maj 2009

Till släkt och vänner, bekanta och kolleger.

Först vill jag hänvisa till första rapporten hem liksom till den indiska brännskadeboken. Situationen för Iraks sjukvårdssystem har beskrivits i Lancet av Paul Webster.
I samma nummer intervjuades dr Affan, min biträdande, deputy Medical Director om sin läkarbana. Om någon känner till möjligheter eller kontakter för att träna spinal-kirurgi i Sverige eller Europa skicka mail till msff-irak-comed@paris.msf.org vår gemensamma mailadress!

Jag skriver rätt upp och ner kanske lite ostrukturerat med tidspress, kommentarer är välkomna, alla förstår att vissa uppgifter är känsliga och undviks

Livet går vidare, temperaturen har långsamt stigit och det har regnat mycket. Azadi-parken grönskar och olika blommor slår ut, vatten dammarna fylls och på kvällar och helgdagar strosar tusentals människor där. På morgonen går jag ibland innan daggen ångat bort i den skarpa solen. Går jag min vanliga tid möter jag samma människor varje dag som växlar några ord och gester.
Fram till nu har jag burit mina vandrarkängor men det är dax att ta till sandalerna som jag hade i Sudan, jag har några gamla plagg med som jag köpte för 15 år sedan på Sri Lanka. Bägge länderna är aktuella i nyheterna där Pakistan annars dominerar. Kläderna får lämnas kvar, de slits av det tunna sandiga dammet som tränger in överallt.
Min hälsa har varit god förutom återkommande ryggvärk, sist när jag halkade till på ett ben på det sluttande kakelgolvet i dushen. Men promenaderna läker det mesta. En oroande och långvarig domning i höger ben av okänd genes har sakta gett med sig. Några kilon har jag väl tappat men inte som jag brukar på utlandsuppdagen. Även om jag inte har några egentliga nattjourer har sömnen blivit sämre, i år valde man att inte ha sommartid här så det blir ljust väldigt tidigt och böneutropen som väl har med månen att göra blir ännu tidigare.
Systemet med att bestämma ex v helgdagar i sista minuten är svårt att förena med ett modernt samhälles krav på effektivitet. Olika folkslag och religiösa gruppers helgdagar blir för alla och i mars var de många.
Olika medlemmar i expat-teamet byts ut efterhand. Man får lära känna många intressanta människor. Som ny psykiater har vi fått Peter Wigg psykoanalytiker från Australien på first MSF-mission, 62y. I sin ungdom arbetade han en tid i Nigeria och har nu skrivit en roman ”The view from Ibadan” som jag försökte läsa på datorn men blev tvungen att skriva ut och läser nu, utgivning är på gång. Han har även arbetat på Papua Nya Guinea. Intressant att hans intriktning professionellt är så olika företrädaren, han förstår att utvecklingen av psykiatrin är ”biologisk” världen över, Vi är överens om att detta är synd och inskränkt. Speglar väl diskussionen hemma. Sedan kan jag undra om det teoretiska grundlaget leder till så mycket skillnad i praktiken, här talar psykiatern och medhjälpare med alla patienter och utifrån sett spelar teorin underordnad roll.
Jag får göra ”Individual review” (ungefär utvecklingssamtal) med många. Det liknar till del Mitt i ST och examen och utgångspunkten är individens egen värdering. På franska heter det evaluering (värdering) som inte har samma konnotation-associerade betydelse. Med lokal personal, supervisors (avdelningsföreståndare) och admin-on-call (som sköter administration helger och nätter) har jag nu haft femton sådana. Tyvärr finns en historia med ett misslyckat försök att reducera antalet sjukgymnaster i en evaluering. Minnet är fortsatt som en varböld. Det påverkar våra samtal. En väl utförd och ömsesidig ”Individual review” kan mycket väl innehålla en värdering.
Vi har hållit god stämning i teamet och det är avgörande i stora project, vi måste stödja varandra, mitt samarbete med field coordinator som inte är medical fungerar ungefär som med bossen hemma, dvs i stimulerande öppet självkritiskt tankeutbyte. Vi är nog båda ”mediatorer” medlare.
En vanlig present, från kvarvarande i teamet, vid hemresa är de lokalt tillverkade typiska kurdiska skorna helt i bomullstyg, och det blir det väl även för mig. Annars köper expats mattor av olika kvalitet, en del smycken och sjalar
Jag är läkare för expats och får ibland frågor även från andra organisationer. En expat har debuterat med diabetes så jag får hålla den kliniska färdigheten igång, kompromisser får göras med lokala möjligheter och det känns ju bra och tillfredställande att ha några egna patienter. Via en mig närstående diabetessköterska hittades hyggligt kortfattat infomaterial på engelska.
Ibland blir jag irriterad på franskan i detta engelskspråkliga mission och har därför föreslagit att en ersättare måste åtminstone kunna läsa skriven franska, automatiska översättningar (från internet)är ofta hopplösa att begripa. I Dazibao (intern ”väggtidning” i MSF) ser jag att man annonserar efter ersättare till min post. Vid ett tillfälle efter en lång maildiskussion måste jag erkänna att jag till en medarbetare i Amman skrev ett mail på svenska med innehållet att vi måste skriva på ett begripligt språk, det var ju helt obegripligt för honom.
Det blir ofta tid över att läsa tänka och skriva på mission, de sociala behoven varierar, mina är som vänner vet låga, och en del team-medlemmar har mycket kontakt lokalt och med expats från andra NGO-non governemental organisations som ICRC internationella röda korset och röda halvmånen, KORD, Heartland etc.
En del av vad jag läst framgår av LÄST-delen, Att följa de svenska nyheterna på kortvågsradio eller ibland nedladdade ekonyheter eller andra program känns viktigt. och sms på mobil och mail har ofta fungerat hyggligt och jag är så fästad vid min lilla dator som är så behändig.
Ibland har jag kunnat ladda ner Gomorron världen och Filosofiska rummet. Har hört en intervju med Karin Johannisson idehistorikern som riktat in sig på medicin om hennes nya bok om melankoliska rum. den måste jag läsa, min småländska mjältsjuka vårdar jag ömt. Som alltid spännande och tänkvärda perspektiv inte minst om den skiftande statusen hos depressiva tillstånd. Så annorlunda jämfört med den industri-sponsrade psykiatrin.
Jag har tidvis kunnat följa diskussion på Ordbyte – forum för utbyte mellan allmänmedicinare på nätet. Distansen ger ytterligare en dimension – läkares olika lagliga skyldigheter att göra anmälan vid misstanke om kvinnomisshandel eller att barn far illa i Sverige får en annan tyngd i ljuset av alla yngre brännskadade kvinnor jag ser på sjukhuset här.
ICRC har ett intressant project med en svensk sjuksksöterska i ledningen. Det handlar om att försöka med olika metoder bl a gruppträning höja kvaliten i akutsjukvården och i samverkan med skapa ett utbildningscenter för det
Säkerheten har blivit bättre i Sulimania. I Irak som helhet liksom i andra delar av Kurdistan är det mycket svårbedömt och intensiteten i olika bombdåd varierar. Motsättningarna är av politisk, religiös, etnisk och ekonomisk natur. Val ska hållas i Kurdistan i maj.
Jag avtår av många skäl från att närmare kommentera detta här.

