycket fragmentarisk och därför svårvärderad.(3)

Metoden ska presenteras och kommenteras i läkartidningen (enligt registerhållare Soffia Gudbjornsdottir, pers medd.)

Jag väljer att citera direkt ur årsberättelsen:

”Viktigt att notera är att det handlar om att få information om hur patienter upplever den diabetesvård, bemötande, råd och stöd, patientutbildning och tillgänglighet, som han/hon erbjuds och hur han/hon uppfattar sin livssituation.”

”Totalt ingår knappt 30 frågor i enkäten där varje fråga har 5 svarsalternativ, rangordnade från vad som kännetecknar en bra situation till en dålig.”Fem aspekter ingår: Information, trygghet, bemötande, egenvård och aktiviteter.

”Istället för jämförelser med rikssnitt kan man tänka sig att i framtiden införa ‘riktlinjer’ även för aspekter som visar hållbar hälsa”

”I studien ingår också att visa på hälsoekonomisk användbarhet. I framtiden borde det vara möjligt att beräkna kostnad per patient också inom primärvården. När så är möjligt, vissa försök pågår, kan kostnadseffektivitet beräknas med utgångspunkt i hållbar hälsa. Med hjälp av moderna ekonomiska analysmetoder kan aspekterna på hållbar hälsa, tillsammans med demografiska faktorer och kostnader, ingå i beräkningarna av kostnadseffektivitet. Effektiviteten kan beräknas för varje patient och för grupper av patienter. Kvalitetsregister, utbyggda med information om hållbar hälsa, utgör en fantastisk källa för framtida hälsoekonomiska utvärderingar, baserade på individuella förhållanden istället för makroekonomiska medelvärden.”(3)

Socialstyrelsen har redovisat en preliminär version av sitt riktlinjearbete.(4) I bilagan kring ”kvalitetsindikatorer” följer man helt okritiskt specialistföreningen och NDR. Detta motiveras inte i dokumenten! Arbetssättet med Delphigrupper kunde möjligen ha fångat upp invändningar? Var finns evidensen och reflektionen?

I Läkartidningen framförde Rolfsson (5) avgörande kritik mot det vetenskapliga i användande av visuella analog skalan VAS för värdering av smärta. Subjektiva fenomen som smärta (eller trygghet) måste förstås i sina komplicerade sammanhang. Den biomedicinska reduktionismen försöker mäta med en metod som visserligen genererar siffror men dessa blir meningslösa. Ett endimensionellt s.k. ”konstrukt[SO2] ” operationaliseras till en mätbar skala och på resultatet används parametriska metoder som inte är tillämpliga. De slutsatser som dras har inget vetenskapligt värde. Rolfsson föreslår andra metoder som visat större validitet och reliabilitet. Då blir det dessutom helt klart vad det är som försiggår, dvs. vi frågar patienterna hur ont de har. Vi mäter ingenting.

Kritiken är tillämplig även på försöken att kvantifiera ”trygghet” på en femgradig skala. Det börjar med ett (eller noll?) men otrygghet är väl negativ? Man verkar inte tänkt över vilken typ av data det är man hanterar. Är fyra dubbelt så tryggt som två?

Rolfsson jämför detta med tonåringens fråga ”Hur sur är du på en skala 0-10?”

År 2008 presenterade Diabetessköterskorna i en ”debattartikel” en av ett läkemedelsbolag helsponsrad enkätundersökning under rubriken ”Tala klarspråk om diabetes” (6) Jag väljer ett kort citat: ”Så många som 88 procent av de tillfrågade diabetikerna vet inte att diabetes ökar risken att drabbas av stroke. Studier visar att sjukdomen ökar risken för en stroke med tre till fyra gånger jämfört med risken för en person som inte har diabetes.”

Hur skulle tryggheten påverkas om intentionen i förslaget förverkligades? Den kliniska verkligheten är inte enkel. Ska äldre patienter med diabetes upplysas om risken för stroke?

TRYGGHET

Begreppet smärta har i vår kultur en utpräglat negativ konnotation. Trygghet däremot en tidstypisk positiv. I konsultationen är dock begreppen mera komplicerade.

Information om ex diabetes innehåller både positiva, hoppfulla uppgifter men även negativa, I kontakten med patienter menar jag att det är viktigt att vara sakligt korrekt och ärlig. Tolkningen av detta berör själva kärnan i patient-läkarrelationen.

