juni 2008

TANKAR KRING DEN ALLMÄNMEDICINSKA SPECIALITEN SOM VARUMÄRKE

Idag blir det alltmer vanligt att sjukvård diskuteras i form av ord lånade från näringslivet. I samhällsdebatten finns för närvarande rikligt med exempel på detta. Nyligen har exempelvis sjukvårdsprocessen i Skåne diskuterats utifrån jämförelser med bilindustrin. Som grund för hur olika processer byggs inom sjukvården har Taylors idéer om scientific management, av betydelse för Fords tidiga massproduktion, och Toyotas lean production* haft betydelse. Vad kan det då uppstå för problem och möjligheter när ideer från näringslivet förs över till sjukvården.

Näringslivet verkar för att tillgodose produkter och tjänster som det finns en efterfrågan på. För att få avsättning för dessa så utnyttjar man olika strategier där marknadsföring är en sådan. Genom att bygga upp ett varumärke så kan man därigenom lyckas bättre med att sälja en produkt och dessutom många gånger öka marginalen då ett högre pris kan tas ut. Även inom sjukvården strävar man efter att tillgodose ett behov. Behovet inom sjukvården skiljer sig dock väsentligt från det som vanligtvis tillgodoses av en industri. Medan behovet av industriella produkter kan mättas så är detta oftast inte fallet när det gäller sjukvård. Vårdbehovet är många gånger omättbart och detta inte minst då det dessutom subventioneras av statsmakterna, vilket gör att konsumenten inte betalar det fulla priset. Efterfrågan på sjukvård styrs därför inte av utbud och efterfrågan på samma sätt som inom näringslivet.

Om efterfrågan av sjukvårdstjänster ses som obegränsad kan man undra över om sjukvårdens tjänster behöver marknadsföras genom att satsa resurser på att bygga ett varumärke runt dessa. I detta sammanhang torde väl svaret vara nej, men det finns andra fördelar med ett starkt varumärke. Om allmänmedicinen av dem som fördelar medel till sjukvård uppfattas som en viktig verksamhet ”ett starkt varumärke” torde möjligheten att få ökade resurser öka. Genom att allmänmedicinens status höjs torde även dess attraktivitet öka och fler duktiga doktorer kommer att söka sig dit. Frågan är emellertid om det är genom marknadsföring som allmänmedicinens kvaliteter främst ska byggas?

Är det således nödvändigt att bygga ett varumärke eller finns det andra alternativ för att uppnå en slagkraftig allmänmedicinsk specialitet? Genom bra kliniska bedömningar samt upprätthållande av läkarkontinuitet fångas kanske två av de viktigaste aspekterna inom allmänmedicin. Genom att de som arbetar som allmänmedicinare är duktiga och känner sig trygga i sin roll får de nöjda patienter och därmed ökar intresset för allmänmedicin i samhället.

Finns det då några direkta problem med att beskriva den allmänmedicinska specialiteten i termer av varumärke. Svaret på den frågan torde vara ja. Många känner sig nog främmande för att få den allmänmedicinska specialiteten att framstå som en produkt – ”någonting som ska säljas”. Ska den allmänmedicinska professionen marknadsföras som om det vore en vara? Hur ser vi då på oss själva och vad är egentligen vårt uppdrag? Ibland är vårt uppdrag patientens, men ibland så arbetar vi för ett så hälsosamt samhälle som möjligt. Detta kan ibland komma i ett motsatsförhållande, exempelvis när det gäller förskrivning av antibiotika.

Det finns således en problematik i att använda näringslivstermer som varumärke inom sjukvård. Detta då de frågeställningar och utmaningar som sjukvården ställs inför många gånger är mer komplexa och flödena är betydligt mer svårstuderade än inom näringslivet. Källhänvisningar har inte tagits med då ovanstående artikel endast utgör tankar nedskrivna från ett samtal mellan undertecknad och dr Maddis.

/Sven Hagnerud, ST-läk Norrfjärdens VC

* Lean Production – Från början utvecklats inom Toyota och är en flödesstyrd standardiserad produktion där man avser att minimera förluster i tid och material för att undvika lager och producera ”just-in-time”. Produktionssystemet förutsätter samarbete mellan olika kompetenser och de anställdas delaktighet för att uppnå ständiga förbättringar. Inom svensk sjukvård har exempelvis region Skåne försökt använda sig av Lean Production.

