2006 – Februari

elkvtidsr feb 2006

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/5, 1/9, 1/12, 1/2

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till Peter

SFAM-BDs sammanställning över bemanning i Norrbotten primärvård.

Grattis till Anna-Karin Fahlen för SYLFs handledarpris!

TORGNY Glesbygdsmodellen
Vi har valt att med Torgnys medgivande publicera delar av verksamhetsberättelsen från Övertorneå
Verksamhetsberättelse 2005/Basenhetsplan 2006 Övertorneå Vårdcentral
Med blandade känslor lämnar jag för sista gången över detta dokument efter 36 år som distriktsläkare och 34 år som verksamhetschef vid Övertorneå vårdcentral. Det känns dock mycket tillfredsställande att få kunna göra det med en intakt glesbygdssjukvård ? inte bara för Övertorneå vårdcentral ? utan även för övriga glesbygdsvårdcentraler i länet.
Låt mig citera mina slutord i förra basenhetsplanen:
?2005 blir avgörande för vår vårdcentrals och övriga glesbygdsvårdcentralers framtid. Vårt hopp står nu till ett för oss positivt politiskt beslut, grundat på framlagda objektiva bakgrundsfakta och framför allt sunt förnuft. Jag är optimistisk. Vår gemensamma kamp och styrkedemonstration har inte varit förgäves! Vi skall gå segrande ur striden!
Må 2005 bli ett glädjeår i glesbygdens sjukvårdshistoria!?
Min optimistiska förhoppning besannades. Vår gemensamma hårda och
krävande kamp var inte förgäves. Segern blev vår med bevarande av en
bevisad kostnadseffektiv glesbygdssjukvård innefattande läkarmottagning med trygghetsjour, distriktsvård, paramedicin, akutavdelning och ambulanssjukvård.
Tillbakablick 2005
Med årets honnörsord ?tillgänglig, säker, kvalitativt likvärdig, evidensbaserad och effektiv vård? för ögonen blickar vi tillbaka på 2005.
.
Hela verksamhetsberättelsen!.
.
Sammanfattning
2005 blev ett år att minnas i glesbygdssjukvårdens historia! Det blev ett år, då hot och oro – efter hård och uppoffrande gemensam kamp mot vilseledande sjukhusföreträdare – vändes i seger med en intakt och stark glesbygdssjukvård som följd. Dessutom på riksplanet förstärkt genom att Svensk Förening för Glesbygdsmedicin blivit associerad medlem i Svenska Läkarsällskapet, vilket kommer att innebära förhöjt status och utökade utbildningsmöjligheter.
NLL bör ta väl vara på dessa förutsättningar och även fortsättningsvis framstå som det ledande glesbygdslandstinget!
IKEA:s etablering i Haparanda och biltestverksamhetens expansion i Arjeplog och Arvidsjaur ger en positiv framtidstro för glesbygden och ställer samtidigt krav på god service och kvalitet i den framtida glesbygdssjukvårdden.
Avgörande för glesbygdssjukvårdens framtid blir ändå rekryteringen av tillräckligt många ambitiösa och medicinskt kompetenta glesbygdsdistriktsläkare. Förhoppningsvis väljer fler yngre läkare denna intressanta och givande disciplin även om arbetet ibland kan vara både svårt och betungande.
Om detta lyckas kan jag med tillfredsställelse och med flaggan i topp nästa år lämna över chefskapet till nästa generation.
Det är nämligen min uppriktiga övertygelse att det finns en enorm, inneboende potential hos övrig personal ? ännu inte till fullo utnyttjad och värderad.
Må det bli kommande basenhetslednings utmaning att rätt ta till vara denna och låta den utvecklas till full blomning!
Övertorneå 2005-12-05
Torgny Karlsson,
Distriktsläkare, Vårdcentralschef
Övertorneå vårdcentral

