el kvtidskr maj 2005

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/2, 1/5, 1/9, 1/12

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till

Återupplivad!

Det behövs ett forum för allmänmedicin i Norrbotten. En mötesplats för stimulerande tankeutbyte och överblick. För att det ska lyckas måste många bidra med små rapporter och inlägg. I detta första nr försöker vi visa hur det kan bli.

Om tekniken fungerar så ska kanske några gamla nummer från 1990-1996 kunna scannas och länkas. Då hade vi en pappersversion med ett vikt A4-blad med fyra tättskrivna två spaltig nedfotograferad text, upplagan var cirka 120 abonnenter, några utanför länet. Många distriktsläkare var skribenter

Då hade vi brist på information, nu drunknar vi i överflödet och ändå saknas det som berör oss.

Skriv och berätta, debattera! Det finns inga begränsningar vad gäller ämnen, tankar, idéer, kritik, rapporter, recensioner, visioner och spaning in i framtiden. Jourer, arbetsmiljö, VAS, AT och ST.projekt. Ingen motsättning mot publicering i andra tidskrifter.

Skriv gärna med lokal prägel – centrum i vår tillvaro är såväl populärmusiken som vårdcentralen i Pajala! Skriv kort eller långt!

Mellan lust och krav – SFAM-BD-årsmöte februari

Håkan Andersson, psykiater från Skövde, höll en humoristisk, personlig och tankeväckande ?allmänmedicinsk predikan? som inte väjde för existentiella frågor. Temat var ?mellan lust och krav?. Håkan far ibland till Afrika, var tidigare infektionsläkare, och får då distans och tid att reflektera. Han behandlar många kolleger, en speciell nisch. Ofta kommer de skarpaste kommentarerna om vår verksamhet lite från sidan från någon som inte tillhör kåren.

SFAMs styrelse
Ordförande Anna-Karin Fahlen, sekr Maria Truedsson, övriga Eva Eriksson, Markus Beland, Carl-Johan Westborg, Kerstin Rönnblom, Meta Wiborgh, Peter Olsson.

En viktig fråga för SFAM-BD är det avgränsade uppdraget. Försöker ihärdigt argumentera i relation till bemanning.

Vår fortbildning är också prioriterat liksom sponsring och kvalitetssäkring. ?Mål och mått?.

Ansök om medlemsskap på www.sfam.nu, tidskriften Allmänmedicin och Scandinavian Journal of Primary Health Care ingår i medlemskapet.

SFAM-BDs Ordförande presentation

Anna-Karin har varit distriktsläkare på Björkskatans vårdcentral sedan

-81, först som FV-läkare och sedan -87 som specialist. I perioder har

jag arbetat deltid men alltid varit vanlig distriktsläkare på minst 50%. -97 till -99 arbetade jag halvtid på Samhällsmedicin på landstinget och

-99 till -01 arbetade jag 50% för Östeuropakommitté Norr. Jag var då

initiativtagare och samordnare för sjukvårdsprojekt inom Barentsområdet.

Bl a startades familjeläkarprojekt i Murmansk, tbc-bekämpning i

fängelser i Murmansk, Karelen och Archangelsk, psykiatriprojekt i

Murmansk och projekt för funktionshindrade barn i Murmansk. En rolig tid

med en hög känsla av meningsfullhet.

Sista åren har jag varit handledare för flera ST-läkare och också

genomfört SFAM-s examinatorsutbildning.

I år har jag börjat med ett litet Rysslandsprojekt igen. På 10% av min

arbetstid diskuterar jag per e-mail med mina familjeläkarkollegor i

Archangelsk.

Jag tycker att SFAM behövs för att höja vår profil. Vi familjeläkare har

inte den ställning som vår kompetens och strategiska roll i första ledet

motiverar. Det är märkligt att vår nuvarande sjukvårdsminister ger oss

råd hur vi(enligt referat från DLF-s årsmöte) ska driva frågan om

tillräcklig bemanning och möjlighet för medborgarna att få välja

namngiven specialistkompetent allmänläkare. Detta står i Hälso- och

sjukvårdslagen och borde vara ett prioriterat mål för de styrande,

särskilt eftersom det är kostnadseffektivt.

Mikael Bellander årets Anders Lindman-stipendiat.

Mikaels ST-projekt med Distriktsläkarnas Länkportal har nu upp­höjts till SFAMs länksamling nationellt. Använd och tipsa Mikael om länkar och förbättringar!

DLF Norrbotten

Dlf är en stor förening i Norrbotten med gamla anor. ?Ljuset kommer från Norr? har det hetat om allmänmedicinen länge ? långt innan SFAM kom fram som ?konkurrent? och utvecklingsmotor för allmänmedicinen i Sverige.

Vår storlek borde borga för en väl utbyggd primärvård här uppe, men tyvärr är ?gråhårsfaktorn? hög och våra medlemmars utvecklingsintresse kanaliseras på allehanda håll, så föreningens och allmänmedicinens kliniska kapacitet lämnar en hel del i övrigt att önska. Men ?vi tänker och därför finns vi ?.

Glädjande nog, så har nya yngre krafter trätt till, så den nya styrelsens medelålder är inte allt för hög. Vi som finns med är undertecknad som ordförande sedan flera år. Jan Lehto är veteran som kassör, och Jan Hennix har också varit med i flera år. Mikael Bellander, Per Sandberg, Ann-Sofie Tornlund, Mats Kåhrström och Staffan Wikström är övriga styrelseledamöter

På många håll i landet bedrivs Dlf:s verksamhet i huvudsak via den lokala läkarföreningen. Så är det också hos oss. Allmänläkarna är väl företrädda i Läkarföreningens styrelse och vi hanterar MBL-förhandlingarna i primärvårdens info-grupp. Löner och avtal bevakar vi också för distriktsläkarnas räkning den vägen. Arbetsmiljön är väl den enskilt viktigaste frågan att bearbeta, och det gör vi via stöd till PROTOS, som vår förening var med om att driva fram för ett par år sedan. Ett avgränsat uppdrag ser vi som avgörande för vår arbetsmiljö, vårt kvalitetsarbete och vår fortbildning ? och bristen på avgränsning ser vi som den viktigaste anledningen till att rekryteringen inte fungerar optimalt. Hur ska vi få vårt landsting att inse detta, i stället för att satsa på finansieringsmodeller, indikatorregister och kvalitetskonferenser? Se där en utmaning för oss alla! Den kan bearbetas från flera håll, strikt fackligt via Dlf, mer professionellt via SFAM!

Välkommen att kontakta någon av oss i styrelsen!

Luleå 050429

Robert Svartholm

Ordf DLF (och Nlf)

5:e Nationella Konferens i Glesbygdsmedicin Arvidsjaur 14-17 april 2005

Torsdag 14/4

Tema 1 Ambulanssjukvård

Stig Norgren, DL i Arvidsjaur ger kort historik om ambulansverksamhetens tillkomst och aktuella situation på orten. Man känner sig tydligen stolt över sin verksamhet.

Harriet Grahn, erfaren ambulanssköterska i Arvidsjaur redogör för prekliniska behandlingsmetoder för akuta tillstånd som man har möjlighet att använder sig av och nämner där bl. a.

- Trombolys

- Kontinuerlig Nitroglycerininfusion

- Dobutamininfusion

- Amiodaroninfusion

De två senare används sällan så att problem med kompetens/erfarenhet kan uppstå. Man överenskom då att ringa in erfaren personal i fall behov uppstår – med vilket behandlingen givetvis blir mindre akut, kan undertecknad inte avhålla sig att kommentera.

Torgny Karlsson, DL Övertorneå samt Lars Carle, hans ambitiösa DL-nyförvärv till VC:en, och Anna-Maija Rissanen, ambulanssköterska, visar upp och demonstrerar LUCAS hjärt-/lungräddningsapparaten och berättar intressant om patomekanismen av akut hjärtstillestånd och varför HLR ofta inte ger resultat. Högra kammaren fylls nämligen efter hjärtstopp massivt med blod, vilket först måste pumpas ut manuellt (med hjärtmassage, 15/2, kom ihåg), under någon minut innan hjärtat överhuvudtaget har en chans att återuppta egen aktivitet efter defibrillering. Rätt intressant, faktiskt.

Tema 2 Hjärta

Kurt Boman, Prof. kardiolog i Skellefteå, föredrar om värdet av natriuretiska peptider (BNP) hos patienter med hjärtsvikt i primärvården, om mätmetoder, sensitivitet, specifitet, positivt och negativt prediktionsvärde av diagnostiska test, olika gränsvärden. Ska testet användas att utesluta eller att diagnostisera en inkompensation? Noterar i det sammanhanget att patientmaterialet är mycket olika mellan sluten- och primärvård.

SBU har jämfört 2 mätmetoder,

- på lab à 250-350 kr/prov

- som ?triage?, kit på VC:en, à 150-250kr/test, men apparaten kostar 35000 kr.

Kontentan var väl att man i vissa fall kan ha viss nytta av testet även i primärvården men att nyttan överlag förfaller tämligen begränsad.

Norbeth Hansson, Storuman, om prehospital trombolys vid hjärtinfarkt, lika aktuellt idag? Ja. På NUS och andra medicinska centrar föredrar man idag akut PCI (förr: PTCA, ballongsprängning) men tidsmaginalerna (90 min från diagnosställningen) går för de flesta platser i glesbygden inte att hålla. Det är således fortfarande trombolys som gäller.

Fria föredrag

Viviann Stenman, ST-läkare, Jokkmokk, berättar om sin forskning/planerade examensuppsats som handlar om folkhälsobegrepp och sjukdomssyn i samisk förställningsvärld. Trots viss motivationssvacka pga. vissa motgångar på vägen och på plats ett intressant föredrag.

Per Sjölander, Vilhelmina, om sin forskning om arbetsrelaterade dödsolyckor och belastningsskador bland samer. Ganska intressant men föga överraskande resultat. Tillbringar man halva sitt liv på en skoter dör man också oftare på en skoter resp. har motsvarande belastningsskador i ökad utsträckning jämnfört med gemene svensken. Slutsatsen att detta skulle bl. a. ha en koppling till ökad stress i renskötseln under de senaste decennierna förefaller rätt djärv, tycker undertecknad.

Densamme om Hjärt-/kärlsjukdomar bland den samiska befolkningen. Fint sifferarbete och i slutändan kvarstod en viss över dödlighet för magcancer, underdödlighet för prostatacancer hos män, medans övrigt ligger tämligen i genomsnittet med den svenska befolkningen. Förmodligen genetiskt betingad.

Johnny Aira, sjukgymnast i Jokkmokk, om sjukdomar och arbetsskador bland samer. Presenterar sin 18 år gamla enkätundersökning blandad med ett snyggt litet bildspel på sin bärbara dator samt diverse åsikter om samernas oförrätt. Aktuell forskningsaktivitet gick ej att spåra.

Fredag 15/4

Paneldiskussion

Hur löser man glesbygdens sjukvård? Har landstingen spelat ut sin roll?

Moderator: Maciej Zaremba, journalist på DN, nyligen skrivit omdiskuterad artikelserie om sjukvården inom landting.

Deltagare:

Kåre Larsson, Läkarförbundet, utredare

Torgny Karlsson, stridbar DL i Övertorneå

Kjell Larsson, DL i Piteå och Arvidsjaur, entreprenör

Bo Westerlund, PV-chef Norrbotten

Agneta Granström, Landstingspolitiker, mp, ansvarsområde vård-/omsorg

Ellen Hyttsten, Direktör av nya sammanslagningen Landsting-Kommun-Förbundet

Alla ger under 10 min sin syn på primärvården.

Kåre Larsson redogör för LF?s position, man eftersträvar en modifierad modell av norska fastlegeordningen där det ska bildas ?PV-team? då man inte vill ha doktorcentreringen som i den norska modellen. (Kommer givetvis inte att fungera, menar undertecknad, då distriktläkarens egetansvar är själva poängen och grunden för varför det hela fungerar. Svenskar är så hopplöst gruppfixerade?)

Torgny Karlsson drar historien om räddningen av obs-platserna härom månaden,

Det övriga var ganska förutsägbart.

Den av alla emotsedda diskussionen blev inte på panelen utan med publiken. Det visade sig vara strategiskt fel (tycker undertecknad) då det medförde att diskussionen blev tämligen tråd- och tandlös, utan fokus, tyvärr.

Undertecknad fick sedan avvika för en egen liten fjällutflykt och gick således miste om fria föredrag om demensutredning i primärvården mm samt konferensens kultur- och wildmarksdel på lördagen i Lappmarksdoktorn Einar Wallmarks domäner.

Undertecknad Markus Beland

Seminariet ?Den personlige läkaren? 8-9 mars i Sollentuna/Bergendal

Initiativtagare är samma kvintett som skrev artikeln ?Fångarna i Primärvården?, i decembernumret, 6/04, AllmänMedicin, ett manifest för allmänläkarens autonomi och egetansvar.

Artikeln är mycket läsvärd, finns under http://sfam.nu/Navigationssidor/Allmanmedicin/AllmanMedicin.htm, i fall redaktionen nu lyckas att aktualisera sin hemsida.

Kvintetten bestod av

Göran Sjönell, Bengt Mattsson, Carl Edvard Rudebeck, Mikael Stolt, Eva Jaktlund

Tisdagen 8 mars

Carl Edvard Rudebeck introducerar mötet

Jens Lunnergård, Stockholm, inleder:

Läkarna har abdikerad, ingått i ett ?team?, måste ta över makten över sin kompetens

Kvartersakuten infördes med

- fler läkartimmar

- hotline till sin doktor

- öppen mottagning 1½ timme på förmidagen

- IT-stöd

- jouransvar dygnet runt

- integrerad BVC

- fler hembesök

Elisabeth Jaensson, Malmö, 26 år familjeläkare på samma vårdcentral.

Skrivit för 5 år sedan artikel, ?Är svenska läkare mogna för att ta ett personligt ansvar?, också i AllmänMedicin. Artikeln hette i verklighet: ?Vågar inte svenska läkare vara personliga läkare?? som jag nyss fick reda på. Undertecknads minnestolkning av titeln lämnar utrymme till diskussion.

Bengt Mattsson, Göteborg och Carl Edvard Rudebeck om kompetens ? ideologi

Under rubriken Arbetssätt ? vardagspraktisk omsättning av kompetens berättar

Agneta Hamilton, Kungälv, om sitt blivande som husläkare

Thomas Morgardt, Ljungkile om sitt varande som husläkare

Onsdag 9 mars

Organisation – VBE (Ve-ten-skap-och-be-prö-vad-er-fa-ren-het), privat-offentlig, ersättning, lista, grindvakt, LOU osv.

Anders Isaksson, Örebro, berättar historien om sin helprivata mottagning Vasa-praktiken (http://www.vasapraktiken.se) i Örebro, varför han valde att inte upphandla sig igen med landtinget utan att köra med individuella patientkontrakt. Verksamheten fungerar bra och bär sig även ekonomiskt.

Kontentan också här: Visserligen ekonomisk riskfylld men egetansvar och friheten stimulerar.

Mikael Stolt, Kvartersakuten, Stockholm, presenterar i sin powerpointpresentation forskning som visar ?svart på vit? det alla erfarna och intresserade distriktsläkare/allmänmedicinare vet sedan länge, nämligen att inget slår den långvariga, kontinuerliga relationen till sina patienter, medicinskt och ekonomiskt, att ?grindvaktfunktionen? meningfull, osv.

ST

Eva Jaktlund, Ånge, och Karl-Patrik Jonsson, Stockholm

Presentar synpunkter om ämnet ur ST-läkarens perspektiv.

Avslutande diskussion och beslut att låta denna sammankomst vara början till regelbundna seminarier kring ämnet personlig doktor, allmänmedicinens själ osv. med syftet att öka allmänläkarnas medvetande om sin roll och att stärka allmänmedicinens position i Sverige.

Sammanfattningsvis ett mycket givande seminarium med en diger deltagarlista med ett 40-tal kända och mindre kända namn inom svensk allmänmedicin. Seminariet ingjuter förhoppningen att det kanske ändå inte är helt kört med den usla svenska allmänmedicinen.

Undertecknad Markus Beland

Tecknen-kroppsundersökningens historia.

Karin Johannisson har kommit ut med flera mycket viktiga och stimulernade böcker. ?Den mörka kontinenten? var en skrämmande beskrivning av vår och gynekologins historia.

Jag minns när jag ensam och deprimerad i mörkret i Upernavik på Grönland lyssnade till en bandupptagning av ?Nostalgia?, KJs som­marprogram om diagnosens ?sjuklig hemlängtans? historia och aktualitet.

I den senaste boken ?Tecknen ? läkaren och konsten att läsa kroppar? beskrivs ett centralt moment i åtminstone allmänmedicinarens dagliga värv. Men frågan är om den enkla kroppsundersökningen kommer att bli alltmer av en parentes i historien?

Det vore intressant om KJ fortsätter analysen till dagens betoning av laboratorieanalyser och bilddiagnostik. Även i anamnestagandet mera kodifierat och validerade frågeformulär. Vi får lära oss nyckelfrågor vid olika tillstånd. Dokumentationen blir alltmer anpassad till datorerna.

Det är ändå lite svårt att bli klok på dispositionen av boken, dels är den kronologisk dels tematisk.

Ett oväntat och nytt stilgrepp är egna reflexioner och erfarenheter inom parentes mitt i den analytiska texten.

Författaren har fått kritik för betoningen av det erotiska momentet i kroppsundersökningen, den framgår ju dock tydligt i Johannissons bilder. Idag är detta mera en projicering av patientens förväntningar på läkaren

Familjemedicin på svenska

Alla ST-läkare lär ha fått sitt eget ex av McWhinneys bok. Den används redan av flera ST-grupper , det vore intressant att ta del av hur diskussionen går. Det är verkligen stimulerande och ibland provocerande läsning.

Mogens Hey har åter jobbat med bearbetningen.

I den kliniska delen ser jag för första gången konkreta tillämpningar av betingad sannolikhet dvs en utveckling av resonemangen kring specificitet, sensitivitet, prediktivt värde och prevalens. Spännande och inte helt lätt att direkt begripa.

Referenserna en tyngdpunkt i början av 90-talet, det behöver ju inte innebära att de är sämre. Några gånger dock lite gammalt – östrogen-katastrofen knappast med, inte heller Metformins renässans i diabetesvården (och därför inte heller sulfonureidernas uttåg).

Nyanserat synsätt på preventionen genomgripande perspektiv

Bearbetningen är oftast bra men någon gång lite undrande det blir en blandning mellan svenska och canadensiska förhållanden, BOEL test utförs i BVC inte handklappning, Erytromycin finns inte i ögon-salvform i Sverige

Hur stark är argumentationen om namnet på vår specilaitet? Knappast övertygande för mig, jag tycker vi ska behålla ?allmänmedicin? eller hoppa direkt till ?personlig medicin? i individualismens tidevarv..

McWinney betraktas som en av de viktigaste företrädarna för ?Patientcentrerad metod?.

Från Patientcentrerad till Dialogmedicin.

I en provocerande ledare i Scand J Prim Health Care 2004;22 presenterar Frede Olesen en intressant kritik av patientcentrering.

Jag måste erkänna att jag som fd handledare blev lite stolt när Markus Beland uppmärksammade artikeln. Vi försökte starta en diskussion på ?Ordbyte? SFAMs livaktiga diskussionsgrupp på nätet. Reaktionen var närmast att patientcentrering inte kunde ifrågasättas, den var ett axiom, en självklarhet och inte en metod bland andra. Den utmärks av att läkaren ska fokusera på att ta reda på patients tre F (Farhågor, Förväntningar och Förhoppningar). Det är det som lärs ut till kandidater och handledare.

Jag valde därför att läsa McWhinney som en ?Djävulens advokat?: Inledningsvis beskriver författaren hur medicinen kan förhålla sig till olika krav från befolkningen och dess upplevda hälsoproblem. Om jag förstår honom rätt argumenterar han för att vi bör anpassa oss efter den upplevelsen, annars söker folk andra lösningar.

Bland de många nya svårhanterade och oförstådda tillstånden väljer författaren kroniskt trötthets syndrom. Han väljer då att bekräfta inte bara patienten som person utan även diagnosen.

Jag vill ställa frågan om det finns allvarliga biverkningar av patientcentrering och kanske rentav kontraindikationer att använda den på vissa typer av tillstånd, personligheter eller patienter?

Vilket ansvar har den förhärskande patientcentrerade metoden i den utveckling som kan beskrivas som att en stor mängd patienter har blivit befästa i en ofta invalidiserande sjukdomsroll. Handlar det delvis om iatrogena skador?

Karin Lindhagen påtalade att man kanske ibland inte gjorde summering och framförde läkarens syn och såg vad man kunde vara överens om. Kan det vara så att metoden tillämpad i praktiken fungerar just så, att patienten genom fokuseringen på sina förväntingar, förhoppningar och farhågor låses fast i ett irreversibelt lidande och inte kommer vidare?

Nog måste vi som lärare, handledare, examinatorer och utvärderare självkritiskt kunna granska vårt förhållningssätt! Jag undrar om min reflektion är beroende av egna erfarenheter eller att jag blivit påverkad av den hårdare allmänna ideologin i samhället.

Kanske borde jag läsa gåvan från min sambo: ?Kvinnors oförstådda ohälsa? Red Kirsti Malterud som ligger på mitt nattduksbord ? som en motvikt?

I det följande numret av SJoPHC(nr 1 2005) avslutas ett fruktlöst försök att strukturera begreppet ?somatisering? i primärvård. I avslutningen citeras Sharpe: ?The first difficulty is confusion over what ?somatization? actually is. One answer is that it is a form of convenient terminological wallpaper that papers over the unsightly crack in our understanding of the relationship between mind and body?.

Riskbruk ? ST-möte i Björkliden

ST mötet i Björkliden i mars var en flera dagars workshop om Riskbruk av alkohol. Jonas Sjögren och Rene Wickhof från Fammi hade som mål att vi deltagare skulle våga tala mer om alkohol med våra patienter. Det är ju tabu liksom sex och döden. Pedagogiken var deltagarstyrd och fungerade, en parallell till motivationsinriktade samtal med patienten. Det var gott om tid att pröva olika rollspel och även skidåkning och social samvaro.

Jour?

Jourfågan utreds, antalet linjer ses över i hela länet både inom sluten och öppen-vård.

För egen del vänjer jag mig aldrig vid obehaget av att bära den lilla men tunga jourtelefonen, vi har ju beredskap A och jag får ingenting gjort, lägger mig och tittar på telefonen. Sambon är bakjour. Värst är att bli uppringd på småtimmarna. Det är inte av rädsla vad som väntar mig, vi ser allt mellan himmel och jord men jag vet ungefär vilka åtgärder som vi har som är möjliga, Stressen ligger på en annan nivå, att bli störd.

Å andra sidan är jourerna en utmaning i glesbygden, det känns naturligtvis betydligt säkrare nu med välutrustade ambulanser och utbildad personal. Och så ger det kompledighet och speciell rytm i livet och arbetet.

Vilka är de viktigaste frågorna: Kompetensen, Avgränsning av vårt uppdrag, sjukhusens problem med bemanning och bakjourslinjer(varför tar sjukhusen emot primärvårdsfall kvälls och nattetid? Är det vårt problem?) Styrning med avgifter- hur slår det?, Vi ska i första hand vara tillgängliga dagtid, Utbildningsvärde av att som AT och ST gå primärjour på sjukhuset. Placeringen av jourcentralen, bemanning av övrig personal där. Kostnadseffektivitet. Ersättning för arbetad tid eller efter schablon. Vi ska glädja oss åt att vår speciella generalistkompetens är så efterfrågad.

Skriv och berätta om Dina jour-upplevelser.

Vem äger data?
SFAM-Q Mål och mått i Allmänmedicin

Visst är det viktigt och stimulerande och ibland provocerande att följa upp vad vi gör i form av enkel statistik. Det kan kallas audit, uppföljning, utvärdering etc. Men många kolleger är ytterst känsliga för att jämföras med andra. Ofta är de insamlade data i primärvården beroende av så många omständigheter och faktorer att det inte är meningsfullt att göra jämförelser rakt av. Det viktiga är att processen med intresse att undersöka och följa upp finns där. I verksamhetsledning finns en helt annan (van)föreställning, man tror att man kan fånga kvalitet genom att dataköra enstaka kvalitetsindikatorer. Vad man då inte förstår är att detta blir starka styrmedel, som tyvärr kommer att få helt oönskade konsekvenser. Om man som i Sthlm använder genomsnittligt HbA1C som sådant mått kommer man att få en intensiv diagnostik av gränsfallen medan de med höga värden blir ?Svarte Petter?. Låt den som samlar in data vara ägare av dem.

Min personliga uppfattning är att vi som rår över användningen av en ganska stor summa av skattebetalarnas pengar måste vara öppna och beredda att redovisa mycket mer än vi tidigare gjort.

Visst kan det bli fel i data. Ett aktuellt exempel är det som redovisas i Smittsant/Strama om våra skilda antibiotika förskrivningar, när vi närläser finner vi att för flera av oss är bara kanske en tredjedel av recepten med i undersökningen, beroende på att förskrivningarna skett indirekt utan diagnosregistrering. Borde man inte vara lite mera varsam med redovisade uppgifter? Vi känner oss öppna att diskutera våra förskrivningsmönster.

Gnäll på VAS!
Vart vänder man sig med sina utmärkta ideer om förbättringar i vår alldeles speciella datorvärld? Någon som tröttnat på att föra fram förbättringsförslag som inte tas emot någonstans?

Redaktören inbjuder till synpunkter på datoriseringen i stort och smått.

Ex:1) Numera när jag vill notera att jag ringt en patient i journalen och skriva ?Bättre? dvs 6 bokstäver ? gissa hur många knapptryckningar jag måste göra innan detta kan utföras? (räknade till 28!) Stackars sköterskor som ska dokumentera teleråd. Varför inte en ?makroknapp? så att jag kunde skriva direkt?
2) När jag vill rätta en medicinlista på en åldring kan jag inte markera alla inaktuella mediciner som ska sättas ut. Det måste göras för ett i taget och då plötsligt hamnar jag i botten av de utsatta medicinerna.

Många gånger har jag gett upp, patientens väl är viktigare än datorns problem, det blir alltför tidsödande att knappa och skapa reda.

Varför går det inte att markera och sätta ut allt i en klump?

Välkomna med synpunkter på VAS och datoriseringen. Inte för att jag vet om det hjälper ? hittills har effektiviteten sjunkit rejält på de arbetsplatser jag sett efter datoriseringen!

Att sjukskriva sig

Har någon provat blanketten som Anders Lindman/Weibring (FK-läkare i Västerbotten) utformat? Det är en självdeklaration som pati­enten ska fylla i innan hon kommer till läkaren. På första sidan får pati­enten specificera sin arbets och funktionsförmåga, den andra handlar mera om rehabilitering och konsekvenser av sjukskrivning.

Jag tycker iden är mycket bra och har provat på ett par. Patienten måste själv formulera och skriva ner det som jag tidigare måste om­formulera direkt från anamnesen. Det aktiverar och förskjuter fokus i sjukskrivningsprocessen till patientens egna utsagor och rehabilite­ringsbehov. Utformningen är neutral och kan kanske förfinas, vissa delar passar inte alla patienter, ex de som inte har ett arbete. Ännu har ingen patient protesterat, nästan tvärtom. Jag funderar på att använda som rutin i samband med åtminstone förlängning av sjukskrivning. Blanketten kan då skickas ut i förväg eller lämnas i receptionen och blanketten bör vara ifylld när patienten kommer till besöket. Intygen känns som bättre med blanketten som underlag.

Den som är intresserad kan nog få blanketten från Anders.Lindman@nll.se.

Trendlistan!

Inne Ute

NDR Sponsring

Mindfulness Förstoppning

Buddhism Islam

Kognitiv Psykodynamik och analys

Prima-Jonas Carema

Friskbruk Riskbruk

OBS Klinikfärdig

Dialoginriktad Patientcentrerad

?Vad grundar du det på??

