el kvtidsk dec 2005

AllmänMedicin
Norrbotten

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/2, 1/5, 1/9, 1/12

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Länkas på studierektorernas hemsida och distriktsläkarportalen en gång i kvartalet.

Beställ och avbeställ att få tidskriften sänd per mail: peter.olsson@nll.se

Även tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till Peter

Kenneth Widäng om allmänmedicinen

Elektronisk intervju (Tyvärr har inte Torgny Karlsson haft tid att ännu svara på liknande frågor)

PENSIONÄR?
Om jag förstår det rätt går Du ner lite i tjänstgöring men är eg snart
pensionär?

Har nått heltid från ovansidan och räknar med att ganska
långsamt trappa av engagemangen. Behåller oförändrad tid 50 % på VC med
mina gamla patienter och ett nytt åtagande på ett kommunalt boende med
80 brukare. Har kvar en del uppdrag kring läkemedel och datorstöd både
nationellt och lokalt. Mest spännande just nu är övergången från Mvy och
MOM till en ny läkemedelsmodul ”Lakemedel” Som följer patienten över
klinikgränserna. Första versionen levereras troligen sent i vår, men
ytterligare förbättringar planeras i ett par omgångar till.

HISTORIEN
Du har väl arbetat största delen av ditt yrkesverksamma liv i
Norrbotten. Hur vill Du summera utvecklingen av
allmänmedicin/primärvård?

Från första vikariatet i Jokkmokk 1969, via assar i Gällivare och
psykmånader i Boden 70-71 blev jag provinsialläkare i Jokkmokk 1971,
utnämnd av Gustav VI Adolf i konselj på Soliden. Flyttade till Boden
1980 och jobbade Med Christina Brännström som chef i Gammelstad i knappa
två år. Var med och öppnade Björknäs VC i Boden 1982. Drev där med
betydande envishet fram att vården skulle vara uppbyggd med vårdlag som
jobbade mot samma patienter. Bakom detta fanns erfarenheterna från
Jokkmokk och alldeles särskilt från det fina samarbetet med
distriktssköterskorna Anna-Greta och Rut vid filialmottagningen i
Vuollerim. När vi väl hade pratat ihop oss gick väldigt mycket att sköta
via enkla tfn-kontakter.

Tidigt -70-tal var Norrbotten tidigt ute med att få samman
distriktssköterskeverksamheten med provinsialläkarväsendet. Dessa båda
kom ju från landstinget respektive staten och hade egentligen ingen
gemensam historia. Samtidigt utrustade man vårdcentralerna med modern
medicinsk utrustning. Bristen på hugade distriktsläkare var minst lika
stor då som nu. Men att satsa inte bara på personliga fördelar utan
också på bra arbetsförutsättningar blev ett kännemärke för Norrbotten.

Under årens lopp har jag naturligtvis med ojämna mellanrum stönat över
att nya administratörer behövt få elementära kunskaper om vårdens
villkor och med åren har nog mitt tålamod med detta successivt krympt.

Vårdens utveckling i stort har medfört stora förändringar. På -70-talet
kunde vi i Jokkmokk bedriva medicinskt korrekt vård för ischemisk
hjärtsjukdom utan att blanda in remissinstanser. Diagnos med arbetsprov,
medicinering, vård av hjärtinfakt med ekgövervakning, mera mediciner och
dödsattest och allt så vitt vi kunde se som helt lege artis. Då var
kraven på informationsöverföring mellan vårdinstanser mycket måttlig.
Hur det ser ut idag behöver jag knappast utveckla. Stora framsteg har
gjorts behandlingsmässigt. Bl a familjeerfareheter från vården har lärt
mig att kvalitén på de enskilda enheterna är hög. Informationsöverföring
ganska kass och många onödiga missar i vården härstammar därifrån.