Sven Hagnerud har många goda poänger i sitt resonemang. Men när man diskuterar låneord från marknaden bör man skilja på vem som lånar och vad syftet är. Landstingen lånar tankesätt från Toyota för att strukturera, normalisera och styra individualistiska läkare. När vi inom allmänmedicinen lånar ord är det för att framhäva vår egen insats, till exempel att vi är kostnadseffektiv a och sänker totalmortaliteten .

Det förekommer flera missförstånd kring varumärke och en oro att det innebär att vi likt säljare på Kiviks marknad ska lura och sko oss på våra patienter. Så är inte fallet. En annan oro är vi måste paketera om oss och att det handlar om ren marknadsföring. Så är inte fallet. För att rätt kunna diskutera varumärke bör vi först definiera vad det är vi pratar om. Varumärke är bara ett ord. Ingen nyhet egentligen. Det ordet står för en mottagares uppfattning, tankar och känslor kring en vara, ett företag eller en organisation. Vi kan i kåren se på oss själva på ett visst sätt, ha en viss identitet. Men det är inte hela sanningen utan mottagaren har tolkningsföreträde. Det räcker alltså inte med att vi inom gruppen är nöjda med hur vi ser på oss själva. Nej, istället är det mottagaren som styr, i detta fall rör det sig om läkarkollegor, makthavare och patienter . Det är dem vi vill påverka för att öka allmänmedicinens del av budgetanslag, forskningsanslag och del i grundutbildningen. Här finns mycket att göra.

Med den definitionen av varumärke inser man att alla organisationer, i vårt fall primärvården, har ett varumärke varken man vill eller ej. Varumärke är således inte ett av alternativen för att uppnå en slagkraftig allmänmedicinsk specialitet utan vi sänder ut ett budskap om primärvården i varje kontakt med någon av ovan nämnda mottagare. Frågan är inte om vi vill sända ett budskap utan istället vilket budskap vi vill ge till mottagarna. Att enbart koncentrera sig på kompetens, kontinuitet och tillänglighet räcker inte om vi inte kan förmedla detta till en mottagare. Diskussionen anser jag bör fokusera på vad vi vill förmedla istället för om vi bör förmedla något.

/Marcel Aponno, ST-läkare VC Kusten, Kungälv

Brev till Peter Olsson

Hej!

Det är bra att du har fått några yngre kolleger att reflektera kring ”varumärkesfrågan”. Det behövs. Jag blev verkligen förvånad över den enkät angående ”varumärket” allmänmedicin du sände mej och som en grupp ST-läkare på uppdrag av sin intresseorganisation låg bakom. Som jag nog skrev redan då tyckte jag att formuleringen och exemplifieringen av varumärke med en IKEA-soffa lät som ett otäckt uttryck för en i mitt tycke obehagligt förtingsligad syn på sig själv och sin verksamhet som något lika utbytbart, utslätat neutralt och opersonligt som just soffan.

Men tiden och med den många värderingar är förstås mycket annorlunda idag än när jag blev läkare. Det som verkligen exploderat och blivit totalt dominerande sen min studietid är den ohejdade konsumismen och det extrema marknadstänkandet. Det är inom dessa två påtagliga realiteter som varumärkesbegreppet växt fram och fått sån styrka att märket numera sägs vara viktigare än vad det representerar. Själv tycker jag att såväl den ohejdade konsumismen som det extrema marknadstänkandet är lika djupt otillfredsställande som helt ohållbara, som individuella och samhälleliga drivkrafter, men jag kan ha fel i detta. Det kan jag i alla fall tänka mig att en ung generation läkare till sin majoritet verkligen skulle tycka. Och att den därför vill få ett smart varumärke som fasad för sitt yrkes innehåll, medan dess täckning, vad det i realiteten står för eller har som faktiskt innehåll spelar en underordnad roll.