Lästips: Iona Heath: Who needs health care-the well or the sick? Föreslår en Tobinskatt på preventiva mediciner. Hur medikaliseras en frisk befolkning?
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7497/954

Läkemedelsgenomgång

på sjukhem, Skriv och berätta om erfarenheter. Hur fungerade samarbetet med apotekare/farmaceut?

Var­för inte med andra polyfarmacipatienter som ännu inte hamnat på särskilt boende?,Man kunde t ex välja patienter med mer än tio preparat?

Studierektorerna

Göran Waller, Maria Trudesson, Carl-Johan Westborg, Cecilia Påhlsson och Peter Olsson.

Fortbildningssamordnare Meta

Meta Wiborgh f 47 kom till Norrbotten 73 . AT och lite till i Piteå. Flyttade till Luleå årskiftet 81/82.

Distriktsläkare som jobbat på Luleå Vårdcentral, Örnäset och nu sedan snart två år på Bergnäset, som chef.

Ett kort mellanspel på Kommunhälsan i Luleå.

Aktiv i SFAM både i Norrbotten och nationellt.

Intresserad av utvekclings och fortbildningsfrågor.

Allmänläkarkonsultsamordnare i Luleå/Boden.

Sedan ngr månader fortbildningsamordnare, eller vad det ska kallas för allmänläkarna i Norrbotten.

Kompetensutveckling, behövs det?

När man är en välutbildad specialist i allmämedicin.

Joo.För mig är det i alla fall så att jag varje dag känner, i mötet med mina patienter, att jag lär mig nytt, och ofta upplever jag behov att på något sätt systematiskt titta närmare på detta och lära mig mer.

Det verkar det vara fler som tycker för nära 30% av distriktsläkarna o Norrbotten har svarat på den enkät om fortbidning som jag skickade ut för en tid sedan.

Väldigt många skulle vilja vara med i en kollegialgrupp.

Och det finns ett stort intresse för lokala och länsvist ordnade utbildningar och diskussioner kring olika ämnen.

Det bådar gott för den kommande hösten.

Hör av dig om du har tips och funderingar!

Jag återkommer till er

Meta Wiborgh/”fortbidningssamordnare” för distriktsläkarna i Norrbotten

Kurser Möten för allmänmedicinare:
Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)
21 april Benign smärta (var det några nyheter?)
16-18 juni Nordisk kongress i Allmänmedicin Stockholm

28-29 september Handledarekurs i Överkalix

11-12 oktober ST-seminarium. Personligt ledarskap. Överkalix

15 november Läkemedeldag Läkemedelskommitten, Robert Svartholm

23-25 november preliminärt Laborera rätt och lagom, Tryding, Sunderby folkhögskola

25 november Vardagsetik, Luleå
Vård på lika villkor är det samma sak som lika vård till alla? Hur gör vi i vardagen? Seminarium under ledning av Niels Lynoe, ordförande i Svenska, Läkaresällskapets Etiska Kommitté.
Vänder sig till läkare i primärvården och på sjukhusen i Norrbotten

Mindfulness och kognitivt förhållningssätt
Det är en 7 dagars kurs och det är viktigt att man avsätter alla dagarna
man kan inte komma och gå

Dag 1-3 14 -16 dec
Dag 4-5 26-27 jan 2006
Dag 6-7 23-24 feb 2006

Handledarutbildning i Norra regionen – anm senast 15/8

7-8 sep, 12-13 okt, 2 nov. Sundsvall.

Diabetes

Onsdag 2 nov: Primärprevention av hjärtkärlsjd vid Typ 2 diabetes
Torsdag den 8 dec: Behandling av typ 2 diabetes (sjukhusspecialisternas syn!?)

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2005-06-20 14:12

el kvtidskr sept 2005

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/12, 1/2, 1/5, 1/9,

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till Peter

Risk i allmänmedicin
Det finns en tilltagande spricka i allmänmedicinen som tränger in i mötet med patienten.
Å ena sidan att upplever vi en kritik mot en riskepidemi som hotar att fullständigt ta över vår verksamhet. Johan Sigurdsen höll ju en bejublad föreläsning på ett SFAM-möte i Norrbotten. I juninumret av Scandinavian Journal of Primary HC utvecklar man kritiken i en ledare.
Å andra sidan hävdas att vi enligt evidensbaserade studier på enskilda riskfaktorer/sjukdomar ska agera gentemot den friska delen av befolkningen för att förebygga folksjudkomar. Exempel som nämns mild prehypertoni, lipider, osteoporos, minnesstörning, olika former av cancer. Så gott som alla individer över en viss ålder hamnar i risk. Ofta spelar läkemedelsindustri en avgörande roll.
Jag som arbetar i praktiken instämmer i mycket av kritiken. Även om det finns gammal hederlig försvarbar prevention När jag ser på vår vårdcentrals förskrivning, konsultationer, användning av laboratorieanalyser etc kan jag se att t ex hyperlipidemi och dess behandling och uppföljning är en av våra största produkter. Alltfler ex tumörmarkörer introduceras osv
Inför patienten måste jag ju ändå hålla mig till de rekommendationer som kommer ur samlade HSAN-utslag, rekommendationer från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och de ifrågasatta Läkemedelskomitteerna. När vi allmänmedicinare någon gång är företrädda blir det oftast någon med specialintresse av just den riskfaktorn och helheten blir ändå inte beaktad.
Från USA rapporteras att man där inte vågar låta utbildningsläkare utföra egentliga arbetsuppgifter självständigt förrän de är färdiga specialister. Riskfaktorer noterade i journalen som inte är fullt åtgärdade enligt riktlinjer leder till juridiska problem. Hos oss kan även Patientnämnder agera. Frågan är hur mycket man kan avvika från guidelines och ändå vara kvar i arbetet inom svensk primärvård?
En möjlig lösning är att lära sig den kritiska sättet att presentera risker och möjliga iatrogena skador av medicinering. Många patienter avstår då, men anhöriga, annan personal och media etc kan göra att man återkommer och det blir otroligt omständligt.
För att undvika problem måste vi alltmera dokumentera tolkning och information och detta sväller till orimliga proportioner. Speciellt att dokumentera beslut att avstå från vidare utredning och behandling. Detta är en delförklaring till varför jag idag inte har mer än hälften så många patienter som när jag började som allmänmedicinare.
Den andra lösningen; att vi skulle bli betydligt fler allmänmedicinare är orealistisk, hur väl Sjönell än argumenterar.
För läkaren innebär risken idag mera den ursprungliga betydelsen av ordet. Det gäller den egna ekonomiska investeringen.
Hur denna kontrovers hanteras av våra företrädare blir avgörande för hur mitt arbete kommer att se ut de närmaste femton åren. /Peter

Waranmottagning på Björknäs Vårdcentral:
Vi upplevde att Waranordinationerna tog mycket läkartid, att de ibland
var osäkra och att systemet kändes lösligt och otillfredsställande.
Sköterskorna tillbringade mycket tid med att ”jaga doktorer”, läkarna
fick snabba ställningstaganden mitt i mottagningen.
Vi skapade istället ett system med standardiserade Waranordinationer,
där en sköterska ansvarar för hela processen, utom i de fall INR ligger
utanför givet intervall. Läkarens roll är att besluta om insättande,
samt inom vilka intervall INR får variera. Läkaren omprövar också
behandlingen årligen, i form av en Waranrond. Hela programmet finns att
läsa på vår externa hemsida, länk längst ner i högerspalt.
Jag och vår AWS (Ansvariga WaranSköterska) deltar nu i en
landstingsövergripande grupp som tar fram en kravspecifikation för ett
AK-program gemensamt för hela Norrbotten. Det finns några olika
varianter på marknaden. Min förhoppning är att det ska gå att få det som
ett ”insticksprogram” på MOMen för de som har Waran eller annan
AK-behandling som behöver monitoreras. Ett sådant program ska lösa många
av de säkerhets- och kommunikationsproblem som finns idag, och leda till
en smidigare hantering av en ganska dyr och komplicerad, och farlig,
behandling./Kalle Westborg

Nätdoktor:
Under förra året provade vi att ha en ”Fråga Doktorn”-spalt på
landstingets hemsida. Den utformades av Mikael Bellander och Gunilla
Olsson (informatör i primärvården). Jag och Stefan Wallmark stod för
huvuddelen av besvarandet.
Det kom in 1-10 frågor per vecka, kanske fyra i snitt. Mitt intryck,
utan statistik, är att det var den sedvanliga 2:1-fördelningen av
frågande (dubbelt så många kvinnor som män, alltså).
Många frågor gällde genitaliasfären, för såväl kvinnor som män. Även en
del psykiatri. En hel del hade ”second opinion-karaktär”, alltså en
symtombeskrivning, en beskrivning av den givna eller planerade vården
och så önskan om ett utlåtande.
Vi gick in i besvarandet med ambitionen att vara ganska kortfattade,
ungefär som om frågan hade besvarats inom ramen för den vanliga
mottagningen.
För min del har rollen inte känts betungande. Några frågor har fått
avläggare. En fråga ledde till en personlig mailväxling och att jag
förmedlade kontakt med en kollega. En annan fråga föranledde kontakt med
en kollega i Göteborg, och en uppfriskande maildiskussion om
diagnossättandet av ryggvärk. Ytterligare en annan ledde till en lite
mer irriterad mailväxling med en psykiater, om inställningen till
SSRI-behandling.
Primärvården beslöt att lägga ner spalten efter försöksperioden, delvis
därför att vi som höll på med den ville ha betalt för jobbet…/Kalle Westborg

Jag vet inte vad ?bench mark? är för något. Att uttrycket är modernt inom ledarskapsutbildningar har jag dock klart för mig. Varenda (nåja, nästan varenda) kollega som varit på kurs i ledarskap kommer hem och svänger sig med en ny uppsättning termer. Förra året var det ?bench mark?, i år är det styrkort. Kvalitetssäkring, ?management by walking around? och processtyrning är andra begrepp som kommit och gått under mina år i sjukvården. Och hur ofta talas inte om den så viktiga coachningen som är den moderna verksamhetschefens främsta uppgift.

Benägenheten att låna begrepp som skall få oss att associera till idrottsvärlden är för övrigt tankeväckande, ibland på ett sätt som kanske inte är avsett. Jag har mött framstående sjukvårdsadministratörer vars samlade sjukvårdserfarenhet varit att ledsaga en åldrig anförvant på ett läkarbesök. Att hålla reda på pengar, lagar och avtal går säkert bra utan sjukvårdserfarenhet, men i vilket hockeylag platsar man som lagledare efter att ha sett en halv match på TV en gång?

Första gången jag var på en chefskurs (ledarskapskurser blev ett begrepp först under 1990-talet) var för ungefär 25 år sedan. Då var modeordet för dagen omorganisation. Alla deltagare fick i hemläxa att till nästa gång vi skulle träffas presentera ett förslag till hur den egna verksamheten skulle omorganiseras. Några år senare gav konsulten som ledde kursen ut en kritisk bok som hette ?Omorganisation som mode?. Mitt starkaste minne från kursen är dock en äldre kollega som i bastun när första dagens möten var avslutade förklarade, att han för sin del såg hela den föreställning vi deltagit i som en variant av kejsarens nya kläder. Själv ryste jag av obehag när jag hörde denna grova hädelse.

Kvalitetssäkring kom sedan. Allt skulle kvalitetssäkras. Jag och några andra chefer i primärvården blev bjudna av landstinget på en resa till Danmark där vi bland annat fick göra ett studiebesök på en limfabrik berömd för sitt förnämliga kvalitetssäkringsprogram. Att koka klister och att hjälpa sjuka människor är nu inte riktigt samma sak, men det var i och för sig en trevlig resa med god mat och dryck och en karismatisk konsult att lyssna på. Själva kvalitetssäkringen visade sig bestå av en oherrans massa pärmar med specifikationer av hur klister skulle kokas så att det blev likadant varje gång man gjorde det. Jag är fortfarande imponerad av den danska klisterfabriken. Svårigheten i min verksamhet är att alla mina patienter är olika individer så jag kan inte göra exakt likadant från gång till gång. Jag kanske borde ha en kvalitetspärm för varje patient och en pärm för varje diagnos som dyker upp på vårdcentralen.

I år är det visst styrkort som gäller. Det låter industriellt och fint och så där lagom obegripligt. Jag vet inte om dom här styrkorten har något gemensamt med de handskrivna journalkort min äldre släkting som var provinsialläkare på den västerbottniska landsbygden använde för ungefär 50 år sedan. Han hade nog aldrig stött på vare sig kvalitetssäkring, ?bench marking? eller styrkort i sin verksamhet men underligt nog klarade han av att sköta patienterna i sitt distrikt i alla fall. Märkligt.

Hur som helst, jag överlevde förra året utan att tvingas avslöja att jag inte vet vad ?bench mark? betyder. Kanske klarar jag innevarande säsong utan styrkort, vem vet? Nästa år kommer med all säkerhet ett nytt begrepp att lanseras, kanske blir det då dags för ledarskap med sunt förnuft? På engelska skulle det kunna kallas ?management by practising common sense?. /Björn Olsson krönika från Dagens Medicin.

Nordic congress of General Practice, 16-18 June 2005, Stockholm

Tor 16/6
Viviann Stenman introducerade om Sami, Indigenous Minority in Nordic Countries. Den egna VC:ens ST-kollega fick man förstås inte missa. Väl lyckad presentation kan man säga. Gick tyvärr inte på förmiddagens kanske mest intressanta symposion om ?Urbanisation and Mental Illness? där man bl a diskuterade konceptet ?social capital? och brist på denna som sjukdomsalstrande faktor. Social kapital som ?interpersonal trust between citizens, group membership that facilitates collective action and cooperation for mutual benefit.? (Undrar i det sammanhanget om det inte finns ett samband mellan Sverige som kollektivistiskt och kulturellt mycket sammanhållet samhälle och det faktum man här har en av värdens längst levande och friskaste befolkningar (visserligen sjukskriven in i helvete men ändå…)
I symposiet om ?our stomach ? the road to health? hann jag istället med Henrik Sjöwalls warning för de kommande motilitetsstimulerare som förmentlig bot mot folksjukdomen ?dyspepsi?. ?Be conservative, be paranoid! Don?t prescribe them when they come, they will kill the public healthcaresystem!? – för de kommer att vara dyra och läkemedelsindustrin är mästare på att sälja.
Missade i samma symposium den föregående presentationen om B12-deficiency som i katalogens sammanfattning lät intressant. Sambanden mellan B12 och Folat verkar vara komplexare än vad vi tror. Samma frågetecken verkade sväva över ämnet som skulle skalas ur senare på eftermiddagen: Vad är det egentligen vi håller på med??

Valet var väldigt svårt mellan minisymposia/workshops om
- CMI, continuous medical education i norden,
- ?Health and Language?, ett konstnärligt/filosofiskt närmande till hälsa (Meta Wiborgh, Fredrik Svenaeus. Senare skrev sin avhandling om ?The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health: Steps towards a Philosophy of Medical Practice?, som blev som bok på svenska ?Sjukdomens mening?),
- dyspepsi (fortsättning från ovan)
- Pain as language (Monica Lövfander, Johan Hambaeus)
- Patientcentrering, men den är ju out sedan förra ledaren i Scand J Prim Health Care, där det äntligen förespråkades dialogcentrering istället (vilket undertecknad tyckt sedan länge),
- How to tackle the risk epidemic, där Göran Sjönell, Johann Sigurdssson och Irene Hetlevik borgade för ett känt men ikkedestomindre viktigt budskap som man inte kan höra ofta nog.
Som innerst inne konservativ valde jag förstås det kända (riskepidemin) före det okända (konst och hälsa) och ångrade mig denna gång inte.

Johan Brodersen, Köpenhamn, visade den minimala vinsten gravida drar av screening för Down Syndrom mot den stora osäkerheten den orsakar, den helt normala graviditeten blivit en ?riskdiagnos?. Samma sak med screening för cervixcancer. Cellförändringar är ett continuum mellan normalt och invasiv cancer. Alla kvinnor blir osäkra. Screening gör friska kvinnor mer otrygga än trygga.
Johan Sigursson, Reykjavik visade än en gång den groteska ?riskepidemin? som pågår, att ingen är frisk längre om man använder gällande riktlinjer som mått. ?Like madness going on?. Citerar Polonius i Shakespeares Hamlet:?Though this be madness, yet there is a method in it.? Härligt!
Irene Hetlevik, Trondheim, associate professor i allmänmedicin självkritiskt om hur hon i början av sin allmänläkarkarriär kände yrkesstolthet när hon tog många prover på friska patienter och hur hon fick dem att bli tacksamma för det fina ?omhändertagande? när hon förklarade avvikande provsvar för dem ?in the most humane way?. Fast, de var ju friska…
Hon drar en kort historik om blodtrycksbehandlingen, att den började för 50 år sedan med behandling av malign hypertoni, ett ofta letat tillstånd, men som idag har utvecklats till att sjukförklara/riskbehäfta större delen av den friska befolkningen. Hon hänvisar till Iona Heaths artikel sist i BMJ (?Who needs health care?the well or the sick??) och till editorial i senaste Scand J Prim Healthcare (?Individually based preventive medical recommendations ? are they sustainable and responsible??).
Specialistmedicinen ser inte problemen med riskinflationen för de ser bara sin lilla facett medan allmänmedicinen ser vansinnet (mina ord) i sin helhet.
Hon ser i diabetes mellitus ?behandlingen? en tydlig analogi till blodtrycksbehandlingen. Diabetesmålvärden ännu värre än blodtrycksmålvärden. Menar att metabola kontrollen enligt UKPDS är helt utan betydelse för prognosen.
Menar att Mammografi har under sträcket troligen negativa konsekvenser för normalbefolkningen, leder bara till fler efterundersökningar för falskpositiva resultat, fler läkarbesök, skapar ångest, oro hos utsatta kvinnor helt i onödan.

Jan Håkansson fortsatte under andra halvan och körde SCORE i lätt modifierad upplaga, riskbedömingsprogram framtagen av europeiska cardiologföreningen där också alla friska blir till sjuka beroende på sitt blodtryck, kolesterolvärdet osv. JH menade vidare att det finns mycket lite evidens för minskningen av målvärden i Diabetes mellitus typ II , (HbA1c 6,5 -> 5,0, 130/20 -> 120/70 (nephropathi), kol 5->4,5 osv).
Lotte Hvas, GP, Danmark visade osteoporosreklam i norden och reflekterade över motsatserna mellan bilderna som reklamen försöker att förmedla och verkligheten (ynklig, i riskzonen att smulas sönder inbördes med sina osteoporotiska ben mot den självständiga, trygga, allra oftast friska nordiska kvinnan).
En av de mest intressanta presentationerna gav Peder Halvorsen, Distriktsläkare i Alta, tillika doktorand vid Universitetet i Odense. Han studerade bedömningen som patienter gör när de får presenterad en medikaments effektivitet i NNT respektive tidsfördröjningen med vilken en händelse (?adverse event?) inträffar. Hade som exempel 4S-studien med NNT 13 för Simvastatin och hjärtinfarkt.
Säger man till patienten att 13 Patienter måste ta tabletten i 5 år för att förhindra hjärtinfarkten hos en av dem bestämmer sig de flesta för att ta tabletten ändå. Säger man istället att hjärtinfarkten genomsnittligen blir fördröjd med 2 månader om man tar tabl i 5 år blir bedömningen en helt annan (inte bara för patienten skulle jag tro??). Motsvarigheten för profylaktisk osteoporosbehandling bli 16 dagars genomsnittlig fördröjning av höftfrakturen efter 5 års behandling?! Värden tar man fram genom att beräkna ytan mellan behandlings- och placebo-kurvan. Man vart faktsikt lite häpen. Han föreslår ?yt-måttet? som standard för bedömingen av en medicins effektivet. Titta på hans presentation på http://www.allmanmedicin.nu/congress/congress_pdf/MIO2%20%20Peder%20A%20Halvorsen.ppt

Fre 17/6
Vart lite av ett problem, för man återigen inte kunde bestämma sig vart att gå, men denna gång för att inget verkade så riktigt spännade.
- Primary Care of the elderly i nordisk jämförelse
- Sjukskrivningar in the Nordic countries
- Island medicine ? rural medicine surrounded by water
- Physical activity in a Swedish healthcare setting?
Nå, det fick bli lite turism till öarna, Pitcairn – heard about it? Inte jag heller, pytte Nya Seelandsk ö mitt i södra Pacific, lite trevliga anekdoter osv, sedan lite grekisk primärvård på Kreta och det övriga ägeiska havets örike, samt live as a doctor på ruggiga Svalbard (40 skoterolyckor per år på en befolkning på 1900 – de kan fan inte köra skoter!), befolkningen är frisk, inga gamla, inga droger – mycket att göra finns det inte förutom lite traumatologi med direktuppkoppling till Tromsö.
Mellan alla öar hade smygit in sig en mycket matnyttig presentation (åtminstone för oss i Jokkmokk) ändå, Tore Geir, Norge, berättade om rimlig lab-utrustning för glesbygdsvårdcentraler. Att börja med ett stort lab (kemi, cellräknare) innebär dels höga krav från myndigheter och dels orimliga kostnader. Bra att höra för mig som lite avundsjuk sneglar på de välutrustade vårdcentralslabben i östra Norrbotten (Pajala, Övertorneå)?
Valet och kvalet fortsatte sedan mellan
- Samarbete med distriktssköterskan (det är klart vi måste)
- without pain untill death
- Find och styrk din patients stärke sider (på danska, fast de hävdade det var ?skandinaviska?)
- How to get published in Scand J Prim healthcare (behöver jag turligt nog inte)
och annat svårsmält.
Gick på medicines, health and environment där Arne Melander körde relativ och absolut riskreduktion, NNT, osv, samt Åke Wennmalm, Stockholms läns landsting, om miljönedsmutsningen genom nedspolade mediciner inom Stockholms vattenupptagningsområde.
I actual trends in diabetescare berättade Lena Insulander, diabetessköteska på Karolinska, att diabetessköterskor visst behövs för ?patient education? osv. och att de håller sig mer till riktlinjerna än läkarna. Om nu det är någonting att skylta med?
Alexandre Wajngot, också karolinska diabetesforskare gav en sammanfattning av aktuell behandlingsarsenal för Diabetes mellitus. Inte så mycket nytt förstås men tål att höras då och då. En av de få meningsfulla indikationer för Glitazoner han nämnde var som alternativbehandling till yrkeschaufförer som vill slippa insulin så länge som möjlig.

Går in på http://www.allmanmedicin.nu/congress/ ?scientific progamme?, där hittar ni alla sammanfattningar, powerpointpresentationer osv som gavs på kongressen.

Undertecknad
Markus Beland
Jokkmokk

Nationella handlingsplanen

i Norrbottens läns landsting ? vad har hänt i primärvården?

I Norrbottens läns landstings rapport till Socialstyrelsen om den lokala handlingsplanen berättar man om de satsningar på primärvården som gjorts. Vårdcentralerna har utrustats med telefonkösystem och fler ST-läkare har rekryterats. Rapporten förbigår helt den nationella handlingsplanens intentioner angående befolkningens rätt till val av namngiven specialistkompetent allmänläkare och målet med en allmänläkare på 1500 invånare.
NLL har utarbetade 2003-2004 en primärvårdsmodell som nu gäller från 2005. Också i denna har vi svårt att se den nationella handlingsplanens intentioner.
Vi vill kommentera följande:
IPatientens perspektiv
I Norrbottensmodellen står att:
?Patienten skall ha ett fritt val av vårdcentral som det står i landstingsstyrelsens verksamhetsplan men fortfarande vilar ett geografiskt områdesansvar på vårdcentralen. Att sedan gå vidare inom vårdcentralen med att lista patienterna på respektive team eller läkare blir en intern fråga för varje arbetsplats.?
Patientens rätt att välja namngiven specialist i allmänmedicin har tolkats mycket olika på de enskilda vårdcentralerna och denna rätt har inte förts fram från ledningen. En arbetsgrupp kring detta tillsattes 2004. Denna har inte träffats sedan januari -05 och inte heller kommit fram till något resultat, således har detta knappast varit prioriterat. I Vårdbarometern har bara 40 % av norrbottningarna en egen läkare jämfört med riksgenomsnittet 53%.

Läkarbemanningen
SFAM-Norrbotten har de tre senaste åren genomfört en enkät angående hur många norrbottningar som har möjlighet att välja en egen läkare som är specialist i allmänmedicin. Vi har tillfrågat alla vårdcentralschefer hur många specialistkompetenta distriktsläkare som är fast anställda, omräknat till heltid. De mått vi har tagit fram baseras på 1 dl/1500 invånare utom för vårdcentraler i glesbygd med observationsplatser där utgångspunkten varit 1 dl/1100 invånare.
2002 saknade 102.100 invånare tillgång till egen läkare med ovanstående bemanningsnivå, 2003 var denna siffra 100.500 och 2004 92.000 av Norrbottens 253.000 invånare. (Andelen varierar från 19% av befolkningen i Piteå till 77% av befolkningen i Gällivare.)
Således en förbättring, även om det från Kiruna 2004 av misstag även redovisades vikarier. Det är också positivt att många ST-läkare har anställts de senaste åren.
Dessa ST-läkare räcker dock precis till för att fylla aktuella vakanser. Sedan senaste inventering har flera kollegor med lång erfarenhet slutat sitt arbete i länet. Medelåldern är hög och vi måste räkna med pensionsavgångar, sjukdom och flyttning.
Sammanfattingsvis är många av oss besvikna på att vårt landsting inte varit mer aktivt för att förverkliga den nationella handlingsplanens intentioner. Vi har förståelse för att sådant inte kan ske på en gång ? men inte att man förbigår detta med tystnad.
Vi föreslår att Norrbottens läns landsting omgående tar fram en bemanningsplan som utgår från ett avgränsat uppdrag samt utformar riktlinjer för hur patientens rätt till allmänläkare som har tid med dem ska tillgodoses.

För styrelsen i SFAM-Norrbotten

Anna-Karin Fahlén
ordförande

Mitt-i-ST ? varför och hur?

I Sverige har vi ingen kontakt med universitetet när vi väl lämnar vår grundutbildning. AT-skrivning och godkända placeringar avgör när vi får vår legitimation. Verksamhetschef, handledare och studierektor avgör när vi får våra specialistbevis efter 60 månaders tjänstgöring. Detta i kontrast till många andra länder där specialisttjänstgöringen avslutas med examen och fest.
SFAM har sedan mer än 10 år tillbaka arrangerat en frivillig examen för specialister i allmänmedicin. Ungefär 10% av våra ST-läkare avslutar sin tjänstgöring med denna. På SFAM-s årsmöte diskuteras examensskrivningen, examensarbeten presenteras och alla firar de nyblivna kollegorna.
Men – som examinator kan det kännas lite sent att komma in i bilden först när ST-tjänstgöringen är helt klar. Många ST-läkare har uttryckt att detta också skulle ha behövts i ett tidigare skede.
Vid Mitt-i-ST gör ST-läkaren en skriftlig presentation av sig själv, hittillsvarande tjänstgöring och handledning, även en s k självvärdering. Detta skickas till examinator som då kan förbereda sig. Därefter kommer examinatorn till vårdcentralen och följer ST-läkaren en hel dag. Dagen innehåller alltid medsittning, samtal med handledare och sammanfattning, tillval är videoinspelade konsultationer, projektarbete samt samtal med verksamhetschef och/eller studierektor.
Mitt-i-ST ska vara ett stöd för ST-läkarens fortsatta planering. Den ska också stimulera handledare, studierektor och verksamhetschef till fortsatt engagemang. ST-läkaren äger själv värderingsdag och resultatet.
Att vara examinator är ett spännande uppdrag. Jag får en bred inblick i en kollegas vardag och tänkesätt vilket är berikande. Och förhoppningsvis kan min erfarenhet ge ST-läkaren nya infallsvinklar och en bredare bas att stå på i den fortsatta yrkesutvecklingen./Anna-Karin Fahlen

Äntligen en ST-grupp i Malmfälten.

ST-möte Malmfälten 30-31/5 2005
Nästa möte Katja och Agata ansvariga v 48 Gällivare, Dundret?

Närvarande: Kiruna: Ben och Mats, Cecilia (frånvarande Johanna).Pajala: Tina, Jokkmokk Vivian, Peter. Forsen: Mikael, Dorota, Michal. Malmberget: Agata, Katja, Rafal, Maciej.

