Loading ...Ni visas månatligt arkiv för januari 2009.
Loading ...Eftersom Peter fn är i Kurdistan med Läkare utan gränser kommer jag hålla i rodret f om nästa nummer. När jag tittar tillbaka de senaste året och även i nummer från 90-talet så hittar man nästan inga artiklar från färdiga dl. Har ni slutat åka på kurs, att utveckla er verksamhet och att reflektera? Finns det inget alls att skriva om som ni tycker är intressant? En liten fallbeskrivning eller erfarenhet? Eller har ni allt klart för er men inte vill/orkar dela med er av er visdom?
Nä, skärpning nu alla kollegor, se till att bidra med material till framtidens nummer. Jag har i alla fall sett några av er på kurser och konferenser, det finns väl nått att skriva om? Åtminstone kan väl några till nästa nummer skriva om sin årliga veckas auskultation som vi har rätt till enligt avtalet! Det borde i alla fall rendera till ett 70-tal artiklar i nästa nummer!
Således; Bidrag mottages tacksamt!
/Andreas Karlsson, Luleå
Motsatsen till placebo är nocebo, sen kanske att patienten någon gång har rätt i sin tvekan att ta medicin?
En av 100 patienter får dödlig hjärtinfarkt eller stroke!
I onsdags kväll när jag tog på mig att ringa upp mina kära patienter som önskade detta blev jag konfronterad med ett förståeligt önskemål av en patient att få lämna bort Enalapril. Patienten har läst bipacksedeln på sin medicin Enalapril (Actavis). Hon är nog så klok och förstår att bara de vanligaste biverkningar skulle ge henne någon anledning att oroa sig om.
Nu står det under vanliga biverkningar närmare sagt en av 100 att man får hjärtinfarkt eller stroke av Enalapril.
Jag svarade med min vanliga lugnande ton när patienter har frågor angående biverkningar på bipacksedlar. Samtidigt slog jag upp FASSen och till min förvåning står det faktiskt precis som patienten har berättat under biverkningar: Vanliga biverkningar… hjärtinfarkt eller cerebrovaskulär händelse…
Jag började svamla. Hon skulle försöka tro på mig att Enalapril tvärtom skulle hjälpa till att undvika sådana händelser. Trots mina försök att berätta om bra studier osv är jag mycket tveksam till att patienten vågar ta någon ACE-hämmare. Kanske jag måste byta till Atacand. Då finns det inte lika farliga beskrivningar i bipacksedeln.
Jag ringde upp företaget Actavis och bad om att man kanske får fram något lätt förståelig informationsmaterial om behandling med ACE-hämmare. Tyvärr har man dock inte sådant informationsmaterial. Man förklarar att möjligheter för ett generika företag är begränsat. Dessutom förklarar man vad jag redan visste att juridiken föreskriver att man nämner under biverkningar utan närmare sammanhang rapporterade händelser. Själv kan jag dock inte tänka mig att det inte finns någon bättre möjlighet att förklara biverkningar som de t ex gör vid Atacand bipacksedeln där de nämner studierna och antalet avbrott mm.
Med min ändå ganska begränsade tid funderar jag verkligen om att ge upp min tidigare hårt övertygande att alltid i första hand prioritera billigare ACE-hämmare framför ARB. Mot en bipacksedel som beskrivits ovan har jag inte tid och egentligen ingen chans att diskutera mot. Särskilt synd tycker jag det är att vi inte har tillhanda enkel informationsmaterial till den stora patientgruppen som behandlas med ACE-hämmare.
Kanske någon läsare redan har en lösning till problemet? Då får man gärna kontakta mig.
/Thomas Schimke, Pajala vårdcentral
Inte alltid lyckas integrationen av utländska läkare i Sverige. För att förbättra detta har jag under mitt arbete i läkarbemanningsprojektet i primärvården i Norrbotten sökt information hur man gör i andra lände, främst i Australien och Kanada.
Australien
Sjukvårdstagarsystemet är statlig finansierad, med gratis sjukhusvård för alla medborgare och viss betalning för konsultation inom primärvården.
Vårdcentraler är nästan uteslutande privata och drivs av läkare som egen företagare.
Utländska läkare utgör 35% av glesbygdsläkarna
Ursprungsländer och antal läkare i Australien
India1 486
Egypt 665
Sri Lanka 608
United Kingdom 559
Bangladesh 508
China 485
South Africa 431
Iraq 402
Philppines 372
Pakistan 359
Legitimation
För att få en australiensisk läkarlegitimation ska ansökarna har tagit en examen (se nedan) som kräver kunskapsnivå som motsvarar början av en ST i internmedicin
Dessutom ska immigrationen, språkkunskaper med internationellt beprövade standardtester samt ett intyg för hälsa och god karaktär införskaffas. Immigrationen från ovan listade länder kan ta mycket lång tid. Under tiden kräver Australien bla. årliga HIV kontroller. Ej godkänd immigrationsstatus kan jämföras med avsaknad av personnummer i Sverige eller icke innehav av social securitynumber i USA och oförmögenhet att bla. köpa hus, skaffa konto, sämre taxering mm.
Examen består av två delar:
En multiple choice som baseras på vanliga sjukdomstillstånd inom det australiensiska samhället inom internmedicin, pediatrik, psykiatri, kirurgi, gynekologi och obstetrik. 55,8% av deltagarna får godkänd
Tillsammans med Kanada planeras det att denna testa ska kunna göras ifrån hemlandet (pre test)
Andra delen är en ”structured clinical assessment” som testar för medicinska kunskaper, kliniska färdigheter, professionell hållning (etik). Ungefär 57,8% får godkänd
Eventuell ska en period med arbete under tillsyn anslutas: detta är enklare för läkare inom sjukhus och svårare inom primärvården där läkarna jobbar som egen företagare.
En planerad vidareutveckling av denna granskningsprocess för utlänska läkare är bland annat tillägg av testning av kommunikationsfärdigheter samt träning inom kultur och kommunikation med tonvikt på „cross-cultural skills”. Dessutom utbildning inom det australiensiska hälso-och sjukvårdssystemet.
Lärdomar som man i Australien har dragit från läkarrekrytering hittills är att det är dålig med för många aktörer inom rekryteringsprocessen. För närvarande är olika rekryteringsbolag huvudaktör och det finns nästan ingen statlig aktivitet inom rekryteringsprocessen.
Det ha visat sig ofördelaktig med hänsyn till om läkarna stannar kvar i Australien eller ej att utländska doktorer placeras (via rekryteringsbolagen) ensamt på dem mest underbemannade glesbygdsorter
Rekommendationer som olika granskare av den australiensiska läkarrekryteringen har gett är ett nationellt program. En samkörning och anskaffning av system för lediga jobb, och förutsättningar för att få dessa, nationellt registrering av legitimation, nationellt språkkunskapstest, nationellt standardprogram för orientering vid ankomst som inkluderar sjukvården samt kulturen på mikro och makro nivå, nationellt enhetlig granskning som garanterar trygg medicinsk praktik, nationellt support program för utländska läkare som är flexibelt och individuellt, nationell tillgång till pengar för att eventuellt sponsrar dela eller hela program plus handledarna.