Reslutatet av läkarbesök? Annika forskar vidare
e intervju med Annika Anden
Hej, det finns inga så tacksamma att bli interviewade som forskare säger
min man journalisten. Så när du nu frågar så…
Vad är din forskningsfråga? Jag har länge undrat vad jag åstadkommer med
mitt arbete. Som ett steg i den frågan tänkte jag böjra med att ta reda
på hur man värderar resultat av konsultationer hos allmänläkare.
Hur har du undersökt detta hittills? Jag gjorde först en literaturstudie
som varit publicerad i Läkartidningen. I litteratursökningar fann jag
artiklar som beskriver resultat av konsultationen. Där letade jag efter
vilka begrepp som används för att beskriva resultat och gjorde en
sammanställning av dom. Egentligen var grunden att jag förundrat mej så
vid den vikt man lägger i våra enkäter vid om patienterna varit nöjda-
som om det vore allt. Begreppen som används i literaturen är just nöjd,
symptom bättre eller bra, förändrad hälsa, compliance, konsumption av
sjukvårdsresurser efter besöket och ett begrepp som uppfunnits för
ändamålet och kallas enablement, dvs hur patienten efter besöket kan
förstå och hantera sin sjukdom och livet Sen har jag intervjuat 28
patienter med frågan”Vad fick du ut av besöket hos distriktsläkarn- vad
var resultatet av besöket?” efter en vecka. Dom tryckte mest på hur
viktigt det var att ”veta vad man har” alltså att förstå vad som händer
i kroppen. Den förståelsen är INTE lika med vad som står i en brochyr
utan ett kontiunuerligt förstående som är väldigt beroende av patientens
här och nu, sen kom förstås bot och bättring, bekräftelse, betryggande
och nöjd/missnöjd. Den finns att läsa i en nättidskrift som heter BMC
Family Practice
Sen har jag intervjuat disktrikstläkare om resultatet av deras senaste
konsultationer. Där blir bilden lite annorlunda, jag hoppas skriva den
färdigt under våren.
Hur ska du gå vidare? Jag samlar just nu in enkäter från olika lnadsting
och hoppas hitta ett material med målsättningsdokument och
utvärderingsinstrument där jag ska underösöka vilka begrepp man
använder. Min tro är att det händer viktiga saker i konsultationen som
vi inte vet och inte förstår annat än delvis. Genom att finna och
studera det tror jag vi kan bli bättre läkare och förstå mer om vad vi
gör och också utveckla det. Det vore stympande för professionen att tro
att allt går ut på att patienterna ska vara nöjda- även om det förstås
är bra om dom är det. Bota allt vet vi ju direkt att det inte går.
Går det kombinera med arbetet? Sådär. Jag är ledig en vecka i månaden
och en dag i veckan, . Det är klart att då haltar jobbet lite men det
får man ta. Jag är så bunden vid mina patienter och mitt arbete så det
kan jag inte tänka mej att avvara.
(Hur löser Du det med Linköping; jag åker dit ungefär en gång i månaden-
hinner precis över dan-jobbigt men värt besväret, sover ibland över hos
Gunnar Carlgren det är trevligt också.
Vilka råd vill du ge till yngre kolleger som vill göra ett första projekt?
Gör det litet.
Tänk inte bara på den fråga du har utan också på hur tänkbara svar kan
se ut så att man kan betämma vilket ”raster” eller vilken nivå man ska
lägga över frågan. Det känns väldigt hindrande när man bara vill börja
men det vinner man på.
Kolla först vad andra har gjort, ta tid att söka på Pubmed tillexempel. Utnämn en bra handledare. Tack för äran att bli tillfrågad,
Annika

1. Anden A, Andersson SO [What benefits does the patient gain from
consulting the general practitioner? A review of the literature on the
impact of consultations]Lakartidningen. 2003 Oct 30;100(44):3518-21.
LT artikeln i pdf!
2. Anden A, Andersson SO, Rudebeck CE.Satisfaction is not all–patients’
perceptions of outcome of general practice consultations, a qualitative
study.BMC Fam Pract. 2005 Oct 24;6:43.)
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1276792