Äntligen en grupp för utbyte av erfarenheter och åsikter! Övernattning på Patienthotellet fungerade bra.
Programmet, Mikael hade organiserat:
Moskojärvi, Länkarna. Intressant och en viktig samarbetspartner.
Flyktinghälsan ? möte med sjuksköterska och spännande skillnaden gentemot handläggaren på Migrationsverket.
Målbeskrivningen i allmänmedicin. Den gamla och den nya på väg. Viktigt att som ST-läk och handledare att försöka följa processen. Den speglas i dokument som läggs ut på SFAMs hemsida. De första två delarna är nästan ?klara? men den sista mera specificerade delen återstår.
Kurser, IPULS, Kursdoktorn
Mitt-i-ST Vivian berättade om processen, Mikael ska snart genomföra.
Portfölj ? Mikael visade personligt exempel på ?veckobok? och specifikation vad som utförts på med klin.
Alla ST bör samla (antingen lösa blad eller i dator) sina kurser, möten och tjänstgöringar.
Även ?Tid för studier? bör kortfattat noteras, ex Har läst den eller den tidskriften, det kapitlet i LB, den läroboken. För övrigt är det något även specialister borde träna för att vara förberedda på att redovisa sin fortbildning för recertifiering.
ST-planering. Ett minimum är att varje ST-läkare kan presentera sin tidsplan för sin utbildning, när olika kompletterande tjänstgöringar och auskultationer är tänkta. Preliminär och kan revideras. Även kurser bör ingå.
Exempel på ST-kontrakt har Katja W. Ett allmänt dokument om vad som ingår finns på studierektorhemsidan.
Planen skickas till studierektor per post eller mail.

Målbeskrivningen
Noteringar studierektorsmötet i Vik, Österlen Skåne 19-20/5 2005

Österlen i sen försommar, äppelträden skulle just slå ut i blom. 50 studierektorer deltog. Vi besteg Stenshuvud.
Kraven för specialistexamen ska vara en generelll kompetens, en nationell rikslikare.
Det är lämpligt att göra sin utbildningsplan först efter 6-8 mån tjänsgöring i allmänmedicin.
Planen kan sedan kontinuerligt avstämmas och justeras.
Mitt i ST ska omfatta även utländska läkare, den externa värderingen lika viktig för ex polska läkare.
Sist i ST är examen och förbereds genom dokumentation efterhand och specificerade planer. En hel del som ingått i examen arbetas nu in i utbildningsplanen.
Tendensen är allt mera sammanhängande tjänstgöring på Vårdcentral ofta mer än 3 av 5 år.
Det puffades för auskultation även på andra Vårdcentraler för att få lite mera bredd.
Portföljen viktig dokumentation, planen kan innehålla en kolumn med kommentar om genomförd eller planerad.
Att kortfattat dokumentera sin utbildning, möten, studier kan bli viktigt även för specialister vid ev recertifiering.
Värdering av konsultationen sker mera i forma av medsittning än med video.
Gruppen som arbetat med den tredje ?Speciella delen? hamnade i problem. Dels saknade man en del allmänna aspekter i de två första delarna, dels tyckte man att en lista av typ planeringsstöd som alltför kortfattad och intetsägande. Något textförslag kunde inte presenteras.
Kompetensvärdering är svårt men viktigt vid en självstyrd och resultatorienterad utbildning.
Projektarbete 5 poäng kommer att ingå i nya målbeskrivning. Hur ska vi stödja detta i Norrbotten? Viktigt med ett forum där projekten kan publiceras t ex Allmänmedicin Norrbotten.
Lokal värdering av Vårdcentralens utbildningsklimat och möjligheter. Lokal SPUR i Norrbotten? Förutsättning att ev utbildningsläkare kan styras från de som inte kan prestera en minimi-nivå. ST-läkaren är den som beskriver upplägget. Inspektionen initierar en förändring till högre utbildningskvalitet. Handledningstimma och möjlighet för studier etc värderas.
Claes Tollin från Socialstyrelsen berättade att 1700/år legitimeras och endast hälften av dessa svensk utbildning. Arbetgivaren avgör språkkunskap och behov av kurser. Högskoleverket planeras ta över AT.
Monica Lind är vår representant i www.euract.org
Peter

Vad ska bort?
Ni känner väl till den populära frågeleken där man blandat in en katt bland hermelinerna:

A	B	C	D
Genombrott	Benbrott	Sammanbrott	Ekobrott
Blogg	Portfölj	SK-kurs	Plan
Maria T	KennetH W	Torgny K	Peter O
Kalix	Piteå	Kiruna	Gällivare
Kronisk trötthet	Fibromyalgi	El-överkänslighet	Whip-lash
Trösta	Lindra	Bota	Hjälpa
Fortbildning	CPD	CME	ST

Till nästa nummer av vår tidskrift inbjuder vi till att samla floskler ur vardagen till ett sk ?Floskel-Bingo?

Gnäll på VAS (2)
Kom gärna med klagomål på vårt eviga datorspel där man aldrig vinner:
Signering
Som medicinsk ledningsansvarig tvingas jag öppna hela vårdcentralens osignerade dokument för att ha koll på att det inte inkommit viktiga svar till kolleger som är lediga eller vikarier som slutat. Problemet med VAS är att då måste jag vänta tills datorn öppnar även vanliga journaldiktat. Det har tagit mellan 4 och 8 minuter bara att öppna modulen. Självklart borde man kunna titta på enbart kem-lab, Inkommande Remisser , Remissvar etc
I flera andra system ligger journalanteckningar för sig utan att störa.
Dessutom kunde många extra klick sparas om man vid signering direkt kom till nästa doument../Peter
Citat av vår kollega Bo ?Det kallas för utveckling men är i själva verket inveckling?

Kurser Möten för allmänmedicinare:
Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)
28-29 september Handledarekurs i Överkalix

11-12 oktober ST-seminarium. Personligt ledarskap. Överkalix

15 november Läkemedeldag Läkemedelskommitten, Robert Svartholm

23-25 november preliminärt Laborera rätt och lagom, Tryding, Sunderby folkhögskola

25 november Vardagsetik, Luleå
Vård på lika villkor är det samma sak som lika vård till alla? Hur gör vi i vardagen? Seminarium under ledning av Niels Lynoe, ordförande i Svenska, Läkaresällskapets Etiska Kommitté.
Vänder sig till läkare i primärvården och på sjukhusen i Norrbotten

Mindfulness och kognitivt förhållningssätt
Det är en 7 dagars kurs och det är viktigt att man avsätter alla dagarna
man kan inte komma och gå

Dag 1-3 14 -16 dec
Dag 4-5 26-27 jan 2006
Dag 6-7 23-24 feb 2006

Handledarutbildning i Norra regionen – anm senast 15/8

7-8 sep, 12-13 okt, 2 nov. Sundsvall.

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2005-09-01 07:56

el kvtidsk dec 2005

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/2, 1/5, 1/9, 1/12

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till Peter

Kenneth Widäng om allmänmedicinen

Elektronisk intervju (Tyvärr har inte Torgny Karlsson haft tid att ännu svara på liknande frågor)

PENSIONÄR?
Om jag förstår det rätt går Du ner lite i tjänstgöring men är eg snart
pensionär?

Har nått heltid från ovansidan och räknar med att ganska
långsamt trappa av engagemangen. Behåller oförändrad tid 50 % på VC med
mina gamla patienter och ett nytt åtagande på ett kommunalt boende med
80 brukare. Har kvar en del uppdrag kring läkemedel och datorstöd både
nationellt och lokalt. Mest spännande just nu är övergången från Mvy och
MOM till en ny läkemedelsmodul ”Lakemedel” Som följer patienten över
klinikgränserna. Första versionen levereras troligen sent i vår, men
ytterligare förbättringar planeras i ett par omgångar till.

HISTORIEN
Du har väl arbetat största delen av ditt yrkesverksamma liv i
Norrbotten. Hur vill Du summera utvecklingen av
allmänmedicin/primärvård?

Från första vikariatet i Jokkmokk 1969, via assar i Gällivare och
psykmånader i Boden 70-71 blev jag provinsialläkare i Jokkmokk 1971,
utnämnd av Gustav VI Adolf i konselj på Soliden. Flyttade till Boden
1980 och jobbade Med Christina Brännström som chef i Gammelstad i knappa
två år. Var med och öppnade Björknäs VC i Boden 1982. Drev där med
betydande envishet fram att vården skulle vara uppbyggd med vårdlag som
jobbade mot samma patienter. Bakom detta fanns erfarenheterna från
Jokkmokk och alldeles särskilt från det fina samarbetet med
distriktssköterskorna Anna-Greta och Rut vid filialmottagningen i
Vuollerim. När vi väl hade pratat ihop oss gick väldigt mycket att sköta
via enkla tfn-kontakter.

Tidigt -70-tal var Norrbotten tidigt ute med att få samman
distriktssköterskeverksamheten med provinsialläkarväsendet. Dessa båda
kom ju från landstinget respektive staten och hade egentligen ingen
gemensam historia. Samtidigt utrustade man vårdcentralerna med modern
medicinsk utrustning. Bristen på hugade distriktsläkare var minst lika
stor då som nu. Men att satsa inte bara på personliga fördelar utan
också på bra arbetsförutsättningar blev ett kännemärke för Norrbotten.

Under årens lopp har jag naturligtvis med ojämna mellanrum stönat över
att nya administratörer behövt få elementära kunskaper om vårdens
villkor och med åren har nog mitt tålamod med detta successivt krympt.

Vårdens utveckling i stort har medfört stora förändringar. På -70-talet
kunde vi i Jokkmokk bedriva medicinskt korrekt vård för ischemisk
hjärtsjukdom utan att blanda in remissinstanser. Diagnos med arbetsprov,
medicinering, vård av hjärtinfakt med ekgövervakning, mera mediciner och
dödsattest och allt så vitt vi kunde se som helt lege artis. Då var
kraven på informationsöverföring mellan vårdinstanser mycket måttlig.
Hur det ser ut idag behöver jag knappast utveckla. Stora framsteg har
gjorts behandlingsmässigt. Bl a familjeerfareheter från vården har lärt
mig att kvalitén på de enskilda enheterna är hög. Informationsöverföring
ganska kass och många onödiga missar i vården härstammar därifrån.

De viktiga förutsättningarna för primärvård är sig ganska lika. Det är
ett personligt jobb. Primärvården kräver organisation för kontinuitet
både mellan patienter och personal och i personalgrupper. De
funktionella grupperna skall vara så små som möjligt, varje utökning
ökar på den tid som måste användas internt i st för i kontakt med
patienten.

Åldersammansättningen bland DL med en i mycket dominerande
40-talistgeneration, dit jag ju hör, har ju gett en del
utvecklingsproblem. Vår ungdoms entusiasm har ju fått sina naturliga
törnar. Vi borde fått fler som ifrågasatt vårt sätt att tackla
verksamheten under senare år, kan man tycka.

DATORISERINGEN
Du har ju varit delaktig i datoriseringen? Hur ser Du på den nu? Hur
har den påverkat vårt arbete? (för egen del är jag ambivalent) Hur ser
Du på framtidens tekniska utveckling?

Av mitt resonemang ovan framgår indirekt att min uppfattning är att
vårdens utveckling har gått så fort att informationssystemen inte
riktigt hängt med. Konstaterar också att vården är en del av det
samhälle den bedrivs i. Information inom vården uppfattar jag som minst
lika knepig som att skriva ett dokument, eller betala räkningar.
Självfallet skall vi använda den teknik som står till buds. Tyvärr har
läkares engagemang i vårdinformatik inte motsvarat den stora påverkan
datorsystemens uppbyggnad får på vårdvardagen. I och för sig förklarligt
med den rätt långa tid mellan tänk och planering och till det användbara
resultatet finns på bordet i användning. Den utveckling kring läkemedel
vi får levererad under våren? 2006 – fanns grovt i huvudet sommaren 2004
- nedskriven i april 2005 – tekniskt specificerad september 2005 -
första testversion för påtitt november 2005.

Att fundera över för och nackdelar med datorisering kan ju vara
intressant på samma sätt som att fundera över för och nackdelar med
bilismen. Själv ägnar jag mig åt att förhålla mig till både delar som
något som tillhör det samhälle jag lever i. Mina egna åtgärder blir att
försöka använda med så stor nytta och så lite skadeverkningar som
möjligt. Likaså tänker jag sällan på framtida tekniska möjligheter. Har
fullt upp med att försöka använda befintligt teknik så smart som möjligt
för att minska informationsluckor i vården. Här handlar det ju inte
framför allt om så mycket information som möjligt utan rätt information
på rätt plats i rätt tid. Lätt skrivet – svårare att göra.

LÄKEMEDEL
Läkemedel har varit en av dina stora frågor som ordförande i LK?
Synpunktr på utvecklingen och vårt sätt att lägga ut budget? Framtiden?

Läkemedelsutveckling kommer att ske. Det finns starka ekonomiska skäl
till detta under överskådlig tid. Vi kommer få leva med en ständigt
pågående debatt om
hälsovinster
onödig medikalisering
vad skall samhället och vad skall den enskilde stå för
evidence
behandling av ”obehandlingsbara tillstånd” (läs viss
cancerbehandling, demens)

FRAMTIDEN
Har Du nån vision av primärvården i Norrbotten om låt säga 15 år (då
jag går i pension).

Min vision är att de som verkar i primärvården är människor med
integritet, som har roligt på jobbet och ibland i livet. Att
vårdlagstanken lever vidare i någon form oberoende av huvudmän. Att
insikten kring behov av kontinuitet och subjektiva möten får en
renesans. Skillnaden på ett bra utfört läkarjobb förändras inte så
mycket över tiden som man ibland kan frestas att tro.

Tack för att Du fick mig till en timmes eftertanke /Kenneth Widäng

Chefsläkare i primärvård Mats Weström

e-intervju

Hej Peter

Jo, 1/11 tillträder jag tjänst som Chefsläkare division PV Norrbotten.

Chef över vad?

Ja egentligen ingenting; snarare Chefens Läkare. Dvs stå
för medicinskt sakkunskap och klarsynt läkarblick , rådgivning i
stabs- och divisionsfrågor. Vidare kontaktperson i länsperspektiv
gentemot kommuner, slutenvård och övriga vårdgrannar.

Lojaliteten?

Jag är utsedd av divisionschefen och förväntar mej med
detta en förväntad lojalitet med stab/divisionsledning. Men min
erfarenhet av att verka på mellanchefsnivå har också stärkt mej i min
övertygelse om att lojalitet/respekt inte fungerar om den bara finns åt
ett håll (uppåt). Jag hoppas också kunna uppfattas som en
medicinsk/professionell kontaktyta gentemot alla basenheter ute i länet
och då fr.a. för chefer, enhetschefer och medicinskt ledningsansvariga.

Visioner?
Stärkt Primärvård med fast Allmänläkare till varje Norrbottning; alla
norrbottningar listade till namngiven DL ELLER basenhet. Rekrytering
läkare således en hjärtefråga! Vidare stärkt fokusering på
kvalitetsfrågor ö.h.t. Såväl vad gäller
resultatrapportering/verksamhetsbeskrivning men också och fr.a rent
allmänt stärka bilden av vår verksamhet som kunskaps/vetenskaps-baserad
och tona ner vikten av organisation och ekonomi (som förvisso är viktiga
frågor men aldrig får övergå från att var medel till framgång till att
vara målet).

Hinner du se några patienter?

Vad gäller tjänst; jag kommer att vara kvar på Örnäsets Vårdcentral som
DL på halvtid – förmodligen 10 timmar måndag och onsdag. Övrig tid på
Staben Landstingshuset.

Chefer som Läkare?

Det viktiga är förstås att chefen på en Basenhet i
Primärvård är en god ledare och klarsynt vad gäller generalismen. Och
samtidigt ser jag det som ett bekymmer att vi börjar få för få Läkare i
Chefsställning. Alltså; chefer behöver inte vara läkare men läkare
behövs som chefer. Allmänläkare har nästan undantagslöst en god
”generalism” som grund och jag är övertygad om att Norrbottnisk PV (och
därmed Norrbottningen) mår bra av att Allmänläkare finns kvar i
chefställning . Detta också en av anledningarna till att jag tackade ja
till erbjudandet om Chefsläkartjänst.

Något oklart?
Hör av dej isåfall
Hälsningar
Mats Weström

Kognitiv (beteende)terapi i primärvård

From: Kristina.Erikstad@nll.se (från Ordbyte)
Angående kognitiv beteende terapi i Primärvården.
Jag har som en av flera personer i Norrbotten gått en terminslång
utbildning i kognitivt gruppsamtal och haft en grupp där jag fick
handledning via kognitiv terapeut som kom från Stockholm. Focus denna
gång var stressrelaterad sjuklighet och utmattningstillstånd.
Gruppsamtalen är strukturerade och följer en viss agenda aom skrivits av
Jörgen Herolfsson KI: Utvärdering av behandlingen som var 14 sessioner
har gjorts med mycket goda resultat.
Efter denna grupp har jag haft ytterligare en grupp med stressrelaterad
sjuklighet som gemensam nämnare.
Då detta visat sig vara effektivt har jag nu vågat mig på kroniska
smärttillstånd, välutredda patienter där medicinska metoder inte har
ytterligare att ge. Är mitt uppe i inklusion av 7 patienter som alla
gått med kronisk smärta, i många år. Tillsammans med sjukgymnasterna på
vårdcentralen genomför vi detta ht-05 och vt06. Sjukgymnasterna har
basal kroppskännedom paralellt med min kognitiva behandling.
Utvärdering kommer att ske.
Min uppgift som gruppledare är inte att bedriva kognitiv terapi, men ha
ett kognitivt förhållningsätt, följa manualen samt vara en typ av
träningsledare för gruppen. Hitta resurser som personerna har , få dem
att tillsammans våga möta känslor, gå från kamp/flykt till omsorg om sig
själv. Bli aktörer igen inte offer. Hitta nya personliga mål och lära
utveckla copingstrategier.
Då jag har 7-8 personer i gruppen som varar 2 timmar/ vecka blir det
också möjligt inom ramen för mitt åtagande som distriktsläkare.
Tycker att jag på detta sätt fått en infallsvinkel som gör min insats
som läkare mer effektiv Jag kan plötsligt focusera på det andra som ju
finns hos en person trots smärtan och få personen att gå vidare trots
sjukdomen.
Kristina Erikstad
Gammelstad vc

There is no free lunch

Den som är intresserad av ett nätverk i denna fråga skicka ett mail till Meta Wiborg! Här kommer en översättning från tysk tidskrift av Andreas.

Översättnig av en artikel från Der Arzneimittelbrief (läkemdelsbrevet) en tysk, oberoende tidning som granska vetenskapliga artiklar.Artikeln

En mycket intressant läsning i en värld var man är mer och mer utsatt för reklam, information etc.
Frågan är bara hur man ska få ordning på massiva påverkningar och frestelse.
Kanske via en mer evidensbaserad praktik i vardagen? Kanske via hjälpmedel som EIRA? Men vem kan man i slutändan tro på om man titta på SBUs rapport om måttligt för högt blodtryck och framför allt experterna som har skrivit den. Av åtta experter har bara en inga relationer till läkemedelsindustrin.

Hur sjukvården påverkas av läkemedelsindustrin

Senaste åren har marketingbudget av läkemedelsbolagen ökad och har nu åtminstone samma storlek som budget för forskning. Läkare tenderar till att känner sig immun till allt reklam och påverkan av lm-industrin.
I två undersökningar i Tyskland och Storbritannien undersöktes strategier hur vi alla blir påverkad.
Tyska undersökningen kräver en transparens i marketingstrategierna.
Några strategier beskrivas i undersökningen:

? sponsring av föreläsningar av (kanske?) oberoende föreläsare
? selektiva publikation och icke-publikation av vassa delar av studier
? Campagna till upplysning om påhittade sjukdomar
? ?Beobachtungsstudien? (observerande studier)
? Finansiering och initiation av självhjälpsorganisationer för att få direkt kontakt med patienterna

Inte så blyg är en undersökning publicerades i England som initierades av house of . Det var första studien sedan 1914.
Undersökning visade att lm-industrin inte har fått någon form av tillsyn/kontroll senaste hundra åren. Det kritiseras mycket, även om läkemedelsindustrin anses vara ?the diamond in the crown och british industry?. Brittiska regeringen trodde för länge att interesse av industrin och offentliga hälsointresse är likartade.
Inflyttandet av industrin i alla områden av hälsosystemet blev större och större, även kontrollinstanser. Medicinskt ?beteendet? samt forskning och agenda kontrolleras av industrin. Terapier som inte ger vinster som t.ex. icke-farmakologiska får ingen forskning allts.
I företagen härskar inte värderingar av vetenskapsmän men framför allt av marketingexperterna.
De påverkar forskningen genom att välja tema; interpretation, manipulation och sedan genom publicera eller inte publicera studierna.
Två exemplar: Vioxx jämfördes i en studie med Naproxen bara för att i andra studien hade visat sig att Vioxx inte var bättre än dem två vanligaste NSAID. 2. Off-label-ordination till unga depressiva av SSRI-preparat forcerades genom ghost-writerpublikationer med namn av inflyttande läkare även om suicidrisken kändes till inom vetenskapliga kretsarna.
Marketingexperterna ser till att önskade resultat av studier ges ut på ett seriöst sätt, som t.ex. ett supplement av renommerade tidningar som skickas ut till alla läkare.
På ?vetenskapliga? möten pratar hög-betalda experter. Efter kongresser skriver av industrin betalda journalister artiklar i tidningar som ges ut gratis till läkarkoren någonting positivt om et preparat som marknadfördes just under det kongress.
Också i dagstidningar, tv-dokumentationer och soap-operas lanseras reklambudskap. Speciell massiv är reklamen direkt efter läkemedlet har blivit godkänd. Man vet ingenting vinst och risk av en bred användning och har inga långtidserfarenheter
Exempel för det kan vara bensodiazepinberoende som drabbas många och har ibland drastiska slut. Dr. David Healy sade att man undersöker borttappade postpaket mycket bättre än ödet av patienterna som dödades av SSRI-preparaten eller andra läkemedel.
Marketing av nya läkemedel ledar till en vågliknande förskrivning av osäkra läkemedel. Problemet är att läkarna inte har tillräckligt kunskap och utbildning att läsa studierna kritiskt eller att ?hantera? farmareferenter på rätt sätt.
Läkarna och patienter blir ?bearbetat? med pseudovetenskap och friska blir utsatt för
?Disease Awareness Campaigns? dvs. människor som är helt enkelt lite blyg, med kanske lite ångest eller lite för tjock känner sig som multisjuka. Även en riskfaktor eller en genetisk disposition är mycket positivt för omsättning av pengar!

Huvudföljd av marketing är inte bara skador genom falsk eller onödig terapi men också en medikalisering av vardagen.

Lösningar kan vara: transparens, oberoende, lätt tillgängliga studieregister, offentligt process hur läkemedel godkännas, öppenläggning av relationer till farmaindustrin. Intensiv efterlysning av biverkningar och läkemedelsstudier även efter preparat blev godkänd.
Oberoende forskning, objektiv information, rigid prövning av reklam och framför allt straff för fel marketing och alla strategier att lura

Andreas Fernandez-Rosenke

Literatur:
1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Gutachten 2005: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Erscheint im Herbst 2005 im Nomos-Verlag, Bonn.
2. House of Commons, Health Committee: The Influence oft the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004-05. Volume I. (tillgängligt via Internet)
3. AMB 2000, 34, 1 und 79a.
4. AMB 2001, 35, 9 und 11.
5. AMB 2002, 36, 31b und 43.
6. AMB 2003, 37, 15a und 73.

BRA BOK OM ÄLDRE MULTISJUKA!

Äldresjukvård. Medicinsk äldresjukvård av multisjuka patienter.
Åke Rundgren, Ove Dehlin. Studentlitteratur 2004 ISBN 91-44-02097-X

Geriatrikern kan ses som de äldres generalist. En bok till generalister måste ta sin utgångspunkt i ett bestämt perspektiv. Det ?allmänna? är ju nämligen något annat än summan av alla underspecialiteter. Två erfarna pedagoger och specialister har tagit ett speciellt grepp på ämnet ?Äldresjukvård? riktat till läkare och annan personal inom kommunal äldreomsorg. Jag bestämde mig för att läsa en hel bok som omväxling, ämnet blir allt viktigare framöver. Med den aktuella revirdiskussionen kring speciella äldrevårdcentraler i minnet var min läsning till en början kritisk och ifrågasättande. Efterhand blev jag dock alltmer imponerad.
I 21 kapitel tar man upp de viktigaste aspekterna på speciella teman. Man täcker inte allt men det är inte heller ambitionen, vid speciella tillstånd hänvisas till special-litteratur. I stället för specialitetsindelning av sekundärvården har verklighetens medicinska problem fått styra upplägget.
I första delen mera allmänna avsnitt om principer för vården, åldrandet, läkemedelsbehandling, rehabilitering. Teoretiserandet är mera kortfattat och oproblematiskt än för allmänmedicinare. Hit har även förts infektion, smärta, urininkontinens, nutrition (de borde väl logiskt hört till den andra ?kliniska? delen?).
I den andra delen koncentrerar man sig på ytterligare nio kliniskt avgränsade områden: Magproblem, frakturer, trycksår, psykiska besvär, komplikationer till stroke och diabetes, beteendestörningar vid demens, palliativ vård. Särskilt lyckat är avsnittet där man sammanför ?Yrsel, falltendens, postural hypotension och svimning?. Den grundläggande motsättningen mellan möjlig behandling och utredning och den rimliga hanteringen är väl avvägd i hela boken. Resursbrist eller åldersgränser diskuteras inte. Övervägandet vid ordination är ju möjligen mera tillspetsat med riktigt gamla, men i grunden detsamma oberoende av ålder. Nytta-risk ekvationen har dock förskjutits med utvecklingen. Själv tvivlar jag ofta på en del åtgärder som anhöriga, personal och även patienter pressar mig att utföra.
Vikten av återhållsamhet med läkemedel betonas konsekvent, många bra praktiska icke-farmakologiska tips.
Man avråder från ospecifik neuroleptika under lång tid, sömnmedel, lugnande medel dagtid och tricykliska antidepressiva. Däremot föreslås behandlingen med antidepressiva ökas. Det tycker jag kan ifrågasättas både vad gäller indikation, effekt och biverkningar. Dessutom övervärderas risperidon.
Ett kapitel tar upp regelbunden provtagning och test. För diabetespatienter sägs att provtagning kan inskränkas till dygnskurva med 6 värden och HbA1C var sjätte månad. Min erfarenhet säger att det är en fullständigt orealistisk nivå. Inte heller nämns det viktiga provet kreatinin som vid endast måttlig förhöjning utgör närmast absolut kontraindikation för metformin. På sjukhem blir det ofta aktuellt med nedtrappning av terapi för just diabetes.
I boken finns samlat en hel del användbara formulär och skattningsskalor. GAD för depression, testformulär ADL-funktion och kognitiv screening med MMT.
Har jag då lärt något nytt? Några detaljer kanske, men som allmänmedicinare idag brottas man med många av de problem som tas upp i boken och har provat det mesta som föreslås. Boken som helhet kan rekommenderas både för läkare och annan personal både i kommun och landsting som vårdar multisjuka äldre. Vissa kapitel passar perfekt för små korta genomgångar i teamet.

Peter Olsson Jokkmokk

?Vad hände inom ledarskaptsutvecklingen för 2000 år sen??

Rapport och tankar kring ST-möte i ledarskap 11-12 okt 2005

Ledarskapsutbildningen bestod av två delar.
Först ett undervisningspass för eftertanke kring egna ledaregenskaper och dess utvecklingsmöjligheter. Detta leddes av konsult Erik Johansson, Luleå som jobbat flera år med ledarskapsutveckling åt landstinget.
Den andra delen leddes av Meta Wiborg, allmänläkare och vårdcentralschef på Bergnäsets VC, Luleå. Hon delade med sig av sina tankar kring ledarskap och ledde ett samtal kring detta.

