augusti 2008

Ni visas månatligt arkiv för augusti 2008.

Akut läkarbrist, vad kan man göra?

augusti 28, 2008 i Debatt av Andreas Karlsson | 4 kommentarer

Fortsatta larm om läkarbristen i primärvården. Här i norrbotten minskar bemanningen stadigt och ännu har inte de stora pensionsavgångarna börjat. Så här under sommaren får vi dessutom än mer att göra. Sjukhusklinikerna har semester, sommaruppehåll osv. Patienter hänvisas hit pga personalbrist. Vi skall nu ta hand om personer som sköts av subspecialister, försöka iterera mediciner vi inte har licens för, förklara vad de sa till patienterna vid förra sjukhusbesöket. Även inom andra specialiteter är bristen på läkare akut. På psykiatrin har 5 ST-läkare sagt upp sig. De önskade en lön som var i nivå med kollegor i Norrbotten och omkringliggande landsting. Det var för dyrt och såväl den politiska ledningen som tjänstemännen sa att det skulle lösa sig till hösten. Desamma påstår att det är bättre bemanning än på många år inom psykiatrin. Är en stafettpinne en bra bemanning? Vad händer om den tappas i sista växlingen? Blir läkaren eller ledningen diskade då? Så vad är då lösningen enligt dessa beslutsfattare?

Landstinget presenterar siffror och staplar varje månad rörande primärvårdens ut/avveckling, ffa med belysning av stafettkostnaderna. Ca 1 gång per år går landstinget ut i tidningarna och hävdar ”att nu vänder det”, för att nästa månad vara helt tysta när kurvan vänder åt andra hållet. De låter förmodligen (de negativa) resultaten tala för sig själv (klickbar bild nedan).

Kostnad för inhyrd sjukvårdspersonal 2006-2008, Nll

Givetvis lönar det sig inte att klaga, men det kan få en att fundera. Vad kan man göra?

Vår landstingsdirektör sa i sitt senaste veckobrev att vi ”ska både gasa och bromsa samtidigt”. Det är farligt med ord. Hennes ordval för tankarna till en jämförelse mellan vår verksamhet och en bil. Vad menar hon? Jag har absolut ingen uppfattning om vår landstingsdirektörs bilkunskaper och jag håller med om att det går att gasa och bromsa samtidigt. Men vad händer då? Jo, det låter mer. Bränslet tar fortare slut. Bromsarna slits och går sönder. Det osar illa om bilen. Det går inte fortare, dvs verkningsgraden blir sämre. Till slut blir bilen obrukbar….

Kanske menade hon av vi ska se verksamheten som en bil ur ett ”ECO-driveperspektiv”? Ha en hög, jämn arbetskapacitet. Se till att undvika snabba hastighetsökningar? Absolut inte bromsa!! Ta hand om sin bil, vårda den och se till att den är rätt utrustad och välunderhållen. Billiga piratkopior blir dyrare i längden och gör garnatin ogiltig. Belöna den med nödvändig påfyllning och service regelbundet. Och ffa, planera sin körning….

Nä, liknelser är svåra att göra. Hur lika är vi andra verksamheter? Hur mäter vi resultaten egentligen och vad säger de oss? Vem presenterar dem och vad vill de ha ut av presentationen (vg se inlägg i detta och tidigare nummer)?
Vi kanske ska jämföra hela verksamheten med vårat yrke? Å andra sidan dör alla våra patienter till slut och således sannolikt landstinget. Finns ett liv efter detta? Är det bättre där..?

/Andreas Karlsson, Porsö vc

Information(?) till undersåtar

augusti 28, 2008 i Debatt av Andreas Karlsson | 2 kommentarer

Landstinget kör en posterdrive igen…Klicka på bilden för att läsa texten!

Poster, Klicka!!

Randning på Kem/bakt-lab

augusti 28, 2008 i Randningar, Utbildning av Andreas Karlsson | 1 kommentar

Det är nog att ta i att kalla min vecka på lab för en randning. Å andra sidan skall/bör(?) uttrycket randning försvinna ur ST-utbildningen, och studiebesök blir inte heller rättvisande.