ST-nätverk?
Nytt nätverk för ST-läkare inom allmänmedicin; Stockholm 6:e och 7:e dec 2005
Den 6:e och 7:e december ägde det första mötet ang bildning av ett nytt nationellt nätverk för ST-läkare inom allmänmedicin rum, initierad av Maria Wolf och Robert Kristiansson, båda ST-läkare som jobbar inom Fammi. Avsikten var att åtminstone en ST-läkare från varje studierektorsområde skulle kunna delta, så att det kunde diskuteras och jämnföras hur ST-utbildningen i olika delar av landet ser ut nuförtiden, vilka möjligheter som finns att själv kunna påverka sin utbildning samt diskutera vilket utrymme fortbildningen har i utbildningen. Omkring 30 ST-läkare från hela Sverige deltog, med bra regional spridning, enbart företrädare för t ex Jämtland, Dalarna, Västerbotten, Halland och Västergötaland saknades. Programmet började med en föreläsning av Gösta Eliasson, bl a direktör för Fammi, temat var ?Den livslånga fortbildningen?, där Gösta berättade om sina erfarenheter med fortbildningsarbete ur familjeläkarens perspektiv samt gav ytterligare synpunkter och tips om begreppet ?kompetensutveckling? som skulle innehåller flera elementer än att ?åka på kurs?.
Eftermiddagen ägnade vi oss åt att arbeta med frågor om begreppet ?riskbruk? och diskutera hur en fortbildningsinsats för ST-läkare inom detta område kan se ut. Inbjuden som föreläsare var Renee Vickhoff, med erfarenhet från riskbruksverkstäder och alkoholkonsultationer, mötet sponsrades delvis av riskbruksprojektet.
Den 7:e december berättade först verksamhetsutvecklaren Fredrik Eriksson tillsammans med Robert Kristiansson om arbetet med ett förändringsprojekt som genomfördes på en VC i Västmanland. Man visade upp och förklarade med hjälp av vilka insatser och kompetenser en VC gick från dålig arbetsmiljö, vantrivsel av olika yrkeskategorier och 4 veckors väntetid till god arbetsmiljö och en allmänt bättre fungerande verksamhet. Dagarna avslutades med en presentation av företrädarna för SFAMs ST-råd och för projektet ST-forum Södra Stockholms Sjukvårdsområde. Det handlar om ett forum där ST-läkare har möjlighet att styra och driva sin egen fortbildning med hjälp av studierektorer och handledare, vilket ska innebära större möjligheter till medbestämmande och påverka utbildningsinnehållet t ex också inom placeringarna för sidoutbildningarna. Vi diskuterade dessutom det vidare upplägget för vårt nätverk, det planeras att ha två årliga möten, att evtl även inrätta en egen hemsida, man vill se till att även nå kollegorna från de studierektorsområdena som av olika anledningar inte ha kunnit delta i mötet. Avslutningsvis framstår dessa dagar som ett bra initiativ som förhoppningsvis leder till ett väl fungerande nätverk som bjuder på givande diskussioner och erfarenhetsutbyte om ST-utbildningen i Sverige.
Katja Warm
ST-läkare
Malmbergets VC

På djupet
Rapport från ST-gruppen i Malmfälten 12-13/12 2005.Malmberget. Katja och Agata har ordnat med mötet! Vi var 9 deltagare. Socialen ? vi träffade Lotta Nilsson som berättade om verksamheten inom Individ och familjeomsorgen. Vi diskuterade en del kontaktytor. Barn som far illa. Anmälan.
Yngre flickor ökar vad gäller familjehemsplaceringar. Finns kultrutskillnader mellan Sverige och Polen Tyskland? På em diskuterade vi vad förändrade finansiering av ST-läkaranas utbildning kan komma att innebära. Vi är ännu ingen som sett hur beslutet är formulerat! Men å andra sidan ingen som nekats gå nån utbildning. Hanteringen har skapat mycket oro ?Det var just för sådant här vi lämade Polen?. Mikael Knutsson berättade om sin ?Mitt i ST? med Ulf Måwe som värderare och det blev kanske något klarare vad detta innebär. Länkar med en del material finns på www.fammi.se och www.slf.se utbildning ST samt på www.sfam.se utbildning. Katja och Agata rapporterar separat om sitt deltagande i ST-nätverk nationellt. På kvällen bjöds vi på polsk soppa, piroger med svamp och mjukostfyllning, äppelkaka med vaniljsås och en slags tysk pepparkaka i glass. Andra dagens förmiddag ägnades åt studiebesök i Malmbergets LKAB gruva. Det var en upplevelse och den typ av sidokunskap om närsamhället och olika arbetsplatser som behövs för en kunnig allmänmedicinare! Nästa möte blir i Pajala, förhoppningsvis har Tiina då en kollega.
ST-läkarna organiserar själva dessa möten och studierektorerna försöker vara med.
Peter Olsson/Jokkmokk