Erik Johnsson förmedlade en bild av ledarskap som begränsades av den egna hjärnan och att man bara själv kan bestämma hur bra man vill/kan bli. Han påtalade att det viktigaste för oss som doktorer och ledare är att utveckla vår sociala kompetens. Personlig utveckling är en förutsättning för ledarskapsutveckling.

För att bli bra som ledare ska man jobba med attitydutveckling, målorientering samt färdigheter och egenskaper. Den dag man slutar utvecklas börjar avvecklingen. Erik sa att attityden är allt och vi uppmanades jobba med en positiv attityd.
En god ledare ska vara bra på ledarskap, ansvar, energi, social kompetens och strategisk kompetens. En god ledare behöver goda medarbetare?

Tidsanvändningen är viktig! Hur mycket tid lägger jag på onödiga saker?
Fundera regelbundet över; Vem är jag? Vad gör jag? Vad vill jag egentligen?

Drömmar och önskningar ska uppmuntras. Skriv ner dessa regelbundet. De kan ge energi och motivation till förändring. Dröm kan bli verklighet men det kräver flera steg av konkretisering.

Meta inbjöd oss att fundera över hur ledningen på våra egna enheter fungerar. Hon menade att det är viktigt att ledningen på en vårdcentral har ett tydligt allmänmedicinskt perspektiv. Därför är det viktigt att doktorer är ledare. Detta fanns delade åsikter om.

Meta förmedlade också att det är roligt att vara chef för man får vara med och bestämma. Man kan hjälpa till att stärka vi-känslan och bygga upp självkänslan för sina medarbetare. Delegation av strukturfrågor till en enhetschef kan vara ett sätt att orka med ledarrollen som läkare. Man måste ibland våga skaka av sig tyngden från alla uppifrån kommande pålagor.

Det är viktigt att hitta goda modeller för allmänmedicinskt arbete både inom och utom landet.
En viktig ledstjärna vid förändringar i våra organisationer är att alltid hävda den medicinska kvaliteten och säkerheten.

Kom ihåg att tvivlet är en viktig del av livet som kan ge perspektiv på egna åsikter och tankar. Tvivel är inte osäkerhet

Tankar från dagarna.
Första dagen med Erik J var fullt av kända uttryck och åsikter som var allmängiltiga och viktiga att fundera över både personligt och ledarskapsmässigt. Det gav inte så mycket konkret men var intressant att se i vilken skola nll´s ledare har gått. För var och en av oss som var med kan det vara bra att fundera över om denna föreläsningsdag förändrade något för oss i tanke eller handling?
Meta gav oss en positiv bild av ledarskapet som kändes ärlig. Hon förnekade inte de jobbiga sidorna men hävdade att det är bättre att kunna påverka sin verklighet än att inte kunna göra det! För att orka med behöver man stöd i form av mentorskap och gruppgemenskap med övriga ledare i organisationen.

Hela utbildningen inledde Erik med orden ?det har inte hänt så mycket inom ledarskapsutvecklandet det senaste 2000 åren? och jag funderar fortfarande kring vad som hände då. Är det samma svar som i söndagskolan? Kommer svaret på nästa ST-träff?

ST-läkarna från Piteå med Magnus Tufvesson vid tangentbordet.

(Sista dagen tog Cecilia upp hur vi hanterar anmälningar från HSAN mm)

Debattartikel i Dagens medicin om sponsring av kvalitetsregister

www.ndr.nu För tillfället är 6 vårdcentraler och 2 medicinkliniker med och registrerar. Pappersblankett NDR 2005

Nationella kvalitetsregister ska vara fristående och självfallet helt oberoende av läkemedelsindustin.

I Norrbotten har det under flera år förts en diskussion om för och nackdelar med att vara med i det nationella diabetesregistret (NDR).
Men nu diskuteras tvångsanslutning, om Norrbotten ska gå med i diabetesregistret, såväl primärvård som slutenvård.

NDR är ett resultatregister för det lokala kvalitetsarbetet i diabetesvården. Svensk Förening för Diabetologi (SFD) är ansvarig för driften av NDR. Registret finansieras huvudsakligen genom medel från ?Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister?(Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska Läkarsällskapet), vilket framgår av NDRs hemsida (www.ndr.nu).
Nu när vi har blivit uppmanade att gå med i det nationella diabetesregistret går många av oss för första gången in på NDRs hemsida och vad upptäcker vi då? Jo, då förstår vi vad finansiering i huvudsak betyder. På förstasidan skyltar nämligen tio sponsorer som tackas. Det är tio läkemedelsföretag med logotyper och allt. Enligt telefonsamtal med registeransvarige bidrar de med 50.000-150.000 kronor per firma, detta bara för att få synas på hemsidan och få del av årsrapporten (som blir offentlig handling när den skickas till deltagande vårdinrättningar).
Är detta rimligt, är det etiskt försvarbart?
Det tycker inte vi.
Undertecknade anser att ett nationellt kvalitetsregister absolut måste vara fristående från läkemedelsindustrin. Och inte som i fallet med det nationella diabetesregistret som sponsras av dem som vill sälja läkemedel för behandling av diabetes. Sponsringen anges till och med som en nödvändig förutsättning för att registret ska kunna föras!

Man kan invända att det är väl bra att Svensk Förening för Diabetologi redovisar sina relationer till sponsorer men kan vi verkligen ta nationella register på allvar om de har ekonomiska relationer till industrin? Man får svårt att bortse från misstanken om att standards och indikatorer kan väljas med hänsyn till ekonomiska intressen; att sälja läkemedel.

Läkarnätverk kring enstaka diagnoser tenderar att få ett nära samarbeta med läkemedelsindustrin. Vi kan inte riktigt förklara mekanismerna bakom detta men såväl trovärdighet som förmågan att se sin roll i ett totalt sjukvårdsperspektiv verkar kunna påverkas negativt.

I diskussionen om den nytta vi kunde ha med att delta i ett kvalitetsregister, skymmer denna koppling mellan NDR, företrädare för SFD och läkemedelsindustrin sikten.
Är SFD beredda att ompröva kopplingen mellan NDR och läkemedelsindustrin? Och kan man tänka sig att det nu är dags för NDR att efter många år ta med s.k. patientfokuserade registerdata?

Markus Beland, Anna-Karin Fahlén, Anders Lindman, Peter Olsson, Robert Svartholm, Maria Truedsson, Carl-Johan Westborg, Meta Wiborgh, Kenneth Widäng. Samtliga distriktsläkare i Norrbotten

Svar från ansvariga NDR (också ur Dagens Medicin)

Industrin får inte påverka diabetesregistret

Dagens Medicin 00:00 2005-06-15 S: 35
DEBATT-REPLIK Den takt med vilken det nationella diabetesregistret, NDR, har byggts upp hade varit helt omöjlig att hålla utan externt finansiellt stöd från lëkemedelsindustrin. Detta stöd ër tydligt reglerat i NDR:s regelverk, skriver Soffia Gudbjörnsdottir, Ulf Adamson och Tomas Fritz.

I en debattartikel i Dagens Medicin nr 19/05 tar distriktslëkare i Norrbottens lëns landsting upp frågan om det nationella diabetesregistrets ekonomiska stöd från lëkemedelsindustrin. Vi vill börja med att tacka er för att ni tar upp denna viktiga fråga. Frågan om kvalitetsregistrets finansiering ër angelëgen och behöver belysas mer ën en gång. De företag som sponsrar det nationella diabetsregistret, NDR, i utbyte mot att de får ha sin logotype på NDR:s hemsida, har ingen insyn eller påverkan i NDR. Samtidigt vore ingen gladare ën vi om huvudmënnen och staten (som tillsammans finansierar registren) kunde öka sitt finansiella stöd i snabbare takt och möjliggöra full finansiering av NDR. Registrets resurser ër i dag begrënsade och mycket registerarbete utförs på obetald arbetstid.

Det åligger sjukvårdens huvudmën att kunna redovisa resultat och kvalitet i sin verksamhet. NDR har uppdraget att tillhandahålla ett verktyg för ëndamålet. Detta verktyg stöds också av patientorganisationen, Svenska diabetesförbundet, som också anser att huvudmënnen ska ta ansvar för full finansiering av NDR.

NDR ër det största webbaserade kvalitetsregistret i Sverige. Mer ën 700 vårdenheter ër nu anslutna. Under år 2004 har mer ën 100 000 registreringar gjorts, varav cirka 70 000 gëller diabetiker i primërvården. Sedan 2001 har NDR speciellt satsat på primërvården och ër ett on-lineregister sedan april 2002. Vårdgivaren har omedelbar tillgång till sina resultat tillsammans med nationella jëmförelsetal. Man kan ge patienten hennes diabetesprofil, som baserar sig på de vërden man momentant matat in. Det ër också möjligt att söka fram speciella grupper i sin diabetespopulation inför sërskilda åtgërder. Dessutom går det att ta fram skrëddarsydd statistik från sin egen enhet för bearbetning eller redovisning.

Den takt med vilken NDR har byggts upp och utvecklats hade varit helt omöjlig att hålla utan externt finansiellt stöd från lëkemedelsindustrin. Detta stöd ër tydligt reglerat i NDR:s regelverk. De lëkemedelföretag som stödjer NDR ekonomiskt erbjuds enligt ett skriftligt kontrakt att få ha sin logo på www.ndr.nu. De får också tillgång till sådana sammanstëllda data som ër offentliga och dërmed tillgëngliga för alla. NDR:s logotype får ej anvëndas av lëkemedelsföretag i marknadsföringssyfte. Sjëlvfallet har företagen inte någon insyn i eller påverkan på NDR. Ända vill vi vëlkomna att frågan om registrets finansiering uppmërksammas. Det ër emellertid viktigt att det stöd från industrin som fortfarande förekommer inte blir en förevëndning för olika verksamheter att inte ansluta sig till registret.

En heltëckande registrering ër nëmligen en annan högt prioriterad fråga för NDR. För att NDR ska vara ett trovërdigt instrument krëvs ett högt deltagande från de vårdenheter som registret ska följa. Vi efterfrågar såvël stöd från verksamheterna som från huvudmënnen för detta. Det behövs ett uttalat stöd från respektive huvudman i de olika landstingen (såsom nu också har skett i Norrbotten) och det behövs att varje verksamhet ansluter sig och börjar anvënda registret i sitt eget förbëttringsarbete!

Slutligen undrade ni också över patientfokuserade registerdata. Tack vare NDR:s snabba utveckling fanns funktionen Valfria frågor i drift redan under år 2003. Ni ër mycket vëlkomna att skicka in de frågor ni önskar ha med i NDR. Detta stërker den lokala förankringen och kan tillföra vërdefull kunskap. Diskussion förs inom NDR, tillsammans med Svenska diabetesförbundet, om hur patientupplevd vårdkvalitet bëst skall belysas i NDR och vi vëlkomnar kollegorna i Norrbotten att delta i utarbetandet av sådana frågor.
FAKTA:Ulf Adamson ër ordförande i Svensk förening för diabetologi.

Tomas Fritz ër styrelseledamot i Svensk förening för diabetologi.

Soffia Gudbjörnsdottir ër registerhållare för Nationella diabetesregistret.

Ulf Adamson, Tomas Fritz, Soffia Gudbjörnsdottir

Landstingsbingo Budget i Balans

När Du är på en dragning eller föreläsning eller information tar du med din spelplan och en penna och kryssar för efterhand och när du får en rad lodrät eller vågrät kan du ställa dig upp och högt och ljudligt säga BINGO! Lägg märke till att alltfler ekonomiska termer förekommer efterhand som utvecklingen går framåt(?).

Gilla läget	Förändringsbenägen	Flexibel	Konkurrens
Tänk(et)	Koka ner	Livskapital	Sätta ner foten
Logga	Varumärke	Kundanpassa	Verksamhetside
Buisness as usual	Fokusera	Leverera	Benchmarking
Genombrott	Mätbart	Kvalitetsmått	Liberal

Den utmätta tiden, palliativ vård

Peter Noll, 1984, Brombergs bokförlag.ISBN 91-7608-360-8

Peter Noll var en europeisk intellektuell, framgångsrik jurist som vid 55 års ålder får besked om inoperabel blåscancer. Han fattar då beslutet att inte underordna sig sjukvårdens förslag om palliativ utredning och behandling utan låta naturen ha sin gång. Boken är hans nedtecknade tankar från beskedet fram till det oundvikliga slutet.
Jag stöter på boken som ett byte i en fjällstuga vid en långvandring, just då man är i meditativt sinnelag.
Sakta har jag läst avsnitt för avsnitt över lång tid. Boken känns paradoxalt upplyftande med svenskt förord av Georg Klein och efterord av vännen och författaren Max Frisch.
Som engagerad jurist funderar PN en hel del om sitt specialområde straff-rätten, moral och religion. I den kristna synen finns ju inslag av att ?vända andra kinden till? och att ?älska nästan såsom dig själv?. Jämförelser görs med andra religioner även islam. Distinktionen mellan ?nästan? och ?fienden? är viktig för att förstå motiven både för historiska och moderna korståg.
De sista dagarnas noteringar läser jag i ensamhet i sensommar i Blekinge skärgård, ett av fågelskådarnas eldorado. Peter Noll noterar intensiva naturupplevelser och beskriver speciellt fåglar några avsnitt. Mångtydig metafor för livet.
Läsningen känns som ett samtal man gärna skulle fortsatt. PN ger uttryck för en tidsbunden oro för atomkriget där vi möjligen får se en renässans. Annars skulle det varit intressant att höra PNs syn på dagens terrorist-skräck (fienden?) och det påverkar demokratins rättssyn.

Jag kommer att tänka på några av de cancerpatienter jag följt vid livets slut. I Jokkmokk kan vi vårda patienter hemma eller på OBS-avdelningen, ibland i nära samverkan med någon sjukhusklinik. Det känns som en mycket viktig verksamhet. Tillsammans med PAS, patientansvarig sjuksköterska ser jag som vår avgörande uppgift att vara med och möta patientens tankar. Teknikaliteter är visst viktiga och måste skötas professionellt men det är inte där ansträngningen ligger, det är inte det som gör dessa patienter så krävande men också intressanta och stimulerande. Om man når patienten blir det en ofta otroligt förtätad kommunikation, avskalad allt oväsentligt. Det slår mig hur sällan vi då talat om materiella ting, däremot ofta existentiella frågor. Nån gång förstår man att det som sägs och klaras ut med anhöriga är de viktigaste samtalen i hela livet.

Samtidigt deltar vi i skapandet av kulturella idealbilder av döendet som förlopp, något som inte alltid uppfylls. Vi måste acceptera olikheterna. Det gäller både liv och död.

/Peter Olsson Jokkmokk

Noterat

NYA(p) nätverk för yngre allmänmedicinare (piteåfalangen). Vi väntar oss rapporter och skvaller
Videokonferenser ? är det utveckling eller inveckling. Själv ser jag många fördelar för glesbygden om det fungerar. Man slipper resa och även träffa dryga stadsbor. Men tekniken måste fungera.
Nostalgi Första numret av vår papperstidskrift (bidrag av Meta, Bibbi, Kenneth, Calle etc. från 1991). Inscannad: Första numret av Allmänmedicin Norrbotten 1991

Testa dig själv! Använd i handledning Allmänmedicinsk Examen skrivning 2005

Ordbyte testa en tid, välj hur du vill läsa inläggen!

Mitt i ST samlad info

Hur kan 5 minuter ersättas mer än en halvtimme?

Kvartalets Fackliga (kugg)fråga:
Ni som inte har schablon utan har arbetad tid under jour och beredskap:

Varför får Ni bättre ersättning om Ni redovisar arbetad tid: 2100-2105 dvs fem minuter som ger 45 min komp (0,5 tim x 1,5)=0,75 tim
Än om Ni redovisar 20.25-2105? (som bara ger 30 min (0,40×1 + 0,08×1,5)=0,52 tim

Därför att NLL som enda landsting (?) har valt att tolka avtalet så (tokigt?). Själv har jag erfarenhet från 6 olika landsting och har aldrig mött denna småaktiga tolkning. Rätta mig om jag har fel!
Alla Ni som arbetar och ibland redovisar arbetad tid över en tidpunkt med förändrad kompenstionsfaktor (2100 vardagar, midnatt vardagar och 17 på fredan) råkar ut för detta. För egen del förlorar jag mer varje månad än vad jag fått i löneförhöjning! Sammantaget blir det flera dagar komp per år.

Landstinget sparar på alla jourlinjer som redovisar arbete över dessa tider.

Man kan ju knappast påstå att det ökar respekten för systemet. När det dessutom är omöjligt att mata in arbetad tid i PAW och att få reda på vilka tider som kommit med i redovisningen, då blir man bara less.
När den anställdes beräkning inte stämmer med det som ersätts bör den anställde självklart få del av den beräkning som gjorts. När det inte stämmer bör jag får veta hur man räknat.

Förslag till DLF NLF:

Arbetad tid bör ersättas enligt den högre koefficienten som kan komma ifråga.

Alternativt: Jour och beredskapstid bör indelas i halvtimmesmoduler och påbörjad halvtimme bör räknas som hel halvtimme.

PAW bör redovisa så det framgår vilka arbetspass och redovisad arbetad tid som ingår i beräkningen.

Peter Olsson Jokkmokk

Komma
Nystartad litterär tidskrift. komma@bredband.net www.bokinorr.nu/komma Bla på bussar i länstrafiken på långturer. Föreningen bakom ?Poeternas
klagan är sällan utan anledning? har ett intressant anslag som vi kan känna
igen som distriktsläkare. Jokkmokk är med på mer än ett hörn. Bland
godbitarna fäster jag mig särskilt vid ?Cecilias författarskola?. Men vem är
Cecilia Liljekvist? (jag vet!) Det vore kul att skriva eller läsa en
distriktsläkarskola i samma anda. Läs den och njut av den finurliga humorn
och hemuppgifterna i del 1 och 2. Den tredje delen är kanske mera seriös.
Kan utan vidare jämföras med en del av vår examensprocess eller Mitt-i-ST.
Tänk att få skriva om handledning i denna satiriska humoristiska form och
stil. Kanske borde vi utlysa en tävling där bidragen kunde vara olika
kapitel. Läs Komma och inspireras! /Peter

Praktikertjänst

Tillsammans med DLF Norrbotten ett välbesökt möte i Luleå. Vttangi-läkarna
berättade och svarade på frågor. Intressant, klargörande och tankeväckande.
Det verkar ju dessutom som om administrationen är positiv till denna
driftsform!? /Peter

Kurser Möten för allmänmedicinare

Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)

Mindfulness och kognitivt förhållningssätt
Det är en 7 dagars kurs och det är viktigt att man avsätter alla dagarna
man kan inte komma och gå

Dag 1-3 14 -16 dec
Dag 4-5 26-27 jan 2006
Dag 6-7 23-24 feb 2006

12-13 dec ST-läkarmöte Malmfälten Gällivare
9 feb Möte om kandidathandledning
9-11 feb ST-dagar Stockholm www.st-dagar.se
SFAM-BD årsmöte – ej fastlagt datum?
15-16 feb ST-handledare allmänmedicin möte i Jokkmokk
13-15 mars ST-seminarium Dundret. Plan gäst Christer Pettersson.

Från Allan Pelch (som arbetat i Boden och Harads) har vi fått tips om Wonca-möten

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2005-11-29 10:31

elkvtidsr feb 2006

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/5, 1/9, 1/12, 1/2

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till Peter

SFAM-BDs sammanställning över bemanning i Norrbotten primärvård.

Grattis till Anna-Karin Fahlen för SYLFs handledarpris!

TORGNY Glesbygdsmodellen
Vi har valt att med Torgnys medgivande publicera delar av verksamhetsberättelsen från Övertorneå
Verksamhetsberättelse 2005/Basenhetsplan 2006 Övertorneå Vårdcentral
Med blandade känslor lämnar jag för sista gången över detta dokument efter 36 år som distriktsläkare och 34 år som verksamhetschef vid Övertorneå vårdcentral. Det känns dock mycket tillfredsställande att få kunna göra det med en intakt glesbygdssjukvård ? inte bara för Övertorneå vårdcentral ? utan även för övriga glesbygdsvårdcentraler i länet.
Låt mig citera mina slutord i förra basenhetsplanen:
?2005 blir avgörande för vår vårdcentrals och övriga glesbygdsvårdcentralers framtid. Vårt hopp står nu till ett för oss positivt politiskt beslut, grundat på framlagda objektiva bakgrundsfakta och framför allt sunt förnuft. Jag är optimistisk. Vår gemensamma kamp och styrkedemonstration har inte varit förgäves! Vi skall gå segrande ur striden!
Må 2005 bli ett glädjeår i glesbygdens sjukvårdshistoria!?
Min optimistiska förhoppning besannades. Vår gemensamma hårda och
krävande kamp var inte förgäves. Segern blev vår med bevarande av en
bevisad kostnadseffektiv glesbygdssjukvård innefattande läkarmottagning med trygghetsjour, distriktsvård, paramedicin, akutavdelning och ambulanssjukvård.
Tillbakablick 2005
Med årets honnörsord ?tillgänglig, säker, kvalitativt likvärdig, evidensbaserad och effektiv vård? för ögonen blickar vi tillbaka på 2005.
.
Hela verksamhetsberättelsen!.
.
Sammanfattning
2005 blev ett år att minnas i glesbygdssjukvårdens historia! Det blev ett år, då hot och oro – efter hård och uppoffrande gemensam kamp mot vilseledande sjukhusföreträdare – vändes i seger med en intakt och stark glesbygdssjukvård som följd. Dessutom på riksplanet förstärkt genom att Svensk Förening för Glesbygdsmedicin blivit associerad medlem i Svenska Läkarsällskapet, vilket kommer att innebära förhöjt status och utökade utbildningsmöjligheter.
NLL bör ta väl vara på dessa förutsättningar och även fortsättningsvis framstå som det ledande glesbygdslandstinget!
IKEA:s etablering i Haparanda och biltestverksamhetens expansion i Arjeplog och Arvidsjaur ger en positiv framtidstro för glesbygden och ställer samtidigt krav på god service och kvalitet i den framtida glesbygdssjukvårdden.
Avgörande för glesbygdssjukvårdens framtid blir ändå rekryteringen av tillräckligt många ambitiösa och medicinskt kompetenta glesbygdsdistriktsläkare. Förhoppningsvis väljer fler yngre läkare denna intressanta och givande disciplin även om arbetet ibland kan vara både svårt och betungande.
Om detta lyckas kan jag med tillfredsställelse och med flaggan i topp nästa år lämna över chefskapet till nästa generation.
Det är nämligen min uppriktiga övertygelse att det finns en enorm, inneboende potential hos övrig personal ? ännu inte till fullo utnyttjad och värderad.
Må det bli kommande basenhetslednings utmaning att rätt ta till vara denna och låta den utvecklas till full blomning!
Övertorneå 2005-12-05
Torgny Karlsson,
Distriktsläkare, Vårdcentralschef
Övertorneå vårdcentral

Reslutatet av läkarbesök? Annika forskar vidare
e intervju med Annika Anden
Hej, det finns inga så tacksamma att bli interviewade som forskare säger
min man journalisten. Så när du nu frågar så…
Vad är din forskningsfråga? Jag har länge undrat vad jag åstadkommer med
mitt arbete. Som ett steg i den frågan tänkte jag böjra med att ta reda
på hur man värderar resultat av konsultationer hos allmänläkare.
Hur har du undersökt detta hittills? Jag gjorde först en literaturstudie
som varit publicerad i Läkartidningen. I litteratursökningar fann jag
artiklar som beskriver resultat av konsultationen. Där letade jag efter
vilka begrepp som används för att beskriva resultat och gjorde en
sammanställning av dom. Egentligen var grunden att jag förundrat mej så
vid den vikt man lägger i våra enkäter vid om patienterna varit nöjda-
som om det vore allt. Begreppen som används i literaturen är just nöjd,
symptom bättre eller bra, förändrad hälsa, compliance, konsumption av
sjukvårdsresurser efter besöket och ett begrepp som uppfunnits för
ändamålet och kallas enablement, dvs hur patienten efter besöket kan
förstå och hantera sin sjukdom och livet Sen har jag intervjuat 28
patienter med frågan”Vad fick du ut av besöket hos distriktsläkarn- vad
var resultatet av besöket?” efter en vecka. Dom tryckte mest på hur
viktigt det var att ”veta vad man har” alltså att förstå vad som händer
i kroppen. Den förståelsen är INTE lika med vad som står i en brochyr
utan ett kontiunuerligt förstående som är väldigt beroende av patientens
här och nu, sen kom förstås bot och bättring, bekräftelse, betryggande
och nöjd/missnöjd. Den finns att läsa i en nättidskrift som heter BMC
Family Practice
Sen har jag intervjuat disktrikstläkare om resultatet av deras senaste
konsultationer. Där blir bilden lite annorlunda, jag hoppas skriva den
färdigt under våren.
Hur ska du gå vidare? Jag samlar just nu in enkäter från olika lnadsting
och hoppas hitta ett material med målsättningsdokument och
utvärderingsinstrument där jag ska underösöka vilka begrepp man
använder. Min tro är att det händer viktiga saker i konsultationen som
vi inte vet och inte förstår annat än delvis. Genom att finna och
studera det tror jag vi kan bli bättre läkare och förstå mer om vad vi
gör och också utveckla det. Det vore stympande för professionen att tro
att allt går ut på att patienterna ska vara nöjda- även om det förstås
är bra om dom är det. Bota allt vet vi ju direkt att det inte går.
Går det kombinera med arbetet? Sådär. Jag är ledig en vecka i månaden
och en dag i veckan, . Det är klart att då haltar jobbet lite men det
får man ta. Jag är så bunden vid mina patienter och mitt arbete så det
kan jag inte tänka mej att avvara.
(Hur löser Du det med Linköping; jag åker dit ungefär en gång i månaden-
hinner precis över dan-jobbigt men värt besväret, sover ibland över hos
Gunnar Carlgren det är trevligt också.
Vilka råd vill du ge till yngre kolleger som vill göra ett första projekt?
Gör det litet.
Tänk inte bara på den fråga du har utan också på hur tänkbara svar kan
se ut så att man kan betämma vilket ”raster” eller vilken nivå man ska
lägga över frågan. Det känns väldigt hindrande när man bara vill börja
men det vinner man på.
Kolla först vad andra har gjort, ta tid att söka på Pubmed tillexempel. Utnämn en bra handledare. Tack för äran att bli tillfrågad,
Annika

1. Anden A, Andersson SO [What benefits does the patient gain from
consulting the general practitioner? A review of the literature on the
impact of consultations]Lakartidningen. 2003 Oct 30;100(44):3518-21.
LT artikeln i pdf!
2. Anden A, Andersson SO, Rudebeck CE.Satisfaction is not all–patients’
perceptions of outcome of general practice consultations, a qualitative
study.BMC Fam Pract. 2005 Oct 24;6:43.)
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1276792