Under v 23 var jag i alla fall på klinkem och baktlab, Sunderby sjukhus. Min tanke vara att få ökad kunskap om nya analyser, se rutinerna och bli bättre på att själv göra vissa analyser, t ex u-sediment och bloddiff. Som vanligt var det mest givande att man fick möjlighet att fråga och diskutera olika analyser och resultat.  Både dr Staffan Wikström och dr Eija Lundströmmer delade glatt med sig av sina kunskaper. Med deras stora erfarenhet, inte minst från internmedicin och primärvård, kunde resultaten diskuteras utifrån klinisk relevans och även ge förslag på alternativa och ytterligare provtagning.  Jag fick även inblick i ”nya” metoder och framtidens provtagning, samt ökad förståelse för bedömning av ett provresultat inklusive det stora antalet felkällor. Mycket stor tid av deras arbete går åt till att ta fram rutiner för att säkerställa provtagningen/svarets säkerhet, samkörning av apparatur med andra lab och kontroller. Jag bedömde säkerheten på provsvaren som extremt hög!!

I detta nummer lyfts frågan angående valet mellan Cystatin C och Krea vid bedömning av njurfunktionen. Precis under den tid jag gjorde min randning hittade man stora variationer i reultatet och all Cystatin C-analys stoppades och utvärderades genom samkörning med flera lab runt om i Sverige. I norrbotten finns ännu ingen konsensus på vilket prov vi ska göra, men den rådande uppfattningen från dem som utför proven är:

  • fortsätta att använda krea där  pat kan vara sin egen kontroll
  • Röntgen har ett fungerande system där man uppskattar GFR från krea.
  • Cystatin C där man vill få en siffermässig uppfattning om patientens GFR, t ex vid i v antibiotikabehandling, cytostatikabehandling och vid uppföljning av diabetespatienter.

Förhoppningsvis tar jag efter detta mer adekvata prover, hoppar över de som inte ger så mycket och blev bättre på att ta med osäkerhetsvariationen i min bedömning när svaret kommer.

Randningen rekommenderas!

/Andreas Karlsson, Luleå

35 år på Gammelstad Vårdcentral

augusti 28, 2008 i Intervju av Peter Olsson | Permalänk

E-intervju med Christina Brändström

Något om din bakgrund?

Jag är västerbottning. Efter studier i Göteborg och Umeå flyttade jag till Luleå 1970. Valet av Luleå orsakades av att min make som infödd Luleåbo inte kunde tänka sig annan bostadsort.

1973 påbörjade jag min allmänmedicinska utbildning på Gammelstads vårdcentral under ypperlig handledning av Karl-Erik Wikberg som då var ende ordinarie läkare i Gammelstad. Sedan dess har jag förutom randutbildningar i Luleå, Piteå och Boden varit Gammelstads vårdcentral trogen fram till hösten 2007 nästan 35 år.

Din ”karriär”?

1979-80 övergick K-E Wikberg till företagshälsovård och jag tog över chefskapet. Jag var ende ordinarie läkaren och på den tiden förutsattes det att en läkare skulle vara chef. Jag hade inte så god insikt i vad jag gav mig in på och från början hade man inte så mycket att säga till om som chef. Personal anställdes enligt strikta regler och löner sattes enligt bestämda regler. Budgeten var mycket otydlig varje år fick man göra äskanden som om de godkändes medförde tillskott av pengar. Man kunde inte flytta pengar från en budgetpost till en annan.

Så småningom har man som chef fått mer att säga till om men samtidigt har det funnits och finns klara restriktioner någon full frihet under ansvar är det inte fråga om. En bra sak med att bli chef så pass tidigt var att jag fick insyn i hur landstinget var organiserat och jag lärde känna politiker och tjänstemän och de visste vem jag var. Med åren har chefskapet krävt allt mera tid och engagemang och det har blivit allt svårare att kombinera kliniskt arbete med att vara chef för verksamheten.

Läkarbemanning

Det problem som genom åren varit mest påtagligt är läkarbemanningen. Från början hade vi 3 läkartjänster som successivt utökats till 6 tjänster. Korta perioder har alla tjänster varit bemannade med ordinarie befattningshavare men oftast har det varit någon vakans. Jag har dock haft förmånen att långa perioder ha de flesta tjänsterna besatta och flera kollegor har jag arbetet med 10 år och mer. Som alla vet har trycket på vårdcentralerna ökat genom åren, slutenvården överför allt mer till primärvården det gör att vi blir mer sårbara. Det man tagit på sig är det svårt att avsäga sig när bemanningen sviktar.