I vissa landsting inom Australien finns orienteringprogram för utländska läkare.
Handledare rekommenderar att utländska läkare som har kvalificerads som handledare ska involveras i rekryterings- och orienteringsprogrammen då dessa vet bäst vilka problem behöver tas upp eller lösas ( källa: intervjuer med australiska handledare)
Det har visat sig värdefullt med integration av de utländska läkarna och deras familj via ett nätverk av organiserade sociala träffar/arrangemang där kommunmedlemmar agerar.
Kanada
Utländska läkare i Kanada härstammar i princip från samma länder som i Australien. Även i Kanada jobbar läkarna som egen företagare.
Ansökan till att jobba i Kanada som utländsk läkare kan göras online.
Landet har ett mycket informativ och attraktiv informationsportal www.img-canada.ca där all viktig informations finns samlad. Från information om lediga jobb till information över de enstaka landsting och kommuner till information om sjukvårdssystemet, detaljerad information om examinationer för legitimation och ST-utbildning, allt om immigrationen, alternativa jobb inom sjukvården i väntan på legitimationsförfarande
I Kanada finns det ett nationellt system med registrering av legitimation/medicinska dokument där ursprungskälla verifieras.(Institutionen tar kontakt med den utlänska universiteten om personen i fråga har läst och avslutad medicinstudier där, om inget positivt svar efterupprepade kontaktförsök kan personen i fråga ej registreras)
För att kommer in i ett legitimationsförfarande som läkare ska dem göras en ”pretest” med ”Objective structured clinical examination” där 35% får godkänd och går vidare till CSAT (clinical skills assessment and training)
Om man är godkänd efter CSAT (90%) få en ST påbörjas (2 år för primärvård, upp till 5 år för övriga specialiteter)
Vad är CSAT?
En tre månaders examination med 500$ lön, där slutresultatet oftast blir en rekommendation inom vilka områden det krävs mera utbildning (exempelvis ytterligare 4 veckor alt månader gynekologi/öron-näsa-hals mm). Först därefter blir man eventuell godkänd för legitimation och påbörjar av en ST.
Med deltagandet i CSAT förpliktar sig deltagarna att jobba åt landstinget som gett/delfinansierad träningen i minst 2år
CSAT finns även i USA.
Referenser
Tack Karin Nilsson för hjälp med litteratursökning!
1. Carlier N, Carlier M, Bisset G. Orientation of IMGs: a rural evaluation. Aust Fam Physician 2005;34:485-
2. Ong YL, McFadden G, Gayen A. Induction for overseas qualified doctors. Hosp Med 2002;63:558-60.
3. Heal C, Jacobs H. A peer support program for international medical graduates. Aust Fam Physician 2005;34:277-8.
4. Hall P, Keely E, Dojeiji S, et al. Communication skills, cultural challenges, and individual support: challenges of international medical graduates in a Canadian healthcare environment. Med Teach 2004; 26: 120-5.
5. McClain TA. IMGs and cultural diversity training. Acad Med 1996; 71: 1138-9.
6. Mayo E, Mathews M. Spousal perspectives on factors influencing recruitment and retention of rural family physicians. Can J Rural Med 2006;11:271-6.
7. Felix H, Sheppard J, Steward MK. Recruitment of rural health care providers: a regional recruiter strategy. J Rural Health 2003;19(Suppl):340-6.
8. Self assessed learning needs of rurally based IMGs Richard B Hays Australian Family Physician Vol. 34, No. 4, April 2005
9. McDonell l, Usherwood T. International medical graduates Challenges faced in the Australian training program Australian Family Physician Vol. 37, No. 6, June 2008
10. Eckhert NL. The global pipeline: too narrow, too wide or just right? MEDICAL EDUCATION 2002;36:606-613
Länk: http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/50130/la_id/1.htm
Länk: http://www.racgp.org.au/afp
http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a713626797~db=all
Länk om CSAT för IMG:
http://www.med.mun.ca/pdcs/professional_development/csat.asp
Länksamling:
http://www.medicalteacher.org/MEDTEACH_wip/pages/home.htm
Länkar till IMG artiklar I Academic Medicine
/Anna Beck, Kalix
Här kommer en sammanfattning av mina synpunkter på min randning på öronmottagningen.
Jag var där okt till dec -08. Jag hade en egen handledare, Torbjörn Larsson. När jag kom blev jag visad runt och presenterad. Jag fick rum och kläder och passerkort. I början gick jag med dagjouren och efter 2-3 veckor fick jag börja ha dagjour själv. När jag inte hade jour auskulterade jag på mottagningen. Ett par förmiddagar gick jag med på hörcentralen och fick se hörselmätning på vuxna och gå igenom hörselmätning på barn samt vara med på utprovning av hörapparat.
Sammanfattningsvis är jag mycket nöjd med min placering. Alla var trevliga och hjälpsamma, jag fick mycket bra stöd från bakjouren och det fanns alltid tid till frågor och diskussion vare sig jag var dagjour eller gick bredvid. Jag kan tycka att fördelningen av dagjourer var lite skev mellan mig och den andra randande distriktsläkarkollegan, så att jag inte fick gå så många dagjourer som jag skulle önska. Jag ville dock inte bråka eftersom hon var nöjd. Jag tycker ändå att jag har uppnått de mål som jag hade ställt upp och de som finns i målbeskrivningen. Jag kan varmt rekommendera andra kollegor att randa sig här.
/Camilla Nilsson, Björknäs vårdcentral
Pressmeddelande
Norrbottens Läkarförening belönar Årets Ledare
Lanstinget står inför stora utmaningar som kräver och kommer att kräva stor flexibilitet och kreativitet för att kunna hanteras på positiva sätt – både för oss anställda och för Norrbottens invånare. Under en lång tid har den förhärskande ledarstilen inom landstinget inte direkt stimulerat till samverkan och kreativitet, utan mycket kraft gått åt till handpekningar och tvister. Under sista året har NLL tagit itu med frågan, bl.a. genom en nystartad ledarutbildning, vilket vi ser väldigt positivt på. För att stimulera till en positiv utveckling i denna anda har Norrbottens läkarförening beslutat instifta ett pris till årets ledare, och vi delar i år ut det för första gången. Vi vill på detta vis lyfta positiva exempel som kan lysa upp den ibland dystra stämning som råder i organisationen. I samverkan kan vi nå långt – den inneboende kreativitet som NLL:s anställda bär måste få stimulans, uppskattning och utrymme för att de utmaningar vi står inför ska lösas på bästa möjliga sätt.