Läkemedelskommittén behövs den?
Jag har fått den frågan av redaktören och skall försöka besvara den. Kanske är jag jävig, när allt kommer omkring har jag stora delar av min lön för mitt arbete som ordf i LK så svarar jag bara ett kort ja på frågan kan jag ju lätt misstänkas för att tala i egen sak. Frågan kanske sönderfaller i två delar.
1) Behövs det läkemedelskommittéer? Och
2) Gör Norrbottens läkemedelskommitté någon nytta?
Det finns otvivelaktigt behov av att främja rationell läkemedelsanvändning i Norrbotten liksom i övriga landet. Studerar vi vilka läkemedel som används av norrbottningarna och hur de används finner vi att det finns stora möjligheter till förbättringar. Några exempel: I Norrbotten används 75% mer läkemedel mot senil demens jämfört med övriga landet. I stor utsträckning används dyrare läkemedel än nödvändigt vid behandling av hyperkolesterolemi och vid depressionsbehandling. Tack vare intensiv marknadsföring användes under år 2003 Vioxx i stor utsträckning i Norrbotten, sedermera drogs detta preparat in pga av att det var livsfarligt att använda.
Många av de boende på våra äldreboenden har alldeles för långa läkemedelslistor och dessa består till stor del av preparat som inte rekommenderas till äldre av expertisen (jämför vad dina patienter står på med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer så får du se!). Jag har svårt att tro att läkemedelskommittéernas lokala arbete kan ersättas med centrala råd och anvisningar från Socialstyrelsen och från Läkemedelsverket, ett lokalt förbättringsarbete krävs om förändringar skall ske lokalt. Dessutom behövs en rejäl motvikt mot den information som läkarkåren får från lämededelsindustrin (exemplet Vioxx än en gång!). Gör vi i NLK någon nytta då? Och kunde vi göra ifrån oss bättre? Är det något av det vi lägger energi på som vi kunde sluta med kanske? I stället för att svara rakt av ger jag några exempel på vad vi gör så får läsaren bilda sig en egen mening.
Rekommendationslistan
Just nu håller vi på att avsluta arbetet med att förnya reklistan. Slutprodukten kommer nog inte att skilja sig särskilt mycket från de listor som tas fram på andra håll i landet. Att ta fram en ny rekommendationslista innebär en del arbete för de kollegor som engageras, deltagande i arbetet innebär å andra sidan att man sätter sig in i problematiken kring de enskilda läkemedlen och på det hela taget tillför nog processen en hel del kunnande till organisationen. Det svåraste och viktigaste är nog inte att få fram listan utan att få den att bli använd.
Utbildningsinsatser
Äldrevårdsdagen i våras liksom höstens läkemedelsdag och utbildningsdagar om diabetes har varit välbesökta och uppskattade. Vi tror att den typen av utbildningar behövs, dom anordnas utan medverkan av läkemedelsindustrin och det tror vi är bra. Missa för övrigt inte de Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå 31/1 till 1/2 ! Programmet finns på läkemedelskommitténs hemsida. Återföring av förskrivningsstatistik
Det är skillnad på det man vet att man borde göra, det man tror att man gör och det man verkligen gör! Det vet alla som någon gång systematiskt studerat sin egen kliniska praktik. När det gäller hur vi använder läkemedel finns det möjlighet att få reda på hur din egen praktik ser ut. Särskilt värdefullt är det att få diskutera resultaten med sina kollegor. Just nu håller Anders Bergström vid läkemedelskommittén på att utarbeta lättanvända och överskådliga statistiska verktyg för detta ändamål.
Behandlingsbladet
Vi försöker komma ut med 8 nummer om året. Själva tycker vi att bladet är bra men vi tar gärna emot synpunkter och insändare. Vi har fått tydliga signaler på att även företrädare fär läkemedelsindustrin läser tidningen. Fokusområde äldre och läkemedel
Robert Svartholm som vid sidan av allt annat han åstadkommer också är vår informationsläkare genomförde en enkät till vårdcentralerna under hösten 2004. Som resultat av den bildar vi nu tillsammans med primärvårdsdivisionen en särskild fokusgrupp som skall ta fram konkreta åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen på de kommunala äldreboendena.
VAS ? ny medicinordinationsmodul.
Kommer under 2006 efter intensivt arbete bland annat av Kenneth Widäng Vi kan säkert göra mer
Det finns helt säkert många saker vi inom läkemedelskommittén kan förbättra. Vi vill gärna ha in synpunkter och förslag såväl från sjukhuskollegor som från vårdcentraler på vad man önskar sig för insatser från oss. Skicka ett mail med dina förslag till mig.
Björn Olsson
Ordf
Norrbottens Läkemedelskommitté

Red: Har Ni sett att Läkemdelskommitten har länkat de förläsningar som varit på en del utbildningar- det är ett utmärkt initiativ då vi som inte hinner fara kan få en överblick på innehållet!

Läkare för kommersiellt oberoende

PÅ SFAMs höstmöte var vi en liten grupp som träffades och kom överens om att
göra ett upprop för ett svenskt nätverk för komersiellt oberoende.
Välkommen att vara med. Du som vill vara en aktiv del i nätverket kan höra av dig till undertecknad.
Vi har anslutit oss till de formuleringar som det danska nätverket Läkare utan
sponsorer använder.
Inget är gratis- Läkare för oberoende
Medlemmarna i nätverket vill
? Motarbeta kommersiellt grundat sjukliggörande av friska individer
? Bidra till en diskussion om hur läkare förvaltar samhällets resurser,
och vilka konsekvenser ett beroende av kommersiella intressen kan få för de råd äkaren ger till patienter
? Arbeta för att läkares kompetensutveckling sker oberoende av
kommersiella intressen
? Rikta uppmärksamheten på de skevheter i forskning och rapportering av
forskningsresultat, som kommersiell sponsring medför
? Bidra till en egen öppenhet kring ekonomiska och forskningsmässiga
intressekonflikter i sjukvårdsväsendet
? Upplysa om egna relevanta intressekonflikter, vid såväl muntliga som
skriftliga presentationer.
Helene Ekström, Eva Jaktlund, Karin Lindhagen,Tomas Lundh, Maria Truedsson, Meta.Wiborgh@nll.se