Min förhoppning har hela tiden varit att det skulle bli lättare att få tjänsterna besatta men det har snarast gått i motsatt riktning. Mycken tid och funderingar får man lägga ner på att balansera verksamheten så att belastningen på läkarna och övrig personal blir rimlig.

Mitt största intresse är och förblir patientarbetet. Jag har alltid låtit det få stort utrymme. Att få följa människor i så många år och träffa flera generationer av samma familj är helt fantastiskt. Att ta del av människors livshistoria och se aktuell situation i ljuset av den är fascinerande. Jag har också försökt och tror jag till stor del lyckats vara lätt att nå utan att man först tvingats passera mellanhänder.

Specialintressen?

Specialintressen har jag väl inte egentligen jag är nog en sann generalist. Jag gillar detektivarbetet att tillsamman med patienten och dennes berättelse kompletterat med valda undersökningar komma fram till en någorlunda rätt och rimlig slutsats.

”Äldre”-läkare

De sista åren som verksamhetschef upplevde jag som alltmer betungande och svårt att klara tillsammans med patientansvaret. Dessutom närmade sig flera av mina kollegor pensioneringen och några ville göra något nytt. Bemanningen blev allt sämre. Jag insåg att det var klokast att de år jag har kvar i yrkeslivet trappa ner och göra ngt annat.

Därför arbetar jag nu sedan ett år som dr för särskilda boenden i centrala Luleå dock har jag vanligt mottagningsarbete på vårdcentralen en em. i veckan.

Att arbeta med dessa ofta svårt sjuka människor är en utmaning. En viktig uppgift är att optimera läkemedelsbehandlingen där finns mycket att göra. En annan viktig sak är att rätt balansera olika åtgärder såsom utredningar, sjukhusinläggningar osv. Här gäller också att kommunicera med personal och anhöriga med patientens bästa för ögonen.

Vården i livets slutskede är också mycket betydelsefull på särskilda boenden.

Sammanfattningsvis Jag har haft och har stor glädje i mitt arbete och skulle om jag återigen stod i startgroparna inte välja annorlunda.

/Christina Brändström, Luleå

Torgny Lindgren: Norrländsk Akvavit

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN 9113017497

Olof Helmersson, väckelsepredikanten från 50-talet återvänder efter 48 år till inlandet. Han finner en avfolkad bygd med åldrande befolkning. Hans ärende är att be om ursäkt då han nåtts av insikten om att det inte finns någon Gud, finner att bygden redan är närmast avkristnad. Lindgren har ett eget mustigt språk och humor. Dessutom är ju Norrländsk Akvavit även med nuvarande flaska och etikett den bästa bland våra kryddade bränneviner!

/Peter Olsson, Jokkmokk

Göran Rosenberg: Det förlorade landet

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN: 9100119113 tredje pocketupplagan med nyskrivet förord och efterord.
En spännande välskriven engagerad personlig idehistorisk essä om Israels trassliga historia. ”Kan den israelisk-judiska cykeln av etnisk utvaldhet, nationell självtillräcklighet och messiansk energi brytas?” Blev under en tid av svenska myndigheter stämplad som terrorist aktiv i Palestinafrågan och fick sin akt utlämnad till Israelisk underrättelsetjänst. Titeln på efterordet till tredje pockeupplagan 2006 ger en ny syn på muren som byggs:”Tillbaka till ghettot”.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Hur blev den nya målbeskrivningen?

augusti 28, 2008 i Debatt, Utbildning av Peter Olsson | 2 kommentarer

På nationellt studierektorsmöte i Nynäshamn återkom en evig pedagogisk diskussion;

Dels finns ett behov hos enskilda handledare och ST-läkare med en ”lista” som preciserar vad som ska behärskas och dels finns problem för alla som gjort försök att utforma en sådan lista. Resultatet har blivit att som precisering av målbeskrivningen föreslå boken Allmänmedicin (red Birgitta Hovelius från norskan). Min personliga inställning framgår av mitt inlägg på studierektorhemsidan:

(En kollega bad mig skriva min reflektion efter den eviga diskussionen som åter dök upp i Nynäshamn)
Frustration är ibland enda möjligheten till utveckling.
Vår uppgift är att frustrera de yngre ST-läkarna och kollegerna som vill ha en nationell kanoniserad lista på vad man ska kunna och göra som allmänmedicinsk specialist.

/Peter Olsson, Jokkmokk
som tycker att lösningen med länksamling för utbyte av erfarenheter är utmärkt, om vår eminenta webmaster lyckas blir det en oändlig ocean av dokument och det speglar verkligheten!