ST-nätverk?
Nytt nätverk för ST-läkare inom allmänmedicin; Stockholm 6:e och 7:e dec 2005
Den 6:e och 7:e december ägde det första mötet ang bildning av ett nytt nationellt nätverk för ST-läkare inom allmänmedicin rum, initierad av Maria Wolf och Robert Kristiansson, båda ST-läkare som jobbar inom Fammi. Avsikten var att åtminstone en ST-läkare från varje studierektorsområde skulle kunna delta, så att det kunde diskuteras och jämnföras hur ST-utbildningen i olika delar av landet ser ut nuförtiden, vilka möjligheter som finns att själv kunna påverka sin utbildning samt diskutera vilket utrymme fortbildningen har i utbildningen. Omkring 30 ST-läkare från hela Sverige deltog, med bra regional spridning, enbart företrädare för t ex Jämtland, Dalarna, Västerbotten, Halland och Västergötaland saknades. Programmet började med en föreläsning av Gösta Eliasson, bl a direktör för Fammi, temat var ?Den livslånga fortbildningen?, där Gösta berättade om sina erfarenheter med fortbildningsarbete ur familjeläkarens perspektiv samt gav ytterligare synpunkter och tips om begreppet ?kompetensutveckling? som skulle innehåller flera elementer än att ?åka på kurs?.
Eftermiddagen ägnade vi oss åt att arbeta med frågor om begreppet ?riskbruk? och diskutera hur en fortbildningsinsats för ST-läkare inom detta område kan se ut. Inbjuden som föreläsare var Renee Vickhoff, med erfarenhet från riskbruksverkstäder och alkoholkonsultationer, mötet sponsrades delvis av riskbruksprojektet.
Den 7:e december berättade först verksamhetsutvecklaren Fredrik Eriksson tillsammans med Robert Kristiansson om arbetet med ett förändringsprojekt som genomfördes på en VC i Västmanland. Man visade upp och förklarade med hjälp av vilka insatser och kompetenser en VC gick från dålig arbetsmiljö, vantrivsel av olika yrkeskategorier och 4 veckors väntetid till god arbetsmiljö och en allmänt bättre fungerande verksamhet. Dagarna avslutades med en presentation av företrädarna för SFAMs ST-råd och för projektet ST-forum Södra Stockholms Sjukvårdsområde. Det handlar om ett forum där ST-läkare har möjlighet att styra och driva sin egen fortbildning med hjälp av studierektorer och handledare, vilket ska innebära större möjligheter till medbestämmande och påverka utbildningsinnehållet t ex också inom placeringarna för sidoutbildningarna. Vi diskuterade dessutom det vidare upplägget för vårt nätverk, det planeras att ha två årliga möten, att evtl även inrätta en egen hemsida, man vill se till att även nå kollegorna från de studierektorsområdena som av olika anledningar inte ha kunnit delta i mötet. Avslutningsvis framstår dessa dagar som ett bra initiativ som förhoppningsvis leder till ett väl fungerande nätverk som bjuder på givande diskussioner och erfarenhetsutbyte om ST-utbildningen i Sverige.
Katja Warm
ST-läkare
Malmbergets VC

På djupet
Rapport från ST-gruppen i Malmfälten 12-13/12 2005.Malmberget. Katja och Agata har ordnat med mötet! Vi var 9 deltagare. Socialen ? vi träffade Lotta Nilsson som berättade om verksamheten inom Individ och familjeomsorgen. Vi diskuterade en del kontaktytor. Barn som far illa. Anmälan.
Yngre flickor ökar vad gäller familjehemsplaceringar. Finns kultrutskillnader mellan Sverige och Polen Tyskland? På em diskuterade vi vad förändrade finansiering av ST-läkaranas utbildning kan komma att innebära. Vi är ännu ingen som sett hur beslutet är formulerat! Men å andra sidan ingen som nekats gå nån utbildning. Hanteringen har skapat mycket oro ?Det var just för sådant här vi lämade Polen?. Mikael Knutsson berättade om sin ?Mitt i ST? med Ulf Måwe som värderare och det blev kanske något klarare vad detta innebär. Länkar med en del material finns på www.fammi.se och www.slf.se utbildning ST samt på www.sfam.se utbildning. Katja och Agata rapporterar separat om sitt deltagande i ST-nätverk nationellt. På kvällen bjöds vi på polsk soppa, piroger med svamp och mjukostfyllning, äppelkaka med vaniljsås och en slags tysk pepparkaka i glass. Andra dagens förmiddag ägnades åt studiebesök i Malmbergets LKAB gruva. Det var en upplevelse och den typ av sidokunskap om närsamhället och olika arbetsplatser som behövs för en kunnig allmänmedicinare! Nästa möte blir i Pajala, förhoppningsvis har Tiina då en kollega.
ST-läkarna organiserar själva dessa möten och studierektorerna försöker vara med.
Peter Olsson/Jokkmokk

Läkemedelskommittén behövs den?
Jag har fått den frågan av redaktören och skall försöka besvara den. Kanske är jag jävig, när allt kommer omkring har jag stora delar av min lön för mitt arbete som ordf i LK så svarar jag bara ett kort ja på frågan kan jag ju lätt misstänkas för att tala i egen sak. Frågan kanske sönderfaller i två delar.
1) Behövs det läkemedelskommittéer? Och
2) Gör Norrbottens läkemedelskommitté någon nytta?
Det finns otvivelaktigt behov av att främja rationell läkemedelsanvändning i Norrbotten liksom i övriga landet. Studerar vi vilka läkemedel som används av norrbottningarna och hur de används finner vi att det finns stora möjligheter till förbättringar. Några exempel: I Norrbotten används 75% mer läkemedel mot senil demens jämfört med övriga landet. I stor utsträckning används dyrare läkemedel än nödvändigt vid behandling av hyperkolesterolemi och vid depressionsbehandling. Tack vare intensiv marknadsföring användes under år 2003 Vioxx i stor utsträckning i Norrbotten, sedermera drogs detta preparat in pga av att det var livsfarligt att använda.
Många av de boende på våra äldreboenden har alldeles för långa läkemedelslistor och dessa består till stor del av preparat som inte rekommenderas till äldre av expertisen (jämför vad dina patienter står på med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer så får du se!). Jag har svårt att tro att läkemedelskommittéernas lokala arbete kan ersättas med centrala råd och anvisningar från Socialstyrelsen och från Läkemedelsverket, ett lokalt förbättringsarbete krävs om förändringar skall ske lokalt. Dessutom behövs en rejäl motvikt mot den information som läkarkåren får från lämededelsindustrin (exemplet Vioxx än en gång!). Gör vi i NLK någon nytta då? Och kunde vi göra ifrån oss bättre? Är det något av det vi lägger energi på som vi kunde sluta med kanske? I stället för att svara rakt av ger jag några exempel på vad vi gör så får läsaren bilda sig en egen mening.
Rekommendationslistan
Just nu håller vi på att avsluta arbetet med att förnya reklistan. Slutprodukten kommer nog inte att skilja sig särskilt mycket från de listor som tas fram på andra håll i landet. Att ta fram en ny rekommendationslista innebär en del arbete för de kollegor som engageras, deltagande i arbetet innebär å andra sidan att man sätter sig in i problematiken kring de enskilda läkemedlen och på det hela taget tillför nog processen en hel del kunnande till organisationen. Det svåraste och viktigaste är nog inte att få fram listan utan att få den att bli använd.
Utbildningsinsatser
Äldrevårdsdagen i våras liksom höstens läkemedelsdag och utbildningsdagar om diabetes har varit välbesökta och uppskattade. Vi tror att den typen av utbildningar behövs, dom anordnas utan medverkan av läkemedelsindustrin och det tror vi är bra. Missa för övrigt inte de Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå 31/1 till 1/2 ! Programmet finns på läkemedelskommitténs hemsida. Återföring av förskrivningsstatistik
Det är skillnad på det man vet att man borde göra, det man tror att man gör och det man verkligen gör! Det vet alla som någon gång systematiskt studerat sin egen kliniska praktik. När det gäller hur vi använder läkemedel finns det möjlighet att få reda på hur din egen praktik ser ut. Särskilt värdefullt är det att få diskutera resultaten med sina kollegor. Just nu håller Anders Bergström vid läkemedelskommittén på att utarbeta lättanvända och överskådliga statistiska verktyg för detta ändamål.
Behandlingsbladet
Vi försöker komma ut med 8 nummer om året. Själva tycker vi att bladet är bra men vi tar gärna emot synpunkter och insändare. Vi har fått tydliga signaler på att även företrädare fär läkemedelsindustrin läser tidningen. Fokusområde äldre och läkemedel
Robert Svartholm som vid sidan av allt annat han åstadkommer också är vår informationsläkare genomförde en enkät till vårdcentralerna under hösten 2004. Som resultat av den bildar vi nu tillsammans med primärvårdsdivisionen en särskild fokusgrupp som skall ta fram konkreta åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen på de kommunala äldreboendena.
VAS ? ny medicinordinationsmodul.
Kommer under 2006 efter intensivt arbete bland annat av Kenneth Widäng Vi kan säkert göra mer
Det finns helt säkert många saker vi inom läkemedelskommittén kan förbättra. Vi vill gärna ha in synpunkter och förslag såväl från sjukhuskollegor som från vårdcentraler på vad man önskar sig för insatser från oss. Skicka ett mail med dina förslag till mig.
Björn Olsson
Ordf
Norrbottens Läkemedelskommitté

Red: Har Ni sett att Läkemdelskommitten har länkat de förläsningar som varit på en del utbildningar- det är ett utmärkt initiativ då vi som inte hinner fara kan få en överblick på innehållet!

Läkare för kommersiellt oberoende

PÅ SFAMs höstmöte var vi en liten grupp som träffades och kom överens om att
göra ett upprop för ett svenskt nätverk för komersiellt oberoende.
Välkommen att vara med. Du som vill vara en aktiv del i nätverket kan höra av dig till undertecknad.
Vi har anslutit oss till de formuleringar som det danska nätverket Läkare utan
sponsorer använder.
Inget är gratis- Läkare för oberoende
Medlemmarna i nätverket vill
? Motarbeta kommersiellt grundat sjukliggörande av friska individer
? Bidra till en diskussion om hur läkare förvaltar samhällets resurser,
och vilka konsekvenser ett beroende av kommersiella intressen kan få för de råd äkaren ger till patienter
? Arbeta för att läkares kompetensutveckling sker oberoende av
kommersiella intressen
? Rikta uppmärksamheten på de skevheter i forskning och rapportering av
forskningsresultat, som kommersiell sponsring medför
? Bidra till en egen öppenhet kring ekonomiska och forskningsmässiga
intressekonflikter i sjukvårdsväsendet
? Upplysa om egna relevanta intressekonflikter, vid såväl muntliga som
skriftliga presentationer.
Helene Ekström, Eva Jaktlund, Karin Lindhagen,Tomas Lundh, Maria Truedsson, Meta.Wiborgh@nll.se

Riktlinjer
Med anledning av förändrad fördelning av budget och finansiering av ST-läkarnas utbildning vill studierektorerna påminna om
Riktlinjer för ST Allmänmedicin i Norrbotten

Läst
- det bästa med storhelger och den mörka vintern är att det blir tid att läsa!

Ett öga rött
Jonas Hassen Khemiri.ISBN 91-7001-120-6. Månpocket. Konjunktivit är inte ämnet för denna lilla pärla, det speciellt utsirade omslaget ger en särskild känsla. Jag läser den som present av min dotter inom ett år efter att jag kom hem från Sudan. Känner igen en del arabiska slang-uttryck men inte alla. Tipsas som en ?minor classics?. Huvudpersonen reagerar mot integrationsplanerna. Det är vi läsare som inte förstått att det är vi som behöver integereras i ett framtida mångkulturellt svenskt samhälle. En rolig, stilsäker och läsvärd bok!

Gryning över Kalahari
Lasse Berg. ISBN 91-7324-934-3
Efter att ha tröttnat på att flyga stridsflygplan över Sverige har LB som journalist under flera decennier rapporterat från alla världens hörn om katastrofer och krig. Dessa extrema situationer tvingar fram frågorna om vad som utmärker människan, naturen hos skapelsens krona.
Han finner en samhörighet med resterna av samlar-kulturen i Afrika.
Boken om människoblivandet är ett mångårigt projekt.
Många intressanta slutsatser omkring (stenålders)kosten, människans natur-vad skiljer oss från djuren. Musiken ? extasen och dansen. Stress och kulturkritik med evolutionsperspektiv.
Populärvetenskap och journalistik i en fin förening,

Eld.
Flammor och glöd ? samisk eldkonst.
Yngve Ryd
ISBN 91-27-10750-7
Den Kvalitativa metodens mästare. Tidigare boken om snö är oöverträffad. Yngve har ytterligare projekt ? att gå eller välja väg.
Här annan form för presentationen och många informanter.
Traditionell kunskap ? på väg att försvinna med den generation som Yngve intervjuat. Läsningen får en extra krydda för oss som träffat informanterna.
Mycket av historien om överlevandets konst på fjället under svåra förhållanden.

Boken om Blanche och Marie
Per Olov Enquist
ISBN 91-7001-256-3
Blanche Wittman var Charcots mest berömda hysterika på sjukhuset la Salpêtrière i Paris. Hon deltog i förevisningar som förevigats på bild. När Charcot dog blev hon frisk. Senare arbetade hon som laboratorieassistent hos Marie Curie. Hon skadas av radioaktiviteten och armar och ben amputeras efterhand. Boken är mättad med symbolik och vacker poesi.
Som allmänmedicinare tänker jag speciellt på beskrivningen av tidens diagnoser.

Fem filosofiska frågor ? Fångarnas dilemma
Folke Tersman ISBN 91-46-20278-1
”Tänk dig att du begår ett brott tillsammans med en kompis och att ni sedan förhörs på var sitt håll. Förhörsledarna ställer er inför valet att erkänna eller att neka, och eftersom ni sitter i var sin cell så måste ni bestämma er utan att kunna prata med varandra. Ni får dessutom veta att om båda erkänner så döms var och en till tre års fängelse. Om bara en erkänner och den andre nekar, så belönas den som erkänner genom att dlmas endast till ett år, medan den som nekar får fyra år. Om båda nekar kan man inte döma er för brottet. I så fall döms ni för svissa smärre förseelser (olaga vapeninnehav och liknande) till två års fängelse vardera.”
Detta exempel har i variationer använts i vetenskap och samhällsdebatt och får här en spänande presentation.

Doktor Glas
Hjalmar Söderberg. ISBN 91-0-010961-4. Svensk klassiker med läkarens psykologi och moral i fokus, används i kandidatundervisning.

Gregorius
Bengt Ohlsson ISBN 91-0-010820-0 Beskriver samma historia men ur den avskyvärde pastor Gregorius perspektiv. Ett gripande öde och beskrivning och ett exempel på det som i forskning kallas triangulering.

Emmas krig ?
En sann historia om kärlek, svek och död i Sudan.
Deborah Scroggins ISBN 91-1-301294-0
Om hjälparbete. Genom beskrivningen en genomgång av den komplicerade situationen i Sudan. Amerikansk journalist.
Hur fel det kan gå när man tappar neutraliteten.

Andrum III
Att leva tillsmmans & annorlunda.
Cordia ISBN 91-7085-305-3
Bland författarna Ylva Eggehorn, Patricia Tudor-Sandahl, Christine Falkenland.
Korta texter, tänkvärda, speciellt kvinnlig ton.
”Men längtan efter tillhörighet, utan maktmissbruk, är samtidens djupaste och mest oartikulerade längtan” (Ylva Eggehorn)

Vilka registreras inte i NDR?
Sammanfattning:
Bortfallsanalys är avgörande för förståelsen av kvalitetsregister.
De 100 av totalt 294 kända diabetespatienter i Jokkmokk som ej registrerades i NDR har undersökts. Åldersmässigt finns några riktigt gamla och även de unga typ I-patienterna i denna grupp men även en stor grupp medelålders. Könsfördelningen avviker inte så mycket. Andelen med enbart kost är dubbelt så stor bland icke registrerade och omvänt gäller tablettbehandlade. De insulin (och kombinationsbehandlade) ligger på samma höga nivå som för registrerade. Medianvärdet för HbA1c är samma i bägge grupperna men både 10:e och 90:e percentilen är mera extrem.
Flera faktorer kan göra att registrering inte sker: multisjuklighet, psykisk sjukdom, patienten tas emot på filialmottagning, tveksamhet vad gäller diagnos eller att vårdgivaren inte sett behov av registreringen som checklista.

Bakgrund
I Jokkmokk påbörjade vi registrering i NDR, nationella diabetesregistret år 2002.
Vi rapporterade om våra erfarenheter i Diabetolognytt nr 2-3 2003 och Allmänmedicin nr 6 2003.
Efterhand har vi registrerat fler patienter och i dec 2005 noterades 194 patienter.
Fler vårdgivare har deltagit, bl a efter att vi diskuterat skillnader vad gäller andel patienter med ASA och blodfettsänkare per ansvarig läkare. Vi har märkt en sänkt frekvens av rökare, möjligen som effekt av att frågan tas upp vid registrering. Rutinmässiga provtagningar har minskats ned och vi tar inte automatiskt årliga lipider om det inte ordineras. Sköterskorna har haft ett särskilt projekt kring blodtrycksbehandling av diabetespatienter.
Redan i första rapporten ställde vi frågan vilken nivå som är realistisk vad gäller andel registrerade, och spekulerade i 70 %?
Man kan även undra om de kända patienter som ej registreras skiljer sig på något avgörande sätt från de som registreras.
Då vi samtidigt har försökt föra ett register över kända diabetiker, sedan lång tid bestämde jag mig för att översiktligt undersöka detta. Metod
Ett patientregister är hela tiden dynamiskt och inte helt lätt att hålla aktuellt. Enstaka patienter flyttar, någon avlider och nya diagnostiseras kontinuerligt.
I slutet av dec 2005 hade vi 194 patienter i NDR. I vårt uppdaterade register fanns 294 patienter dvs ytterligare 100.
(När vi gör sökning i vårt journalsystem VAS så finner vi med de preciseringar i diagnoskoder vi prövat E10-E14 och för att få med även E14P till E15 endast 173 pat!)
Före uppdateringen fanns en del (över 30) i NDR men ej i vårt register vilket illustrerar svårigheterna.
För de 100 som ej registrerats i NDR valdes att i datorjournalen notera: ålder, kön, behandling, HbA1c, områdestillhörighet och ev anmärkning. Med nuvarande utformning av journalsystemet bedömdes dessa uppgifter som relativt lätt tillgängliga, då vi kan läsa inom hela landstinget förskrivna preparat och även se kompletta lablistor .
Övriga tänkbara variabler bedömdes som osäkra eller mera svårtillgängliga.

Resultat (30 dec 2004-30 dec 2005) obs tabellformat!

		Ej NDR	NDR		NDR
		Jokkmokk	Jokkmokk	%	Riket	%
Antal		100=%	194	100	75230	100
Kön	Man	54	113	58	40855	54
	Kvinna	46	81	42	34375	46
Ålder	0-29år	7	1	1	122	0
	30-59	33	45	23	17254	23
	>60 år	60	148	76	57854	77
	Median	67	70		70
	10-perc	43	52		54
	90-perc	84	82		84
Behandling	Kost	38	35	18	18440	26
	Tablett	19	75	39	30495	43
	Tabl-insulin	14	34	18	10365	15
	Insulin	29	49	25	11272	16
	Uppgift saknas	0			257	0
HbA1c	Medel	6,38	?		?
	Median	6,0	6,0		5,8
	10-perc	4,6	5,1		<5,0
	90-perc	8,6	7,7		7,7

Kön - fördelningen på icke registrerade sammanfaller med riket.
Ålder ? bland de yngre finns de unga insulinberoende patienterna (7) som sköts av barnklinikerna. I registrerade finns enstaka typ I som valt att behandlas av Vårdcentralen.
Bland de äldsta oregistrerade finns de multisjuka (10), och de som bor på sjukhem (7), och en grupp med psykisk sjukdom (5). Dessutom finns en stor grupp medelålders som ej registreras.
Behandling ? De som endast kostbehandlas utgör dubbelt så stor andel som bland registrerade (38 resp 18 %). För tablettbehandling är det tvärtom (19 resp 39%).
Insulin och kombinationsbehandling utgör totalt samma höga nivå (14+29=43%) som bland registrerade i NDR. Detta är betydligt fler än i riket totalt (31%).
HbA1c ? Medianvärdet är det samma för bägge grupperna. Både 10:e och 90:e percentilen är dock mera extrem. I endast ett fall var sista värdet äldre än 1 år.
Anmärkningar – Samtliga läkare och diabetessjuksköterskor har haft patienter som inte registrerats.
Fördelningen på vårdcentralens organisatoriska ansvarsområde per läkare: Blå 15, grön 13, gul 20 ,lila (inkluderande Porjus) 25, röd (Vuollerim) 27.
Behandling på sjukhuskliniker:14 Sunderbyn och 9 Gällivare dvs 23 (av 294 8%) av diabetespatienter sköts av medicin/barnklinikerna. Det rör sig om dels de yngre tidigare nämnda TypI-patienterna (7st) och Typ II-patienter med annan sjukdom (16 st).

Diskussion
Tveksamhet förelåg vad gäller diagnos i 8 fall där det inte ur senaste 10-12 årens laboratorielista, eller journalkopior kan utläsas hur diagnosen blivit ställd. De utgör hälften av de med HbA1c under 5,0 (16). Antingen kan man se dessa som patienter där information och intervention varit framgångsrik och de nya målen med diabetesvård är uppfyllda, eller att sjukvården märkt dessa patienter vid något tillfälle som ?diabetes? och de sedan har ett livslångt ?kontrollerande? efter tillfälligt förhöjda värden. Den iatrogena effekten kan då endast anas. Det kan vara vid tillfällig sjukdom, kortisonbehandling, och dessutom har kriterierna förändrats under åren. (Vi använder oss numera som regel av kriteriet två fasteprover med P-Glucos > 7,0) .
Denna grupp är otroligt viktig när registrering av okunskap används som styrinstrument och HbA1c median eller medelvärde används som ?kvalitetsmått? utan vidare analys!
Varför avstår vårdgivaren från registrering?
1)Tveksam diagnos. (8)
2)Geografiskt- vi har haft sämre datorstöd på filialmottagning,(lila och rött område)
3)Andra somatiska sjukdomar (10)
4)Psykisk sjukdom (5)
5)Inte intresserad (någon läkare deltar inte alls i registrering)
6)Inte behov av checklista vid konsultationen eller att den inte verkar tillämplig?
7)Undvika registrering av väldigt dåliga värden (resultatet i denna genomgång talar emot att denna faktor skulle spela roll!). Registrering är inget självändamål, det ska vara ett verktyg i förbättringsarbetet och komma patienterna till del.
Möjligen är strukturerad vård och användande av checklistor för patienter med andra sjukdomar eller psykiska problem egentligen viktigare för att inte glömma viktiga aspekter vid vårdkontakterna.
På sjukhem har vi noterat flera med sjunkande HbA1c där behandling kunna trappas ned och ibland seponeras, någon gång stigande Kreatinin som föranlett seponering av Metformin.
Den andra extremen är de med höga HbA1c-värden. De kan behöva viss systematik i analysen för att inte glömma någon aspekt som kan ge patienten ett bättre allmäntillstånd.
Vision
De uppgifter som denna genomgång grundar sig på finns redan i datorjournalen men svåråtkomliga.
Vid ett årsbesök för diabetes måste jag som läkare samla ihop en mängd uppgifter för att fatta beslut om åtgärder. Då datorn inte förmår presentera dessa på ett rimligt sätt får jag skriva ut medicinlista, lablista, leta efter ögonundersökning, duration, ev tidigare hjärtkärl eller cerebral sjukdom osv på papper. Det finns i beslutsteori gott stöd för att de flesta människor inte kan samtidigt väga in flera än ett fåtal aspekter i ett beslut. Det blir lättare när man ser en sammanställning.
Min vision är att även i VAS-journalen skulle med en enkel knapptryckning presentera dessa data, systematiskt inmatade, i en översikt på samma sätt som i NDR. Det är något vi efterfrågat sedan vi lämnade den utmärkta A4-sida som arbetats fram i den gamla pappersjournalen. Tyvärr har vi inte sett några steg i den riktningen, möjligen obstrueras en sådan utveckling av en historisk kritisk inställning till kvalitetsregister och det är tragiskt.
Då skulle datorn underlätta vårt arbete och inte som nu faktiskt försvåra och stjäla tid från vår kontakt med patienten. Deltagande i kvalitetsregister skulle då inte kräva extra arbete.
För övrigt anser jag att NDR borde ha en strategi för att avveckla den för trovärdigheten tveksamma sponsringen från läkemedelsföretagen.
Peter Olsson specialist i allmänmedicin Jokkmokks Vårdcentral

NDR KOMMENTERAR DIREKT:
Hej Peter
Detta är ett bra inlägg. Viktig fråga detta om vilka patienter
registreras
och vilka inte, verksamheterna måste ju ta ansvar för att ha med
data på
alla sina diabetiker för att kunna driva sitt egna
kvalitetsarbete med stöd
av NDR. Sponsringen kan man ju ha synpunkter på. Vi önskar alla att på
sikt att
huvudmännen kan finansiera registret full ut. Stödet från
läkemedelsbolagen är tydligt reglerad i NDR:s stagar och inget
som
påverkar innehållet i NDR men gör det möjligt att vi bl.a kan
fortsätta att
ligga i fronten för direkt överföring av data från de olika
journalsystemen, vilket efterlyses, t.ex i det aktuella
inlägget. Det extra
finansiella stödet gör det också möjligt att vi kan träffa alla
KASar och
koordinatorer en gång om året och TILLSAMMANS lägga upp NDR
arbetet. Tyvärr
hade den takt med vilken NDR har byggts upp och utvecklas varit
omöjlig att
hålla utan externt finansiellt stöd. Vi behöver mer pengar i registerarbetet än vad beslutsgruppen
kan ge oss,
så i dagsläget har vi inte så många alternativ om vi skall
fortsätta att
driva ett aktivt register arbete -i framtiden kommer nog
huvudmännen att
fullt ut ta sitt ansvar. Vi är mitt uppe i en övergångsfas som
jag ser det.
Soffia Gudbjörnsdottir
Registerhållare för NDR
Stig Attvall, MD, PhD
Diabetic Centre
Sahlgrenska University Hospital
SE-413 45 Gothenburg, Sweden Fax +46 31 27 00 87
Tph +46 31 342 10 00
Mail stig.attvall@medicine.gu.se http://www.diabetolognytt.com/update/index.html
http://www.diabetolognytt.com

Uppföljning PAW eller ”Det perfekta brottet”
Testa följande på PAW:
Beredskap A 16.30 till 07.30 en tisdag till onsdag.
Alt I: telefonsamtal 2100-2105, 00.00-00.05 och 06.55-07.00
Alt II: arbete 2035-2105, 2335-00.05 och 0655-0725.
Är inte utfallet i intjänad komp orimligt, dvs att arbete 1,5 tim ger mindre än telefon 15 min?
Räknar vi ihop alla förlorade kvartar för Norrbottens läkare i jour tror jag det motsvarar en-två tjänster!

En gång för länge sen hörde jag en polis berätta om ”det perfekta brottet” det var i datortidens begynnelse. En bankman upptäckte ett sätt att göra med avrundning av räntor och fakturer, jag tror det var till närmaste 10-öring. Varje sänkning gick till hans privata men höjningar till banken. Det privata ledde sedan ut till ett konto i Lichtenstein. Ingen märkte något på lång tid och han blev miljonär och nästan miljardär innan det upptäcktes. Peter

Prognos inför valåret 2006
+ välfärd, barnfamiljer, arbetslösa, pensionärer. Sjuka, överutnyttjande. Ersättningsnivå, gömda, apatiska, hederliga, garantier, valfrihet, miljö, säkerhet, terrorister, småföretagare, slöja, entrepenörer, service, globalisering, ränta, heder, integration, finansiering.
– Bistånd, krig, katastrofer, tuberkulos, hiv, övervakning, registrering, MUAC, malnutrition, kultur, Protos, humanitet, solidaritet

Kurser Möten för allmänmedicinare

Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)

9 Feb Möte om kandidathandledning, videolänk/Annika Forsen
9-11 Feb ST-dagar Stockholm www.st-dagar.se rapportera!, spännande program!
SFAM-BD årsmöte – ej fastlagt datum?
15-16 Feb ST-handledare allmänmedicin möte i Jokkmokk
21-22 Feb Sjukskrivningsseminarium. Med bla Mazarella och Åke Thörn!
13-15 Mars ST-Allmänmedicin Seminarium Dundret med bl a Christer Pettersson Artikel från Läkartidningen. ”Psyket som försvann – eller Helhetssynen som plattade till patienten.”

Från Allan Pelch (som arbetat i Boden och Harads) har vi fått tips om Wonca-möten

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2006-02-01 14:47

el kvtidsk maj 2006

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/9, 1/12, 1/2, 1/5

Nyhet: Prenumerera på tidskriften

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till peter.olsson@nll.se

Demens i Kalix

Stellan Båtsman, dl svarar på e-intervju:

Att jag började intressera mig för demens hade två orsaker
1. Bråk med anhörig (geriatriker) ang hans mors tillstånd, han hade rätt om att hon hade en begynnande demens men inte vilka åtgärder som skulle vidtas, jag blev tvungen att läsa på.
2. Vid ett besök på ett gruppboende för dementa så fanns det en man med familjär anhopning av demens, jag tog kontakt med Huddinge som paxade hjärnan för forskning, och det ökade också intresset för problematiken.