Motivering:
Norrbottens Läkarförening har glädjen att utse Gitt Ström, Jokkmokks Vårdcentral till
Årets Ledare 2008
Gitt verkar trivas som chef och ledare. Hon är tillräckligt trygg och klok för att inte behöva demonstrera makt i onödan. Tryggheten och förmågan att lyssna öppnar hennes sinne för att prova nya vägar och på det viset har hon själv tillsammans med sina medarbetare upptäckt att mångfald berikar.
Hon har skapat en miljö med nöjda medarbetare i en platt organisation utan blockerande hierarkier.
För Norrbottens Läkarförening
Robert Svartholm
Ordförande
070.6234509
/Markus Beland, Jokkmokk
SFAM Norrbotten inbjuder till en succe i repris:
2:a Vårmötet i Jokkmokk 25-27 Mars 2009
Ur programmet:
- Matters of Life and Death, Iona Heath
- Kolesterol och fett, Uffe Ravnskov
- Vårdval: Ett rådslag. Jonas Sjögren, Meta Wiborgh
samt tidgare mycket uppskattade praktiska verkstäder med bl a
- Lilla kirurgin
- EKG
- Axeldiagnostik
- Sorkfeber
- Hjärtsvikt
Diskussioner, kunskap, inspiration i vårvintersolen i Jokkmokk.
Vi börjar onsdag kväll så att deltagare från längre söderut har möjlighet att komma.
Transport ordnas som tidigare smidigt med gemensam bussresa från Luleås flygplats.
Kontakt markus.beland@nll.se, 070-351 76 77
Anmälningar via www.positionjokkmokk.se
Sista anmälningsdag 28 februari. Kursavgivt 3000.-
Vid senare anmälan 3500.-
Vad är det som ska brytas i ”bryt”samtalet?
Är det mödan värt att delta i ”Palliativa registret”? Den frågan ställer vi oss nu efter ett års uppföljning.
Anledningen till att vi började registrering var ett extremt utfall i Öppna jämförelser SKL 2007, där Jokkmokk hade en mycket hög andel av människor över 80 år som avled på sjukhus, inkluderande OBS-avdelningen. Kontroll visade att uppgifterna stämde. Redan påföljande år hade vi dock fördelning som övriga Vårdcentraler med OBS-avdelning i glesbygd.
När vi först hörde om registret tyckte vi att det verkade lite absurt, skulle man nu inte ens få dö i lugn och ro, skulle det också bli eveidensbaserat eller komplicerat? I vår isolering var vi dock helt omedvetna om vår avvikelse.
När vi såg frågorna var vi till en början ganska kritiska och det är vi fortfarande vad gäller detaljer i utformningen även om vi kan förstå att de ska passa in i många olika miljöer som skiljer sig mycket åt.
Det är viktigt att hitta ett system för att fånga data, utse en ordningsam strukturerad person som samlar in och matar in data.
Vi har jämfört utfallet för året och försökt förstå skillnader mellan OBS-avdelningen och kommunens särskilda boende, samt enstaka vårdade i hemmet.
När vi vridit och vänt kritiskt på frågorna, våra olika resultat, och resonerat har vi ändå hittat flera saker där vi ändrat på rutiner eller fått oss en tankeställare. Som i rubriken ovan. Framförallt har registreringen och bearbetningen fokuserat på denna viktiga del av vår verksamhet. Då har vi även tagit hänsyn till att vi varit anhöriga i något fall.
Till exempel har vi funderat på ”trygghetordinationer”, trycksårs-profylax och registrering, efterlevandesamtal av Patientansvarig sköterska och distriktsköterska mm mm
Mycket har handlat om våra föreställningar om hur döden bör vara.
Resultatet har dragits för kommunens sköterskor och ledning tillsammans med Vårdcetnralens ledningsgrupp. (bifogas bildspel i powerpointformat)
Viktigt är även att personalen på särskilda boenden får diskutera utfallet och planeras vid två tillfällen.
Vi tänker därför fortsätta att registrera ytterligare något år och tycker så här långt att det varit givande!
/Yvonne, Jasmine, Gunhild, Gudrun , Peter (palliativa gruppen,Jokkmokk)
Detaljsynpunkter på frågorna:
• Pat som vårdas länge av kommun eller primärvård men avlider efter kort tid på sjukhus kommer inte med i vår registrering trots stora arbetsinsatser
• Information om att patienten är döende ska kanske inte alltid upprepas i alla vårdinstanser om den inte är efterfrågad. Är det patientens hopp som ska brytas?
• Injektionsläkemedel. Om vi har symtomkontroll med annan administrering finns inte anledning att ordinera inj! Onödig medikalisering? Supp kan vara alternativ.
• VAS-skalan har begränsning i sin enda dimension
• En nollvision vad gäller symtomkontroll sista levnadsveckan är kanske orealistisk och skadlig? Risk för överdriven farmaka med biverkningar?
• Enstaka patienter vill vara ensamma och avsäger sig extravak
• Byte av vårdgivare sista två veckorna är ibland nödvändigt, ex vid fraktur.
• Var ska efterlevandesamtalet noteras för att inte tappas bort
• Viktigt att PAS-ansvaret betonas i arbetet på OBS-avd just för dessa patienter!
• Den som är närmast patienten ska svara på frågan om vården varit nöjd.
• Vi är alla palliativa i någon mening från födelsen, vi är alla dödliga! Våra kulturella föreställningar styr oss! Vi vill betona den mänskliga sidan!
/Peter Olsson, Jokkmokk
Ojämlik Diabetesvård?
Osorterade personliga reflektioner kring en revisionsrapport om diabetesvården.
Diabetsvården och hälsoekonomi
Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av landstingets revisorer granskat om diabetesvården bedrivs ändamålsenligt och kostnadseffektivt utfrån ett hälsoekonomiskt perspektiv.
Vi som arbetar med detta och är intresserade av frågan hajade nog till av tidningsrubrikerna vid presentationen. Här kommer några funderingar:
Det är ju utmärkt att kvinnornas situation och hälsoupplevelse lyfts fram!
En enkät till ett urval 570 personer (besvarade av 65% 342) av uppskattade 8500 av typ 2 diabetiker inom länet.
Hälsorelaterad livskvalitet mättes med EQ 5D.
Något spridningsmått anges ej, dvs hur svaren fördelade sig inom gruppen!
Antalet kvinnor i den äldsta gruppen framgår inte , var de 50st?.
Eftersom det saknas vettigt jämförelsematerial kan man inte dra slutsats om skillnaden beror på att kvinnorna har diabetes, eller om det beror på att de är kvinnor. Man anger i ett kort resonemang om en undersökning i Stockholm som visade en liknande skillnad år 2002.
Det verkar som att smärta och oro/ångest är den fråga som påverkar mest-är de verkligen relaterade till diabetes-diagnosen.