Att verka for en ökad otrygghet har inget egenvärde men ibland måste man faktiskt lämna uppgifter som inte ökar tryggheten (i ”trygghetsnarkomanernas land”). Att sådan information ges kan vara en kvalitet i sig, och tvärtom kan undvikande att ge rimlig information vara uttryck för bristande vård.

Informationen bör ju vara korrekt och myter, även ”vetenskapliga” undvikas. Nya fakta kan vara hoppfulla. Enligt Folkhälsorapport år 2005 går det numera inte säkert att skilja på förväntad livslängd för kvinnor med och utan diabetes.

I socialstyrelsens genomgång av kvalitetsindikatorer (4) anges som felkälla att patienten inte vill svara på frågan om upplevelse av trygghet. För klinikern är den uppgiften tvärtom viktig kvalitativ information.

Vilken metod ska användas för att fastställa ett ”riktvärde” som bör uppnås? Ska NDR fastställa en lämplig trygghetsnivå?

Patientenkätens förenklade endimensionella tolkning fjärmar sig från en komplicerad verklighet, resultaten blir nonsens och ovetenskap.

Än värre blir det när dessa riktvärden ska relateras till andra surrogatmått. HbA1C har visat sig tve-eggat. Patienter som pressas alltför mycket får bära tunga biverkningar och till och med ökad mortalitetsrisk.(1) Vetenskapsmännen som propagerar för de nya, dyra och otestade preparaten verkar inte bry sig om hur sänkningen av surrogatvariabeln åstadkoms.

Riktigt illa blir det när man betänker visionen om koppling till hälsoekonomi och styrmekanismer.

Det bör också påpekas att NDRs utdatagrupp ännu inte uppfyllt löftet om att redovisa jäv och intressekonflikter.

Användningen av EQ 5D bör begränsas till det som det kan vara avsett för. Möjligen fungerar det för forskningsändamål och jämförande läkemedelsstudier.

Att en bristfällig och felaktig metod har spridd användning gör den ju inte bättre.

E Svensson har beskrivit statistiska metoder för analys av parade ordinaldata. För att dessa ska kunna användas krävs dock att svaren i enkät verkligen har en meningsfull ordningsstruktur. Har variabeln eller svaren på enkätfrågan om trygghet en sådan?

Det faktum att vissa aspekter lättare låter sig fångas i siffror än andra innebär att det finns en klar risk att man låter »svansen vifta på hunden« – i betydelsen att data får styra utvärderingen. (7).
Jag vill avsluta med ett citat från E Svensson i Läkartidningen ”Vad är behandlingseffekten om patienten blev bättre men ingen vet hur mycket”.(7):

”Att välja rätt metod är en moralisk, etisk fråga. Är det forskningsetiskt att tilldela ett datamaterial egenskaper som det inte har och utifrån dessa antaganden välja statistiska metoder för analys? Är det medicinskt etiskt att tilldela patienten symptom som han eller hon inte har och behandla därefter? Vad är då värdet av evidensbaserade beslut?”

Hur hållbart (sustainable) är det – på en skala?

Peter Olsson

Referenser:

1. Montori VM, Fernandez-Balsells M Glycemic Control in Type 2 Diabetes: Time for an Evidence-Based About-Face? Ann Intern Med. 2009;150:803-808.

2. http://www.euroqol.org/ om EQ 5D

3. https://www.ndr.nu/pdf/Arsrapport_NDR_2009.pdf

4. http://www.socialstyrelsen.se/AZ/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasbestall/Diabetes/index.htm

5 Rolfsson H. Fallgropar vid mätning av smärta. Visuella analogskalan som smärtskattningsmetod ifrågsatt. Läkartidningen 2009;106:591-3.

6. http://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Svensk-forening-for-sjukskoterskor-i-Diabetesvard/Nyheter-och-debatt/Debatt/Tala-klarsprak-om-diabetes/

7 Svensson E. Vad är behandlingseffekten om patienten blev bättre men ingen vet hur mycket? Statistisk metod för parade ordinaldata.Läkartidningen. 2007;104(8):596-601.

Se även tidigare ”kommentar” från Annika Anden, vår nyligen disputerade kollega från Luleå.