Att vi började behandla patienter med Alzheimers sjukdom med acetylcholinesterashämmare är inte min förtjänst utan Gunilla Engström som då var ST-dr och satte in Aricept i nov -97 på en patient med mycket god effekt, ytterligare två patienter svarade över förväntan och mer behövs inte för att en doktor skall tycka att ett läkemedel är bra..

Vi hade just byggt om vårdcentralen och alla sjukgymnaster och arbetsterapeuter kom in i gemensamma lokaler, vi blev uppmärksammade på vad en arbetsterapeut kan om hjärnans funktioner och alla tre visade sig vara intresserade att bidra med sin kunskap. Det visade sig att de alltid var tvungen att göra en mindre kognitiv bedömning tex vid utprovning av timer till spisen så helt plötsligt så bidrog deras arbete till en diagnos.

Kursen i provinsialläkarfondens regi ?Demensutredning i Primärvård i Kukkola går för 5 året, det brukar vara ca 70 sökande till 30 platser men i år var det färre då gamla distriktsläkare inte kan söka via IPULS.
Första året så tyckte de flesta kursdeltagarna att de kunde allt om demens, när vi drog i gång så fick vi backa och starta från ? basic?. Då hade ingen hört talas om Lewy Body demens och initialt sa alla att de aldrig satt in någon på behandling, efter ett par pilsner i bastun framkom att några hade ganska bra erfarenheter av utredning och behandlingsförsök. Sedan har kursdeltagarnas kunskaper för varje år höjts betydligt så kursen har nu ändrat karaktär.
Vi försöker belysa det hela ur en basal kunskap om sjukdomsprocessen, symtom, vad som förväntas av primärvården, vad specialisten kan bidra med och var sista forskningsfronten ligger samt vad som kommer inom några år.
Vi försöker lägga utredning och behandling så att det är EBM-baserat, läkemedelsverket har sponsrat med sina behandlingsrekommendationer, SBU kunde i år inte ställa upp eftersom SBU-rapporten ej ännu finns i tryck.

Ur ett primärvårdsperspektiv så försöker vi framhålla anamnes, anhöriganamnes, kriterier för demens, medicinsanering. Diskutera nyttan av olika undersökningar, Liklihood ratio mm. MMT som kvalitativt instrument, vem som gör vad i organisationen, rutiner för uppföljning, olika uppföljningsinstrument. Utsättning av demens läkemedel och behandling av BPSD-problematik.
Kursdeltagarn har ett fall som gett dem huvudbry som vi tar första dagen utan att ge några svar och om kursen varit bra skall de själva kunna lösa problemet sista dagen.

Ang debatten i behandlingsbladet så känns det ibland lite dubbelt, i primärvårdens policydokument framgår att vi ska satsa på de med demenssjukdom, samtidigt så får man känslan att det är fult att ha en hög förskrivning av läkemedel, ser man ej dessa patienter så kan man inte heller hänvisa till den icke farmakologiska effekten (placebo). Jag har inte sett att man försökt kritisera de vårdcentraler som har bra stuk på sin diabetesbehandling med hög förskrivning av trombyl, pressat blodtryck och blodfetter. Det rör sig mer om en attitydsfråga än medicinska kunskaper.

Vi har sista åren deltagit i en öppen behandlingstudie där 435 patienter med Aricept nu varit med i 3 år, 38 % är kvar efer 3 år och 30% är bättre eller oförändrade jämfört med baseline. Detta ser vi i vårt vardagliga arbete, vi slipper brandkårsutryckningar på fredag kväll, vi vet var patienterna är i sjukdomsprocessen, medicinska beslut tas utifrån detta och risken för fel åtgärder minimeras.
En reporter för ett TV-bolag var och gjorde en intervju med mig om dessa dyra mediciner, det visade sig att han själv stod på Symbicort Forte och Singulair pga astma, någon spirometri eller utredning i övrigt var aldrig gjord, ej heller någon uppföljning, Prisskillnaden mellan dessa två behandlingar är inte många kronor, Även om nu den ca 45-åriga reporten rökte och livslängden blir förkortad så har han åtskilliga år kvar att leva, de flesta demens patienter behandlas under relativt kort tid av förklarliga skäl.Stellan Båtsman

Kulturella koder

Jacek Skoniecki svarar på e-intervju

Hur vill Du kort presentera Dig själv?
Jag heter Jacek Skoniecki, arbetar sedan 2 år på Grytnäs Vårdcentral i Kalix och jag är en av läkarna från Polen som arbetar i Norrbotten.
Jag är familjeläkare, i Polen hade jag min egen vårdcentral med 2500 listade patienter och jag arbetade som distriktsläkare 5 år där.
Det var ett fascinerande arbete. Jag hade mycket nöje att titta hur vårdcentralen växer och hur sköterskor lär och utvecklar sig .
Tyvärr, arbetet krävde så mycket tid att jag träffade min fru och son på kvällarna. Det var frustrerande för mig och familjen.
Så vi fattade beslut att flytta till Sverige.

Du har ju erfarenhet av handledning av allmänmedicin även i Polen, vilka
är de avgörande skillnaderna?
Målet med handledning är samma: att ?uppfostra? välutbildade, kompetenta allmänläkare.
Familjemedicin är en ny specialitet i Polen, första allmänläkare började arbeta inom vården i mitten av 1990 talet. Så det fanns inte många kollegor som hade erfarenhet av handledning, men med hjälp av europeisk fond EC PHARE fick vi stöd från GP från Stor Britanien. Många läkare gick kurser i England och man grundat Tutor School i Krakow ? en skola som utbildar handledare inom familjemedicin.
ST-läkare i Polen har mycket självständighet när det gäller utbildning, t ex han väljer själv vilka kliniker randar han på.
Så utbildning i Polen och i Sverige är lika, handledning i stort sett också.
Skillnader som finns har kulturell bakgrund.
I Polen spelar auktoritet stor roll i relationer lärare-student, läkare-patient. Handledare är ofta en ?master? för sin yngre kollega, den här relationen är uppfattat på så sätt av både handledare och handledde.
Ibland leder det till att ST-läkare inte visar sina brister för att inte bli utsatt för kritik eller skattning.

Det ryktas även att Du varit läkemedelsrepresentant, påverkar det ditt
arbete idag? Kan Du ha nytta av erfarenheten?
Jag det är sant, jag arbetade på Schering-Plough ? ett amerikanskt läkemedelsföretag som bland annat producerar Nasonex, Claritin och Interferon.
Under ett år hade jag lärt mig väldigt mycket om hur man gör för att bli omtyckt av sina kunder. Om kunden tycker om säljare köper han hans produkter även om dem är dyrare.
Liknande mekanismer spelar roll när man träffar en patient. Om patienten tycker om läkaren samarbete är lättare och compliance högre.

Andra sak med mitt tidigare arbete är att jag är ?resistent? mot alla trick som läkemedelsrepresentatner använder för att sälja medicin.

Vilka råd vill Du ge till en alldeles nyanländ kollega från Polen?
Jag har hört en anekdot: en äldre erfaren (svensk) läkare ger råd till en ung kollega: Gör vad sköterskor säger och det bli bra!
Detta gäller även kollegor från andra länder.
Sjukdomar i Sverige och Polen är samma, däremot rutiner skiljer sig.
Så don?t hesitate och fråga! Det finns alltid vilja att hjälpa till och ingen kommer att skratta att du inte vet alt.

Vilka råd vill du ge till svenska kolleger som får en alldeles färsk
polsk kollega?
Allmänmedicin det är inte bara att behandla patientens sjukdom, allmänläkare har också andra roller i vården och samhället.
Det är relativt lätt att fylla medicinska uppgifter men för en läkare från ett land men annan politisk kultur, annan religion och annorlunda koder som används i samhället tar det tid innan man ?dekrypterar? dem och börjar använda själv.
När det händer kan läkaren arbeta effektivare och ta del i alla arbetsuppgifter.
Så om svensk kollega vill ha nöjd och effektiv kollega skulle han hjälpa att ?dekryptera? och förstå kulturella koder.

Vilket avtryck tror du vi skulle kunna vänta oss av de ganska många kollegerna med polskt ursprung om låt säga tio år i Norrbotten? Hur kommer det att påverka allmänmedicinen och primärvården?
Medicin är en kunskap där man har klara rutiner och regler som styr vår verksamhet och jag tycker att de polska läkarna kommer att smälta in i läkarkåren.
Det är svårt att bedöma om det är bra eller inte, vilket skulle ge mer nytta för vården.
Läkare från Polen är vana vid att arbeta mycket, är ambitiösa och öppna för nya behandlings- och diagnostiskametoder, de har lätt att implementera dem i den vardagliga verksamheten.
Hoppas att vi kommer att använda det för vårdens nytta.

ST-dagar i Stockholm 2006

För fjärde året i rad hölls det ST-dagarna för oss allmänmedicinare,
denna gång förlagt till kungliga huvudstaden 9-11/2. Som huvudarrangör
stod SFAM med en organisationskommitte i spetsen. Som vanligt var det
mycket välorganiserat och inspirerande. Temat denna gång var Den
Personlige Läkaren och i programbladet framhölls att man ville betona
konsultationen och belysa den unika relation som skapas mellan patient
och familjeläkare. Introduktionsföreläsningen hölls av engagerad
husläkare i Stockholm vid namn Magnus Eriksson som talade under temat
:”I huvudet på en distriktsläkare”. Han kåserade på ett målande sätt
sina egna funderingar kring begreppet ”att vara en personlig läkare”.
Därefter följde ett digert programutbud med både mer kliniskt inriktade
föreläsningar typ: PSA i primärvården,EKG-tolkning och KOL- diagnostik,
till mer konsultationsinriktade föreläsningar : ”Motiverande
samtalsmetodik”, ”Friskbruk-Riskbruk-Missbruk”. ST-målbeskrivningen
diskuterades vid en programpunkt och Christer Andersson höll ett
föredrag kring glesbyggdsmedicin. Ja, utbudet var stort och de
ST-kollegor som jag pratat med var generellt nöjda med programmet. Ett
stort tack till oragnisationskommitten som fick allt att flyta som på
räls(vilket innebär en stor arbetsinsats). På kvällarna var det sociala
aktiviteter i form av trevlig PUB-kväll med musik och även avspänd ”gala

middag”. Mycket mingel och diskussioner i korridorerna som säkerligen
kan stärka såväl de sociala kontaktnätet oss ST-läkare emellan, som den
allmänmedicinska identiteten. Som avslutning på lördag förmiddag pratade Kristian Luuk kring sitt liv och de val han gjort och även de krockar
han upplevt mellan den akademiska och kreativa världen.
Sammanfattningsvis således inspirerande och trevliga ST-dagar som nästa år planeras till Jönköping.
Vid pennan denna gång: Kristina Bergstedt ST-läkare på Öjebyns
vårdcentral

ST-möte Dundret KROPP och SJÄL

SWOT-analys av ledningen på den vårdcentral där ST-läkaren tjänstgör.
Skrivningen från allmänmedicinsk examen användes som exempel på kliniska frågeställningar. skrivning i allmänmedicin 2005

Så hamnade vi i en redovisning av den diskussion som följde på en videokonferens för oss som handleder kandidater. Det handlar om tillämpad statistik.
Den som inte känner beteckningarna SpPin och SnNOut får läsa texten från Allmänmedicin i Umeå: Sensitivitet, Specificitet,LR+ och LR-

Prova också kalkylatorn:
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
Men hur stämmer tumreglerna för vår verksamhet med ofta låga prevalenser?
Hur säker är Chlamydia PCR(angett till specificitet 99% och sensitivitet 85%) vid de olika prevalenserna 20% (ex ungdomsmott) och screening 1%. Observera att detta bara är ett matematiskt exempel:

Utan tvivel är man inte klok

Som variation på samma tema refererades McWhinneys avsnitt om Handläggning av halsont, när ska man ta Strep A

Ytterligare ett exempel har vi lånat av Karin Lindhagen Epidemiologi för ST-Läkare
Christer Petersson: Kropp och själ ? svårt referera men mycket givande för alla som var med! Filosofi-historien direkt in i konsultationen. Spännande.
Litteratur ? läsning som en källa att hämta kraft ur- Christer berättade om sina läsefrukter och vi varvade med grupparbeten kring egna läsvanor..

Göran Waller hjälpte oss läsa McWinneys vetenskapsteori.

Remisser

De som läser Ordbyte har sett referensen till utvecklingen i Storbritannien Där diskuteras remisshantering. Referral management centers från BMJ.

Här är vår lilla sammanställning lokalt Remisser i Jokkmokk

Inget är gratis- Läkare för oberoende

Medlemmarna i nätverket vill
? Motarbeta kommersiellt grundat sjukliggörande av friska individer
? Bidra till en diskussion om hur läkare förvaltar samhällets resurser, och vilka konsekvenser ett beroende av kommersiella intressen kan få för de råd läkaren ger till patienter
? Arbeta för att läkares kompetensutveckling sker oberoende av kommersiella intressen
? Rikta uppmärksamheten på de skevheter i forskning och rapportering av forskningsresultat, som kommersiell sponsring medför
? Bidra till en egen öppenhet kring ekonomiska och forskningsmässiga intressekonflikter i sjukvårdsväsendet
? Upplysa om egna relevanta intressekonflikter, vid såväl muntliga som skriftliga presentationer.

Nätverket bildades vid Svensk Förening för Allmänmedicins höstmöte 2005

Upplysningar genom
Meta Wiborgh
Meta.wiborgh@telia.com

Se även www.worstpills.org Det som slår en när man öppnar hemsidan är att det är samma läkemedel som det görs stora reklaminsatser för – eller?
Tänk om SFAM-L skulle våga ha en lista med preparat som man avråder
ifrån? Av effektivitets-, biverknings- eller kostnads-skäl.
Att marknadsföra nya sjukdomar.

Sjukskrinvingsseminarium-

Tänk så olika man kan uppfatta ett möte, här förljer två versioner:

Sjukskrivningsseminarium 21-22 februari 2006 i Luleå

?Hur har du reagerat sista tiden över signalerna från Försäkringskassan?

Som anlag att ladda ner fanns en artikel i DN från Merete Mazarella, Prof i litteratur el liknande i Helsingfors om läkarnas frånvaro i en värdedebatt (?Utslagning inbyggd i dagens arbetsmarknad?) samt en tjock kvalitativ studie av Arbetslivsinstitutet om sjukfrånvarons utveckling.

Det var Peter Westerholm, Prof emeritus och f d direktör av institutet som presenterade studien.

Studien fokuserar i god svensk-socialdemokratiskt anda på strukturella förändringar som skett under det senaste decenniet på arbetsplatser, på Försäkringskassan, i samarbetet mellan parterna osv. Individen är frånvarande.
Några nyckelord ur presentationen:
?Indikatorer på systemfel?
?Förlust av strategisk ledningskapacitet på arbetsplatsen?
?FK ej engagerad?
?Brist på omplaceringspositioner?
?Beslutsfunktionen om rehabilitering blivit dumpad?
?Det hela har lämnat arbetsplatsen?

Westerholm citerar en möjlig definition på arbetsförmåga: ?Förmåga att utföra en definierad uppgift under en bestämd tid?.

Anders Lindman presenterar siffror ur pågående och från tidigare sjukskrivningsaudits.

Åke Thörn hoppar in för Mereta Mazarella som fått förhinder och talar om allmän etik, moral i samband med sjukskrivning. Citerar ur Mazarellas och sin egen artikel som kommer ut i ?Tidssignal?.

Lite grupparbeten, förstås, det går nog inte utan, och segdragen redovisning.

Någon spännande diskussion kommer inte riktigt i gång, tyvärr. Kända positioner mellan allmänmedicinerna och FK, nya infallsvinklar tas inte upp. Har man diskuterad hundra gånger förut, känns det som.

Nästa dag hinner jag bara med början. FKs Sonny Sunnerö har förberett grupparbeten (!) kring några patientfall som ska belysa FKs nya PRIMO utredningar, snabba bedömningar av nya sjukskrivningsfall. Deltagarna tycktes inte riktigt tända på det utan ville nog mer diskutera de allmänna etiska dilemman, de vanliga: Vad är sjukdom, vem är sjuk, vem får sjukskrivas osv. Man kom överens att avsätta tid för det.

Eftersom oddsen för ett berikande seminarium inte var så höga idag heller beslöt undertecknad att ohövligt avvika för att bege sig till Smittskyddskontaktläkarnas ½ årsmöte i Kalix. Men han kom bara från askan i elden?/Markus Beland

?Hur har du reagerat sista tiden över signalerna från Försäkringskassan?Otroligt givande kollegialt stärkande möte.

Jag inså att mina kollegor kämpar med samma frågor som jag.

Statistik lagdes fram som dokumenterade att vi ? inte överraskande ? inte har förändrat vår sjukskrivnings mönster.

Förslag framkom om att vi sluter att sjukskriva om vårt arbete inte anses hålla rätt kvalitet.

Jag åkte hem glad och stolt av min profession./Bo Nielsen

Brev till minister Hans Karlsson från SFAM-BD

SFAM-s årsmöte

Samtal mellan Kenneth Widäng och Markus Beland olika generationer av Jokkmokks-läkare, om dåtid, nutid och framtid och läkarroll i förändring.

Vi har en hedersdoktor i allmänmedicin i Norrbotten.
Anders Lindman promoverades till hedersdoktor vid Umeå Universitet oktober 2001.
I samband med att detta firades på hemma plan, samlade alla vi som ville fira Anders ihop till en grundplåt för ett Anders Lindman-stipendium, som utdelas varje
år till den allmänmedicinare som gjort under det gångna året gjort en stor insats för allmänmedicin i Norrbotten. Förslag inhämtas från kollegorna och Anders tillsammans med SFAM -BDs styrelse beslutar. Årets stipendium till delades
Kenneth Widäng
med följande motivering:
Kenneth du har en lång karriär bakom dig som en av förgrundsgestalterna i svensk och norrbottnisk primärvård. Din bana började du som provinsialläkare i Jokkmokk, därefter flyttade du till kusten och Gammelstads vårdcentral och de senaste 25 åren har du varit Boden och Björknäs vårdcentral trogen.Du har varit verksam på det nationella planet som vice ordförande och vetenskaplig sekreterare i SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin) och där lagt ner mycket arbete på informatikfrågor. I Norrbotten var du ordförande i vår läkarförening. Nu är du trots ditt småländska tungomål en välkänd och respekterad norrbottning.
Men det är inte för ditt gråa hår eller för lång och trogen tjänst du nu
Ska äras.
För ett år sedan gick du i pension men har fortsatt att arbeta för dina patienter och dessutom lyckats få fart på vår hantering av läkemedel i datajournalen. Nu blir vården säkrare och vi som skriver recept får det lättare. MOM blir Mvy, apo- och e-dos kommer att integreras och så småningom kanske vi kan dokumentera hur patienten egentligen tar sina mediciner. Fan tror det och till och med Anders är hoppfull.
Äntligen ropar vi alla!
För hanteringen av läkemedel är det som innebär störst risk för våra patienter och är en del i vårt dagliga arbete som vi ständigt sliter med.
Därför Grattis till att du blir årets Anders Lindman stipendiat!

SFAM BD

LÄST

Peter Westlund och Arne Sjöberg.
Antonovsky inte Maslov. För en salutogen omsorg och vård.
Fortbildningsförlaget 2005
ISBN 91 7091 165 7

Författarna är samhällsvetare och geriatriker som förenas i en intressant dialog. Inledningsvis görs en historisk periodisering av äldrevården. Man ser hela tiden en eftersläpning och åtgärder kommer för sent. För närvarande är det brist på demensboende. Hur kommer nästa epok att karakteriseras?
Mot dagens användande av Maslows behovstrappa som har sin motsvarighet i biståndsbedömningens ADL-stege ställs Antonovskys teori om meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet.
Man hävdar att med samma resurser skulle man kunna ge en helt annorlunda inriktning på verksamheten och få ut en annorlunda kvalitet. Ledningen har stort ansvar.
Resonemanget utvecklas och exemplifieras i texten. Jag tror att det är fruktbart även utanför geriatriken. Det har sin tillämpning även inom allmänmedicinen och kanske även andra delar av sjukvården.
Den sjukdomsorienterad praktiken, inriktad på patogena diagnoser och riskfaktorer är sluten och mäter sin framgång i livslängd. Mot denna presenteras en situationsorienterad, salutogen, öppen attityd med lindrande (snarare än bot) och ökad livskvalitet som mål.
Vad är skillnaden mellan att ha stora behov av omsorg och att vara vårdtung? Det ena synsättet utgår från patienten, det andra från personalen.
Man kritiserar två olika experiment. För det första läkemedelsexperimentet. Det visas med en biverkningsprofil från läkemedelsgenomgång på äldreboenden. Statistiken om läkemedelsanvändning bland äldre är skrämmande. Själv har jag mött en märklig föreställning att varje symtom motsvaras av en behandling med ett piller. Vid biverkan krävs ytterligare ett piller osv i en kaskad. Föreställningen finns både bland kolleger, sköterskor, anhöriga och personal.
Det andra kritiserade experimentet är akutsomatiska avdelningar som inte alls är tänkta för multisjuka äldre. Felaktigt använda resurser kan till och med vara skadliga.
Med referens till Carse J P (religionshistoriker) förs tankarna i boken mot teorin om ändliga och oändliga spel. Enligt Carse finns minst två grundläggande sätt att se på livet. För finita spelare rinner tiden ut, den infinite spelaren däremot förbrukar inte utan alstrar tid, lever i tiden.
Han införlivar gränsen och inskränkningen i spelet. Det ändliga spelets regler är fastställda och rigida. Döden blir då ett nederlag, en förlust. Även vårdpersonal kan ses i dessa dimensioner. Den finite läkaren ser sjukdom som en motståndare som kan övervinnas med bot.
För den infinite läkaren ställer den allvarliga kroniska sjukdomen särskilda krav på spelet. Endast i den mån vi är öppna och medvetna om vår sårbarhet kan vi komma varandra nära. (Formuleringen påminner starkt om den psalmvers som jag valde för att kommentera min kollegas uppsats om Kultursjukdomar: ?Blott i det öppna har du en möjlighet?)
När det gäller presentationen av Carse anar jag tidvis en vilja att vara infinit i synsättet, nästan som en religiös besvärjelse med en del vackra poetiska livsinsikter som man verkligen strävar efter men kanske inte alltid når fram till?.
Författarna har velat skriva en ?horisontisk? bok som påverkar seendet, inte det vi ser. Läs den och vidga dina vyer!
Ofta upprepas citatet: ?Hur ett folk förhåller sig till sina äldre är en prövning av detta folk.?/Peter Olsson/Jokkmokk april 2006

Ylva Eggehorn.
Kryddad olja, Kvinnor i Bibeln.
Libris 2005
ISBN 91 7195 755 8
I korta poetiska texter tolkas med en modern kvinnas livserfarenhet de till synes ganska obegripliga berättelserna som arketyper på ett stimulerande och tänkvärt sätt även för den icketroende. Läs om Maria från Magdala, Hagar, Sara, Rebecka m fl.

Staffan Lindeberg
Maten och folksjukdomarna- ett evolutionsmedicinskt perpektiv.
Studentlitteratur 2003
ISBN 91 44 04 167 5
En grundlig genomgång av argumenten för (men även risker med) paleolitisk ? stenålderskost.

Einar Wallquist.
Ur serien Lappmarksdoktorn berättar: Bonniers 1954 (kan nog lånas på bibliotek och via antikvariat på nätet?)
?Kan doktorn komma? ? Vinter, vår, sommar och höst
?Dagen oss förunnad?. Barn och bybor.
Bred folklivsskildring. En annorlunda läkarroll än vad vi upplever idag. Reflekterar ibland över arbetet som läkare. I avsnittet ?Doktorn har sagt?? tar han lite irriterat upp hur olika påståenden om vad doktorn sagt kan spridas och hur de bör hanteras.

Luke Rhinehart.
Tärningsspelaren.
Natur och kultur Pocket. Första utgåva i början av 70-talet
ISBN 91-27-08361-6
I begynnelsen var Slumpen. Psykiatern Luke R låter livet styras av Tärningen. Rolig kultroman med moraliskt intressanta resonemang men även viss p-varning.

Teser för allmänmedicin,

ett avgränsat uppdrag/ Robert Svartholm DLF

Kasta sten i glashus

I ett brev skrivet till regeringen framför ett antal chefer inom psykiatrin i norra regionen bland annat synpunkter på behovet av ett ökat inslag av psykiatri för blivande läkare i allmänhet och ST ? läkare i allmänmedicin i synnerhet. Primärvårdens läkare påstås inte kunna behandla depressioner, och behöver därför mer utbildning och förlängd placering på psykklinik.
Norrbottens läkarförening regerade kraftigt på ovanstående brev, som riskerar att försämra förtroendet för läkarna inom primärvården och kunna leda till ett försämrat samarbete mellan psykiatrin och primärvården. Att psykiatriutbildningen för AT/ST ? läkare generellt varit dålig under en längre tid är känt, och utbildningens kvalitet måste förbättras för att inte AT/ST ? läkare ska skrämmas bort. För primärvårdens framtida kompetens, så är inte en förlängd placering på en dåligt fungerande psykiatri någon lösning. Norrbottens läkarförening föreslår att psykiatrin ska samverka med ALK, studierektorer och SFAM (Dlf) för att konstruktivt bearbeta de brister och utveckla de svagheter som identifieras i samverkan.
Under överläggningar mellan psykiatrin i Norrbotten och NLF enades parterna om att mycket av de motsättningar som funnits baseras på en gammal kultur och ett stort mått av frustration. Kapacitetsproblem inom såväl primärvården som psykiatrin är grunden till den bekymmersamma situationen. Till bilden hör också det faktum att stor brist på kompetens funnits i primärvården genom att endast ca 60 procent av inrättade tjänster bemannats med ordinarie specialistkompetenta allmänläkare.
Parterna betonar vikten av att stödja varandra och verka för en förstärkt specialistbemanning i primärvården. Vidare diskuterades nuvarande arbetsinnehåll för AT/ST ? läkare under sin utbildning inom psykiatrin. Norrbottens läkarförening yrkade att förförskrivning av recept och sjukintyg av läkare under utbildning inte ska vara tvingande om det för den enskilde individen upplevs som otryggt. Sådana arbetsuppgifter saknar utbildningsvärde.
Parterna är ense om vikten av att ytterligare utveckla det påbörjade samarbetet mellan studierektorer och allmänläkarkonsult. Parterna kommer att via fortlöpande kontakter säkerställa det fortsatta goda samarbetet.

Så kan det gå!/Robert Svartholm

Katastrof

Läkardagarna i Örebro 4 ? 5 april 2006
Den lilla och stora katastrofen- att möta och behandla människor i svåra situationer
Jag blev inbjuden att delta i avslutande paneldiskussion om samhällets beredskap att möta katastrofer och kriser. Min stolpar från de imponerande föredragshållarna länkas här: Rapport Läkardagarna Örebro 2006
Det gavs också ut en liten skrift med texter av deltagarna.

Paneldiskussion Samhällets beredskap inför katastrofer och kriser.
Diskussionsledare Katarina Pietrzak (från radions Kropp och själ)
Per Kulling, Per Örtenvwall, Ann Enander, Birgitta Darell och Peter Olsson.