Det blir hur som helst spännande att se vad de här yngre kollegernas reflekterande över varumärket ger. Jag tror nämligen också att det bland yngre såväl som bland äldre läkare finns en stark minoritet, som har andra, mer etiska, estetiska, värderingsbaserade källor som huvudsakliga eller åtminstone väsentligt bidragande drivkrafter (kärlek, solidaritet, broderskap) bakom sin yrkesverksamhet. Det är viktigt att också denna del av läkarkåren formulerar sig så tydligt som möjligt och inte är rädd för att göra det utan att snegla på majoritetens (Läkarförbundets, SKL:s, SoS:s etcetera) anpassat strömlinjeformade marknadsinspirerade- och inriktade managementtänkande, just nu främst uttryckt i de olika vårdvalsmodellerna, som vad jag förstår av olika allmänläkarvänner och flera artiklar, mest främjar en vårdkonsumism och doktorernas inkomster. De här yngre kollegernas reflexioner kring ”varumärket” allmänmedicin är/blir förhoppningsvis tydliga uttryck för en stark etisk och humanitär prägel på det eventuella ”varumärke” som skall sammanfatta allmänläkaryrkets innehåll.

Det har under flera år, säkert åtminstone tio, funnits ett annat trendord, som läkare ofta använder i sina debatter om yrkets innehåll, inriktning och framför allt om dess faktiska och tänkbara och/eller önskvärda organisationsformer. Det är ”uppdrag”. Inte minst allmänläkare använder det mycket ofta, men första gången jag hörde det var det av en invärtesmedicinsk överläkare på ett sammanträde. Jag ser och hör det som fråga, t.ex. ”vad är allmänmedicinens uppdrag?” och kanske ännu oftare som uppmaning, t.ex. ”avgränsa allmänmedicinens uppdrag!” och påstående, t.ex. ”vårdval Stockholm kommer att avgränsa allmänläkarens uppdrag.” Detta ord/begrepp ”uppdrag” stör mej mycket och jag ser det som ganska jämförbart med ”varumärke”, det vill säga ganska så tomt. Som det används signalerar det en syn på yrket som ett uppdrag givet av den som betalar lönen och att detta är vad man har att följa.

Det är ganska självklart att man så långt möjligt ska följa arbetsgivarens önskemål och formulerade uppdrag. Men för yrkesarbetande människor är jobbet också något annat, nämligen en ”uppgift”. För läkare med deras rötter i en 2500-årig etik i allra största grad en uppgift! Det senaste årtiondets förkärlek för ”uppdrag” döljer det individuella ansvaret som följer med ”uppgiften”. Det vill säga att fixera sig vid ”uppdraget” riskerar att leda till att man omedvetet själv avsäger sig det egna, självständiga individuella omdöme, som historiedocenten Ylva Hasselberg så fint fri- och klargör som kriteriet på en ”profession” i det citat jag sände dej för nån månad sen.

Jag menar att med vårt yrke följer en uppgift, som egentligen ligger i yrkets 2500 år gamla grundläggande etiska förhållningssätt – vi har en uppgift i att försvara det hållningssättet, som i grunden är moraliskt. Det innebär att i situationer där arbetsgivarens uppdrag strider mot vår yrkesetik måste vi kunna hävda den senare, den är en del av vår uppgift. Dock kan vi förstås inte hänvisa till institutionaliserade moralkakor. Vi måste utveckla etiken självständigt och kraftfullt utan att snegla till ”samhällsnytta”, ”uppdrag” och liknande. Går detta?

Jag vet inte, men inspirerades för något år sedan av några välformulerade ord av Göran Rosenberg i en essä om journalistyrket, som med en del friseringar passar lika väl in på många andra jobb, varför inte läkarens, lärarens, juristens, sjuksköterskans och flera andras? Så här avslutar han sin essä:

”Vemsomhelst kan naturligtvis inte kliva in från gatan och leverera en ypperlig journalistisk text. Till det krävs både hållning och färdighet. Hållning och färdighet ger möjligen ett yrke, men det ger någonting mer. Måhända ett kall – om ordet tillåts.”

/Åke Thörn

Den nya målbeskrivningen för ST-utbildningen innehåller ett avsnitt om obligatorisk ”extern” granskning av utbildande enhet. Det nämns särskilt SPUR.