Riktlinjer
Med anledning av förändrad fördelning av budget och finansiering av ST-läkarnas utbildning vill studierektorerna påminna om
Riktlinjer för ST Allmänmedicin i Norrbotten

Läst
- det bästa med storhelger och den mörka vintern är att det blir tid att läsa!

Ett öga rött
Jonas Hassen Khemiri.ISBN 91-7001-120-6. Månpocket. Konjunktivit är inte ämnet för denna lilla pärla, det speciellt utsirade omslaget ger en särskild känsla. Jag läser den som present av min dotter inom ett år efter att jag kom hem från Sudan. Känner igen en del arabiska slang-uttryck men inte alla. Tipsas som en ?minor classics?. Huvudpersonen reagerar mot integrationsplanerna. Det är vi läsare som inte förstått att det är vi som behöver integereras i ett framtida mångkulturellt svenskt samhälle. En rolig, stilsäker och läsvärd bok!

Gryning över Kalahari
Lasse Berg. ISBN 91-7324-934-3
Efter att ha tröttnat på att flyga stridsflygplan över Sverige har LB som journalist under flera decennier rapporterat från alla världens hörn om katastrofer och krig. Dessa extrema situationer tvingar fram frågorna om vad som utmärker människan, naturen hos skapelsens krona.
Han finner en samhörighet med resterna av samlar-kulturen i Afrika.
Boken om människoblivandet är ett mångårigt projekt.
Många intressanta slutsatser omkring (stenålders)kosten, människans natur-vad skiljer oss från djuren. Musiken ? extasen och dansen. Stress och kulturkritik med evolutionsperspektiv.
Populärvetenskap och journalistik i en fin förening,

Eld.
Flammor och glöd ? samisk eldkonst.
Yngve Ryd
ISBN 91-27-10750-7
Den Kvalitativa metodens mästare. Tidigare boken om snö är oöverträffad. Yngve har ytterligare projekt ? att gå eller välja väg.
Här annan form för presentationen och många informanter.
Traditionell kunskap ? på väg att försvinna med den generation som Yngve intervjuat. Läsningen får en extra krydda för oss som träffat informanterna.
Mycket av historien om överlevandets konst på fjället under svåra förhållanden.

Boken om Blanche och Marie
Per Olov Enquist
ISBN 91-7001-256-3
Blanche Wittman var Charcots mest berömda hysterika på sjukhuset la Salpêtrière i Paris. Hon deltog i förevisningar som förevigats på bild. När Charcot dog blev hon frisk. Senare arbetade hon som laboratorieassistent hos Marie Curie. Hon skadas av radioaktiviteten och armar och ben amputeras efterhand. Boken är mättad med symbolik och vacker poesi.
Som allmänmedicinare tänker jag speciellt på beskrivningen av tidens diagnoser.

Fem filosofiska frågor ? Fångarnas dilemma
Folke Tersman ISBN 91-46-20278-1
”Tänk dig att du begår ett brott tillsammans med en kompis och att ni sedan förhörs på var sitt håll. Förhörsledarna ställer er inför valet att erkänna eller att neka, och eftersom ni sitter i var sin cell så måste ni bestämma er utan att kunna prata med varandra. Ni får dessutom veta att om båda erkänner så döms var och en till tre års fängelse. Om bara en erkänner och den andre nekar, så belönas den som erkänner genom att dlmas endast till ett år, medan den som nekar får fyra år. Om båda nekar kan man inte döma er för brottet. I så fall döms ni för svissa smärre förseelser (olaga vapeninnehav och liknande) till två års fängelse vardera.”
Detta exempel har i variationer använts i vetenskap och samhällsdebatt och får här en spänande presentation.

Doktor Glas
Hjalmar Söderberg. ISBN 91-0-010961-4. Svensk klassiker med läkarens psykologi och moral i fokus, används i kandidatundervisning.

Gregorius
Bengt Ohlsson ISBN 91-0-010820-0 Beskriver samma historia men ur den avskyvärde pastor Gregorius perspektiv. Ett gripande öde och beskrivning och ett exempel på det som i forskning kallas triangulering.