(I 20-årsuppföljningen av UKDPS nämns enkätinstrumentet EQ 5D men jag har inte sett någon redovisning av resultatet-här finns kanske jämförelsematerial?)
Kvinnor har ju lägre löner, mera sjukskrivningar, mera sjukvårdsbesök, längre liv och mindre representation i styrelser osv osv. Det förhållandet kan ju vara svårt att påverka för diabetesvården.
Det är ett bra metodologiskt grepp att fråga om det som är viktigt för patienten!
NDR har aviserat om en stor enkätundersökning bland 6000 personer om livskvalitet och det ska bli spännande att se om könsskillnader där.
Sociala skillnader redovisas inte i revisionrapporten- vad gäller prevalens finns anledning att misstänka att de är betydligt större än könsskillnaderna!
Enl socialstyrelsens folkhälsorapport 2005 går det nu inte att skilja på förväntad livslängd för kvinnor med och utan diabetes- vilket talar emot en ytterligare satsning på just kvinnor!
MONICA-resultat vad gäller stroke pekar i samma riktning.
De synproblem som anges skattas även de högre för kvinnorna, men så är det i de flesta hälsoenkäter. Har detta med diabetes att göra? Är kvinnorna i den äldsta gruppen äldre än männen? Vilken karaktär har synproblemen?
Vi har inte sett några könsskillnader i NDRs registrering tidigare av retinopati och allvarlig synnedsättning.
Frågan om diabetestekniska hjälpmedel är lite svårtydd. Om man vare sig använder insulinpenna eller självtest- hur ska man då svara på frågan, dvs har man problem om man inte behöver använda några? Speglar svaren ändå en könsskillnad i teknik-erfarenhet?
KPP Kostnad för slutenvård av diabetiker
Det framgår inte exakt vad som ingår i beräkningarna. Det nämns diagnostik och behandling men inte själva grundkostnaden för kostnad per dygn inneliggande? Är beräkningen gjord över ett kalenderår?
Sannolikt ha man väl räknat på de som i epikrisen haft med diagnosen diabetes, oftast som bidiagnos? Att kvinnornas dubbla (2,5x) kostnad i lägsta åldersintervallet /55-64 år) skulle bero på komplikationer är tveksamt, det är ju inte visat, då måste man se vad som föranledde vården och vari diagnostik och behandling bestod.
Så är även kostnaden 40 miljoner för merkostnad i slutenvård jämfört med övriga norrbottningar en mycket grovt tillyxad siffra.
Beräkningen måste ifrågasättas. Min bedömning är att det rör sig om en grov underskattning.
Finns den kostsamma dialysvården med, där dominerar diabetes som orsak? Finns kostnaden för stroke med? Multiinfarktdemens? Amputationer, även om de är relativt få? Rehabiliteringskostnader?
Hur beräknar man kostnaden för hjärtsjukdomar? Hälsoekonomisk kostnad/vinst av laserbehandling av ögonförändringar?
En kvalitetsökning av ex njurinsufficienta med dialysvård kan innebära enorma kostnader per individ som utan denna vård hade avlidit, så hälsoekonomin är här komplicerad.
Osäkerhet om patienten har diagnosen diabetes
Frågan är intressant och stämmer väl överens med uppgifter vi funnit vid uppföljning av kända diabetespatienter i Jokkmokk. Vi har redovisat både de som registrerats i NDR och de som inte registrerats.
En relativt stor grupp har en gång fått diagnosen diabetes men uppfyller inte senare diagnostiska krav på sjukdomen. Detta kan avspegla en brist inom specialiten där det borde finnas kriterier för att friskriva patienten från diagnosen.
Läkaren bör vara noggrann och ibland avvakta med att ställa diagnosen, särskilt vid akut annan sjukdom och behandling ex cortison.
Under kirurgi har alla patienter hyperglycemi och det diskuteras hur intensiv ansträngningarna att normalisera blodsockret bör vara.
Denna gräns-grupp av patienter blir extra intressant då specialistföreningen och NDR och många vårdgivare i avtal premierar andel uppnådd normalisering av HbA1C. Det kan leda till en ökad registrering av sådana patienter som då leder till bättre resultat och intäkter. Det blir en tvivelaktig ekonomisk styrmekanism som leder till felaktig prioritering av vården.
Att denna grupp växer är inte visat ha hälsoekonomiskt värde, men utgör en potentiell målgrupp för nya farmaka.
Metoder för förebyggande vård anges ej och några hälsoekonomiska beräkningar för detta finns ej redovisat, om det bör vara individinriktad primärprevention (av tveksamt hälsoekonomiskt värde enl Cochraneanalys) eller strukturella förändringar (som oftast ligger utanför landstingets domän) framgår inte.
Rapporten är intressant men de slutsatser man drar är mycket osäkra utifrån resultatet av undersökningarna.
/Peter Olsson, Jokkmokk
NDR har i Allmänmedicin nr 6 2008 s 22-23 bemött min kritik ”Nonsens i NDR sluta med ranking och uppge jäv” (först publicerad i Allmänmedicin Norrbotten nr sept 2008).
Istället för att debattera vidare skulle jag vilja be läsarna reflektera över följande centrala citat:
”PO påminner oss om att riskfaktorer bara är surrogatmått, men det stämmer bara när en viss behandling studeras avseende antingen effekten att minska en riskfaktor eller att minska den komplikation som riskfaktorn leder till. När sambandet mellan en riskfaktor och en komplikation har fastställts med evidens är inte riskfaktorn längre bara ett surrogatmått, utan också ett viktigt mått på diabetesvårdens kvalitet.”
Ståndpunkten är väl värd att analysera dels i sitt sammanhang men även tillämpat på mycket annat i vår verksamhet. Det kan vara en kortfattad och konkret utgångspunkt bl a i utbildning.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Ur nya målbeskrivningen för specialistubidlning;
Medicinsk vetenskap
Den specialistkompetenta läkaren ska ha förmåga till ett medicinskt vetenskapligt syn- och förhållningssätt, kunskap om forskningsmetodik, inklusive epidemiologiska grundbegrepp, samt om metoder för evidensbaserad medicin och granskning av vetenskaplig information.
Förbättrings- och kvalitetsarbete
Den specialistkompetenta läkaren ska ha kunskap om och kompetens i evidensbaserat förbättrings- och kvalitetsarbete. Målet är att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt systematiskt
förbättringsarbete med betoning på helhetsperspektiv, patientsäkerhet, patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den egna verksamheten.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Årets läkemedelsdagar för de ”Norrländska” landstingen gick av stapeln den 27-28 januari i Umeå. Ca 300 personer från de 4 norra landstingen deltog på de fyra läkemedelskommittéernas årliga konferens. Programmet var inte späckat, utan tvärt om ganska luftigt med korta föreläsningar grupperade utifrån frågeställning i 1,5-timmarspass och det upplägget var mycket tilltalande och lättsmält. Tyvärr hade Neal Maskrey insjuknat och kunde inte medverka vilket var lite oturligt då det var dagarnas höjdpunkt. Nedan följer en mycket kort beskrivning av de olika passen. För fullständigt program var god se denna länk.