Information om SPUR

På nationella studierektorsmötet mötet i Nynäshamn maj 2008 berättade Gösta Eliasson engagerat om erfarenheterna så långt. Om jag förstod rätt så har mindre än en halv procent av drygt 1100 VC inspekterats. Erfarenheterna är positiva men arbetsinsatsen omfattande. http://www.slf.se/templates/AssociationPage.aspx?id=18027

Är det då självklart att vi ska satsa på SPUR som metod? Utan att ha mer än ytliga kunskaper känner jag en stor tvekan, jag befarar en stor kostsam och arbetsintensiv byråkratisk koloss till ringa nytta. Metoden passar illa för den decentraliserade allmänmedicinen som är i ständig omstrukturering. Fokus blir på yttre förutsättningar och betingelser. Som om vi skulle värdera patient-läkarrelationen genom att titta noga på möbler, lokaler och telefoner. Det ger viss, men mycket ofullständig information.
Jag tycker istället vi borde fokusera våra begränsade resurser (om det ska göras av inomprofessionella inspektörer!?) med fokus på ST-läkarna och tänka helt fritt. Det finns en hel del dokument/tillfällen att utgå ifrån exv Mitt-i-ST-värderingen som kunde användas eller kompletteras med några ytterligare fakta.

Vid problem, tveksamhet, certifiering av utbildningsenheter för ST i allmänmedicin borde en förenklad självdeklaration eller kravspecifikation (med innehåll som formulären i SPUR) vara mera praktisk.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Det stämmer som Peter Olsson skriver att endast ett fåtal allmänmedicinska enheter har blivit SPUR inspekterade genom åren. Orsaken till detta är just att SPUR modellen från början var anpassad för de centraliserade sjukhusklinikerna och att det fanns få incitament från primärvården att följa efter. Detta förklaras lättast genom de höga kostnader som en SPUR inspektion innebar för den enskilda enheten samt avsaknad av krav på kvalitetssäkrad utbildningsmiljö ifrån specialitetsförening samt myndighet. Istället har SPUR byggt på frivillig basis vilket har lett till att man har ”frälst de redan frälsta”, företrädesvis redan välfungerande utbildningsplatser har anmält sig för att få ett kvitto på en fungerande verksamhet.

Allmänmedicin har, till skillnad från sjukhusspecialiteterna, en decentraliserad uppbyggnad med många små enheter. För att kunna hitta en fungerande SPUR-modell för vår specialitet startade 2003 ett projekt med syftet att pröva gruppvisa SPUR-inspektioner av mellan 10-12 vårdcentraler. Projektet föll väl ut och man fann att med vissa justeringar skulle det vara möjligt med mer storskaliga SPUR-verksamhet. I den nya modellen kommer ett större ansvar läggas på studierektor att välja ut de enheter som behöver ett besök, eftersom inte alla enheter kommer besökas i person.

Socialstyrelsens har nyligen omarbetat sina föreskrifter och allmänna råd och anpassat dem efter de nya målbeskrivningarna. Man har då föreslagit att kvalitetssäkring med regelbundna intervall av alla enheter som utbildar ST-läkare skall bli obligatoriskt. Det innebär att det är arbetsgivaren har ett ansvar för att föreskrifterna följs men SFAM som specialitetsförening tar ett ansvar för att den metod för kvalitetssäkring som professionen själv tagit fram finns att erbjuda. Med anledning av detta har SFAMs styrelse tillsatt en arbetsgrupp som har till uppgift att arbeta fram en organisation som klarar detta uppdrag.

Denna grupp har under våren bl.a. arbetat med att ta fram statistik på hur många ST-läkare i allmänmedicin som finns i de olika landstingen, hur många enheter som bedriver ST-verksamhet samt en inventering i hur landstingens interna kvalitetssäkring av ST-utbildningen ser ut. Denna statistik skall sen ligga till grund för beräkningar på hur många inspektörer respektive hur många inspektioner som kommer att behövas. Grovt räknat finns det 700 enheter med ST-läkare i allmänmedicin. I den modell som kommer att användas granskas i snitt ca 8 enheter åt gången. Det skulle innebära att ca 18-20 inspektioner per år och ett behov av minst 36 aktiva inspektörer. Det är inget orimligt uppdrag.