Arbetsmiljö – litet onödigt tekniskt problem

augusti 28, 2008 i Debatt av Peter Olsson | 4 kommentarer

Vi som vill ha en timme öppen telefontid för våra patienter har ett idiotiskt problem med tekniken. Om man när samtalet är slut vill göra färdigt ett kort enkelt notat i journalen på en mening går det inte att sätta på telefonen i väntaläge, den ringer och ringer. Det skulle vara dyrbart att åtgärda då vi frågade IT-folk. Tänk vilken onödig stress som så enkelt borde gå att lösa. Jag vet kolleger som därför inte har öppen telefontid…

/Peter Olsson, Jokkmokk

Utrustning på vårdcentral-Vad ska vi behärska

augusti 28, 2008 i Debatt, Utbildning av Peter Olsson | 3 kommentarer

Hur ser utrustningen ut på våra vårdcentraler i Norrbotten och vad ska vi behärska, vad ska ST-läkarna lära sig?
Från Ordbyte hämtar vi följande inlägg:

Hej, I läroboken i Allmänmedicin kapitel 1.3 finns en tabell med förslag på
utrustning, som Mogens Hey och jag försökt försvenska. Öron- och
ögonmikroskop ingår i Utökad lista. Tabellen bör säkert diskuteras igen i
nästa upplaga av boken – men de tre nivåerna är rätt bra! Hälsn Birgitta

Tabell 1.3.5 innehåller förslag på utrustning för allmänläkarmottagningen i
form av

  1. baslista för alla
  2. utvidgad lista, aktuell för ganska många, speciellt i glesbygd eller med stora avstånd till sjukhus
  3. avancerad lista, för ett fåtal specialintresserande.

Baslista för alla

  • Akutväska för hjärt-lungräddning, inkl. sug och syrgas
  • Blodtrycksapparat
  • Dopplerapparat för fosterljud
  • EKG-apparat
  • Laboratorieinstrument (se tabell 1.3.9)
  • Otoskop och oftalmoskop
  • PEF-mätare
  • Stetoskop, reflexhammare, stämgaffel
  • Synprövningstavla
  • Proktoskop, rektoskop
  • Utrustning för stansbiopsi

Utökad lista, aktuell för många

  • Audiometer
  • Provglaslåda
  • Dopplerapparat för perifer pulsmätning
  • Kamera, helst digital
  • Frysutrustning (kväve eller annat)
  • Mikroskop
  • Spirometer
  • TENS-apparat
  • Tympanometer
  • Ultraljudsnebulisator
  • Öronmikroskop
  • Ögonmikroskop
  • Ultraljudsapparat (bihålor)
  • Utrustning för endometriecytologi
  • Videokamera

Avancerad lista, för ett fåtal specialintresserade

  • Defibrillator
  • Elektrostimulator för urininkontinens
  • Kolposkop
  • Spaltlampa
  • Ultraljudsapparat
  • Urinflödesmätare
  • Utrustning för 24-timmars blodtrycksmätning
  • Utrustning för 24-timmars-EKG
  • Tonometer

Naomi Klein: No logo

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN 91-7324-913-0

Vår diskussion om Allmänmedicin som ”varumärke”(förra nr) hävdades att begreppet bara är ett ord som kan definieras som de associationer det väcker hos allmänheten. Då kan man inte ha haft denna klassiker från år 2000 i åtanke. Min gamle skolkompis Mikael Löfgren har skrivit förordet till svenska översättningen.

Beskriver hur reklamen invaderar samhällets alla skrymslen och vrår, tränger in i människornas medvetanden, tankar och drömmar. Förvandlar medborgare till konsumenter. Men beskriver också motståndet mot denna utveckling.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Anna Jansson: Pojke försvunnen

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN 9170015988 och Svart fjäril. ISBN 9170013403
Jag har tidigare läst författarens välskrivna noveller i Sjuksköterskornas ”Vårdfacket”. Intrigerna är ganska invecklade och ibland lite överlastade, den medicinska kunskapen kan man skönja. Bakom den skenbara idyllen döljer sig mycket som speglar dagens samhälle. Mer läsvärt än det mesta i deckarfloden.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Naomi Klein: Chockdoktrinen

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

2007. ISBN 978-91-7037-387-9

Chicagouniversitetets ekonomiska fakultet med Milton Friedman i spetsen har varit en nyliberal politisk idebank

För världens olika ledare har man med hjälp av chockterapi kunnat ge råd om införande av den totalt fria marknaden.

