Nonsens i NDR!

Sluta med ranking och uppge jäv!

NDR har konstruerat en rankinglista för landstingen. Det bör man upphöra med då den inte speglar vad som rimligen kan menas med vårdkvalitet. Dessutom bör deltagande experter öppet redovisa jäv och intressekonflikter.

Ranking

I nationella Diabetsregistrets årsrapport för 2007 (1)har man konstruerat en komplicerad rankinglista för landstingen. Diabetologföreningens behandlingsmål som ”beslutade vårdåtgärder” har ställts mot ”resultat” för HbA1C, blodfett, icke-rökning, kontroll av fotstatus och mikroalbuminuri. Den fjärdedel av landstingen som inte registrerat 40 % av en fiktiv prevalens på 4 % är inte med.

Viljan att göra en rankinglista är en eftergift för en tidens trend som syns i show-biz och televison. Detta hänger samman med en tro på marknadsliberal konkurrens. Intentionen kanske har varit att nå ut i media och översiktligt presentera för beslutsfattare.

Jag menar att det är en vantolkning av registrerade data. Så har hänt även med andra kvalitetsregister. NDRs experter borde fråga sig om det överhuvudtaget finns någon meningsfull relation mellan vårdkvalitet och deras rankinglista. Det handlar om vad som menas med kvalitet. Begreppet är komplicerat. Min kritik gäller inte matematiken eller den statistiska bearbetningen.

Data borde istället redovisas i all sin komplexitet. Lokalt har vi aldrig talat om ”bäst” och ”sämst” men väl uppmärksammat skillnader.

En vardaglig definition på god diabetesvård kunde vara, säker diagnos, kunniga och medvetna självständiga patienter som mår bra, fördröjda komplikationer och minskad dödlighet. Till detta kan fogas tillgänglighet, kontinuitet, bemötande och rationellt resursutnyttjande. Begreppsligt stämmer det inte alls med NDRs ranking.

Inget är självklart

I diskussion med kritiska kolleger har jag uppfattat en hel del invändningar mot mätvärden och registrering i NDR. Vi måste ju vara medvetna om att det vi monitorerar är grova approximationer som surrogatmått. Varje detalj är ofullständig, omdiskuterad och kan utvecklas och förändras. Det gäller t ex indelningen i typer av diabetes, hur blodtrycket ska mätas, BMI eller midjemått, kolesterolhypotesen, mått på njurfunktion, ASA-behandling osv. Biverkningar registreras inte, liksom kostråden som är kontroversiella. Differentierat intervall på ögonbottenfoto hanteras felaktigt. Inte ens fotstatus är självklart för alla. Det finns de som hävdar att åtminstone en del patienter bör hantera det själva.

Livsstils-intervention är ett begrepp som kanske bör undvikas, då patienterna upplever det som förnedrande (2).

Viktigast är dock att NDR inte tagit hänsyn till åldern och många av våra patienter är äldre.(I Jokkmokk är 35 % över 75 år). En klok kliniker individualiserar råden bl a med hänsyn tagen till åldern. Målen då kommer att avvika från diabetologföreningens. Prevalens och svårighetsgrad varierar geografiskt och sociala faktorer finns överhuvudtaget inte med i analysen.

Folkhälsorapporten visar att Norrbottens män är fetast i landet. Kan man därav dra slutsatsen att fetmavården är av låg kvalitet?

Ifrågasatt intensivbehandling

Internationellt ifrågasätts ”intensiv”-behandling. ACCORD-studien fick delvis avbrytas pga ökad mortalitet (3). I NDR registreras inte dödlighet. Tvärtom när svårt sjuka patienter dör försvinner de från statistiken som förbättras. Inte heller insjuknande i hjärtsjukdom eller stroke (dvs när ett ”nej” förändras till ett ”ja” på dessa frågor vid registrering) var med i årsrapporten.

I rapportens inledning nämns i stället den framgångsrika danska STENO-studien. (4) Det sägs inte att studien gällde unga patienter med tidig debut och mikroalbuminuri. Vid studiens start var patienterna 55 år och i NDR är genomsnittlig debutålder 60 år.

Om diabetologföreningens målvärden tillämpats på de som fortsatt följs i intensivgruppen i STENO-studien skulle 80 % inte uppnått målet för HbA1C, 70 procent inte uppnått målet för systoliskt blodtryck. Inte heller för BMI och midjemått hade det blivit godkänt. 85 % hade ASA vilket måste ses som överbehandling med nuvarande rekommendationer. Sammantaget skulle STENO fått uruselt resultat i NDRs ranking. Är det rimligt då specialutbildade diabetologer skötte vården?

Jäv och bias

Hur uppnås då goda resultat i NDRs ranking?

Först genom att registrera gränsfall mot normalt. Dessa styrmekanismer ska inte underskattas när bonusregler i privatiserad marknad i oförstånd definieras som andel under ett visst HbA1C-värde. De ”sämre inställda” (som borde prioriteras) blir mindre populära.

Det andra är att okritiskt använda läkemedel som förbättrar surrogatmåtten. Det gäller oberoende av biverkningar. Det paradoxala kan alltså uppstå att genom att följa råd från experter (förskriv glitazoner) kan man förbättra ranking (HbA1C minskar) men patienterna riskerar biverkningar och t o m ökad mortalitet!

När årsrapporten presenterades (5) framförde diabetologföreningens ordförande ett mål om 80 % av patienterna borde förskrivas statiner – knappast något som är allmänt accepterat?

För att uppnå målen fordras maximal läkemedelsbehandling. Det var därför klargörande när framskjutna experter öppet deklarerade jäv och intressekonflikter (6) när man opponerade mot LÄKSAKs försiktiga hållning till nya preparat.

Sponsringen av NDR har upphört och det vore naturligt att de experter som deltar i utvärderingen av data öppet redovisar jäv. Man kunde använda myndigheternas blanketter (7). Det skulle underlätta för läsarnas bedömning av argumenten.

/Peter Olsson, Arasluokta aug 2008

Referenser:

1. www.ndr.nu

2. Greenhalgh T Primary Health Care: Theory and Practice, Wiley-Blackwell, 2007

Paperback, ISBN: 9780727917850

3. Nilsson PM, Eliasson B: Vad är egentligen en optimal behandling vid typ 2-diabetes?

Nya studier manar till eftertanke Läkartidningen 2008;105:985-6

4. Gaede P m fl: Effect of a Multifactorial Intervention

on Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2008;358:580-91.

5. http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=9763 endast på webben

6. Sjöholm, Å m fl: Viktigt att vi skaffar oss erfarenhet och kunskap. Läkartidningen 2008;105:1310-2

7. Rosen, Måns: Sju myndigheter har enats om regler för när externa experter anlitas. Viktigt med öppenhet kring jäv och intressekonflikter. Läkartidningen 2008;105:2077