De viktiga förutsättningarna för primärvård är sig ganska lika. Det är
ett personligt jobb. Primärvården kräver organisation för kontinuitet
både mellan patienter och personal och i personalgrupper. De
funktionella grupperna skall vara så små som möjligt, varje utökning
ökar på den tid som måste användas internt i st för i kontakt med
patienten.

Åldersammansättningen bland DL med en i mycket dominerande
40-talistgeneration, dit jag ju hör, har ju gett en del
utvecklingsproblem. Vår ungdoms entusiasm har ju fått sina naturliga
törnar. Vi borde fått fler som ifrågasatt vårt sätt att tackla
verksamheten under senare år, kan man tycka.

DATORISERINGEN
Du har ju varit delaktig i datoriseringen? Hur ser Du på den nu? Hur
har den påverkat vårt arbete? (för egen del är jag ambivalent) Hur ser
Du på framtidens tekniska utveckling?

Av mitt resonemang ovan framgår indirekt att min uppfattning är att
vårdens utveckling har gått så fort att informationssystemen inte
riktigt hängt med. Konstaterar också att vården är en del av det
samhälle den bedrivs i. Information inom vården uppfattar jag som minst
lika knepig som att skriva ett dokument, eller betala räkningar.
Självfallet skall vi använda den teknik som står till buds. Tyvärr har
läkares engagemang i vårdinformatik inte motsvarat den stora påverkan
datorsystemens uppbyggnad får på vårdvardagen. I och för sig förklarligt
med den rätt långa tid mellan tänk och planering och till det användbara
resultatet finns på bordet i användning. Den utveckling kring läkemedel
vi får levererad under våren? 2006 – fanns grovt i huvudet sommaren 2004
- nedskriven i april 2005 – tekniskt specificerad september 2005 -
första testversion för påtitt november 2005.

Att fundera över för och nackdelar med datorisering kan ju vara
intressant på samma sätt som att fundera över för och nackdelar med
bilismen. Själv ägnar jag mig åt att förhålla mig till både delar som
något som tillhör det samhälle jag lever i. Mina egna åtgärder blir att
försöka använda med så stor nytta och så lite skadeverkningar som
möjligt. Likaså tänker jag sällan på framtida tekniska möjligheter. Har
fullt upp med att försöka använda befintligt teknik så smart som möjligt
för att minska informationsluckor i vården. Här handlar det ju inte
framför allt om så mycket information som möjligt utan rätt information
på rätt plats i rätt tid. Lätt skrivet – svårare att göra.

LÄKEMEDEL
Läkemedel har varit en av dina stora frågor som ordförande i LK?
Synpunktr på utvecklingen och vårt sätt att lägga ut budget? Framtiden?

Läkemedelsutveckling kommer att ske. Det finns starka ekonomiska skäl
till detta under överskådlig tid. Vi kommer få leva med en ständigt
pågående debatt om
hälsovinster
onödig medikalisering
vad skall samhället och vad skall den enskilde stå för
evidence
behandling av ”obehandlingsbara tillstånd” (läs viss
cancerbehandling, demens)

FRAMTIDEN
Har Du nån vision av primärvården i Norrbotten om låt säga 15 år (då
jag går i pension).

Min vision är att de som verkar i primärvården är människor med
integritet, som har roligt på jobbet och ibland i livet. Att
vårdlagstanken lever vidare i någon form oberoende av huvudmän. Att
insikten kring behov av kontinuitet och subjektiva möten får en
renesans. Skillnaden på ett bra utfört läkarjobb förändras inte så
mycket över tiden som man ibland kan frestas att tro.

Tack för att Du fick mig till en timmes eftertanke /Kenneth Widäng

Chefsläkare i primärvård Mats Weström

e-intervju

Hej Peter

Jo, 1/11 tillträder jag tjänst som Chefsläkare division PV Norrbotten.

Chef över vad?