Parallellt i boken jämförs med psykiatern Ewen Camerons samarbete med CIA för att utföra elektrisk chockbehandling som därefter använts i tortyrmetoder för att få ”ett oskrivet blad”.

Pinochet och Chile blev det första testet som ska följas av många under de kommande åren i Latinamerika, Polen Ryssland, Kina, Sri Lanka, Sydafrika. Världsbanken och Valutafonden blir exponenter där kriser, katastrofer och krig ger helt nya möjligheter till privatiseringar. Exemplen från tsunamin, 11e september, Katrina och Irak-kriget är väl dokumenterade. Krigsmaskineriets privata entrepenörer och återuppbyggnaden exploateras hänsynslöst.

Detta är en skrämmande men nödvändig bok för alla som är intresserade av samhälle och historia, den avslutas med några exempel på motstånd och hoppfullare trender.

/Peter Olsson, Jokkmokk

John Berger: A fortunate man

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

The story of a country doctor.ISBN 987-0-679-73726-1


Essä om Sasall, läkare i engelsk glesbygd på 60-talet.
Mångfacetterad och långt driven analys om vad som är en ”bra doktor”. Motsägeslefullt och närgånget om drivkrafter. Beskriver utvecklingen från fokus på ”akutmedicin” till ett djupare mänskligt intresse. Vikten av både medicinsk vetenskaplig färdighet och människokännedom. Vår uppgift och sociala roll som ”vittne” och igenkänningens läkande kraft. ”Tiden” är det viktiga (samma ord använde Lars Noren i en intervju om de senaste tio årens arbete), avslutningen speglar ambitionen hos arbetsnarkomanen att försöka besvärja döden. De återkommande depressiva perioderna tolkas i spänningen mellan ambition och bristande resurser och möjligheter i ett orättvist samhälle. Bilderna i svartvitt är fantastiska. Referenser är Freud, Sartre och Piaget.
Essän saknar slutsats – det skulle bara bli en förenkling. En vacker tänkvärd bok, närmast mytologisk, som bör ingå i en ”Allmänmedicinens kanon”?

/Peter Olsson, Jokkmokk

PAP – Erfarenheter av NY JOURNAL

augusti 28, 2008 i Debatt, Information, Konferens, Utmärkelse av Peter Olsson | 2 kommentarer

Vi kastade oss oförväget in i försöket, som började i praktiken i april 2008. Vi är flera som inser vikten av att något radikalt görs åt vår datorhantering!

Vad har vi då för erfarenheter så här långt i processen? Vi upplever så långt att man varit lyhörd för våra synpunkter från de som utvärderar försöket.

Det är ganska svårt att förutse vad en liten förändring i rutiner innebär i praktiken för olika medarbetare som arbetar på olika sätt.

Vi är mycket positiva till ”Försättsblad” som vi tror mycket på framöver. (Förklaring: En landstingsgemensam sammanställning av viktiga uppgifter om patienten, boende, tidigare sjukdomar rökning etc så detta inte behöver upprepas, i samma modul som Diabetesöversikt).

Dock viktigt att den är mera lätt tillgänglig , endast ett tryck från journalöversikten!

Vi accepterade Kenneths vilja att lägga blodtryck på lablistan, men blev snart varse att våra signeringslistor ökade med mer än 50 %.

Man bör undvika att ha onödiga vallistor (ex olika journaltyper) som bara irriterar och sällan ger någon extra information.

Förändringar måste underlätta och förenkla för alla användare och tiden för datorarbeta måste minska, inte öka.

Vi har inte haft någon som haft problem med att olika sökord förts samman och kan nog ganska lätt acceptera en standardisering? Däremot har vi kanske just i Jokkmokk saknat möjligheten att snabbt och enkelt kunna söka fram (med Jo4) gamla EKG-bedömningar och Blodtryck).

Vi (och sköterskorna!) bör kunna nå nya system som används direkt från VAS och inte behöva lämna i vanligt arbete (ex EKG, Rtg; EDOS, spirometri, ambulink, swevac osv) annars blir dubbel och trippeldokumentation orimlig.

I skrivande stund gör Kenneth en helt ny version av journalen så några synpunkter kan vara överspelade?