Peter poängterar att SPUR flyttar fokus från det viktiga patientmötet till yttre betingelser. Det stämmer. SPUR skall se till att den utbildningsmiljö som finns garanterar att målbeskrivningen kan uppfyllas. Man kan jämföra det med att ett flygplan inte kan lyfta om inte planet fungerar, landningsbanan är hel och flygledaren och piloten kompetenta. Mitt-i-ST och examen har fokus på pilotens färdigheter och SPUR granskar flygplanets kondition samt landningsbana och flygtorn.

Som ST-läkare tycker jag att det är viktigt att min utbildningsmiljö blir granskad med objektiva ögon och att man skapar en diskussion på arbetsplatsen om möjliga förbättringsområden. Självklart anser jag att även mitt-i-ST och examen är viktiga, men dessa värderingar är av en helt annan karaktär och kräver en diametralt annorlunda kvalitet hos den som gör värderingen. Jag tror inte på att slå ihop dessa processer som har så olika mål. Då kan man börja prata om en resurskrävande och tidskrävande byråkratisk kolloss!

/Madelen Andersson, SPUR-samordnare i SFAM, Piteå

I landstingstidningen läste jag om Öjebyns ”linneakuten” och slås av hur olika slutsatser man kan komma till! Det finns förstår inga rätt eller fel! Nedan kommer två olika val av upplägg på mottagningen, med motivering till varför man valt just detta sätt:

Jokkmokk:

I Jokkmokk har vi sedan några år avskaffat Dagjouren som var ett elände för alla parter. Alla är nöjda, bättre kontinuitet, tillgänglighet, bättre arbetsmiljö för läkarna och faktiskt bättre för de ansvartagande sköterskorna! Vår dagjour var inte bra för någon!

Alla våra patienter är märkta med område eller läkare i PALrutan. Sköterskorna har sina ansvarsområden och de är distriktsköterskor. Läkare och sköterskor jobbar nära ihop och hjälps åt och täcker för varandra. Vi har vårt ansvar för våra patienter på BVC och obs-avdelningen också.

Vid frånvaro får någon kollega täcka och det måste framgå av dagsprogrammet så alla vet vart ett ärende hör. Vi har tecknat ner en kollegial överenskommelse om vad den täckande läkaren ska göra och vad som hör till ordinarie.

Kanske behöver man en hygglig grundbemanning för att avskaffa dagjour och sköterskorna måste va med.

Själv har jag öppen telefontid på morron och försöker lösa dagens problem idag och har endast enstaka kallade cirka (120 på årliga återbesökslistan=10% av min glesbygdslista)

Olika läkare/sköterskor lägger upp sitt arbete på olika sätt.

/Peter Olsson, Jokkmokk

Öjebyn

Öjeby vårdcentral som har 10 000 invånare i upptagningsområdet och där de som bor längst från vårdcentralen har 100 km till sin vårdcentral, men huvuddelen av invånarna bor inom 20 km radie från vc.

Vårdcentralen har fn 9 distriktsläkare men samtliga arbetar deltid och täcker fn upp motsvarande 5-5,5 heltidstjänster. Flera av läkarna har själva medicinska tillkortakommande och har därför inte mottagning med oplanerade patientbesök. Vårdcentralen servar 11 olika särskilda boenden med ibland akuta läkarinsatser som hembesök, vårdintyg, oväntade dödsfall. Det är drygt 3000 invånare som saknar fast läkare. Vissa av läkarna har oplanerad egen frånvaro. Telefonsköterskorna har att besvara 80-150 samtal dagligen förutom att läkare och 7 distriktssköterskor har telefontid ca 1 tim dagligen. Det kan leda till många frågor till läkaren.

Fördelar:

1 man slipper arbeta ensam och stå ensam med patientens alla bekymmer i knät. Det är lätt att rådfråga

2 läkare under utbildning får lätt till råd av äldre kollega.

3 det är skönt att veta att jag har en eftermiddag eller förmiddag emellanåt för ostörd journalsignering, planering av väntelista, kallelser, läsa på etc.

4 tidigare när vi hade obokad mottagning blev tiden mycket splittrad för läkaren.

5 att arbeta parvis om en av kollegorna är borta mycket sliter på sammanhållningen till föga nytta för arbetsmiljön för alla.

/Ulf Nordström, Öjebyns vårdcentral