Pass 1: ”Kärlekens risker”. Korta föreläsningar om Klamydia, HPV-vaccination och abortfrekvens/P-pilleranvändning. Klamydiaföreläsaren påtalade vikten av att ha infektionen i bakhuvudet, centraliserad smittspårning och goda rutiner för omhändertagandet. HPV-vaccination ingår fr om nästa år i allmän vaccination(för flickor). Osäkerheten kvarstår vad gäller ekonomiska vinster, vad som händer med screening (uppfylls kriterierna för screening?) och effekt. Abortfrekvensen ganska stabil, men skiljer mellan olika landsting. Norrbotten låg ganska högt. inget säkert samband mellan P-pillerförskrivning och abortfrekvens. P-piller mycket säker medicin m a p biverkan som blodpropp.
Pass 2: ”Doktorn – läkemedelshjälte eller läkemedelsbov”. Läkemedelsinteraktioner sker på individbasis och kan vara mycket uttalade. Dosjustering kan ge stor effekt. Viktigt att överväga nyttan av en medicin och att göra återkommande värderingar, ffa hos de äldre och sköra patienterna. Läkarförbundets ordförande påtalade vikten av kontinuerlig utbildning och fortbildning, som bör bekostas av arbetsgivaren och inte läkemedelsföretag. Stora variationer över specialiteter. Vikten av fokusering på läkemedel hos äldre betonades. Många studier har inte ens inkluderat patienter över 65 år, trots att medicinen riktas och använda i denna målgrupp. ”Äldre står inte på för många Lm utan på för många olämpliga LM”. Många onödiga inläggningar och symptom hos äldre pga fel mediciner. Viktigt med strategier och kontroll samt regelbunden utvärdering, ffa hos äldre.
Pass 3: ”Nytt inom psykiatri och smärta”. Depresionsdiagnosen är extrem heterogen och dåligt validerad. SSRI ÄR bättre än placebo, men inte hos alla. ”1.Råd/stöd -> 2.Psykolog -> 3.SSRI”. Vid dystymi är farmaka bättre än psykoterapi. Få patienter har nytta av BÅDE psykofarmaka och psykoterapi.
EMEA och FDA gör olika bedömning med avseende på Pregabalin (Lyrica) för Fibromyalgi, men godkänns för perifer och neuropatisk smärta. Se också Sven Hagneruds fina artikel från april 2008. Inte fel med kombinationsbehandling som verkar på olika nivåer vid komplicerad, neuropatisk smärta. Benartärsjukdom vanligare än vi tror, men långt ifrån alla har symptomgivande sjukdom. Hög mortalitet. SBU: Handledd gångträning ökar gånsmärta, kirurgi fungerar, men låg evidensgrad om skillnad mot gångträning. Behandling med naturmedicin ev några få meters ökad gångsträcka, men låg evidensgrad. Mediciner (Pletal) förlänger gångsträcka marginellt men ingen påvisad effekt på CVD eller död. Många kontraindikationer (t ex hjärtsvikt, dåligt BT-kontroll) och osäker evidensgrad.
Pass 4: ”Att bara nästan nå målet vi riskfaktorkontroll? Är det tillräckligt vid behandling av hypertoni och hyperlipidemi”. God dokumentation för att behandla även de mycket gamla, och behandlingseffekt förefaller kvarstå i hög ålder m a p hypertoni. Lägg mest krut på att behandla ”de sämsta”, där har vi störst effekt. ”Pay-per-performace”, dvs betalt utifrån hur man uppnår målen bör undvikas. Dålig compliance hos patienterna. Skillnad mellan könen. ”Evibase Web” kan ge god hjälp (Karidovaskulär riskvärdering, namn=”lk”, lösen ”norr”, välj bl a EviBase risk och EviBase HT). Risker finns med att behandla för hårt. Oklar relation mellan observerad LDL-sänkning och total dödlighet. Olika individer reagerar olika på samma dos statin. Efter stroke/TIA skall pat ha statin om kolesterol >4,5., liksom vid perifer kärlsjukdom. Primärprevension endast vid vid hög risk. Målvärdet är osäkert för alla. Observation: Dessa föreläsningar gav upphov tills törst diskussion och tyckande från olika ”läger”. Varför upplever vi detta så svårt och motsägelsefullt? Ger det uttryck för vårt tyckande eller vårt dåliga samvete? Jag tror också att risken med att försöka hitta generella behandlingsrutiner för en så stor och heterogen grupp gör att det blir svårt att kunna nå målen, istället för att behandla individen.
Pass 5: ”Diabetes”.
Målvärde för HbA1c < 6%. Intensiv behandling ger bättre effekt på mikrovaskulära komplikationer och på sikt också på makrovaskulära komplikationer. Det förefaller som kärlen har nytta av tidigare period med god behandlingskontroll på sikt även om behandlingskontrollen blir sämre. Metformin enda po beh som har effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Individualisera, pressa ej målvärdena, använd förstahandspreparat (Metformin->metformin + SU->Insulin med eller utan metformin och behandla tidigt. Stort värde av god metabol kontroll samt behandla alla risker hos högriskpatienter. Ta hänsyn till återstående livslängd, hypoglykemirisk och tidigare stroke. De nya diabetsläkemedlena (Inkretiner) påverkar frisättning av glukagon och insulin i pancreas samt tömningshastigheten hos magsäcken. Biverkningarna oklart dokumenterade men risk för allvarliga biverkningar som pankretit finns, liksom ökad infektionskänslighet pga medicinerna ej är specifika. Kan vara av värde hos de med hypoglykemier nattetid. Omöjligt för enskild dl att utvärdera effekten. Mer info på www.janusinfo.se, sök på Januvia.
Som förstagånsbesökare med stora förväntningar på dagarna grundat på tidigare omdömen blev jag inte besviken. Man fick på det store hela en uppdatering på flera områden och förbättrad möjlighet till ett sunt förhållningssätt till nya rekommendationer och läkemedel.
/Andreas Karlsson, Luleå
Under rådande omständigheter – bistånd och katastrofer
Har försökt skriva ut lite kring de stolpar jag använde vid föreläsning på Riksstämman:
1. Inledning. Ställ frågor-svar Vad Hur När
Presentation Sedan snart 20år dl Jokkmokk. Det är nog avbrotten som gjorde att jag blev inbjuden av studentlitteratur att tala över temat. Eg inte mycket erfarenhet av katastrofer om man inte räknar krig. Jag Är inte heller van vid såna här sammanhang…Nervös. Först några punkter: Många har ju erfarenheter av olika läkararbeten utomlands,
Överskattad sjukvård i förhållanden till annat, Johan v Schreeb avh
MSF- gränslösa, storhets, megalomant i namnet. 15 års-jubileum i går.