/Peter Olsson, Jokkmokk

Nonsens i NDR!

augusti 28, 2008 i Artikel, Debatt av Peter Olsson | 2 kommentarer

Sluta med ranking och uppge jäv!

NDR har konstruerat en rankinglista för landstingen. Det bör man upphöra med då den inte speglar vad som rimligen kan menas med vårdkvalitet. Dessutom bör deltagande experter öppet redovisa jäv och intressekonflikter.

Ranking

I nationella Diabetsregistrets årsrapport för 2007 (1)har man konstruerat en komplicerad rankinglista för landstingen. Diabetologföreningens behandlingsmål som ”beslutade vårdåtgärder” har ställts mot ”resultat” för HbA1C, blodfett, icke-rökning, kontroll av fotstatus och mikroalbuminuri. Den fjärdedel av landstingen som inte registrerat 40 % av en fiktiv prevalens på 4 % är inte med.

Viljan att göra en rankinglista är en eftergift för en tidens trend som syns i show-biz och televison. Detta hänger samman med en tro på marknadsliberal konkurrens. Intentionen kanske har varit att nå ut i media och översiktligt presentera för beslutsfattare.

Jag menar att det är en vantolkning av registrerade data. Så har hänt även med andra kvalitetsregister. NDRs experter borde fråga sig om det överhuvudtaget finns någon meningsfull relation mellan vårdkvalitet och deras rankinglista. Det handlar om vad som menas med kvalitet. Begreppet är komplicerat. Min kritik gäller inte matematiken eller den statistiska bearbetningen.

Data borde istället redovisas i all sin komplexitet. Lokalt har vi aldrig talat om ”bäst” och ”sämst” men väl uppmärksammat skillnader.

En vardaglig definition på god diabetesvård kunde vara, säker diagnos, kunniga och medvetna självständiga patienter som mår bra, fördröjda komplikationer och minskad dödlighet. Till detta kan fogas tillgänglighet, kontinuitet, bemötande och rationellt resursutnyttjande. Begreppsligt stämmer det inte alls med NDRs ranking.

Inget är självklart

I diskussion med kritiska kolleger har jag uppfattat en hel del invändningar mot mätvärden och registrering i NDR. Vi måste ju vara medvetna om att det vi monitorerar är grova approximationer som surrogatmått. Varje detalj är ofullständig, omdiskuterad och kan utvecklas och förändras. Det gäller t ex indelningen i typer av diabetes, hur blodtrycket ska mätas, BMI eller midjemått, kolesterolhypotesen, mått på njurfunktion, ASA-behandling osv. Biverkningar registreras inte, liksom kostråden som är kontroversiella. Differentierat intervall på ögonbottenfoto hanteras felaktigt. Inte ens fotstatus är självklart för alla. Det finns de som hävdar att åtminstone en del patienter bör hantera det själva.

Livsstils-intervention är ett begrepp som kanske bör undvikas, då patienterna upplever det som förnedrande (2).

Viktigast är dock att NDR inte tagit hänsyn till åldern och många av våra patienter är äldre.(I Jokkmokk är 35 % över 75 år). En klok kliniker individualiserar råden bl a med hänsyn tagen till åldern. Målen då kommer att avvika från diabetologföreningens. Prevalens och svårighetsgrad varierar geografiskt och sociala faktorer finns överhuvudtaget inte med i analysen.

Folkhälsorapporten visar att Norrbottens män är fetast i landet. Kan man därav dra slutsatsen att fetmavården är av låg kvalitet?

Ifrågasatt intensivbehandling

Internationellt ifrågasätts ”intensiv”-behandling. ACCORD-studien fick delvis avbrytas pga ökad mortalitet (3). I NDR registreras inte dödlighet. Tvärtom när svårt sjuka patienter dör försvinner de från statistiken som förbättras. Inte heller insjuknande i hjärtsjukdom eller stroke (dvs när ett ”nej” förändras till ett ”ja” på dessa frågor vid registrering) var med i årsrapporten.

I rapportens inledning nämns i stället den framgångsrika danska STENO-studien. (4) Det sägs inte att studien gällde unga patienter med tidig debut och mikroalbuminuri. Vid studiens start var patienterna 55 år och i NDR är genomsnittlig debutålder 60 år.

