Mitt svåraste mission hittills. Uppgiften är inte lätt! Brännskadevård
Boende
Vi bor i ett medelklassområde som ligger på andra sidan Azadi-parken från sjukhuset sett. Huset har tre våningar och en plan terrass på toppen. Det behövs säkert mera på sommaren då det kan bli upp mot 50 grader varmt. Huset är ganska kallt nu på vintern, allmän elektricitet är inte jämt så vi har en generator som vi delar med ett hus på vardera sidan av oss, Det är betong och klätt med kakel invändigt. Vi har en dusch och WC med hål i golvet. Vakt och städerska/kock, den senare har jag ännu inte sett för hon kommer efter att vi gått och går innan vi kommer hem.
Systemet med värme/air conditioning är inte pålitligt och ofta är det runt tio grader på morron, men bra med tjocka filtar och täcken, sängen är dålig och min rygg mår inte bra av det, försöker gå genom parken så ofta jag kan till och från sjukhuset. Det tar ungefär en halvtimme så bra motion. Tidigare tillät inte säkerhetsreglerna detta men nu har vi lättat lite på dem.
Jag har min kortvågsradio där jag matat in BBC och Radio Sweden och lyssnar så gott som varje kväll på nyheter på något av dessa med lite växlande mottagning. Vi har fått installerad en telefon-uppkoppling till Internet med tre kanaler så vi kan kolla mail, och jobba en del hemma också. Den är slö så jag kan inte ladda ner radioprogram, det stoppas eftersom det tar längre tid att ladda ner än själva programmet.
TV finns en liten och satelliten tar in tusen kanaler varar 998 är skräp, vi ser på BBC Worlds nyheter och Al Jazeera som är än mera effektivt professionell i sin engelska version. Någon hittar en kanal från sitt eget land.
Staden, Salomo på kurdiska, här sorani
Cirka 950 000 till en miljon innevånare. Ny flygplats, mycket byggande, en del oavslutat, arkitekturen helt obegriplig ibland och tilltalar inte mig. Marknader med basarer och stora moskeer med minareter och som i alla muslimska länder väcks man vid soluppgången av böneutroparna. En liten del av staden är gammal men inte urgammal. Tyvärr blev en hel del förstört av inbördes kurdiska strider under 90-talet. Det mesta är alltså byggt efter senare delen av 90-taletoch nu har man kanske förbyggt sig med oljepengar i vissa avseenden, det finns vräkiga höghus och även lyxvillor.
Här finns flera sjukhus och även medicinskt universitet och Teaching Hospital. Man bygger på en sjukhusstruktur som ska innehålla cardiologiskt centrum med thoraxkirurgi, men det dröjer nog några år. Det lär finnas ganska många läkare, en del från andra delar av Irak.
Överallt finns små butiker och även större ”supermarkets” där det finns allt att köpa som i våra butiker hemma. En hel del är dock kopior av västerländska märken (med en bokstavs skillnad) från Kina.
Bilarna är som jag bedömer det av bättre standard än hemma och yngre bilpark. En hel del sägs vara från Bagdad, många har också råd att skaffa egna bilar och trafiken är lite väl hastig för mig som föredrar att vara fotgängare.
Staden ligger väldigt vackert i en dalgång och man ser på bägge sidor bergstoppar som tidvis är snötäckta. En wadi-uttorkad flodbotten slingrar fram runt stan,
Vattnet är uttalat klorerat och just idag regnar det annars råder lite oro om vattenbrist eftersom det snöat väldigt lite i vinter och vattenmagasinen sinar. Vi har extra vattenfilter for dricksvatten.
Pa var vag till sjukhuset passerar vi ett område for byggare, småfirmor, man använder plaströr for vatten och avlopp och plåtslagare tillverkar de typiska vattentankarna som står på taken. Något vidare arbetarskydd är det inte, inga öronskydd.
Medarbetarna.