I månadsrapport har jag påtalat att det inte är brist på protocol skrivna av olika expats, jag fick försöka samla ihop och ordna aktuella i min arbetsdator. Det kan vara ett problem när många passerande engagerade expats gör egna med små förändringar som bara förvirrar de som ska arbeta efter dessa. Jag menar att protocol ska behövas, det ska finnas ett behov, för att etablera som en överenskommelse är timing viktig, man måste ha en majoritet som redan accepterar innehållet. (Samma gäller för framgångsrika lagändringar).
Nu är jag medical coordinator och måste ju bara skriva ett PM så att mitt minne lever kvar och jag gjorde ett på begäran om tetanusprofylax vid OPD mottagningen. Det är kort, exact namngivet och daterat också i filnamnet i datorn (dvs perfekt). Min presentation på morgonmöte spelades in på minivideo av Atime vår Pharmacist som nu är åter i Paris.
Annars har jag haft en presentation av uppföljning av användningen av smärtstillande, trenden var att injektioner dominerade och perorala tabletter borde ökas. Den aktiva medvetna kliniska diskussionen med fakta om hur vi verkligen gör är det viktiga, som hemma!
Tillsammans med Dr Affan har vi försökt analyser hur man skulle kunna ge bättre smärtstillning till barn som kommer till mottagningen för omläggning, han har gjort et protocoll efter flera fundor av diskussioner.
Här är jag särskilt stolt över utvecklingen av det som kirurger brukar kalla ”dö-möten”, dvs de känsliga tillfällen då man diskuterar mortalitet, dödsfall bland patienter. Vi har genomgångar av månadens statistik-det avlider genomsnittligt en patient per dag. (Alltid lika tragiskt och trist att höra det hjärtskärande ljudet när anhöriga skriker ut sin förtvivlan),
Viktigast är presentationerna av avlidna med lägre procent brännskada, under 50% TBSA. Med frågor har residents (ungefär ST-läkare) stimulerats att avsluta fallbeskrivningarna med åtminstonde ett par reflexioner om ngt kunde påverkat förloppet. Det finns då något att lära av varje fall. Diskussionen fördjupas och vi vare sig skuldbelägger eller kommer med pekpinnar.
Dessa möten en gång per vecka kan även ses ur ett rituellt perspektiv, gruppen tar upp och diskuterar öppet en delvis tabu och skuldbelagd fråga och kan sedan lägga den åt sidan eller bakom sig för att gå vidare. ”Blame” (beskylla) är ett vanligt ord i diskussionen med lokala och kanske mera kulturellt uttalat. Jag tror att sköterskorna skulle ha nytta av samma mekanismer men vi upplever som ett motstånd, man flyr till aktivitet och arbete, vilket jag kan känna igen från hemma, när huvudet är fyllt av besvärliga emotioner som tar energi.
Peter Wigg,psykiatern som har erfarenhet av undervisning av doktorer, fortsätter arbetet med att diskutera de palliativa frågorna.
Jag hade en mycket intressant diskussion där jag presenterade vårt arbete i palliativa teamet och registret i Sverige. Det var alltså inte ett protocol utan just en rapport för jämförelse.
Jag har planerat en klinisk diskussion om diagnostik och behandling av dvt djup ven trombos med anledning av ett lite långdraget och misslyckat patientfall. Just när jag färdigställt powerpoint-presentationen (som visas på TV-skärm vid morronmötena) får jag rapport om att en nära släkting undersökts under misstanke om dvt hemma.