P1-lyssnare. En helg Sammanföll i radion reportage om alla de länder jag varit och arbetat i och det var fortfarande kris och elände- dvs inte fixat!
Omständigheterna här lämpar sig inte för längre filosofiska resonemang.
Hur ska jag då lägga upp det här?
Jag kommer att säga något som jag nu tänker tillbaka på från Zambia 15 årsedan. Sri Lanka, Norge, Liberia, Grönland, Sudan, erbjudande om Liberia igen och Jokkmokk.
Pretentioner, moral, i nyligt TV. Naivitet som jag vill behålla , eftersträvansvärd.
2. Zambia 1993 med Läkarbanken. Mötet med fattigdomen svår att värja sig emot. Religionens betydelse, man förstår inte när jag säger att jag inte är med i någon kyrka.
Det var när HIV hastigt spred sig och tbc som en följd av det. Lugols lösning tog slut. Vad gör man då? Ja vi fick helt enkelt betrakta de som hostade blod som direkt positiva.
Jag behandlade någon enstaka pat som var äldre än jag själv!
Jag hade gått utbildning för Gunnar Holmgren och Hans Rosling. Med flera fantastiska lärare i Uppsala.
Korruption-svårighetera att lämna över. När jag kom hem var det bankkris förra gången.
3. Sri Lanka Föreställningar om vad som görs. Bland sjukvårds folk, äldre och ungdomar som rest. Vi har ju essential drugs och kan behandla de flesta krämpor och sjukdomar-när jag kom hem vikarie och socialt utslagen patient som inte kunde få magmedicin, ngn konflikt med socialsekreteraren. Paradoxalt. En socialt engagerad sköterska grät och fixade det.
Vet ni vad som är svårast?
Evakuera. När man fokuserat och byggt upp en verksamhet med engagemang och så kommer striderna och regeringen bombar, vi fick ta emot team från de orter som nämns nu i strider igen. Det är mycket sällan om nånsin som det finns militära lösningar!.
Att tala och visa bilder hemma. Ofta blir det extrema detaljer, ofta kirurgiska eller obstetriska fall. Jag försökte men när jag uppfylld av svåra fall som ormbett, krokodilbett, förgiftningar, svårt skadade extremiteter, många nattjourer fick frågan från publiken Hur var vädret. När sen en snäll gammal tant stapplade fram med rollator och viskade ”Gud välsigne Dig” slutade jag med bildvisning. Svårt leva upp till den moraliska bilden.
Speciellt behov att tala, men då bara med de man delat erfarenheten med.
6. Norge, Grannkommun, ändå 8 timmars bilresa över fjället om Kiruna Narvik. Omvänt förhållande! Nyrikt land, man trodde jag kom för stålar, vilket det faktiskt inte var, hade tjänat mycket mer vik hemma. Jag ville se det norska systemet. Före fastlegesyst- inte rationellt och jag såg hur ersättningssystmen korrumperade. Hembesök nattetid. Båt taxi.
Omvänd erfarenhet. För och nackdelar.
4. Liberia 1998. Först berätta om ett par månaders fokus på Nordkorea-sorg, intressant utmaning otroligt svårarbetat. Ovanliga sjukdomar. Hur gör man? Tetanus-rabies (sri lanka)
man läser på och lär sig de lokala sjd.
Bråck- irreponibla. Hur gör man utan kirurgi? Man reponerar och jag har lärt att det går, dock kan man ju råka ut för att det är en nekros.
Kapuscinski-Ebenholz, The shadow of the sun. Om doften av Afrika, kärleksfyllt, bl a en analys av Liberia. Han besökte förresten Malmfälten just före sin bortgång.
Läst först senare.Han har skrivit världen.
Transparens, föreställning om oordning och kaos och rädda liv hela tiden, men det handlar ju om att tillskapa rutiner och att registrera vad man gör, ålder kön diagnos, behandling. Stenkoll på mediciner och beställningar. Administrationen med rapporter är inte mindre än hemma. Det skulle aldrig accepteras av myndiheter och donors.
5. Grönland Upernavik söder om Thule. Kolonialt 2000 skiftet. Ökat på hjemmestyret. Sectio? Videofilm från Gunnar Holmgren Misgav-Ladach-metoden för kejsarsnitt. Inte kirurg men vi gjorde några appar som inte vek på antibiotika. Språksvåriheterna nästan oöverstigliga. Tolken förstod varken småländksa eller engelska. Min räddning var en manlig sjuksköterska, som också kunde söva patienter.
Obstetriken jobbig. Liksom det flera månader långa mörkret.
Hembesök, populärt exotisk , längs kusten, båt nattetid och jabbade dagtid småsamhällena Alla skulle ses. Hur gör man då? När det inte finns tid? Jag mindes en brittisk studie bort stolen! Evidensbaserad medicin. Ingen klagar och det går dubbelt så fort.
7. Sudan. Nollställa sig.
Förbereda sig, ex franska läste i ett halvår före dygnet om, sov med CD-spelare och lyckades med min gamla hjärna komma över den där platån som alla som haft svårt för franska upplevt.
Sen for jag emergency till Sudan Södra Darfur och talade inte tt enda ord franska under 6 mån. flyktinglägret Kalma ökade från 30 till 120000 människor! Bodde med en yngre norrman.
Flexiblitet. Hemma har jag svårt att jobba på annans expedition…
Jag skrev en tidig rapport som faktiskt lite nedstruken kom till Läkartidningen, inget som kunde stöta regeringen eller skada enskilda i personalen. Temiognage Vittnesbörd-viktigt men komplicerat begrepp-det måste ju hjälpa de utsatta men ingår i Chartan.
Säkerheten har ju ändrats genomåren.
Minne av nutritionsklinik, skriva in kanske 40-50 barn på fm utan att veta vilka av dem som skulle avlida innan kvällen. Hur gör man då? Följer strikt program. Men det är ju för föräldrarna lika fruktansvärt att förlora ett barn världen över.
8. Liberia igen? Föreslagen en post som hosp director i huvudstaden Monrovia. Klarar jag det professionellt, orkar jag med jourer, storstaden.. Svårigheter lämna över om lugnet fortsätter. Hur läser man job description? Göra sig själv överflödig. Avveckla engagemang-När?. Inte vår bästa gren? Nykolonialism
(Blev ändrat till Kurdistan Irak)
9. Jokkmokk. Vad har jag då lärt? Kan man ha någon nytta av detta hemma? Organisatoriska erfarenheter, viktigt distansen, flöden, diagnostiskt. Vi är ett blandat gäng med Da Ty Kenya en envis Smålänning, Same och ångermanlänning?bland kollegerna. Öppenhet att prova lösningar och tolerans mot olikheter
Ex när man far med ambulans till ngt oväntat, eller blir inkallad som jour.