Hej, har ni tittat på och begrundat hur EQ5D ser ut? Jag försökte kopiera den men misslyckades . Den må vara hur validerad som helst men vad mäter den. Jag fyller själv i den som objekt i OLIN studierna och känner mej helt malpalcerad- den passar på ålderdomshem men inte bland folk som lever och fungerar. och på ålderdomshem kan man kanske fundera på vilken sjukdom som ger nedsättningen.
Formuläret finns på sid 17 i en artikel av Brooks i Health Policy 37 1996 p 53-72 och är av typen . Detta avser nog rörlighet
jag har inga problem att gå omkring.
Jag har problem att gå omkring
Jag är sängbunden
Nästa
Jag har ingen problem att sköta mej (self-care)
Jag har vissa problem att tvätta och klä mej
jag kan inte tvätta mej eller klä mej
Det är 5 liknande frågor
Jag tycker det är skrämmande att den här typen av formulär tillmäts så stor betydlese vid värdering av skötsel av enskilda sjukdomar.
Det är dessutom svårt att hitta formulären så att man vet vad man ska fundera över.
Annika.[SO3]

Om man Googlar på ”Svininfluensan” får man ca 2,9 miljoner träffar på nätet. Provar man istället med ”Svine flue” får man 37,9 miljoner träffar (30 minuter senare är siffran 41, 7 miljoner!!), för ”Swine flu” 34, 4 miljoner träffar. Detta samtalsämne är nog i dagarna mer vanligt vädret.

Denna hype kring den nya sjukdomen börjar likna informationsflödet kring nya datorvirus; det finns massor med information på nätet och sprids med rekordfart pga att man inte har ett sunt förnuft när det gäller att skydda sig och att all information och alla varningar är den egentliga fara med viruset. Ibland visar det sig att ett nytt datavirus bara består i att folk skickar varningar till alla i sin adressbok om det som komma skall.

Det är svårt att veta vad man ska tro, och hur man ska göra. Jag har fått flera förfrågningar från vänner utanför ”sjukvårdsfären” som frågat avd det ska göra. Ska det vaccinera sig? Om man är gravid? Våra barn, är de i eller utanför riskzonen? Ska jag isolera min 1-åring? Jag har svårt att ge några bra svar eftersom vi inte vet. Smittskyddsinstitutet har rapporterat om 756 verifierade fall i Sverige, varav 13 i Norrbotten tom 1 september. Under de 25 första dagarna i Juli förolyckades 253 människor i trafiken, varav 45 dog enligt Vägverkets statistik. Däremot vet vi inte hur det ser ut om ett halvår. Senast idag kom det första dödsfallet i Sverige..

Vaccination eller inte?

Förmodligen kommer de flesta av oss som jobbar inom sjukvården att vaccinera sig, förutsatt att Vaccinet kommer i tid. Andra anser att om man håller en strikt lågkolhydratkost så drabbas man inte av infektionssjukdomar över huvud taget. Undra om det gäller för HIV, Gastroenterit och Kolera också? Hon har säkert blivit felciterad, vi vet ju alla att man inte ska tro på allt som står i tidningen. Inte heller den här…

/Andreas Karlsson, Luleå

Hur mycket påverkar Paracetamol blodsockertest?  Fransk läsövning

En fransman som jag samarbetade med i Irak berättade att franska anestesiläkare undvek Paracetamol till diabetespatienter pga interferens med P-Glucos-analys.

Som referens angavs VIDAL, dvs franska FASS: Fransk läsövning:
– La prise de paracetamol peut fausser le dosage de l’acide urique (par la métode utilisant
l’acide phosphotungstique) et de la glycémie (par la méthode utilisant la glucose
oxydase-peroxydase).

Till ”Ordbyte” (allmänmedicinskt forum på nätet) ställde jag frågan om någon visste mer om denna interaktion, och om den hade klinisk betydelse?
Kunde inte hitta ngt om detta, inte ens pa www.diabeteshandboken.se

Nils Tryding skrev:

I den Svenska databasen Drug Effects in ClinicalChemistry
se länken http://www.tryding.se/sid300.html
är de här analytiska interferenserna kända sedan länge
Observera att de bara gäller de angivna metoderna och inte alla analysmetoder
På MedLine finns 42 referenser om hur vissa glukosanalyser kan störas av paracetamol

Den mest omfattande och uppdaterade informationen går att finna på
Young´s Effects on Line
Om intresse finns kan jag göra en sammanfattning av de i svensk praxis viktigaste
teknikerna som störs av paracetamol-acetaminophen
Enklast är dock att kontakta det kliniskt kemiska laboratoriet som gör analyserna eller som
har rekommenderat den patientnära analys som ni använder lokalt

Jag avslutade:

Det är tydligen metoden som används i våra vanliga teststickor. Men spelar interferensen någon betydelsefull klinisk roll?
Vi använder ju paracetamol ofta vid feber och infektioner också hos diabetes-patienter som då blir sämre i sina värden.
OM interaktionen är kliniskt viktig, t ex att den skulle göra att vi ger felaktiga insulindoser så tycker jag det vore bra om Nils Tryding kunde sammanfatta!