Om diabetologföreningens målvärden tillämpats på de som fortsatt följs i intensivgruppen i STENO-studien skulle 80 % inte uppnått målet för HbA1C, 70 procent inte uppnått målet för systoliskt blodtryck. Inte heller för BMI och midjemått hade det blivit godkänt. 85 % hade ASA vilket måste ses som överbehandling med nuvarande rekommendationer. Sammantaget skulle STENO fått uruselt resultat i NDRs ranking. Är det rimligt då specialutbildade diabetologer skötte vården?

Jäv och bias

Hur uppnås då goda resultat i NDRs ranking?

Först genom att registrera gränsfall mot normalt. Dessa styrmekanismer ska inte underskattas när bonusregler i privatiserad marknad i oförstånd definieras som andel under ett visst HbA1C-värde. De ”sämre inställda” (som borde prioriteras) blir mindre populära.

Det andra är att okritiskt använda läkemedel som förbättrar surrogatmåtten. Det gäller oberoende av biverkningar. Det paradoxala kan alltså uppstå att genom att följa råd från experter (förskriv glitazoner) kan man förbättra ranking (HbA1C minskar) men patienterna riskerar biverkningar och t o m ökad mortalitet!

När årsrapporten presenterades (5) framförde diabetologföreningens ordförande ett mål om 80 % av patienterna borde förskrivas statiner – knappast något som är allmänt accepterat?

För att uppnå målen fordras maximal läkemedelsbehandling. Det var därför klargörande när framskjutna experter öppet deklarerade jäv och intressekonflikter (6) när man opponerade mot LÄKSAKs försiktiga hållning till nya preparat.

Sponsringen av NDR har upphört och det vore naturligt att de experter som deltar i utvärderingen av data öppet redovisar jäv. Man kunde använda myndigheternas blanketter (7). Det skulle underlätta för läsarnas bedömning av argumenten.


/Peter Olsson, Arasluokta aug 2008

Ibland måste man lugna ner sig på fjället..

Referenser:

1. www.ndr.nu

2. Greenhalgh T Primary Health Care: Theory and Practice, Wiley-Blackwell, 2007

Paperback, ISBN: 9780727917850

3. Nilsson PM, Eliasson B: Vad är egentligen en optimal behandling vid typ 2-diabetes?

Nya studier manar till eftertanke Läkartidningen 2008;105:985-6

4. Gaede P m fl: Effect of a Multifactorial Intervention

on Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2008;358:580-91.

5. http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=9763 endast på webben

6. Sjöholm, Å m fl: Viktigt att vi skaffar oss erfarenhet och kunskap. Läkartidningen 2008;105:1310-2

7. Rosen, Måns: Sju myndigheter har enats om regler för när externa experter anlitas. Viktigt med öppenhet kring jäv och intressekonflikter. Läkartidningen 2008;105:2077

Sven Eric Liedman: Den förtrollande materialismen

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

Tidskriften Ord och bild nr ? 2007-8
Liedman är alltid noga med titeln. Inledningsvis förklarar han sig som en luthersk ateist och förespråkar en ”mjuk” ateism. Gränsar nära till den agnosticism jag själv föredrar med tolerans och öppenhet. Redaktionen har inbjudit till replik men bland svenska intellektuella med fascination för religion är det nog få som kan presentera sin världsuppfattning på ett jämbördigt sätt? Refererar till den kristne Stefan Edmans bok ”Förundran” som behandlar naturen – här kan man väl se paralleller till våra möten med olika patienter med ständigt nya och märkliga sammanhang.
Inte desto mindre är han medveten om religionens stora betydelse åtminstone utanför det sekulära Europa och beskriver salafismen och pentekostalismen. Liedman bekänner sig till en ”irreduktiv materialism” där olika nivåer av kunskap inte går att reducera till lägre nivåer. En sådan syn har intressanta konsekvenser för exv allmänmedicinen som hanterar människor och biomedicin. Han beskriver hur ”naturalismen framstår som en idealisk parhäst till ekonomisk rationalism. Människan blir enbart ett objekt för båda”.
Texten är tät och har många referenser bl a samtalet mellan Habermas och Ratzinger (nuvarnde påve Benedictus XVI). Vilka rättesnören kan finnas i en värld utan Gud? Frågan anknyter till Göran Rosenbergs bok om Plikten, Profiten och konsten att vara människa. Se nedan
Sättet att skriva stimulerar till associationer och vid omläsning ser man nya nivåer och skikt i texten som är något att återvända till.(ännu en ”klassisk” artikel) Förmågan att presentera även styrkan i de ståndpunkter han själv inte omfattar och delar på ett neutralt sätt avslutande med en värdering av bärigheten i argumentationen leder till en ständig nyfikenhet i ideernas och kunskapens oändliga äventyr. (Tack Åke som tipsade om artikeln och skickade en kopia! Ord&Bild finns inte längre på vårt bibliotek)