Lab-kostnader utvecklingen som vi just följt upp. Hänger ju på vad som räknas in men börjar närma sig budget 1 miljon, en tolvdubbling sedan börjat av 90-talet. Jag jämför med närjag jobbat helt utan lab med kanske hundra konsultationer per dag med tolk. Jag har hävdat att det medicinska innehållet ofta är likvärdigt. Vi är tyngda av dåliga datorprogram
Avslutningsvis skulle jag vilja hävda att sjukvård trots olika yttre ramar är ganska lika världen över.Två människor möts i en konsultation.
Den utförs alltid efter rådande omständigheter.
Så även Idrottmedicin.(övergång till nästa talare)
/Peter Olsson, Jokkmokk
Missade Roslings inledningsföreläsning, han var mycket framträdande på stämman och fick även DMs debattpris
Första läkarstämman för mig. Var inbjuden av Studentlitteratur att tala och visste då inte vad det innebar, fick Stora scenen i utställningshallen. ”Under rådande omständigheter” skulle handla om biståndsarbete. Gick hyfsat med betablockad (länkar särskilt).
Många parallella möten och man missar alltid någon kanal.
Prevention – Dina vanor och dina patienter. A K Svensson utgångspunkten måste vara respekt för patienten. Ex på australiskt preventionsprogram. (Stämmer med norrmännens kritik mot preventionens expansion på WONCA Istanbul-möte 2008 som Meta rapporterat om?)
Innovation och entrepenörskap – mässfall och ministern kom inte
Läkemedelsregistrering – öppna jämförelser. Läkemedel till äldre. Rickard Ljung.
Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare för NDR berättade om planer på samkörning med Läkemedelsregister. Målen ska individualiseras. Man har gjort en studie om livskvalitet bland diabetespatienter. Planer på att registrera hypoglucemier (efter stora studier?). Förklaring till ökad mortalitet vid alltför intensiv behandling?
Drog studierna om dödsorsaksregister och olika HbA1C-nivåer. Anders hernborg preciserade att sambandet inte är kausalt-det har inte gått att visa i stora randomiserade studier.
Plötsligt ser jag på skärmen citat ur min artikel ”Nonsens i NDR- sluta med ranking och uppge jäv”, Soffia berättar om diskussionen om hur utdata ska tolkas och värderas. Underlig upplevelse. Argumentationen gällde ranking. Jag fick möjlighet att avslöja min närvaro och fick den sista frågan: Är NDRs utdatagrupp villiga att lika detaljerat som cardiologerna redovisa jäv och ev intressekonflikter? Självklart blev svaret! Frågan aktualiseras ju av ev samkörning med Läkemedel. Det handlar om öppenhet och förtroende.
Björn Westermark om läkemdelsbiverkan och registrering av det.
Nya krav på läkaren – förändrad läkarroll. Sekt för medicinsk undervisning. Kul att höra de unga kollegerna!
Torsdag Allmänmedicin: Fria Föredrag mycket blandat
Posterutställningen – Hälften? Av postrarna var helt sponsrade av läkemdelsföretag studier om astma, hjärt och magmediciner. Pris fick bl a Alette B och Kristina B för sin poster om sorkfpest i primärvårdsperspektiv från NLL!!
FK och Björn Olsson om bristande kommunikation mellan handläggare och sjukskrivande läkare.
Harry Boström-föreläsning – Kjell Asplund om ”hjärt-kärl-epidemin” och hur den studerats genom åren.
Kvalitetsindikatorer vid sjukskrivning – väldigt formellt. Verkade gå mycket på att intygen var ifyllda?
Fredagen
Micahel Marmot om Social rättvisa. Jag har ju läst och skrivit om hans bok tidigare i Allmänmedicin
Min dragning av ”Under rådande omständigheter” på stora scenen.
GLOBAL HEALTH stort möte i scandinavium med Hans Rosling, Marmot, Richard Horton, häsloministern från Mozambiqe,Jan Eliasson, mest rörande en fantastisk stor barnkör!
VÄRDERING: För mig känns Läkarstämman för rörig och stor, imponerande dock att man väljer Global Health som tema!, förstår inte vitsen med kopplingen till industriutställningen, tror inte jag far fler gånger. Vitsen ska väl vara att man ska ha möten över specialitetsgränserna men de blir inte välbesökta.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Vad gör alla superokända människor hela dagarna
ISBN 9100579416
Ansluter till filmen ”Känd från TV”.
Världens dåligaste språk; tankar om språket och människan idag.
ISBN 9100110000
Debutbok. Underhållande populärvetesnkap, humor och allvar som senare utvecklats I TV-program om språk dialekter och svenskhet.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Diabetologia – nr 1 jan 2009 vol 52.
http://www.springerlink.com/content/m741ur52m64v/?p=7f8d077056694f1e9b0043a87a94199d&pi=0
Intressant och läsvärt nummer. Tidigare har jag endast sett enstaka artiklar som varit begripliga för en praktiker. Men speciellt ledaren rekommenderas.
Ledaren handlar om DIET och går igenom olika kostrekommendationer genom hundra år. Visar på ett humoristiskt och desillusionerat sätt hur alla ideer återkommer med viss cyklicitet. Den är av intresse för alla som berörs av kostdebatten. (6 koncentrerade sidor, om den inte är tillgänglig på nätet har vi extra-nr av papperstidningen i Jokkmokk)
Prevalenskarta för Afrika är på omslaget.
Flera artiklar tar upp hypoglucemi, som aktualiserats av de misslyckade stora studierna med intensivbehandling.
EASDs terapialgoritm som betonar Lifestyle, Metformin och sulfonylurea/insulin som förstahandsbehandling medan de nyare preparaten räknas som sämre dokumenterade vad gäller säkerhet och effekt, även kostnad.
Från NDR rapporteras om ökad cardiovaskulär risk hos överviktiga.
/Peter Olsson, Jokkmokk
ISBN 978-01-7736-597-6
Någon som läst årets julklapp från NLL? Kom med synpunkter! Peter Englund som blir Akademiens sekreterare skriver om sin uppväxt i Boden och Linda Olsson om ett möte med Herr K-dvs Kafka. Alakoski, Lapidus osv.
/Peter Olsson, Jokkmokk
Akademisk avhandling
ISBN 9789162870423
Författaren är distriktläkare i Brastad på västkusten, nära Lysekil. Han beskriver utgångspunkten till sitt projekt i en erfarenhet från mitten-slutet av nittiotalet. Just vid den tidpunkten gjorde jag en kort vikarievisit just där. Anders samarbetade med andra parter i vad som liknar avstämningsmöten, multiprofessionella och han förvånas över kollegers ointresse i arbetsformen som möter nya behov.