Emmas krig ?
En sann historia om kärlek, svek och död i Sudan.
Deborah Scroggins ISBN 91-1-301294-0
Om hjälparbete. Genom beskrivningen en genomgång av den komplicerade situationen i Sudan. Amerikansk journalist.
Hur fel det kan gå när man tappar neutraliteten.

Andrum III
Att leva tillsmmans & annorlunda.
Cordia ISBN 91-7085-305-3
Bland författarna Ylva Eggehorn, Patricia Tudor-Sandahl, Christine Falkenland.
Korta texter, tänkvärda, speciellt kvinnlig ton.
”Men längtan efter tillhörighet, utan maktmissbruk, är samtidens djupaste och mest oartikulerade längtan” (Ylva Eggehorn)

Vilka registreras inte i NDR?
Sammanfattning:
Bortfallsanalys är avgörande för förståelsen av kvalitetsregister.
De 100 av totalt 294 kända diabetespatienter i Jokkmokk som ej registrerades i NDR har undersökts. Åldersmässigt finns några riktigt gamla och även de unga typ I-patienterna i denna grupp men även en stor grupp medelålders. Könsfördelningen avviker inte så mycket. Andelen med enbart kost är dubbelt så stor bland icke registrerade och omvänt gäller tablettbehandlade. De insulin (och kombinationsbehandlade) ligger på samma höga nivå som för registrerade. Medianvärdet för HbA1c är samma i bägge grupperna men både 10:e och 90:e percentilen är mera extrem.
Flera faktorer kan göra att registrering inte sker: multisjuklighet, psykisk sjukdom, patienten tas emot på filialmottagning, tveksamhet vad gäller diagnos eller att vårdgivaren inte sett behov av registreringen som checklista.

Bakgrund
I Jokkmokk påbörjade vi registrering i NDR, nationella diabetesregistret år 2002.
Vi rapporterade om våra erfarenheter i Diabetolognytt nr 2-3 2003 och Allmänmedicin nr 6 2003.
Efterhand har vi registrerat fler patienter och i dec 2005 noterades 194 patienter.
Fler vårdgivare har deltagit, bl a efter att vi diskuterat skillnader vad gäller andel patienter med ASA och blodfettsänkare per ansvarig läkare. Vi har märkt en sänkt frekvens av rökare, möjligen som effekt av att frågan tas upp vid registrering. Rutinmässiga provtagningar har minskats ned och vi tar inte automatiskt årliga lipider om det inte ordineras. Sköterskorna har haft ett särskilt projekt kring blodtrycksbehandling av diabetespatienter.
Redan i första rapporten ställde vi frågan vilken nivå som är realistisk vad gäller andel registrerade, och spekulerade i 70 %?
Man kan även undra om de kända patienter som ej registreras skiljer sig på något avgörande sätt från de som registreras.
Då vi samtidigt har försökt föra ett register över kända diabetiker, sedan lång tid bestämde jag mig för att översiktligt undersöka detta. Metod
Ett patientregister är hela tiden dynamiskt och inte helt lätt att hålla aktuellt. Enstaka patienter flyttar, någon avlider och nya diagnostiseras kontinuerligt.
I slutet av dec 2005 hade vi 194 patienter i NDR. I vårt uppdaterade register fanns 294 patienter dvs ytterligare 100.
(När vi gör sökning i vårt journalsystem VAS så finner vi med de preciseringar i diagnoskoder vi prövat E10-E14 och för att få med även E14P till E15 endast 173 pat!)
Före uppdateringen fanns en del (över 30) i NDR men ej i vårt register vilket illustrerar svårigheterna.
För de 100 som ej registrerats i NDR valdes att i datorjournalen notera: ålder, kön, behandling, HbA1c, områdestillhörighet och ev anmärkning. Med nuvarande utformning av journalsystemet bedömdes dessa uppgifter som relativt lätt tillgängliga, då vi kan läsa inom hela landstinget förskrivna preparat och även se kompletta lablistor .
Övriga tänkbara variabler bedömdes som osäkra eller mera svårtillgängliga.

Resultat (30 dec 2004-30 dec 2005) obs tabellformat!