Jag kände mig som lekman bland experter, men varför egentligen, typiskt för allmänmedicinare eller blyg smålänning? Bara att sitta på podiet kändes som en mindre katastrof men gott stöd av den från direktsändningar vana debattledaren.
Amatör- betyder den som älskar, en volontär. Här följer några av mina funderingar:
Katastrofer och krig väcker stora frågor av existentiell art och berättelser finns i alla kulturer. Det centrala är BERÄTTELSEN så också på hela konferensen, att söka mening. Att älta med de som var med men även att berätta för arbetskamrater och andra. Här skulle vi säkert ha mycket att lära av Narrativ medicin. Det handlar om att skapa mening, begriplighet och hanterbarhet i en kaotisk tillvaro. Jag refererade boken jag just läst om äldrevård som ställer Antonovsky mot Maslow, eller mening mot behov. Med olika synsätt skulle resurser användas fullständigt olika. Det var en markant skillnad mellan de ?somatiskt, behovsinriktade? läkarna och övriga talare som betonade mening och bemötande, de som tar hand om ?det psykosociala?. Samtidigt har ALLA behov av att berätta. Här finns ett behov av integrering. Historien med katastrofmedicin som utveckling ur krigsmedicin har varit ett stort hinder. (Det slår mig att Läkartidningen valde rubriken ?Att visa respekt i en grym värld? för min rapport från Darfur.)
Vad jag saknade i analyserna var självbilden, analysen av ?hjälten? som myt och den överskattade kirurgin. Det är spännande och nervpirrande och den säljande delen för media och de berättelser som sprids vidare. För egen del har jag funnit det mycket svårt att på ett sanningsenligt sätt, som jag kan stå för, rapportera om biståndsarbetet. Det är svårt att förmedla vardagen och ?normaliteten?, ofta betonas det avvikande och extrema. Lyssnaren tolkar in sina föreställningar och det blir ofta helt fel.
Det är intressant att det inte går att få fram något om man slår på ordet ?katastrof? i Bibeln, inte heller i de vanliga ordspråks-handböckerna.
Planer och förberedelser är viktigt och verkar ångestdämpande inför det oväntade. Själv fick jag lära mig ytterligare några besynnerliga bokstavskombinationer vad gäller kurser och åtgärder. Lokalt har vi ju damm-haveri som tänkbart scenario men ?Beredskapen är god?!
Berättade hur POSOM-gruppen fungerat vid vår buss-olycka nyligt där en buss välte med 20 skolbarn. Har medvetet ställt mig utanför, dels för att jag tror att läkare skulle onödigt dominera och att vi egentligen saknar kompetens, eller är det en falsk ursäkt för att dra sig undan i inaktivitet? Vi har på något sätt strukturerat den lokala krisbearbetningen som jag ofta sett spontant verkande i fattiga länder. Pendeln har nu slagit över i överdriven tro på kris-team i alla möjliga sammanhang, det ersätter ju inte medmänniskors naturliga stöd.
De stora katastrofer jag sett har i stor utsträckning varit orsakade av människan. Krig och krigsliknande situationer. När jag berättade att jag sett påstått svenska vapen i Darfur fick jag oväntat frågan hur det kändes. Självklart vill man vara stolt över det man gör, och står för, och kommer ifrån. Det finns i varje fall inga militära lösningar./Peter

Umeå-veckor

en möjlighet för läkare som vill fördjupa sig!

Prenumerera tryck på pil-ikonen nedan!

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2006-04-29 12:40

el kvtidskr sept 2006

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/12, 1/2, 1/5, 1/9

Nyhet: Prenumerera på tidskriften

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till peter.olsson@nll.se

VÅRMÖTE I JOKKMOKK!

SFAM-BD planerar ett nationellt vårmöte 28-30 Mars -07 i Jokkmokk.
Tema blir ?Tips och Tricks? för vardagen samt försök till positionsbestämning av svensk allmänmedicin mot bl. a. sjukskrivning och ?svårförståeliga sjukdomar?.
Jokkmokk hoppas vi lockar mer än att avståndet hindrar. Vårvintern bjuder in till promenader till fots eller på skidor i vackert vinterlandskap i den värmande vårsolen. Det finns plats för 100-120 deltagare. Mer än så klarar inte Orten.
markus.beland@nll.se

NÄSTA-möte nr 2, 24/25 april 2006 på Fammi i Stockholm

Den 24 och 25 april 2006 var det dags för det andra mötet av NÄSTA, ett nätverk för ST-läkare inom allmänmedicin. Återigen träffades vi på Fammis lokaler i Stockholm, tyvärr med ett mindre antal deltagare än förra gången.
Efter en kort presentation och reflexion från höstmötet samt några rapporter från de lokala ST-grupperna, berättade journalisten Anders Åkerblom om tillvägagångssättet för hur en debattartikel skrivs, exempelvis till ?Dagens medicin? eller en större lokaltidning, nyttiga tips är i så fall att välja ut en så klar som möjligt avgränsad frågeställning, att ha en tydlig vinkel med klar fokus på ämnet samt att använda spännande och tilltalande formuleringar.
Eftermiddagen användes för att jämföra olika upplägg av ST-utbildningen, ST-läkare Monica Knudsen presenterade den norska ST-utbildningen (ett för många av oss mycket intrycksfullt upplägg, i Norge tillbringa man betydlig mera tid inom primärvården, man är så gott som bara ett år på randning), Monica informerade dessutom om ?Vasco da gama? rörelsen, ett nätverk av unga blivande allmänläkare från hela Europa. ST-läkare Ellen-Louise Kristensen berättade om ST i Danmark som föreföll vara ganska klart strukturerad med rätt klart avgränsade utbildningstillfällen och en utförlig portföljförande.
Sedan var det dags att jämföra olika ST-upplägg inom Sverige, med presentationer från Göteborg, Norrbotten, Skaraborgs län (Skövde) och Skåne (Kristianstad). Spännande hur olika uppläggen delvis kan se ut, även inom ett enda land, vi var överens om att alla säkert kunde få den ena och andra inspiration från de andras portföljerna!
Nöjesfaktorn hade också sin plats, efter en riklig och god middag hade planeringsgruppen ordnad med en spökvandring genom Gamla Stan, en rolig och spännande avslutning av en mycket givande och välfylld första dag!
Tisdagen den 25:e var slutligen reserverad för vidare diskussioner om hur det fortsatta arbetet med NÄSTA ska ser ut, t ex en precisare definition av våra mål (stöd och information till ST-läkare och nya kollegor, fortbildningsfunktion, starkare samarbet med resp evtl anknytning till SFAMs ST-råd). Vi pratade dessutom om möjligheter att rekrytera ännu flera kollegor från hela landet för nätverket för att uppnå bättre regional spridning och därmed ett bättre representationsfunktion. Även finansieringsmöjligheter för det fortsatta arbetet/ fortsatta möten var en punkt (finns samarbetspartner? EU-bidrag?). Vilka möjligheter har vi att styrka våran specialitet, kan nätverket fungera som ett sätt att intressera AT-läkare för allmänmedicin? Vi diskuterade dessa frågor i grupparbete.
Carina Wiklund introducerade föreslaget för den nya målbeskrivningen för ST i allmänmedicin, vilket också SFAMs ST-råd har befattat sig med. Föreslaget samt aktuella informationer kan läsas efter på SFAMs hemsida.
På eftermiddagen berättade Gösta Eliasson, allmänläkare och direktör på Fammi, och Annette Friström, allmänläkare, om deras synpunkter och erfarenheter om och med personlig ledarskap, Annette föreställde utvecklingsprogrammet ?LiV? (Ledarskap för läkare i vården, www.livutveckling.se) som ett verktyg av många andra som chansen att skaffa sig kunskap och inspiration om ledarskap.
Avslutningsvis var dessutom SFAMs nya ordförande Annika Eklund-Grönberg inbjuden, Annika informerade om SFAM och möjligheterna att engagera sig och påverka utvecklingen som ST.
Jag återvände hem med en del nya och intressanta intryck, mycket givande att träffa kollegor från andra delar av Sverige (och även andra länder) och byta ut erfarenheter! Nästa mötet planeras äga rum återigen i Stockholm under hösten, då kanske även med företrädare från Kalix, Luleås och Kirunas studierektorsområde?

Katja Warm
ST-läkare
Malmbergets VC

Smärta

e intervju

Johanna Similä

Tyvärr har vi inte fått in svar från Johanna. Det får bli till december numret.

Till nästa nummer väntar vi även på intervjusvar från flera

Ny organisation, nya chefer

Vi har försökt få e-intervju med Christer Nordenhäll om de nya mellancheferna i regionerna. Christer vill tillsvidare bara lite kort svara följande: (många chefer blir det)

Den nya organisationen med regionchefer inom primärvården är spännande. Här ges primärvården ett samlat ansvar för att vården ska fungera i samarbete med kommunen och sjukhusvården. Det är vad jag vet inte prövat någon annanstans i landet. Förhoppningsvis ska det få vårdkedjorna att fungera bättre. Den nya organisatioinen ger också ett ökat inflytande för distriktsläkarna i ledningen för primärvården genom att de regionala chefsläkarna ska ingå i divisionens ledningsgrupp. Arbetet för oss på det lokala planet blir nog mycket att få verksamheterna att bättre gå i takt vad gäller tex
palliativ vård, jourfrågor, läkemedel, rutiner mm.
Christer

Öppet brev om allmänmedicinens framtid .

Vid Distriktsläkarföreningens årsmöte uppträdde 3 politiker i olika sammanhang och debatterade primärvårdens bemanningsproblem och framtid. Det var Paul Håkansson från Sveriges Kommuner och Landsting, Ylva Johansson, Vård- och Äldreomsorgsminister och Maria Larsson som representant från ?Alliansen?, riksdagskvinna från Kd.
Samtliga avfärdade PROTOS avseende önskemålen om en nationell styrning, men i övrigt var de tämligen oense i viktiga frågor. Paul Håkansson markerade att han inte litade på allmänläkarnas kompetens och insikt i primärvårdens villkor, men bjöd in till samtal efter valet för att nå ett ?Handslag? om en samsyn. Maria Larsson lyfte fram entrepenörskapet som lösningen, de verksammas initiativkraft och Ylva Johansson vurmade för utbyggt deltagande av allmänläkare i äldrevården och hemsjukvården, och litade på landstingens förmåga att bygga vidare.
Landstingens misslyckanden
I vårt lilla land har vi genomfört nationell styrning, vilket samtliga makthavare undvek att beröra. Vi har en Hälso- och Sjukvårdslag och en Nationell Handlingsplan som antagits i stor politisk enighet. Vi har Lex Maria och vi har Lex Sara sedan flera år.
Den högspecialiserade vården har präglats av Landstingens oförmåga att handlägga densamma. Överallt har man ?tagit hem? avancerad sjukvård, vilket har hotat kvalitén, och lett till skapandet av en Nationell styrgrupp för att lösa detta.
Den svenska primärvården har präglats av svårigheter under många år. Allt fler underfinansierade verksamheter och arbetsuppgifter har lagts över och lett till problem med ?Dominoeffekter? ? slutar en läkare så slutar fler. Inga nya läkare kan träda in. Rekryteringen hotas. Patienterna drabbas.
Hertsö Vårdcentral i Luleå kan belysa detta. I mer än 5 år har den urholkats ? en läkar är kvar. Dr Hans-Åke Moberg är ?siste man i båten? och skriver:

??Förutsättningen för att jag ska kunna vara kvar är att jag får en bättre avgränsning än idag. För att lösa detta delar vi in vårdcentralen i fyra bitar. Jag får ansvar för Hertsö Lund med 1800 invånare, vilket blir 1500 viktade eftersom vi har en så ung befolkning. Övrig del av vårdcentralens befolkning får täckas av vikarier. Det ger också en rekryteringsfördel då vi till nya läkare och utbildningsläkare kan erbjuda ett avgränsat område i stället för ett arbete utan begränsningar??
Nationellt initiativ ? ny lagstiftning
Hur ser SKL, Socialdepartementet och ?Alliansen? på detta? Det borde vara dags att enas om en ny ?Nationell styrgrupp? med målet att utifrån en ny lag ? ?LEX MOBERG? ? skapa avgränsade uppdrag för läkaren som förutsättning för en patientcentrerad, säker allmänmedicinsk vård med kvalitet.

Robert S

Även läkare blir sjuka

Mikael Knutsson, ST-läkare i Gällivare som även engagerat sig fackligt presenterar en viktig och aktuell rapport om långtidssjukskrivna läkare i Norrbotten. Vår arbetsmiljö är arbetsgivarens ansvar men kollegialiteten är en avgörande komponent: läs rapporten: Även läkare blir sjuka

Sjukskrivningarna
Åke Thörn

Här kommer två länkar med dels ett svar på en dabattartikel och dels ett längre om sjukdomsbegreppet. Fördjupar diskussionen för den som grubblar:

Svar på debatt-artikel av en grupp allmänmedicinare i Norrbotten

Människan som maskin eller sjukdom som process – vad har hänt med sjukkdomsbegreppet? (Tidssignal)

Personlig läkare
Från Ordbyte, SFAMs diskussionsforum på nätet har vi länkat några intressanta inlägg från Andreas Kasemo, ST-läkare i Halland.

Diskussionen på Ordbyte

Läkare för oberoende – inspirerande länkar:
Healthy skepticism

Peter Mansfield, australisk GP och eldsjäl bakom den kritiska
organisationen Healthy Skepticism http://www.healthyskepticism.org/

Dessutom några uppbyggliga länkar:
”Doctors can do something about poverty” 1998
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/320/7226/1

”Joining together to combat poverty, 2000″
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/320/7226/1

US: selling to the worried well
http://mondediplo.com/2006/05/16bigpharma

Glesbygdsmedicin www.glesbygdsmedicin.info

PAW igen

Vi har tidigare kritiserat obegripligheter och svårigheter i PAW och lönebesked. Många yngre kolleger har kommit med hårresande exempel på felaktigheter. En kollega har konstruerat ett eget excel-program för att ha kontroll. En fick under några månader ersättning som tandläkare, vilket är mycket bättre avtal och när det upptäcktes fick han allt avdrag på en lön.

Speciella problem verkar vara när man rycker in med kort varsel.

Varför kan man inte i PAW och lönebesked göra det klart vilka jourpass som ersatts eller hur mycket kompledighet de genererat?

Låter facket sig nöja med att det är datatekniska problem, vilket ju faktiskt helt enkelt inte kan vara sant. Eller?

ATL – kom med synpunkter!
Arbetstidslagen är en facklig knäckfråga. För små kliniker och glesbygdens vårdcentraler är det svårt att lösa. Det borde ju vara arbetsgivarens intresse att komma med lösning. Vi är väl knappast eniga som kår, det finns många motsatta intressen i denna svåra fråga.

Rapportera gärna och redovisa hur diskussionen framskrider!/Peter

BÖCKER LÄST
skicka dina egna lästips till vår tidskrift!

Den goda beröringen : Om kropp, hälsa, vård och litteratur
Författare: Merete Mazzarella
Förlag:Bokförlaget Forum
ISBN: 9137128981
Den finlands-svenska litteratur-professorn MM har i olika sammanhang kommit med viktiga synpunkter på sjukvården. Ofta har hon utgått från egna erfarenheter som patient och anhörig.
Hon placerar sjukvården i kultursfären, en avgörande poäng när man ska försöka förstå olika företeelser.
I analysen utnyttjar hon sin personliga känslighet. Allt för lättvindigt avfärdas dock den patientcentrerade metoden efter en enda kontakt med en företrädare som verkar ha missförstått essensen. Valet av titel kan förstås av hur fadern var mycket återhållsam med kroppslig beröring.
När det kommer till Mazzarellas eget specialområde litteraturen blir jag inte riktitgt klok på hennes metod, hon tar upp de böcker som kommit att bli något av litteraturintresserade medicinares ?kanon?.
De olika krav som författaren ställer på sjukvård och läkare är delvis divergerande och nog svåra att uppfylla. Man får försöka göra så gott man kan, ärligt och hederligt, även om det inte alltid motsvarar kraven.

Tidskriften Komma 2/06
Del 6 av Cecilias författarskola tar upp deklarationsråd för författare. Vad ska avhandlas i nästa avsnitt?
Dag Ståhle tar i en essä om konstnärstyper upp två av de författare jag läst i sommar, Kapuschinski och Harry Martinsson.

På resa med Herodotos
Författare: Ryszard Kapuscinski
Översättare: Anders Bodegård
ISBN: 9100105708
Vid arbete under enklare förhållanden utan tillgång till våra media blir det ofta mycket tid att läsa. Då får man ta det som finns och låna av varandra. Vid senaste uppdraget för ?Läkare utan gränser? i Darfur, Sudan, blev jag rekommenderad den lilla boken ?In the shadow of the sun? (översatt till svenska med titeln ?Ebenholts?(?). Särskilt minns jag beskrivningen av Afrikas doft. Senare har jag även läst ?Fotbollskriget?. Det har varit stora läsupplevelser på många plan.
Analysen av de länder jag besökt och även arbetat i som Liberia och Sudan var lysande. Beskrivningen av politiska skeenden utifrån iakttagelser bland de små måttens människor och inte i första hand de traditionella presskonferenserna tillrättalagda av de politiska ledarna. Han drabbas av malaria och även tubekulos. Berättelsen av behandlingen under enklast tänkbara behandling är distanserat humoristisk trots allvaret och speglar sjukvården.
När författaren nyligen besökte Sverige för lanseringen av sin senaste bok, han besökte även Kiruna och gruvan, blev jag bara tvungen att skaffa ?På resa med Herodotos?. Har tar verkligen utrikeskorrespondenten ett stort grepp!
I tidskriften Komma nr 6 nämnas att RK även skrivit poesi och att delar av hans verk blivit dramatiserade. Våra polska kolleger vet kanske om han är lika populär på hemmaplan det kan ju vara svårt att bli profet i sitt eget hemland.
I ?På resa med Herodotos?beskriver RK sin egen barnsliga nyfikenhet och hur han tröttnade på den politiska förljugenheten. Herodotos har följt honom på resor över världen. Han jämför och reflekterar över dagens krig och konflikter. Avgörande är en öppenhet gentemot andra folk och sedvänjor.
De konkreta sammanhangen blir utgångspunkt för förståelsen. Det förutsätter närvaro, att verkligen vara där och tala med många olika människor.
I avslutningen citeras en essä av TS Elliot (om Vergilius) som behandlar provinsialismen. Det får mig att tänka kring allmänmedicinens nischer, ex konsultationen, där vi nog kan vara provinsiella, inte bara i glesbygd.
Läs Kapuscinski, det är stor och lysande litteratur!

Harry Martinsson: Svärmare och harkrank
ISBN 91-7448-356-0
utgiven år1937
Märklig bok, vid 34 års ålder, beskriven som en poetisk naturskildring men också centrallyrisk om tillvarons grundfrågor.
Gör intressanta iakttagelser om skillnaden mellan ?vardande och kännande?, människans hjärnvolym ger ett medvetande och rättskänsla.
Tar kraftfullt ställning i samtidsfrågor och då speciellt mot den framväxande fascismen.
Det för vidare till nästa bok.

Skapelsens fullkomlighet och livets tragik : essäer
Författare: Georg Klein
ISBN: 9100107867
Det var Christer Peterssons recension av boken i Läkartidningen som väckte mitt intresse, om den meningssökande människan. Tidigare har jag endast sett Klein som stringent debattör i olika mest etiska frågor. Läsningen är spännande och motsägelsefull. Den fruktansvärda judiska erfarenheten, GK kom till Sverige från Ungern 1947, har satt sina spår. En viktig poäng bland Kleins teser är att vi svenskar är ?fredsskadade?, krig och konflikter är på något sätt ett normaltillstånd i historien och vi får svårt att känna igen ondskan när den visar sig. Det rättframma direkta sättet att framföra åsikter, ibland med elitistisk anstrykning, tvingar läsaren att ta ställning, även om man inte är överens med författaren i många frågor.
Förutom första delen om Leo Szilards tio budord, en ateist moraliska vägvisare uppfattar jag boken som ostrukturerad.
Ofta drar cancerforskaren Klein paralleller mellan molekylärbiologiska och sociala, politiska processer. Det blir ofta tänkvärt men stundtals riskabelt. Titeln är träffande!

Sven-Eric Liedman kommer till ett seminarium i Norrbotten i höst!

I skuggan av framtidenFörfattare: Sven-Eric Liedman
ISBN: 9100569542
Fantastiskt rik sammanställning av idehistorien i ljuset av moderniteten. För mig var det förra sommarens stora och viktigaste läsebok. Speciellt tänker jag på grunddragen i olika pedagogiska skolor, hur synen på kunskap och utbildning vuxit fram. Här finns mycket att tänka på när det gäller hur vi undervisar, utbildar och tränar kandidater, AT och ST-läkare och fortbildar oss själva.

Att se sig själv i andra
Författare: Sven-Eric Liedman
Förlag: Albert Bonniers förlag
ISBN: 9100574023
Idehistorisk essä om begreppet solidaritet. Radikal och uppfordrande!

(Nu önskar jag mig Owe Wikströms bok om medlidandet, Dostojevskis Sonja)

Ett oändligt äventyr -om människans kunskaper.
Författare: Sven-Eric Liedman.
ISBN 91-0-058093-7
Här har Liedman vidareutvecklat ett tema ur ?I skuggan av framtiden?. Vad är egentligen kunskap? Angreppssätten är många och kreativa, analyserna helt fria och infallsrika. (Herodotos nämns som en av många historiska referenser). De metaforer vi använder styr ofta vårt tänkande, t ex om kunskap som ett träd, förbjuden frukt eller som en resa längs en väg. Det är nog omöjligt att redogöra ens för de grundläggande trådarna kortfattat men Liedman hävdar att alla kunskaper i grunden är praktiska, att det är en grundläggande skillnad mellan information (i vårt IT-samhälle) och kunskap. Något olyckligt har vi på svenska valt ordet ?minne? för datorernas förråd av information, verkar tvivla på ?artificiell intelligens?. Betydelseskillnaden mellan kunskap, klokhet och visdom belyses. Kunskap är en process som tar tid.
Själv har jag läst boken med tanke på att jag ska genomföra en examen som examinator. Examinand är en jämnårig som bytt specialitet efter många år.
Hur ska jag kunna bedöma en annan kollegas kunskaper, vad skiljer subspecialisten från generalisten, vad är tillräckligt bra för att bli godkänd, hur bra är våra olika moment i examensprocessen på att bedöma detta? Det är nog viktigt att försöka behålla en självkritisk attityd inför denna närmast omöjliga uppgift!
Tyvärr kommer jag nog inte att kunna delta i seminariet med Liedman, men frågorna jag ville ställa är många: (Så fungerar stimulerande läsning)
*Är verkligen ?bildningen? en barriär mot ondskan?
*Tveksamheten inför det diffusa begreppet ?tyst kunskap? – är det inte risk att något svårgreppbart men viktigt förloras om det avvisas. Vi allmänmedicinare diskuterar ibland ?intuition? som något som kanske kan övas.
*Hur ser Liedman på den typ av ?traditionell kunskap? som jokkmokksförfattaren Yngve Ryd bl a sammanställt i ?Snö? och flera andra böcker om timmerhästen, att göra upp eld. Ryd har ju ställt sig frågan: Hur mycket kunskap kan en människa omfatta?
*Vår harmoniserade specialistutbildning är fem år lång. Någon har hävdat att det skulle räcka med tre år. Hur ska man se på det? Hur lång tid behöver en polsk kollega för att få tillräcklig kunskap för att självständigt kunna arbeta i vårt kulturspecifika fält? Hur avgör man det?
*Synpunkter på strukturen i den nya målbeskrivningen för allmänmedicin
*Hur har ide-historien behandlat motsättningen specialist-generalist. Hur ser Liedman på framtiden för generalister?
*Om alla kunskaper i grunden är praktiska: finns då utrymme för ett begrepp som ?kropps-empati? som skulle vara vår specifika färdighet? Användbar abstraktion eller ett stickspår? Är inte all empati av samma praktiska, kroppsligt sinnliga slag?

Afrikanen : porträtt av en farFörfattare: J.M.G. Le Clézio
Översättare: Ulla Bruncrona
Formgivare: Leif Thollander
Förlag: Elisabeth Grate Bokförlag
ISBN: 9197532819
Klassisk författare mest känd för romanen om Adam 1963. Född 1940.
Här ett koncentrerat och mycket gestaltat och ömsint porträtt av fadern som kom att utföra en mycket speciell läkargärning. Beskriver en kort men övergående lycklig tid i Nigeria.
Vi som varit i afrikansk landsbygd kan känna igen en hel del.

Sjukdomens mening. Det medicinska mötets fenomenologi och hermenutik.Författare: Fredrik Svenaeus
Förlag: Natur och Kultur
ISBN: 9127094596
Förordet är skrivet av Anna-Karin Furhoff som föreslog författaren att skriva en bok om bemötandets konst efter att ha läst hans avhandling om den medicinska praktikens filosofi.
Bokens språk är enkelt och inte svårtillgängligt. Det är inte någon metafysisk ?mening? eller dolda syften och mål som avses. Några citat:
?Den existentiella ångestens hemlöshet och sjukdomens hemlösa stämning är besläktade.? ?Att ?patologi? ursprungligen betyder läran om stämningarna är kanske en ledtråd för vår moderna medicin, när den tränger allt längre in i biologins mysterier.?
De inledande kapitlen känns mest genomarbetade. Begreppsapparaten blir ändå ofrånkomligt lite otymplig när man ska följa bl a Gadamers resonemang.
Vardagliga och konkreta patientfall illustrerar utmärkt. Avsnittet om berättelsen, den narrativa medicinen, exemplifieras med George Simenons ?Klockorna i Bicêtre?. En fruktad och framstående chefredaktör får en hjärnblödning. Svenaeus ser konst och filosofi som två olika perspektiv med olika möjligheter och förtjänster.
Viktiga ställningstaganden förs fram i avsnittet om etik. Patienten skall inte skuldbeläggas men har ansvar för tillfrisknandet!
Intressant är också den resonerande bibliografin. Så mycket mera stimulerande än de traditionella referenslistorna. Svenska allmänmedicinska referenser saknas.

Uthamn
författare: Fredrik Ahlfors.
ISBN91-975653-1-8
Författaren är en yngre kollega (röntgenolog?) som jag en gång hjälpte att få bort en rostig främmande kropp från cornea. Det var väl en flaga från en gammal spik som yrt upp och hakat fast vid röjning inför de ständiga reparationerna i de gamla husen på ön..
Bortskrapningen utfördes efter en lindrigt uttryckt våghalsig, riskfylld och smärtsam lokalbedövning.
Minst lika modigt är det att ge ut en roman, debut vid 37 års ålder, på eget förlag.
Så har nu mitt andningshål i tillvaron, Stenhamn en ö allra längst ut i Karlskrona Östra Skärgård, fått en litterär gestaltning. Det är svårt att bedöma de konstnärliga kvaliteterna när man läser om så välkända miljöer och personer. Fyren, utsiktstornet (efter den hemliga radarstationen), glasverandorna, den säregna naturen och inte minst skärgårdsgubbarna. Intrigen är realistiskt och koncentrerad. Av egen erfarenhet vet jag att ö-miljöns speciella geografiska isolering kan spetsa till människors relationer och känslor.
Det går ju en bro över till Utlängan där det denna sommar siktades en amerikansk fläckig drillsnäppa (?) som lockade tusentals ornitologer.

Kalla det vad fan du vill Marjaneh Bahktiari-?
ISBN 91-7037-196-7
Ännu en vackert utförd invandrarroman. Begåvat, humoristiskt och litterärt. Författaren lär vara socialantropolog. Henne lär vi nog få höra mera av!

KROPPSEMPATI Cecilia Rydings lic avhandling.
På avstånd och glest har jag kunnat följa Cecilias envisa arbete med begreppet kroppsempati. Carl-Edvard Rudebeck har varit handledare som vid så många intressanta projekt. Det är läkarens del i konsultationen och den diagnostiska processen som utforskas. Begreppet är en abstraktion i fenomenologisk tanketradition. Man provar nu att konkretiseras begreppet inspirerade av sjukgymnastisk (författaren som är engagerad allmänmedicinare är från början sjukgymnast) metodik och har testat på en grupp kolleger. Det är stort att försöka formulera en allmän teori, giltig oberoende av tid, kön, etnicitet, ekonomi utifrån en studie på sex kolleger i Stokholms innerstad! Frågan är om begreppet är fruktbart och användbart och om operationaliseringen verkligen fångar det vi kan mena när vi använder det. Går det att träna upp sin förmåga? Ska bli spännande att följa fortsättningen!
Om det är som S E Liedman hävdar att all kunskap är praktisk konkret så är det kanske inte så mycket som skiljer från det allmänna begrepet empati, särskilt när alltfler konsultationer handlar om existentiella problem?

sammanfattning av lic-avhandlingen om kroppsempati
För mera utförlig text och artiklar får man maila: cecilia.ryding@telia.com

Allmänmedicinska RESOR: http://www.allanpelch.dk/

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2006-09-07 15:08

elkv dec 2006

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/2, 1/5, 1/9, 1/12

Nyhet: Prenumerera på tidskriften

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till peter.olsson@nll.se

INTERAKTIVITET!? Jacek S (Kalix) har föreslagit möjligheten att lägga in kommentarer och motinlägg i denna tidskrift, finns en hanterlig teknisk lösning? Då skulle vi kunna debattera ATL, jourer etc.