Vi är många expats. Atime från Mali sköter pharmacie och även ansvarig för sterilisering och autoklaverna. Har en svår fransk accent och nästan obegriplig engelska.
Louis fransk anestesiskt som kom samtidigt med mig och snart far hem, de stannar liksom kirurger mycket kortare. Hygglig engelska men ha en särskild translater från kurdiska till franska. Naomi från Australien är finans-logistiker, Jeffersson är logistiker från Liberia med typiskt uttal där slutet på stavelserna sväljs, Maria psykiater från Österrike, Babett är field coordinator från Frankrike, Luc är infektions control-sköterska fransk, Jean-Baptiste har byggt upp laboratorieverksamheten och mikrobiologin.
Boendet är uppdelat på två hus. Några poster har redan bytts ut. Jag stannar om det går som planerat till början av juli, dvs ett halvår.
Folk från Paris och Amman besöker ibland och vi väntar en infektionsspecialist från USA under kanske två veckor under februari.
Lokalt anställda över tre hundra personer och det är för mycket. Många är utbildade sjuksköterskor.
Inte så lätt att tolka organogrammet… Och än mindre lära alla namn. Jag är medical director och ansvarig för hela medicinska verksamheten. Deputy medical director ar dr Affan som jag samarbetar mest med.
Han är i grunden ortoped men har jobbat med mycket olika saker bl a med en Italiensk NGO Emergency i Afghanistan. Även head nurse Dilsoz har varit där.
Konstruktionen med att de flesta är anställda av DOH department of Health vållar många problem.
Olika spel med beslut och maktcentra.
Vädret
När vi kom var det kallare än nu och några dagar där snön låg kvar och det blåste kallt. Februari sägs vara den kallaste månaden men det varierar. Sedan blir det långsamt varmare för att vara stekhett på sommaren. Upp mot 50 grader sägs det.
Maten.
Vi äter i kantinen på sjukhuset, vet inte om det är därifrån jag blivit lite dålig i magen, Maten är enkel, ris varje dag, kyckling, ngn dag malet kött, bönor och ofta lite sallads grönsaker. På engångstallrikar, te med socker dricks överallt men jag klarar det inte, Vi har förbättrat vårt kontor och har nu en vattenfilter med varmt och kallt vatten, där kan man få hyggligt varmt vatten för neskaffe,
Grannhuset stökigt bröllop i går men blev knäpp tyst kl 23,
Öl, muslimskt land men spritbutikerna är alltid öppna… Har själv varit och köpt ett helt flak Heineken och tidigare har vi druckit Tuborg, en till maten varje dag, inte mer.
Snuset, inget non-smoking tobaco trots att de odlar själva, Från Växjö och Jokkmokk har jag fatt varsin stock med snus och sammanlagt tre par underställ; De används nu. Sover i ett och har alltid ett på dagen.
Människorna är mycket vänliga, alla hälsar även vakter och militärer. Många bär den traditionella dräkten som ”pech merga” med uttalat vida byxor med stora rymliga fickor på sidorna och ett tyg-bälte över magen. De är faktisk väldigt vackra och stolta. Kvinnorna har ofta håret skylt och en hel del är helt svartklädda, men inte alla.
Cur few- utegångsförbud är det i morgon då det är val i Irak (men inte i Kurdistan) och de från söder som vill rösta får göra det, kan vara oroligt.
Blev en ganska våldsam explosion i Khanaquin,
En nästan ledig dag gjorde vi en utflykt till Dohkan där det finns en sjö, stor damm med vattenkraftverk och turist by, vi besteg ett litet gammalt fort på en höjd.
Jag har läst/lyssnat på:
Paasilinna, Linda Olsson x två romaner som kan rekommenderas, Peter Bratt Med rent uppsåt, Indisk bok om Handläggning av Brännskador. Peter Rost – Vargflocken. Börjat på Global Health-Rosling m fl.