/Peter Olsson, Jokkmokk

Chans istället för risk!

Nassim Nicholas Taleb. Fooled by randomness. The hidden role of chance in life and in the markets. ISBN 9780141031484

Författaren har en speciell humoristisk provokativ och arrogant stil som påminner mig om en kollega. Kan man ha överseende med det finns här dock massor av intressanta idéer och läsningen väcker många associationer.

Taleb var framgångsrik på Wall Street och har funderat en hel del på slumpens inverkan också på vårt sätt att rationalisera och se orsakssamband. Det gäller inte bara på marknaden utan i hela livet, evolutionen och hjärnans funktioner, vi är blinda för sannolikhet och det får konsekvenser. Karl Popper är husgud medan Hegel ses som upphovsman till allt pseudotänkande. Författaren är också svag för finansmannen Soros.

I ett intressant avsnitt beskrivs en slumpgenerator för språk; för texter och poesi. Exempel är en grupp med bland andra André Breton och Paul Eluard. Själv konstruerade författaren en nonsenstext som jämförs med några postmoderna texter.

Då det påminde något om våra egna allmänmedicinska teoretiker föreslog jag en vän och kollega att vi skulle göra på samma sätt i en debatt, men blev avrådd, det skulle inte vara juste eller föra saken vidare, och det var nog sant. Men visst vore det kul att samla lite av mystiska uttalanden och idéer och sedan med slumpgeneratorn sätta ihop en meningslös text!

Det påminner också om ett citat ur P O Enquists senaste självbiografiska bok, ”Ett annat liv” där en grupp författare hittade den perfekta formuleringen, utan innehåll.

(Jag smög in det på Ordbyte – och reaktionen var intressant)

Medicinska frågor berörs kortfattat i några avsnitt. Hur lågt prediktivt värde en undersökning kan få under givna förutsättningar vad gäller prevalens, specificitet och sensitivitet är det få läkare som riktigt tagit till sig i praktiken. Ett positivt utfall betraktas som ”sant”.

Under läsningen undrar jag om inte vissa av tankegångarna i boken skulle – helt förutsättningslöst – kunna användas i kritiken av riskbegreppets förödande genomslag i medikaliseringen av friska befolkningar. Chans är ju delvis motsatsen till risk och tur, lycka och slumpen spelar stor roll i våra levda liv. De flesta människor som lyckats med något viktigt har ju tagit stora risker, och det gäller även alla de som misslyckats. Det gäller inte bara på marknaden utan i hela livet.

Författaren vill – som de flesta av våra patienter – inte behandlas som ett genomsnitt av en grupp utan som individ.

Risktänkandet är i många sammanhang främmande för människors naturliga sätt att tänka. Det behövs motbilder och helt nya grepp och tankegångar för att finna möjliga handlingssätt mot något som vi är många som känner har lett grundläggande fel, i vetenskapens namn.

Senare har utkommit The Black Swan- the Impact of the Highly Impropable

/Peter Olsson, Jokkmokk

På min veckosemester från uppdraget i Kurdistan, Irak vilade jag ut I Madaba mest känt för sina gamla mosaiker. En dag for jag runt som turist och besökte Mount Nebo där det finns en version av korset/staven med en omslingrad orm som även ar medicinsk symbol.

Påven besökte platsen en vecka senare på sin resa till Mellan Östern.

Det är en helig plats där Moses såg the ”promised land”. Därifrån ser man klara dagar Jerusalem och ner i Jordandalen och den plats man kommit överens om att där döptes Jesus av Johannes döparen.

Funderar på varför vissa ”platser” väljs som heliga och hur mycket det kan innebära för människorna.

Bifogar även bild på utsikten över döda havet och även en obligatorisk bild på badet på jordens lägsta punkt. Lägre kan man inte komma.

/Peter Olsson, Jokkmokk