Att känna grunderna i läkares psykologi och tankemönster har också visat sig värdefullt, Jag får ofta spela en roll som jag inte har någon utbildning eller erfarenhet för, så är det väl för många ledare och att spela bluffpoker är riskfyllt (men spännande), säkrare att spela med öppna kort.
Åldern är viktig, en kollega spände ögonen i mig när vi halvnakna bytte till rosa busarrong och byxor(nyttig övning för homofoba) för att gå rond på ABU, akuta vuxenavdelningen. Han frågade utan att vika med blicken How old are you? (Hur gammal är Du?)Jag svarade med samma fasta blick; I am not old, I am 54 years young,(Jag är inte gammal, jag är 54 år ung!) Jag var alltså äldre an han och kollegerna.
Nu är jag inte äldst längre, psykiatern är äldre åtminstone kronologiskt.
Luc som varit ICN infection control nurse, sköterska med ansvar för kontroll av infektioner har varit en trevlig ung kollega. Vi utvecklade en mycket enkel excel-ark i datorn där vi för varje patient registrerade antibiotikabehandling. Det visade sig vara ett bra verktyg för övervakning och rapport, vi se direkt om det sker en ökning av andelen antibiotikabehandlade.( Vi upptäckte en viktig systematisk förorening i blododlingar t ex), Det blev också ett bra och enkelt verktyg för uppöljningen av de enskilda patienterna. Här tycker jag att min erfarenhet av enkel verksamhetsuppföljning parat med respekt för att den enskilde som ska använda registreringen måste utforma detaljerna själv kom till sin rätt.
Nu kommer istället Azim fran Afghanistan men uppvuxen i Frankrike med något annorlunda teoretiska (public health) ambitioner och det gäller att diskutera, pröva och försöka få till något som passar individen. Till slut ska detta komma patienterna till nytta.
JB som byggt upp lab har avlutat men har ändå nära kontakt med vår lokala föreståndare. Microbiologiska delen som är avancerad får studiebesök från hela Irak bl a Bagdad. Vi skapar ett kontaktnät.