SFAMs vårmöte i Jokkmokk 28-30 mars 2007
markus.beland@nll.se

Essä ? en spännande möjlighet
I den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i allmänmedicin finns en obligatorisk Uppsats motsvarande 5 poäng.
Här finns en spännande möjlighet! Uppsatsen i den allmänmedicinska examen har utvecklats mot ?akademisk vetenskaplighet?. Det finns också en handbok som vägledning. Skrivande allmänläkare

Skrivandet har ofta varit en stötesten som hindrat deltagande.
Nu kommer det att behövas en hel del handledare. Jag tror att det vore vettigt att inte fokusera på det akademiska utan snarare på att formulera sig och sitt problem. Essän är då en lämplig form. Alla läkare brottas med problem som i någon mening är forskningsbara, möjliga att undersöka. Även den humanistiska sidan av vårt arbete kan avhandlas. Ett friare förhållningssätt till uppsatsen, vilket inte på något sätt minskar kraven, skulle säkert vara en plantskola för vidare studier och bidra även till den akademiska rekryteringen. (Vi tog upp dessa aspekter tidigt: Svartholm R, Olsson P: Allmänbildande uppsatser. Allmänmedicin 1994;15:248-57.)
Det kommer också att behövas ett flertal forum för att publicera sina alster och Allmänmedicin Norrbotten är ett lämpligt för lokala förhållanden. Alla kan inte sikta på Allmänmedicin, Läkartidningen eller vetenskapliga skrifter./Peter

”MODERN LÄKARE” TILL NORRBOTTEN!
(e-intervju med Madelene Andersson)
1) Vad har du för förväntningar på ditt uppdrag i SFAM:s natinella styrelse?
Jag ser framför mig en spännande tid och hoppas att jag som ST-läkare i Norrbotten kommer
att kunna bidra med vårt perspektiv på de frågor som vi i styrelsen kommer att behandla.

2) Vad har arbetet med Sylfs medlemstidning ?Moderna läkare? gett dig?
Jag har haft möjlighet att ta del av den debatt som finns bland yngre läkare runt om i Sverige på ett mer aktivt sätt. Jag har också fått förmånen att träffa människor som brinner för sin åsikt och lägger ner mycket tid och arbete på att vi läkare som yrkeskår skall få bättre arbetsförhållanden.
3) Varför flyttade du till Norrbotten?
Den frågan är förstås naturlig eftersom jag trots allt flyttade dryga 120 mil ifrån släkt och vänner som bor i trakten kring Göteborg. Jag har alltid varit nyfiken på Norrbotten och jag tycker om att vara ute i naturen, fiska och åka skidor. Men orsaken till att jag flyttade hit var kärleken. Min sambo kommer ifrån Långträsk, mittemellan Piteå och Arvidsjaur, så det föll sig naturligt att bosätta sig i här.

4) Vilka frågor som rör Norrbotten brinner du för?
Norrbotten präglas av stora avstånd vilket utgör en extra utmaning för primärvården här uppe. Jag tycker att det är viktigt att vi även i framtiden kan erbjuda en kvalificerad sjukvård för de människor som bor i norrlands inland.
På vissa håll har man haft svårt att bemanna upp vårdcentralerna med ordinarie distriktsläkare och istället har man hyrt in stafettläkare för att klara av vårdtyngden. Detta är naturligtvis bra som kortsiktig lösning men helt fatalt ur vårdcentralernas utvecklingsperspektiv. För att klara av framtidens pensionsavgångar tror jag att det krävs att man satsar på ST-rekrytering genom att erbjuda en utbildning som man inte skulle kunna få någon annanstans i landet, samt attraktiva arbetsvillkor med stora möjligheter till fortbildning.upp till startsidan!

ALK på Hudkliniken,
e-intervju med Jörgen Harila

Hur kom det sig…?
Jag blev tillfrågad av Meta Wiborgh som är ALK samordnare i
Luleå-Boden.Det kändes spännande att göra någonting utanför
vårdcentralen samtidigt som det vara till nytta för primärvården.
Varför hud?
Jag tycker hud är kul för att det är synligt och snabbt greppbart.Det
kändes också lagom avgränsat att prova på för en nybliven
distriktsläkare. Det hade säkert varit intressant på många andra kliniker
också.
Tidsåtgången?
Tidsåtgången i snitt har väl varit ca 4 timmar i månaden, men det är nog
bra att man har möjlighet att avsätta 8 timmar i månaden om behovet
finns. Det är nog så att behovet varierar mycket över tiden och dessutom
lägger vi alkar upp arbetet individuellt.
Vad har det gett mig ?
Flera saker: Jag håller mig bra uppdaterad på hudområdet. Lite miljöombyte
och att ha kontakt med slutenvården känns bra .Möjlighet att påverka
slutenvårdens syn på primärvården och informera om vårt arbetssätt. Stor
frihet att arbeta med det man själv tycker är viktigt och själv styra
tidsåtgången. Gräddfil för mina remisser till hudkliniken!(Okej,jag ska
säga att det inte behövs vid nästa kontakt med hud )
Största Problemen?
Inga stora problem. Jag upplever att man på hudkliniken är intresserade
av en bra relation med primärvården. Det går ju förståss bort lite
patienttid från vårdcentralen.
Tips till de som tar på sig uppdrag framöver?
Att hela tiden tänka på att man är representant för primärvården och ska
se till att primärvården har nytta av de överenskommelser som görs med
slutenvården. Ibland förstår inte slutenvården vårt arbetssätt och kan
därför komma med dåliga förslag för oss. Det gäller att stå på sig vid
såna tillfällen, när man kan behöva argumentera mot en hel klinik. Jag tycker inte man ska vara rädd att prova på ett ALK-uppdrag.Om det
inte känns bra, så är det enkelt att hoppa av.

Jörgens hemsida för ALK HUD upp till startsidan!

Personlig läkare ST-möte Storforsen sept 2006 några länkar:

Hur arbetar kompetenta allmänmedicinare efter Björn Landström
Personlig doktor Andreas Kasemo reflekterar
Personlig läkare Elisabet Jaensson, Malmö

Att vara personlig läkare

Att vara personlig läkare Läs Markus Belands giftiga rapport från kurs med Rudebeck, Sommansson, Foldevi, Sviden mfl. Hur välja i den vård-ideologiska gottepåsen?

SFAMS höstmöte i Umeå, rapport Markus

SFAMs höstmöte i Umeå, rapport Markus

Vår flitige rapportör har en spetsig penna! För egen del fick jag mest ut av det underbart inspirerande kåseriet av språkvetaren som bara hade en ”transpareng”. Som glesbygdsbo blir man trött av alla kända och okända ansikten. Men visst är det kul att mötas och språka, jag fick träffa en av våra ”eminenser” Jan Håkansson /red

Läkemedelsgenomgång på sjukhem
Jag hajade till lite när jag såg artikeln om läkemedelsgenomgång på sjukhem i Nordisk geriatrik, författad av tre norrbottningar, Stellan Båtsman (som ingår i Nordisk geriatriks redaktion) Bo Henriksson och AndersBergström (numera läkemedelskomittens ordf).
Dels tyckte jag att nivåerna, dvs det genomsnittliga antalet preparat var ganska högt och detaljer störde ex att det efter genomgången ökade antalet med laxantia.
Det visar sig att genomgången var från 1999 och kanske har vi blivit klokare och upptäckt Pajalagrötens välsignelser?
Att man sparar ekonomiskt är otvivelaktigt, på de enheter vi har där det genomförts ser man även en förbättring i livskvalitet. Visst måste man återinsätta medicin någon gång.
Men den viktiga frågan om det verkligen från början är rätt att ge alla dessa mediciner. Vem är ansvarig, vi eller medicinklinikerna? Ordinationerna borde kanske vara tidsbegränsade. Är alltid läkemedel rätt lösning.
Det verkar inte riktigt rationellt att vi först ger en väldig massa mediciner och sedan får ha speciella projekt för att sanera medicinlistorna, eller?

www.nordiskgeriatrik.se
Artikeln om läkemedelsgenomgång på särskilt boende upp till startsidan!

Chefsenkät-många chefer blir det!

Vi ville göra en särskild enkät för alla våra stackars chefer på olika nivåer som underlag:

Arbetsplats: svara bara om du säkert vet vart du hör!

Sätt ett kryss i den ruta som stämmer bäst med din uppfattning:
1 stämmer inte alls , 5 stämmer helt.

1.Det är kul att betala skatt och ha budget i balans

2.Inga enkäter har ett egenvärde

3.Mina medarbetare får uppkastningar när jag talar om divisionens mål och verksamhetsplanen

4.Utan medicinsk utbildning är det lättare att göra nedskärningar

5.Namnet folkpartiet är inte humor

6.Reinfelts röst låter snällare än det han gör

7.Varje dag träffar jag någon medarbetare

8.Jag betalar min TV-licens

9.Jag har barnpassning och men inte städhjälp

10. Jag vill bli finansminister

11. Norrbotten är vackert, jag tillbringar halva min arbetstid i bilen

12. Jag vill rekommendera min värste fiende arbeta hos oss

Om Du har någon chefskompis som Du tror inte längre träffar någon medarbetare utan bara är på möten ? kopiera enkäten och använd Mindfulness eller MM, motiverande metod för att fokusera.
Tack för att Du tog dig tid! Ha en bra dag! Hur mår Du? Tänk positivt!

Liv i glesbygd ST-möte Malmfälten
Tiina Rehnstedt ST i Pajala hade planerat mötet med deltagare från Gällivare Kiruna och Pajala. Birger Joutsen, verksamhetschef i Pajala berättade lite om sitt ledarskap. ST-läkarna själva berättade om sin handledning. För de nya utbildade läkarna från andra länder är frågan: Hur lång tid tar det att lära sig vår kulturspecifika sjukvård? Är tre år en rimlig tid för att förstå grunderna?
Juoko Resänen berättade sin historia, spännande att höra en kollega berätta om hur han kom in på läkarbanan och utbildade sig i gamla DDR, tjänstgöringar i Finland och hur han sedan hamnade i Pajala och nu bestämt sig för att prioritera handledning de sista åren i karriären.
Vi besökte Lars Levi Laestadius museum och det var mycket ovanlig, intressant och inkännande visning. Det är en betydande person i Norrbottens historia .En sentida ättling till Laestadius visade kunnigt Kangos museet och berättade att historien måste skrivas om efter de fynd som gjort med lämningar efter människor för tio tusen år sedan! Kunskap om lokal kulturhistoria fördjupar allmänmedicinarens arbete.
Vi besökte den fina distriktsköterskemottagningen i Junosuando. Det var flera kollegor som med tindrande ögon tänkte sig in i att jobba på en sådan mysig men ändå välutrustad liten arbetsplats.
Vi fick också se Tiinas vackra hem, sauna vid älven, god mat och hemkokt. Det är verkligen bakvänt att vi i glesbygd ska motivera varför vi inte väljer att trängas i storstäderna!
Nästa möte blir Kiruna. Ben, Maria och Samuel och Johanna ? då kanske det måste vara mera plats i programmet för det intressanta momentet där varje ST-läkare berättar om sin utbildning och handledning.
Tack Tiina för ett givande program!
Peter Olsson upp till startsidan!

Diabetesöversikt i VAS. NU!

En gammal surdeg i vården, jag hittade ett av många trosvissa inlägg från Allmänmedicin Norrbotten 1994. nostalgisk länk
Sedan dess har många försökt, (några saboterat?) och ingenting hänt.

Nu görs ett nytt försök och jag sände ut en enkät till några intresserade:

Så här såg enkäten ut. (och de översikter som exemplifierarar:patientöversikt

och patientens profil)

Svaren var översvallande positiva: svaren på enkäten

Med förankring i Länsgrupp Diabetes fortsätter nu arbetet med IT-avdelningen:

Stor potential för rationell tidsanvändning för många och ökad patientsäkerhet!

Man kan uppskatta antalet patienter med diabetes till dryga 10000 i primärvård och 1000 på medicinklinikerna. (Mellen 4 och 5% prevalens). Dessa patienter träffar diabetes-sköterska och läkare minst två gånger per år och nuvarande arbetssätt är omständligt, tidsödande och osäkert. Att ta fram data som gömmer sig i VAS stjäl tid från mötet med patient.

Det behövs ett generellt program som kan fungera som checklista, beslutstöd, hjälp för journalinmatning och möjlig exportfunktion till kvalitetsregister. Programmet måste vara flexibelt vad gäller ev tillägg och förändringar i framtiden. Diabetes i primärvård är bara en av många tillämpningar av detta generella program. VAS skulle så kunna bli ledande i effektivitet, enkelhet och överblick!

Förebyggande av hjärtkärlsjukdom
Hur ska vi göra med blodtryck? Ett praktisk problem är när man som läkare får in många isolerade blodtrycksvärden för kommentar. Vem ska mäta? Vi hade diskussion om detta med stöd i Läkemedelsverkets skrift i ämnet
Bildspel i urval
Text till LMV-bildspelet
Vem vill veta sin kardiovaskulära risk? (Anders Hernborg och Jan Håkansson som är medförfattare till kompromisstexten från LMV kommenterar frågan, från SFAMs Ordbyte upp till startsidan!

Vad kostar en läkemedels-lunch?
Av en tillfällighet hamnade jag på en läkemedelslunch vid besök på en vårdcentral. Det är många år sedan sist. På min arbetsplats har vi nämligen bestämt oss att avstå. Vi prioriterar möten mellan kolleger istället. Jag tror inte vi är sämre informerade för det. Själv tycker jag att jag har ganska god kännedom om den läkemedelsgrupp det handlade om och känner även de tveksamma resultat som redovisats på senare tid.
Kollegor på vårdcentraler som tar emot luncher och information borde ställa sig frågan vad det kostar. Vad är alternativt använd tid. Nu användes en timme av 7 läkares och en sköterskas tid. Utbildningsvärdet var mycket tveksamt. Ingen var förberedd för att ställa relevanta frågor. Representanten bjöd på lunch.
Den information som gavs var mycket selektiv och preparatet är det första som nämns på www.worstpills.org. Där listas preparat som är för dyra, har för dålig effektivitet eller för mycket biverkningar. En broschyr ?praktisk guide? delades ut, författare var två Göteborgskollegor, den ene redaktör och och den andre i utdatagrupp för kvalitetsregister för sjukdomen ifråga. I broschyren presenteras rekommenderade preparat med en-tre sidor. Det som man gör reklam för, som andra preparat, på fem sidor och texten är väl i och för sig saklig men tendentiösa uttryck som ?lovande? och ?kan visa sig avgörande? förekommer. På sista sidan anges sponsor.
Preparatet värderas av vår endokrinolog i Norrbotten ha en liten mycket begränsad indikation med nuvarande dokumentation.
Med dagens möjligheter till uppföljning av läkemedelskostnad är det möjligt att värdera vad en ökad förskrivning efter denna typ av ?information? kostar vårdcentralen och patienten!
Kunde inte läkemedelskommitten undersöka om det finns relation mellan budgetöverdrag i läkemedelskostnad och om vårdcentralen tar emot representanter för läkemedelsluncher?
Peter Olsson (tid publ på Ordbyte och i Behandlingsbladet)
Länktips: http://www.healthyskepticism.org/
Har Ni fortsatt läkemedelsluncher på Din vårdcentral? Vad ger det?

Vem betalar?

Bättre medicin
När ARB väljs som förstahandspreparat före ACE-hämmare ökar kostnaden för samhälle och patient nästan tiofalt, utan någon säker bättre dokumentation. Vi noterade att Atacand låg för upprepade gången högt, senast på andra plats, på vår topp 20 lista för läkemedelskostnader i Apotekets statistik. Detta störde oss då vi försöker att arbeta för en rimlig och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning bland vår läkargrupp.

En av misstankarna var att medicinkliniken hade en avsevärd andel av förskrivningen, en annan att det var en av våra tidigare kollegor som hade initierad en större del av förskrivningarna. Vi bad sekreteraren att göra en sökning i VAS på samtliga av våra patienter som hade fått preparatet förskrivit under det senaste året.

I VAS-receptmodulen (LM) såg vi vem som förskrev första gången. Vi läste i journalen för att kunna se ev. indikation enligt Norrbottens läkemedelskommitténs rekommendationer. Med detta menar vi att man först prövat ACE-hämmare och fått biverkan eller att man har valt kombinationsbehandling vid t ex otillräcklig effekt vid hypertonibehandling. Tidsåtgången var minimal, det tog oss kanske 1 timme var att beta av patientlistan.

Av 84 funna fall stod VC för förskrivning av 73, Medicinkliniken för 11. Mer än en tredjedel av förskrivningen hänförde sig till en enda läkare på VC ( 30/84). För medicinklinikens förskrivningar kunde vi i 10 utav 11 (90%) inte hitta någon indikation enligt Läkemedelskommitténs rekommendation. För vår egen ?storförskrivare? var fördelningen 25 utav 30 (83 %). Sammanlagt fann vi ingen indikation i 52 fall utav samtliga 84 (62 %).

Våra misstankar fann vi således delvis bekräftade. Medicinklinikens förskrivningar var inte lika många som vi trodde men i de flesta fall har Atacand satts in som förstanhandspreparat, vilket kanske är anmärkningsvärt i sig. Däremot var det en tidigare kollega till oss som står för mer än en tredjedel av våra initierade förskrivningar. De områden i vårdcentralens upptagningsområde där han har varit verksam har än idag den högsta förskrivningen av Atacand. Slutsatsen måste vara att det är svårt att bli av med gamla barlaster. Att ta upp ett möjligt byte till ett billigare läkemedel är en konflikt som många läkare skyr att ta med sina patienter. Undersökningen bekräftar i våra ögon vikten av att använda ett kritiskt förhållningssätt vid läkemedelsförskrivning ända från början. Det blir bättre medicin.

Peter och Markus (tid publ i Behandlingsbladet)

Läst till dec 2006-09-10

Vi väntar på Birgitta Hovelius (vår klokaste professor) bearbetning av den norska läroboken och Carl Edvard Rudebecks bok om allmänmedicin!!
Dessutom har vi till vårdcentralen beställt den norska boken om ?Skam i det medicinska rummet? som Anders Lundqvist skrev om i Allmänmedicin.

Rättelse: Cecilia Rydings licavhandling om kroppsempati grundar sig inte på sex (det måste varit en freudiansk felskrivning) utan på undersökning av sexton (16) kolleger i Stockholm!

sammanfattning av lic-avhandlingen om kroppsempati
För mera utförlig text och artiklar får man maila: cecilia.ryding@telia.com

Cecilia tipsade även om Marmots bok.

Michael Marmot. Status- syndromet. Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden.
ISBN 91-27-11192X
Detta är en otroligt välskriven, humoristisk och distanserad populärvetenskaplig bok. Bärande är en grundläggande moralisk underton. Spännande presentation av forskning och precisering av de problem man försöker lösa inom disciplinen epidemiologi eller folkhälsovetenskap. Som en sann vetenskapsman tar Marmot självkritiskt upp motargument och vrider och vänder på resultaten.
?Autonomi ? hur mycket kontroll man har över sitt liv ? och de möjligheter man har till ett fullödigt socialt engagemang och deltagande är av avgörande betydelse för hälsa, välbefinnande och livslängd. Det är ojämlikhet inom dessa områden som har stor betydelse för att skapa den social hälsogradienten. Det som ligger bakom statussyndromet är graden av kontroll och deltagande.
Det här låter enkelt, hoppas jag. Men för att kunna formulera dessa två meningar om kontroll och deltagande krävdes det över tjugofem år av forskning?.
Vi får följa Whitehallstudierna om de skiktade brittiska statstjänstemännen, en mängd andra intressanta och omtalade studier bla de om japanska emigranter. Den som följt debatter under de senaste årtiondena känner igen mycket. Frågan om äktenskapet skyddar män och kvinnor olika får sin belysning.
Samarbetet med regeringen Blair för praktiska handlingar som skulle minska den sociala gradienten avslutar.
Den mångårige medarbetaren Töres Theorell skriver ett efterord.
Social isolering verkar vara viktig, tänker jag på mig själv när jag njuter av boken i total ensamhet i höstsol i Blekinge skärgård.
Ska man förstå den stimulerande artikeln om vad man lärt av MONICA-studien så är Marmots bok avgörande. (LÄNK)
Både vad som hänt i Norrbotten men också vad som hände i östblocket efter kommunismens sammanbrott.

MONICA-studien:
Asplund K, Eliasson M, Janlert U, Stegmyr B. Vad MONICA har lärt oss om hjärt-kärlsjukdom – liksom om samhälle, folkhälsa och sjukvård. Läkartidningen 2006;103:3006-11.

artikeln Många häpnadsväckande resultat vad gäller sänkningen av dödlighet i hjärtkärlsjukdomar och sjukvårdens begränsade påverkan!

Status Stress. Alain de Botton
ISBN: 9170012768
Populärfilosofiskt om känslan av att gräset är grönare hos grannen. Möjligen finns det en ganska stor skillnad mellan Amerika (USA) och Europa i synsätt. Mycket infallsrik och skarpsinnig om än något ojämn. Konstruktionen av dispositionen är intressant men kanske inte helt genomförd, det känns som stora hopp mellan de olika teman som behandlas. Ämnet och titeln ger ju många associationer till Marmots bok ovan.

Liksom regn och snö. Möten med den nya Bibeln. Albert Bonnier.
ISBN: 9100570605
Författare och teologer kommenterar sitt möte med olika texter ur den nya översättningen. P O Enquists lyfter fram dubbelheten i det kristna budskapet. Andra intressanta bidrag av Bengt Anderberg, Fredrik Lindström, Jonas Gardell och Ylva Eggehorn.
Här möter jag åter Owe Wikström som skriver om Salomo (Apokryferna Vish 6:22-27). Redan här nämns Sonja (samma ord som i sofia-kunskap) från Brott och Straff.
Även Brigitta Trotzig nämner denna Sonja Marmaledova i sitt avsnitt om Saligprisningarna.

Wikström Owe. Sonjas Godhet. Medkänsla i en självupptagen tid.
ISBN: 9127114228
Hjärtstoppet i träningslokalen där han räddas av rådigt ingripande av hustrun blir utgångspunkten för författarens kritiska diskussion om vår egen kultur.
Den tidigare boken ?Långsamhetens lov? finns översatt till flera språk. Jag har haft lite svårt för vad jag uppfattade som ett missionerande stråk hos denne professor i religionspsykologi. Men hindret var nog i läsarens öga, jag hörde på radion författaren distanserat och humoristiskt berätta om upplevelsen av hjärtssjukdomen. Inga som helst ”nära döden”-erfarenheter att berätta, vilket var tragiskt för en som var i branschen!
Detta är en viktig och resonerande bok i vår tid där det individuella självförverkligandet står i centrum. Författaren återvänder till Sonja, den goda unga kvinnan som prostituerar sig för att försörja sin familj med den alkoholiserade fadern. Mördaren Raskolnikov möter henne efter mordet på pantlånerskan.
Vid läsningen undrar jag ibland om Wikströms mörka bild av vår egen tid är korrekt, det finns motbilder. Jag tänker bl a på det starka engagemang jag mött bland yngre AT-läkare som studierektor, det är många fler som har utvecklade planer på aktivt biståndsarbete än det var i min generation.
Wikström möter en frälsningssoldat som säger något avgörande. Medlemmarna i frälsningsarmen skiljer sig inte i moraliskt avseende, var för sig, från andra människor. Men tillsammans och med den gemensamma inriktningen så når man resultat.
Den välskrivna boken avslutas med tips till ett eget litterärt husapotek, som motkraft till förenkling.
Flera intressanta bilder av mötet med sjukvården. ?Under året har jag lärt mig många nya ord. Jag förstår en del om hjärtats funktioner, om syrehalt, arytmi, kärl och kolesterol. Och visst; det hör till sjukvårdspersonalens yrke att tala om det fodral som skyddar ? ja, vad ska vi kalla det? ? själen, jaget, medvetandet eller självet? Men det medicinska språket med all dess exakthet och siffror tycks mig ibland torftigt. Det korresponderar inte med gåtan inom oss. Visst, jag har klarat mig bra, så vem är jag att undra??

Fallhöjd. Nick Hornby ISBN: 9170013764
”Olycka botas med lycka, sedan får folk säga vad de vill.”(inledande citat)
Man ska kanske inte övertolka de presenter man får, jag fick boken av mina döttrar till födelsedagen.
Fyra personer som bestämt sig för suicid möts på taket till ett höghus i London. Vi får följa dessa fyra främlingar i deras kontakter efter detta möte. Komiska dialoger som speglar olika livsöden och förväntningar på livet i vår tid.

Adjö herr Muffin. Ulf Nilsson, Anna-Clara Tidholm ISBN 91-638-2201-6
Prisbelönt barnbok som handlar om döden. Syftet är lovvärt, om den fungerar avgörs nog av ålder och mognad hos läsaren. Barn har väl oftast ett tydligt förhållande till döden, som vi äldre lärt oss tränga undan.

Den har även filmats och gått på barn-TV.

Så två böcker om vårt Norrbotten:
Mare Botnicum, Boris Ersson ISBN 91-89564-24-3
Om folket runt bottenhavet. Även ett kort avsnitt om Tysfjord, Musken där jag faktiskt gjort hembesök med båt vid arbete i Drag för tio år sedan.

Arvet, Hans Andersson, Olavi Korhonen och Tor Lundberg ISBN: 91-87005-18-2
Om Laponia, Tors vackra bilder och Hans eftertänksamma texter skrivna under olika förhållanden och tider. Olavi Korhonen om ortnamn. Vi som arbetat i Jokkmokk har mött många av informanterna.

Liedman Sven-Erik. Stenarna i själen. Form och materia från antiken till idag. ISBN 10:91-0-011140-4
Det ska bli spännande att långsamt läsa tredje delen i den mäktiga trilogin av denne lärdomsgigant.

Vilken föreläsning på FoU-dagen! Böckerna är ju skrivna på ett språk där man kan föreställa sig ett resonerande i seminarieform. En invändning jag hade velat diskutera var föreläsarens tanke att för lärande, inhämtande av kunskap, krävs dels uppmärksamhet och intresse. Frustration är enligt min erfarenhet betydligt pålitligare som drivkraft.

När Liedman beskrev Carnaps fåfänga försök att i positivistisk anda gruppera all kunskap undrar jag om Mats Eliasson som presenterade Evidensbaserad Medicin EBM i motsats till tidigare eminensbaserade kände sig provocerad. Nu kommer hälsoekonomi och EBM i LäkarTidningen-serie och jag tycker man borde diskutera gränserna för den expansiva EBmedicinen. Kronisk smärta och depression kan betraktas medicinskt men knappast lidande och olycka, det är existentiella problem. Idehistorikern kunde nog bringa reda åtminstone i begreppen?

Jag ställde frågan om generalist-specialist och fick intressanta referenser och synpunkter.

Klas Östergren. Gangster ISBN: 9170014124
I uppföljaren till Gentlemen finns bland så mycket annat en intressant och gripande och ryslig historia om ett spädbarn med kolik som terroriserar föräldrarna. El-överkänslighet blir moderns hypotes och familjen hamnar i ett litet torp utan bekvämligheter där barnet slutar skrika och idyllen är sagolik. Men utvecklingen går åt ett helt annat håll. Beskrivningen av samhället är svidande otäck och dyster.

Allmänmedicinska RESOR: http://www.allanpelch.dk/

Till ST-möte i Jönköping kommer min gamle lärare Gunnar Holmgren, född i Zambia och arbetat ensam i Mpongwe i 17 år! upp till startsidan!

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2006-11-24 16:24