/Peter Olsson, Jokkmokk

Kommentar till kritiken ang NDR!

augusti 28, 2008 i Debatt av Peter Olsson | 2 kommentarer

Jokkmokks vårdcentral var första enhet i Norrbotten som rapporterade till NDR. Jag har rapporterat om detta och även gjort en uppföljning om de som inte rapporteras (men ändå är kända).
I lokal uppföljning har vi jämfört oss med primärvården i landet och även skillnader mellan oss olika kolleger men aldrig i termer av bäst eller sämst. Däremot har vi frågat oss vad skillnaderna beror på.
Jag har även arbetat tillsammans med IT-avd för en ”Diabetesöversikt i VAS” med möjlighet till automatisk export till NDR. I handledning av utbildningsläkare har NDRs pappersblankett använts för att få struktur på årsbesöken.
Men jag har ALDRIG uppmanat någon kollega att registrera eller delta. Även om Jokkmokk används som exempel kan jag inte va ansvarig för ett beslut om obligatorium som jag dessutom påtalat för landstingsledningen är kontraproduktivt!
Däremot är det min fasta övertygelse att en fast struktur och bra IT-stöd att utgå ifrån och även avvika från är rationell och även vettig från patientens utgångspunkt och resursbesparande. Det är viktigt då prevalensen är så hög som 4-5% (Jokkmokk 6 %). Dessutom tycker jag det är rimligt att vi översiktligt kan visa vad vi gör med skattebetalarnas pengar, ex v hur många vi har med diagnosen, några grova beskrivande mått, behandling och resursåtgång.

Länkar:

/Peter Olsson, Jokkmokk

Göran Tunström: Krönikor

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

i urval Dagens Arbete och Metallarbetaren. (Mellan 1992-2000)

ISBN 9789163096662

Ännu en fantastisk ”arvebok” efter svärfar. Att jämföra dessa krönikor med det mesta som kan läsas i dagens tidningar är orättvist. Här möter vi en eftertänksam författare med engagemang, humor som kan fundera intressant kring vadsomhelst.

”Tyngden av prylar.” är ett lysande exempel på reflekterande självkritisk text som börjar med ting och döda apparater för att sedan glida över i att inte kunna göra sig av med böcker. Att ha på nattduksbordet och läsa en krönika då och då.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Tove Jansson: Pappan och havet

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN 9150104764
Som barn förstod jag aldrig riktigt Mummintrollet och läste endast lite och ytligt. Nu som morfar ser jag karaktärerna, stämningen och den underfundiga mänskliga genomskådande humorn i berättelsen. Kan verkligen leva mig in i pappans förtvivlan i sina misslyckade försök till ansvarstagande för hela familjen som far till en ny ö med fyrvaktarboställe. Läsningen förmedlar ett slags hopp eller tröst.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Göran Rosenberg: Plikten, profiten och konsten att vara människa

augusti 28, 2008 i Läst av Peter Olsson | Permalänk

ISBN 91-0-010474-4
Utgångspunkten är en reflektion kring en iakttagelse i samband med svärfaderns bortgång efter en tids sjukdom på ett modernt svenskt privat drivet äldreboende. I väntan på anhörigas ankomst satt en ung skötare (av grekiskt ursprung) och höll den sjuke i handen.
Essän arbetar sig fram mot en klargörande tablå som jämför pliktmoral och profitmoral. Varför gör vi det vi gör som människor? Profit-begrepet används i en neutral vid bemärkelse av ”berikande” och då inte bara penningar. Beskriver hur han hade planer på att skriva en pamflett men inte fann någon att peka ut att anklaga, utom oss själva. Det avslutande resonemanget blir därför om (den svåra) konsten att vara människa, inte bara som individ utan som samhällsvarelse.
Mycket har tillämpning på sjukvården, privatiseringar och professionens roll!
(Däremot är jag mycket tveksam till argumenten som inledningsvis försvarar omskärelse av judiska pojkar, samma argument kunde andvändas för flickor…)

/Peter Olsson, Jokkmokk

« Äldre inlägg