Exempel på intressant kulturkrock visade sig i en av många diskussioner om hur vi ska utnyttja olika utrymmen i sjukhusstrukturen. På en avdelning finns bara en toalett WC av västerländsk hög sittbar modell och en dusch för patienter. Muslimerna använder sina låga, hål igolvet, även för bön och litar inte på renheten i våra sitsar. Ofta finns en minidusch som stundtals fungerar för fottvagning t ex inför bön. Många patienter kan stå och sitta på en stol men inte på huk och behöver den höga modellen. Utrymmet tillät inte två toaletter och konflikten är olöslig utan större ombyggnad.

Vi har kunnat göra korta dagsutflykter i omgivningen bla till Dukan där det finns en sjö som är vårt vattenmagasin och ett kraftverk, turistby och ett av Talabanis residens.
En annan helg gjorde vi en resa till Halabja och såg minnesmärkena efter 5000 offer för kemisk krigföring i ett enkelt men slagkraftigt monument. Det fantastiska vattenfallet direkt ur berget i Khumal imponerade på hemvägen.
Starkt intryck gjorde även Amna Surala (res för stavning) museet i centrala Sulimania som bevarat Baathpartiets fängelse med tortyrkammare. En påträngande otäck stämning som skiljer så starkt från vimlet i den omgivande staden. Vi besökte en stor konstutställning där i fredens teckan, en av våra lokala log är konstnär.

När man arbetar i främmande länder är ofta förutsättnigen en MoU memorandum of understanding , överenskommelse, med lokala myndigheter. Vårt MoU går ut i slutet av maj och vi ska förhandla med DoH, department of health, hälsodepartementet om detta. Ett problem är att ledningen delvis av politiska skäl just nu byts ut, och vi har ingen definierad motpart.
Det är inte heller lätt för de i en organisation som varit med att bygga upp ett mission att avsluta det om det inte är planerat från början. Därför har det varit extra viktigt att försöka vara tydlig med vår bedömning från fältet. Denna situation är viktig och avgörande för hur donors, givares pengar används. Det finns också mycket att lära av processen som är svår. Kommunikationen inom organisationen, i vårt fall med coordination i Amman Jordan och Paris måste vara nära och exakt. Jag ser utmaningen i detta och min chef också, kanske hon förlänger sitt mission? Man ska precis som i allmänmedicinen ta vara på och inte alls undvika sin frustration. Det är genom att vrida och vända på den som man utvecklas och lär nytt!
Detta måste också ses i ljuset av MSFs närvaro i olika delar av Irak med mycket olika behov och säkerhet. Sedan vi tog över och reorganiserade Burn, trauma and plasticsjukhuset (2007) har mycket förändrats. Traumadelen sköts nu i Amman, delvis beroende på risken för korsinfektioner.
Teamets bedömning är nu att vi för de brännskadade ökat kvaliten i vården, smärtstillning, hygien, laboratory och användningen av antibiotika, psykologiskt stöd, ökad annvändning av tidig täckning med hudtransplantationer etc.
Hur det nya MoU ska utformas har ett par olika alternativ; satsa mera resurser, fortsätta som nu, endast fokusera på specifika delar eller avveckla vårt engagemang och lämna över till DoH. Teamet har uttryckt sin uppfattning. Policy om detta ska diskuteras på möte i Amman i början av maj och ännu inga beslut tagna. Många detaljer måste planeras och lösas: med personal med olika anställningsformer, läkemedels försörjning och material och utrustning, incentives (dvs extralön som vi betalar). Vårt lab som på microbiologisidan kanske är det mest utvecklade i Irak behöver speciella medier och diagnostika. Vi kan ju ha våra ambitioner men det är svårare att förutse hur personal och myndigheter reagerar på våra förslag, psykologin ska inte underskattas. Här fordras realistiska och ödmjuka mediatorer både gentemot kurdiska motparten men även internt. Allt för att patienterna ska få bästa möjliga vård under givna förutsättningar.