Kön - fördelningen på icke registrerade sammanfaller med riket.
Ålder ? bland de yngre finns de unga insulinberoende patienterna (7) som sköts av barnklinikerna. I registrerade finns enstaka typ I som valt att behandlas av Vårdcentralen.
Bland de äldsta oregistrerade finns de multisjuka (10), och de som bor på sjukhem (7), och en grupp med psykisk sjukdom (5). Dessutom finns en stor grupp medelålders som ej registreras.
Behandling ? De som endast kostbehandlas utgör dubbelt så stor andel som bland registrerade (38 resp 18 %). För tablettbehandling är det tvärtom (19 resp 39%).
Insulin och kombinationsbehandling utgör totalt samma höga nivå (14+29=43%) som bland registrerade i NDR. Detta är betydligt fler än i riket totalt (31%).
HbA1c ? Medianvärdet är det samma för bägge grupperna. Både 10:e och 90:e percentilen är dock mera extrem. I endast ett fall var sista värdet äldre än 1 år.
Anmärkningar – Samtliga läkare och diabetessjuksköterskor har haft patienter som inte registrerats.
Fördelningen på vårdcentralens organisatoriska ansvarsområde per läkare: Blå 15, grön 13, gul 20 ,lila (inkluderande Porjus) 25, röd (Vuollerim) 27.
Behandling på sjukhuskliniker:14 Sunderbyn och 9 Gällivare dvs 23 (av 294 8%) av diabetespatienter sköts av medicin/barnklinikerna. Det rör sig om dels de yngre tidigare nämnda TypI-patienterna (7st) och Typ II-patienter med annan sjukdom (16 st).

Diskussion
Tveksamhet förelåg vad gäller diagnos i 8 fall där det inte ur senaste 10-12 årens laboratorielista, eller journalkopior kan utläsas hur diagnosen blivit ställd. De utgör hälften av de med HbA1c under 5,0 (16). Antingen kan man se dessa som patienter där information och intervention varit framgångsrik och de nya målen med diabetesvård är uppfyllda, eller att sjukvården märkt dessa patienter vid något tillfälle som ?diabetes? och de sedan har ett livslångt ?kontrollerande? efter tillfälligt förhöjda värden. Den iatrogena effekten kan då endast anas. Det kan vara vid tillfällig sjukdom, kortisonbehandling, och dessutom har kriterierna förändrats under åren. (Vi använder oss numera som regel av kriteriet två fasteprover med P-Glucos > 7,0) .
Denna grupp är otroligt viktig när registrering av okunskap används som styrinstrument och HbA1c median eller medelvärde används som ?kvalitetsmått? utan vidare analys!
Varför avstår vårdgivaren från registrering?
1)Tveksam diagnos. (8)
2)Geografiskt- vi har haft sämre datorstöd på filialmottagning,(lila och rött område)
3)Andra somatiska sjukdomar (10)
4)Psykisk sjukdom (5)
5)Inte intresserad (någon läkare deltar inte alls i registrering)
6)Inte behov av checklista vid konsultationen eller att den inte verkar tillämplig?
7)Undvika registrering av väldigt dåliga värden (resultatet i denna genomgång talar emot att denna faktor skulle spela roll!). Registrering är inget självändamål, det ska vara ett verktyg i förbättringsarbetet och komma patienterna till del.
Möjligen är strukturerad vård och användande av checklistor för patienter med andra sjukdomar eller psykiska problem egentligen viktigare för att inte glömma viktiga aspekter vid vårdkontakterna.
På sjukhem har vi noterat flera med sjunkande HbA1c där behandling kunna trappas ned och ibland seponeras, någon gång stigande Kreatinin som föranlett seponering av Metformin.
Den andra extremen är de med höga HbA1c-värden. De kan behöva viss systematik i analysen för att inte glömma någon aspekt som kan ge patienten ett bättre allmäntillstånd.
Vision
De uppgifter som denna genomgång grundar sig på finns redan i datorjournalen men svåråtkomliga.
Vid ett årsbesök för diabetes måste jag som läkare samla ihop en mängd uppgifter för att fatta beslut om åtgärder. Då datorn inte förmår presentera dessa på ett rimligt sätt får jag skriva ut medicinlista, lablista, leta efter ögonundersökning, duration, ev tidigare hjärtkärl eller cerebral sjukdom osv på papper. Det finns i beslutsteori gott stöd för att de flesta människor inte kan samtidigt väga in flera än ett fåtal aspekter i ett beslut. Det blir lättare när man ser en sammanställning.
Min vision är att även i VAS-journalen skulle med en enkel knapptryckning presentera dessa data, systematiskt inmatade, i en översikt på samma sätt som i NDR. Det är något vi efterfrågat sedan vi lämnade den utmärkta A4-sida som arbetats fram i den gamla pappersjournalen. Tyvärr har vi inte sett några steg i den riktningen, möjligen obstrueras en sådan utveckling av en historisk kritisk inställning till kvalitetsregister och det är tragiskt.
Då skulle datorn underlätta vårt arbete och inte som nu faktiskt försvåra och stjäla tid från vår kontakt med patienten. Deltagande i kvalitetsregister skulle då inte kräva extra arbete.
För övrigt anser jag att NDR borde ha en strategi för att avveckla den för trovärdigheten tveksamma sponsringen från läkemedelsföretagen.
Peter Olsson specialist i allmänmedicin Jokkmokks Vårdcentral