Avhandlingens ”kappa” är mest läsvärd och inledningsvis beskrivs ganska brett de utmaningar allmänmedicin(ar)en står inför. I andra delen olika strategier att möta utmaningarna. Den tredje hinder främst inom professionen. Perspektivet är humanistiskt och hämtat från många olika vetenskapsgrenar som samhällsvetenskap, sociologi, pedagogik och antropologi. Författaren verkar mycket pessimistisk i sin syn.
Här finns intressanta sammanfattningar av många års diskussioner kring utvecklingen inom vår specialitet med referenser för den som vill gå vidare. En fallbeskrivning av Robert Svartholm diskuteras.
Min egen uppfattning
För egen del är jag inte alls säker på att vi som allmänmedicinare bör ingå i någon större mån tidsmässigt i de multiprofessionella team som beordras uppifrån i vård hierarkin delvis med stöd i en SBU-rapport som visade på EBMs begränsning. Anledningen är att jag känner mig mycket osäker på om vi inte gör mera skada än nytta i vissa av dessa svårdefinierade tillstånd och besvär . Däremot arbetar vi väl redan nu ofta i team kring många patienter där det behövs flera yrkesgruppers kompetens. Med den organisation vi funnit passa oss ser jag inte någon motsättning till exv distriktsköterskans stöd till kroniskt sjuka, i samverkan kompletterar vi varandra. Vi har också avstämningsmöten med FK som under en övergångsperiod fungerat bra. På OBS-avdelningen har vi vårdplanering inför utskrivning av majoriteten av patienter. Vi samverkar med arbetsterapeut och sjukgymnast. Kring speciella områden har grupper bildats som resursteam – demens, palliativt, ambulans, diabetes, alkohol etc men dessa har inte patientärenden. Jag tycker tvärtom det ser ljust ut för den samarbetande allmänmedicinaren.Utgångspunkten måste vara tillgänglighet och de enskilda konsultationerna. Inom vilka kategorier hade min ståndpunkt hamnat i de olika delarbetena som Anders redovisar?
Om dagens avhandlingar (gäller inte bara just den aktuella)
För oss utanför akademien är de i formen stereotypa ganska oläsliga och omfångsrika med flera upprepningar. Måste det vara så? För en tid sedan tog jag del av en gammal avhandling som gavs ut under pseudonym i en mycket speciell dialogform som flera av dagens ämnen vore lämpliga för:
Sören Kirkegaard. Filosofiska smulor ISBN 9197228583
Eller en smula filosofi. Den utkom 1844 och är kortfattad men innehållsrik. Tar upp motsatsförhållandet mellan filosofisk idealism och kristendom. Från en serie utgåvor från Nimrods förlag sent 90-tal där även ingår ”Sjukdomen till döds” (om förtvivlan) och ”Begreppet ångest”
Se även nr 6 2008 av Allmänmedicin där bok om Kirkegaard presenteras!
/Peter Olsson, Jokkmokk
ISBN 9789170372780
I skolans mellanstadium minns jag en lärarinna som för oss elever läste högt ur Rachel Carssons ”Tyst vår”. (1962.) som Lövins titel anspelar på.
Under 80-talet var under några år fisket i Blekinge en viktig del av hushållsekonomin till vår barnrika familj, där vi fyllde frysen med torsk, flundra, gädda, abborre, sik och piggvar. Jag såg på TV Peter Löfgrens reportage som tog sin ansats i varför man inte fick någon torsk längre på pilketurerna i Blekingeskärgården. Den landade ju i några jättebåtar ägda av ett par frireligiösa västkustfamiljer. Sedan dess har abborren nästan förvunnit och pilket varierar.
Lövins bok har blivit prisbelönt och är mycket läsvärd, ännu en kvinnlig journalist som engagerat undersöker ett viktigt ämne (jfr Ingrid Carlberg om Pillret i förra nr).
Den faktiska argumentationen är mycket övertygande och väl underbyggd. Startar i glasålens 99 procentiga minskning i inflödet och fiskeriverkets uteblivna åtgärd. Näringens förmåga att styra politiken och myndigheter både i Sverige och EU blir väl inte riktigt klarlagd men väl kartlagd. ”Allmänningens tragedi” är ett intressant kapitel som kunde refererat till filosofi och samhällmedicinska teorier. Katastrofen med kollapsen av torskbeståndet utanför Canada är ett återkommande exempel. De ganska obegripliga subventionerna till näringen summeras. Exploateringen av de mindre utvecklade länderna med otillständiga EU-avtal exemplifieras med konkret exempel från Kap Verde. Riskerna är stora när naringen blir ett med politiken.
Skickligt berättad är också besöken i Bryssel och stämningarna av viktighet i de sobra kontoren. Odlad fisk skildras vid ett besök på laxodling och även försök till torskodling i Norge.
Sista kapitlet är försök till evolutionärt perspektiv. Avslutningsvis ges tips om vilka fiskar vi kan välja och även vilka vi ska avstå ifrån. Viktigt för de som rekommenderar patienter att äta mera fisk!
/Peter Olsson, Jokkmokk
ISBN 9146219900
Uppföljare till ”Snabba Cash”. Skickligt uppbyggd intrig och spänning. Speciell hårdkokt stil (som enl uppgift har någon anglosacksisk förebild). Handlingen förs framåt växelvis sedd genom ett par olika mäns medvetanden. Alla har på något sätt beröring med den undre världen och korrumperade myndigheter.
Tragisk är den känsla jag upplever när det slår mig hur existentiellt ensamma de alla är i en tuff hård värld där makt styrka heder är det som gäller. Kvinnorna är mycket diskreta, nästan ovidkommande objekt förutom när det ska göras ”hat trick”! Är det en medveten gestaltning av en problematisk mansroll?
/Peter Olsson, Jokkmokk
ISBN 9172638079
Jag lyssnar till romanen, samtidigt som jag åker dagliga skidturer med hunden Grim och försöker förbereda mig för ett uppdrag i Irakiska Kurdistan.
En turkisk sekulariserad poet och journalist far till en liten snöig ort för att undersöka en epidemi av självmord bland unga kvinnor som stridit för att få bära slöja. Hur ska man förstå detta, självmordet är ju dessutom den största synden för en muslim. Här finns ett myller av kvinnor, män, religiösa och politiska föreställningar, väst-orient. Filosofiska tankegångar smyger sig in, vi som ser ateismen som ett mevetet mänskligt val får reda på att ordet härstammar från ”de som gudarna övergivit”. Den mjuka, humanistiska, eftertänksamma lite melankoliska stilen är tilltalande och står ofta i kontrast till det brutala som berättas. Snön och flingan spelar en särskild poetisk, symbolisk roll.
(Jag tänker på Yngve Ryds bok som vi tidigare skrivit om med samma titel ”Snö”).
/Peter Olsson, Jokkmokk
Statistik
Denna månad:
Online:
Senaste kommentarer