MSF har en gång om året FAD field associative debates med information om MSF som organisation och om förutbestämda teman. I mars hade vi för all personal diskussioner om att ”starta och avsluta projekt”. I vår situation var det naturligtvis svårt att hålla diskussionen på ett allmänt plan. Många ville diskutera vårt projekt i Sulimania. (se bild).
Min egen slutsats som jag skriver om i recensionen av ”Global Health” av Rosling m fl är att vi i biståndsorganisationer måste anpassa oss till att världen förändrats. Vi måste precisera tydligare vad vi kan och vill göra i situationer med långvariga men icke akuta situationer i länder som inte är låginkomststater men där strukturen förstörts. Om man väljer alternativet med sjukdomsspecifika vad som brukar kallas vertikala program måste vi ha human resourses att komma med. När det gäller brännskador så är det en mycket högspecialiserad vård med speciella kulturellt bestämd prevlens, förekomst. För oss är det paradoxalt att kurderna berömmer vår hospital management samtidigt som vi ser oss som frusterade amatörer på detta fält. På sikt tror jag att attityden är avgörande, När våra medarbetare gick kurs i Erbil Training for Trainers (ungerfär Utbildning för utbildare) så får de lära sig modern pedagogik om vuxenlärande. Att man måste analysera behoven och anpassa efter individen. Detta synsätt borde ju genomsyra själva projekten. Här tror jag att språket avslöjar oss: supervision (övervakning), evaluering (värdering) implementering (genomförande) av protocol och guidelines. Vi måste självkritiskt granska våra egna svaga punkter, men berömma oss där vi varit bra.

Jag har fått frågan om förebyggande av brännskador. Det hade varit ett helt annat projekt, vår uppgift är att ta hand om patienter, vi samarbetar med flera organisationer för kvinnor rättigheter etc.
En broschyr om första hjälpen på kortfattad kurdiska och med instruktiva bilder var på väg att distribueras. Då ser en av senior doctors ett fel, man har ganska direkt översatt några västerländska råd och med bilden blir det galet. En färsk brännskada bör kylas med inte alltför kallt vatten under en tid. I Kurdistan kan brännskadorna ofta vara utbredda och vattentemperaturen varierar. Att duscha en svårtbrännskadad chockad patient under lång tid med kallt vatten kan vara ödesdigert. Vi fick ändra och producera klisterlappar till 2000 broshyrer och några affischer.

Jag avslutar min rapport med ett lösryckt citat från den indiska brännskadeboken:

”It is difficult to correct established habits in women”
(fritt översatt: ”det går inte lära gamla hundar att sitta”.)

/Peter Olsson, Iraq

Avreglerad Apotek på en marknad – reflektion efter besöksrunda till pharmacies i KurdistanSjukvård kan inte bedrivas utan läkemedel och förbansmaterial, åtminstone inte brännskadevård. Vid akut brist är vi i Sulimania tvungna att göra inköp på den lokala marknaden. Det är anledningen till vår inspektion av apoteken en eftermiddag i mars. Intrycken får mig att tänka på planerna och argumenten för att bryta sönder det statliga monoplet hemma i Sverige, En byråkratisk offentlig inneffektiv verksamhet ska förnyas av privata kreativa initiativ på marknadens villkor.
Vi var tre personer; Atime, dr Affan och jag. Atime har lång erfarenhet från afrikanska Mali där han arbetat som Pharmacist och även varit ordförande i deras specialistförning i många år: Han känner många mekansimer där pengar kan flöda i denna kapitalintensiva branch som är svår att få helt transparent: Dr Affan (som presenteras i länkad Lancetintervju med Paul Webster) har lång erfarenhet av det kurdiska sjukvårdsystemet och har även en släkting som är pharmacist. Jag har som allmänmedicinare mera erfarenhet av de korrumperande intima kontakterna som vi inom kåren har med tillverkarna och försäljare på olika nivåer.