En vanlig dag:
Minareterna ljuder vid soluppgång som blir tidigare och tidigare nu vid 5-tiden
Jag vaknar oftast före väckarklockan som är ställd före 07, sen har jag ställt mobiltelefonen på 07 för säkerhets skull. Saknar radion på morgon, Dricker en kopp kaffe och ev frukt och alla har vi olika vanor.
Sen är vi lite olika antal som går till jobbet vid strax före 0730.
Vi registrerar oss i receptionen. Kommer till Morgonmöte kl 0800, Resident – utbildningsläkare drar gårdagens inläggningar och vad som hänt på jouren och ev instabila patienter på avd. Ibland policy diskussioner. Mest på engelska men ibland halkar det över på kurdiska.
Därefter ofta en presentation av Resident i ett ämne antingen om brännskadevård eller också plastikkirurgi. Kommentarer. Visas på stor tv-skärm och antingen har de fickminnen eller egen dator.
Därefter rond med en av senior doctors och resident. Det är många avdelningar. Barn, manlig, kvinnlig, isolering, vuxen. Intensivvårdavd är stängd liksom traumaavdelning men där ligger de planerade plastikkirurgiska fallen- ex gomspalt, hudtumörer, planerade hudtranslantationer.
Tidigare hade man även traumafall men i december beslöt man att sända dessa till Amman i Jordanien. Det var cross-kontamination av resistenta bakterier.
Sammanlagt är det 30-40 patienter med varierande grad av brännskador. Man anger procentandel av bränd kroppsyta. Över 50 % har dålig urusel prognos. En handflata är en procent. Djupet är också viktigt, liksom ev inhalationsskada då andningsvägarna svullnar. Elektriska skador kan visa sig stora invärtes efter en tid. Män ofta olyckor, barn skållade eller öppen eld, unga kvinnor ofta kulturellt betingad suicidalt. Varierar över året då det är mycket kallt och flest barn på vintern.
Det är en hel del omklädningar och försök att hindra överföring av smitta på ronden.
Varje dag max 10 operationer. Dels fortfarande plastikfall (tio sängplatser som hör till teaching hospital) och dels debridement och tidig hudtransplantation. Man använder fosterhinna, amnion, från kejsarsnitt som biologisk täckning.
Vi försöker avsluta med operationer på vuxenavd där det är svårast med infektioner. Och endast använda de tre operationssalarna i main OT operation Theatre.
Efter ronden går jag till möten eller kontoret som jag delar med dr Affan min deputy Medical Director och vår Field Coordinator Elisabeth.
Jag arbetar inte i direkt patientkontakt alls men måste ju ändå förstå alla moment och det är mängder av ganska knepiga beslut dagligen.
Ronden kan kannas överväldigande med alla dessa allvarligt skadade och komplicerade fall och hög mortalitet.
Vi jobbar mycket med datorer och Outlook mail och det är ett elände med virus och avbrott.
Sjukhuset har mer än trehundra anställds och organogrammet är inte lätt att förstå.
Varje vecka är det möten med supervisors-avdföreståndare; infection control comitte, koordination team etc.
Varje månad ska det skrivas rapport om verksamheten. Eftersom min post varit vakant fick jag försöka samla ihop data för föregående kvartal.
Ett stort problem är att läkarna och utbildningsläkarna är intresserade av plastikkirurgi men inte i första hand brännskadevård. Vi hade ett möte med 168 ”nurses” inkluderande olika verksamheter för att informera om att man måste vara beredda att rotera och arbeta där behoven och patienterna finns. Personalen är anställda av DoH Department of Health och det är en knepig situation, vi ger incentives men kan inte enkelt minska till mera lämplig nivå. När det är för många tunnas ansvaret ut.