NDR KOMMENTERAR DIREKT:
Hej Peter
Detta är ett bra inlägg. Viktig fråga detta om vilka patienter
registreras
och vilka inte, verksamheterna måste ju ta ansvar för att ha med
data på
alla sina diabetiker för att kunna driva sitt egna
kvalitetsarbete med stöd
av NDR. Sponsringen kan man ju ha synpunkter på. Vi önskar alla att på
sikt att
huvudmännen kan finansiera registret full ut. Stödet från
läkemedelsbolagen är tydligt reglerad i NDR:s stagar och inget
som
påverkar innehållet i NDR men gör det möjligt att vi bl.a kan
fortsätta att
ligga i fronten för direkt överföring av data från de olika
journalsystemen, vilket efterlyses, t.ex i det aktuella
inlägget. Det extra
finansiella stödet gör det också möjligt att vi kan träffa alla
KASar och
koordinatorer en gång om året och TILLSAMMANS lägga upp NDR
arbetet. Tyvärr
hade den takt med vilken NDR har byggts upp och utvecklas varit
omöjlig att
hålla utan externt finansiellt stöd. Vi behöver mer pengar i registerarbetet än vad beslutsgruppen
kan ge oss,
så i dagsläget har vi inte så många alternativ om vi skall
fortsätta att
driva ett aktivt register arbete -i framtiden kommer nog
huvudmännen att
fullt ut ta sitt ansvar. Vi är mitt uppe i en övergångsfas som
jag ser det.
Soffia Gudbjörnsdottir
Registerhållare för NDR
Stig Attvall, MD, PhD
Diabetic Centre
Sahlgrenska University Hospital
SE-413 45 Gothenburg, Sweden Fax +46 31 27 00 87
Tph +46 31 342 10 00
Mail stig.attvall@medicine.gu.se http://www.diabetolognytt.com/update/index.html
http://www.diabetolognytt.com

Uppföljning PAW eller ”Det perfekta brottet”
Testa följande på PAW:
Beredskap A 16.30 till 07.30 en tisdag till onsdag.
Alt I: telefonsamtal 2100-2105, 00.00-00.05 och 06.55-07.00
Alt II: arbete 2035-2105, 2335-00.05 och 0655-0725.
Är inte utfallet i intjänad komp orimligt, dvs att arbete 1,5 tim ger mindre än telefon 15 min?
Räknar vi ihop alla förlorade kvartar för Norrbottens läkare i jour tror jag det motsvarar en-två tjänster!

En gång för länge sen hörde jag en polis berätta om ”det perfekta brottet” det var i datortidens begynnelse. En bankman upptäckte ett sätt att göra med avrundning av räntor och fakturer, jag tror det var till närmaste 10-öring. Varje sänkning gick till hans privata men höjningar till banken. Det privata ledde sedan ut till ett konto i Lichtenstein. Ingen märkte något på lång tid och han blev miljonär och nästan miljardär innan det upptäcktes. Peter

Prognos inför valåret 2006
+ välfärd, barnfamiljer, arbetslösa, pensionärer. Sjuka, överutnyttjande. Ersättningsnivå, gömda, apatiska, hederliga, garantier, valfrihet, miljö, säkerhet, terrorister, småföretagare, slöja, entrepenörer, service, globalisering, ränta, heder, integration, finansiering.
– Bistånd, krig, katastrofer, tuberkulos, hiv, övervakning, registrering, MUAC, malnutrition, kultur, Protos, humanitet, solidaritet

Kurser Möten för allmänmedicinare

Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)

9 Feb Möte om kandidathandledning, videolänk/Annika Forsen
9-11 Feb ST-dagar Stockholm www.st-dagar.se rapportera!, spännande program!
SFAM-BD årsmöte – ej fastlagt datum?
15-16 Feb ST-handledare allmänmedicin möte i Jokkmokk
21-22 Feb Sjukskrivningsseminarium. Med bla Mazarella och Åke Thörn!
13-15 Mars ST-Allmänmedicin Seminarium Dundret med bl a Christer Pettersson Artikel från Läkartidningen. ”Psyket som försvann – eller Helhetssynen som plattade till patienten.”

Från Allan Pelch (som arbetat i Boden och Harads) har vi fått tips om Wonca-möten

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2006-02-01 14:47