Sjukvård med apotek, privata kliniker och sjukhus är koncentrerade till ett område i centrum. Först ser vi ett par små apotek som i små utrymmen har hela lagret och sköts av en enda person. Inriktningen är lite olika någon mera fokuserad på förbandsmaterial, hanskar och munskydd, en annan på utrustning som kryckor och stödförband en tredje på instrument till läkare en fjärde på intavenösa lösningar. Vissa är inriktade mera på direkt försäljning till patienter. Atime har en lista på vad vi kan behöva och jämför priser och kvalitet, ordning och reda samt tillgång till pharmacist:
Sedan ser vi ett par större Pharmacies som mera liknar supermarkets där man kan köpa allt från hostmediciner, antihypertensiva, antidiabetika, antibiotika till avancerade cytostatika. Atime påtalar att läkemedel inte ska lagras direkt på golvet. Pharmaceuter var inte närvarande, sannolikt är de formellt anknutna enligt regler och kanske vissa timmar per vecka.
I någon butik medger man att märkningen inte går att lita på, en del preparat märkta som tillverkade i Tyskland kommer direkt från Kina. Även Indien är stor exportör och slutligen besöker vi en lokal representant för ett stort indiskt företag. Vi får tryckt information, almanackor och man har dokument på kvalitetskontroll men säljer bara det egna märket.
Atime skriver en kritisk rapport internt och vi planerar att tillfråga ett par av de mindre vid brist på förbrukningsmaterial.

Vår egen försörjning sker via MSF Frankrikes egen logistiska apparat från Bordeaux med två order per år. Det kan vara svårt att förutse variationer i vad vi förbrukar även om datorn ska vara en hjälp. Vi har droger där hållbarheten utgår och vi trots försök att donera till andra sjukhus måste kassera. Några gånger har vi fått donationer från den lokala myndigheten DoH bl a dyrbart Albumin.
Resistensmönster på bakterier som orsakar infektioner går inte heller planera. Det går att göra extra order men det är trassligt och transporterna kan bli extremt dyra. Inköp via vår verksmhet i Amman är ett alternativ.
Vi använder i sista hand bland annat Imipenem, ett modernt och dyrbart antibiotikum. Från början var det inte registrerat i Iraq och vi fick göra licensliknande procedurer. Vi fann dock preparatet i flera butiker! Läkemedelskontrollen här är under uppbyggnad och det är ju viktigt att stödja även om det kan ställa till problem för oss. Det kan vara oklart vilken myndighet, dvs ministeriet eller det lokala departementet som ansvarar. För vissa preparat som psykofarmaka, narkotika och anestesimedel krävs även olika handlingar för att ha kontroll på utförseln från Frankrike. Mest transport med lastbil över Turkiet men även via flyg.
Själv var jag starkt kritisk till ett beslut inom MSF att inga inköp kunde göras lokalt, jag menar att det är dyrt, ineffektivt och inte vettigt om man en gång ska lämna över till lokala myndigheter. Min kritik framfördes i månadsrapport. Så blev vi tvungna att göra ett större inköp av förbrukningmaterial bl a gasbinda som går åt i enorma mängder till svårt brännskadade. Atime gjorde ett stort inköp innan han slutade sitt uppdrag. Det visade sig då att vi fått en stor mängd av undermåliga rullar. De rullas upp och klipps av vårt tvätteri och viks och packas av operationsavdelningen för att steriliseras i omläggning-set. Men rullarna trasslade och vi fick pressa vår leverantör att byta till bättre kvalitet mot mellanskillnaden. Ja så kan det gå när man är för säker,
Vi fick göra en speciell extra order av Ciprofloxacin ett antibiotikum som ibland ännu är användbart, Det kom från vår logistik i Bordeaux: När vi packar upp ser vi att det är identiskt med det indiska apoteket här, samma märke och exakt samma produkt.

Jag läser i DN 21/3 hur företrädare för MSF är oroade för de stora läkemedelsföretagens försök att stoppa generika försäljning till fattigare länder.
EU stoppar trasittransporter i holländska tullen och det gäller icke patentskyddade läkemedel från Indien. Argumenten är skydd mot piratkopiering och förfalskningar men mycket sker utan insyn och resultaten blir att väl behövda mediciner till fattiga sjuka människor inte kommer fram eller försenas.

Långt borta i Kurdistan undrar jag i mitt stilla sinne om en avreglerad apoteksmarknad i Sverige är rätt väg? Med globalisering och Internet är reglering bara en chimär.

/Peter Olsson, Iraq