Vi går oftast hem vid 17.30 får inte vara ute när det är mörkt. Ibland möten på kvällen. Fredag är egentligen ledig dag men jag går på morronmötet
För att ge en inblick i vilka frågor som uppfyller min dag tar jag några rubriker ur jan månads rapport: 92 inläggningar, mortalitet 33 fall! Medelbeläggning 50 %. Öppenvården hade 1883 konsultationer mest omläggningar. Fysioterapin 3200 konsultationer. Operationsavd 163 operationer. Röntgen 50. Lamb har mycket flerdubblat PCV(hematokrit) som används för att bedöma ev blodtransfusion före och efter operation. Vår blodbank kollapsade en natt då kylningen inte fungerade. 20 påsar förstörda men kunde snabbt ersättas. Residents ska göra specialanalys av mortaliteten särskilt på de med lågt procent TBSA.
Paris har konstruerat ny datainsamlings formulär som ska förenkla men nya fel. Nutritionen med nasogastric tube får en ny sammansättning där malet kött byts ut mot bönor och logistiken ska fungera från köket som inte är anställda men kontrakterade.
Lakansväv i bomull inte tillgängligt lokalt utan ska köpas från Teheran och komplicerad process och beslut om färger, längder och skräddare. Beställningen var på 2000 m!
Fysisk inventering i pharmacy (varje enskilt piller räknas) för att få ordning på vår stock-lager. Stora problem med transporter av droger och utrustning som hindras av kvalitetskontroll. Samtidigt ska vi undvika att köpa på lokala marknaden då mycket håller tveksam kvalitet. Dagliga problem med att vi saknar mediciner och utrustning.
Möten med DoH och en styrkommitté tillsatt. Möten med press och journalister, elever frånolika skolor4 som vill göra studier. En epidemiolog som ska doktorera på brännskade vården räddar mig nog från att gå igenom tusentals gamla oläsliga och svårtydda journaler.
Fotograf från Lancet som ska ta bilder på dr Affan för Paul Websters intervju och presentation av hans speciella karriär. Publiceras kanske om en månad.
Besökt waste area dvs soptipp där vi har vår incinerator – måste byggas om och skyddsutrustning till arbetarna där.
ECG maskinen pajar och kan inte repareras och den tillhör DoH vi måste skaffa ny.
Monitorer för övervakning fallerar hälften och försöker sända till Amman våra för reparation.
Steriliteten beror bl a på autoklaverna och vi har två som trasslar med cyklerna. Hydroterapi ifrågasatt dvs sprider duschning över stora sårytor infektioner bl a pga orent vatten.
Vi får en lucka i expat anestesilikare igen. Detta var ett axplock!
Palliativa aspekten. Jag får användning av vår rapport från Jokkmokk för jämförelse med hur de patienter tas om hand som har mycket dålig prognos här. Några av våra reflexioner gäller också här och kan vara utgångspunkt till preciseringar av vad man vill uppnå. Hopplösa fall riskerar att negligeras och är också ofta utbredda brännskador med stor smittorisk vad gäller infektioner.
Vi går ofta hem vid halv sextiden och ibland är det möten på kvällen, vi värmer mat på gasspisen och fransmännen äter sent. Så läsa lyssna radio dator innan man försöker somna under flera tjocka filtar.
Just när jag skriver detta har vår generator gått sönder och då får vi ingen vidare värme i huset mm. Logistiker Jeff tror vi får en ersättningsmaskin i morron. Problem även med generatorn på sjukhuset.
Brännskadevård är svår och den fråga vi ställer oss är om vi lyckas höja kvalitén och om det endast är mortalitet som ska va indikator. Vad blir rimligt under rådande omständigheter? Funktion för överlevande, Förebyggande, smärtlindring, palliativ vård etc. MSF:s roll i mera specialiserad vård framöver?
Påverkar diagnostik med odlingar och sofistikerade antibiotika kombinationer? Vikten av att fortsatt vara verksamma i Irak om situationen skulle förändras. Det är mycket att väga in.
Jag försöker finna min roll i detta…
Jag har ganska noga läst en bok om brännskadevård och den presenteras, bifogas med kommentarer om tillämpning under våra förhållanden. Aven en Översiktsartikel ABC om Brännskador från Lakartidningen nr 48-49 2008.
/Peter Olsson, Sulimaniyah
Senaste kommentarer