5:e Norrländska LM-dagarna i Umeå

Årets läkemedelsdagar för de ”Norrländska” landstingen gick av stapeln den 27-28 januari i Umeå. Ca 300 personer från de 4 norra landstingen deltog på de fyra läkemedelskommittéernas årliga konferens. Programmet var inte späckat, utan tvärt om ganska luftigt med korta föreläsningar grupperade utifrån frågeställning i 1,5-timmarspass och det upplägget var mycket tilltalande och lättsmält. Tyvärr hade Neal Maskrey insjuknat och kunde inte medverka vilket var lite oturligt då det var dagarnas höjdpunkt. Nedan följer en mycket kort beskrivning av de olika passen. För fullständigt program var god se denna länk.

Pass 1: ”Kärlekens risker”. Korta föreläsningar om Klamydia, HPV-vaccination och abortfrekvens/P-pilleranvändning. Klamydiaföreläsaren påtalade vikten av att ha infektionen i bakhuvudet, centraliserad smittspårning och goda rutiner för omhändertagandet. HPV-vaccination ingår fr om nästa år i allmän vaccination(för flickor). Osäkerheten kvarstår vad gäller ekonomiska vinster, vad som händer med screening (uppfylls kriterierna för screening?) och effekt. Abortfrekvensen ganska stabil, men skiljer mellan olika landsting. Norrbotten låg ganska högt. inget säkert samband mellan P-pillerförskrivning och abortfrekvens. P-piller mycket säker medicin m a p biverkan som blodpropp.

Pass 2: ”Doktorn – läkemedelshjälte eller läkemedelsbov”. Läkemedelsinteraktioner sker på individbasis och kan vara mycket uttalade. Dosjustering kan ge stor effekt. Viktigt att överväga nyttan av en medicin och att göra återkommande värderingar, ffa hos de äldre och sköra patienterna. Läkarförbundets ordförande påtalade vikten av kontinuerlig utbildning och fortbildning, som bör bekostas av arbetsgivaren och inte läkemedelsföretag. Stora variationer över specialiteter. Vikten av fokusering på läkemedel hos äldre betonades. Många studier har inte ens inkluderat patienter över 65 år, trots att medicinen riktas och använda i denna målgrupp. ”Äldre står inte på för många Lm utan på för många olämpliga LM”. Många onödiga inläggningar och symptom hos äldre pga fel mediciner. Viktigt med strategier och kontroll samt regelbunden utvärdering, ffa hos äldre.

Pass 3: ”Nytt inom psykiatri och smärta”. Depresionsdiagnosen är extrem heterogen och dåligt validerad. SSRI ÄR bättre än placebo, men inte hos alla. ”1.Råd/stöd -> 2.Psykolog -> 3.SSRI”.  Vid dystymi är farmaka bättre än psykoterapi. Få patienter har nytta av BÅDE psykofarmaka och psykoterapi.

EMEA och FDA gör olika bedömning med avseende på Pregabalin (Lyrica) för Fibromyalgi, men godkänns för perifer och neuropatisk smärta. Se också Sven Hagneruds fina artikel från april 2008. Inte fel med kombinationsbehandling som verkar på olika nivåer vid komplicerad, neuropatisk smärta. Benartärsjukdom vanligare än vi tror, men långt ifrån alla har symptomgivande sjukdom. Hög mortalitet. SBU: Handledd gångträning ökar gånsmärta, kirurgi fungerar, men låg evidensgrad om skillnad mot gångträning. Behandling med naturmedicin ev några få meters ökad gångsträcka, men låg evidensgrad. Mediciner (Pletal) förlänger gångsträcka marginellt men ingen påvisad effekt på CVD eller död. Många kontraindikationer (t ex hjärtsvikt, dåligt BT-kontroll) och osäker evidensgrad.

Pass 4: ”Att bara nästan nå målet vi riskfaktorkontroll? Är det tillräckligt vid behandling av hypertoni och hyperlipidemi”. God dokumentation för att behandla även de mycket gamla, och behandlingseffekt förefaller kvarstå i hög ålder m a p hypertoni. Lägg mest krut på att behandla ”de sämsta”, där har vi störst effekt. ”Pay-per-performace”, dvs betalt utifrån hur man uppnår målen bör undvikas. Dålig compliance hos patienterna. Skillnad mellan könen. ”Evibase Web” kan ge god hjälp (Karidovaskulär riskvärdering, namn=”lk”, lösen ”norr”, välj bl a EviBase risk och EviBase HT). Risker finns med att behandla för hårt.  Oklar relation mellan observerad LDL-sänkning och total dödlighet. Olika individer reagerar olika på samma dos statin. Efter stroke/TIA skall pat ha statin om kolesterol >4,5., liksom vid perifer kärlsjukdom. Primärprevension endast vid vid hög risk. Målvärdet är osäkert för alla. Observation: Dessa föreläsningar gav upphov tills törst diskussion och tyckande från olika ”läger”. Varför upplever vi detta så svårt och motsägelsefullt? Ger det uttryck för vårt tyckande eller vårt dåliga samvete? Jag tror också att risken med att försöka hitta generella behandlingsrutiner för en så stor och heterogen grupp gör att det blir svårt att kunna nå målen, istället för att behandla individen.

Pass 5: ”Diabetes”.

Målvärde för HbA1c < 6%. Intensiv behandling ger bättre effekt på mikrovaskulära komplikationer och på sikt också på makrovaskulära komplikationer. Det förefaller som kärlen har nytta av tidigare period med god behandlingskontroll på sikt även om behandlingskontrollen blir sämre. Metformin  enda po beh som har effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.  Individualisera, pressa ej målvärdena, använd förstahandspreparat (Metformin->metformin + SU->Insulin med eller utan metformin och behandla tidigt. Stort värde av god metabol kontroll samt behandla alla risker hos högriskpatienter. Ta hänsyn till återstående livslängd, hypoglykemirisk och tidigare stroke.  De nya diabetsläkemedlena (Inkretiner) påverkar frisättning av glukagon och insulin i pancreas samt tömningshastigheten hos magsäcken. Biverkningarna oklart dokumenterade men risk för allvarliga biverkningar som pankretit finns, liksom ökad infektionskänslighet pga medicinerna ej är specifika. Kan vara av värde hos de med hypoglykemier nattetid. Omöjligt för enskild dl att utvärdera effekten. Mer info på www.janusinfo.se, sök på Januvia.

Som förstagånsbesökare med stora förväntningar på dagarna grundat på tidigare omdömen blev jag inte besviken. Man fick på det store hela en uppdatering på flera områden och förbättrad möjlighet till ett sunt förhållningssätt till nya rekommendationer och läkemedel.

/Andreas Karlsson, Luleå