Ja egentligen ingenting; snarare Chefens Läkare. Dvs stå
för medicinskt sakkunskap och klarsynt läkarblick , rådgivning i
stabs- och divisionsfrågor. Vidare kontaktperson i länsperspektiv
gentemot kommuner, slutenvård och övriga vårdgrannar.

Lojaliteten?

Jag är utsedd av divisionschefen och förväntar mej med
detta en förväntad lojalitet med stab/divisionsledning. Men min
erfarenhet av att verka på mellanchefsnivå har också stärkt mej i min
övertygelse om att lojalitet/respekt inte fungerar om den bara finns åt
ett håll (uppåt). Jag hoppas också kunna uppfattas som en
medicinsk/professionell kontaktyta gentemot alla basenheter ute i länet
och då fr.a. för chefer, enhetschefer och medicinskt ledningsansvariga.

Visioner?
Stärkt Primärvård med fast Allmänläkare till varje Norrbottning; alla
norrbottningar listade till namngiven DL ELLER basenhet. Rekrytering
läkare således en hjärtefråga! Vidare stärkt fokusering på
kvalitetsfrågor ö.h.t. Såväl vad gäller
resultatrapportering/verksamhetsbeskrivning men också och fr.a rent
allmänt stärka bilden av vår verksamhet som kunskaps/vetenskaps-baserad
och tona ner vikten av organisation och ekonomi (som förvisso är viktiga
frågor men aldrig får övergå från att var medel till framgång till att
vara målet).

Hinner du se några patienter?

Vad gäller tjänst; jag kommer att vara kvar på Örnäsets Vårdcentral som
DL på halvtid – förmodligen 10 timmar måndag och onsdag. Övrig tid på
Staben Landstingshuset.

Chefer som Läkare?

Det viktiga är förstås att chefen på en Basenhet i
Primärvård är en god ledare och klarsynt vad gäller generalismen. Och
samtidigt ser jag det som ett bekymmer att vi börjar få för få Läkare i
Chefsställning. Alltså; chefer behöver inte vara läkare men läkare
behövs som chefer. Allmänläkare har nästan undantagslöst en god
”generalism” som grund och jag är övertygad om att Norrbottnisk PV (och
därmed Norrbottningen) mår bra av att Allmänläkare finns kvar i
chefställning . Detta också en av anledningarna till att jag tackade ja
till erbjudandet om Chefsläkartjänst.

Något oklart?
Hör av dej isåfall
Hälsningar
Mats Weström

Kognitiv (beteende)terapi i primärvård

From: Kristina.Erikstad@nll.se (från Ordbyte)
Angående kognitiv beteende terapi i Primärvården.
Jag har som en av flera personer i Norrbotten gått en terminslång
utbildning i kognitivt gruppsamtal och haft en grupp där jag fick
handledning via kognitiv terapeut som kom från Stockholm. Focus denna
gång var stressrelaterad sjuklighet och utmattningstillstånd.
Gruppsamtalen är strukturerade och följer en viss agenda aom skrivits av
Jörgen Herolfsson KI: Utvärdering av behandlingen som var 14 sessioner
har gjorts med mycket goda resultat.
Efter denna grupp har jag haft ytterligare en grupp med stressrelaterad
sjuklighet som gemensam nämnare.
Då detta visat sig vara effektivt har jag nu vågat mig på kroniska
smärttillstånd, välutredda patienter där medicinska metoder inte har
ytterligare att ge. Är mitt uppe i inklusion av 7 patienter som alla
gått med kronisk smärta, i många år. Tillsammans med sjukgymnasterna på
vårdcentralen genomför vi detta ht-05 och vt06. Sjukgymnasterna har
basal kroppskännedom paralellt med min kognitiva behandling.
Utvärdering kommer att ske.
Min uppgift som gruppledare är inte att bedriva kognitiv terapi, men ha
ett kognitivt förhållningsätt, följa manualen samt vara en typ av
träningsledare för gruppen. Hitta resurser som personerna har , få dem
att tillsammans våga möta känslor, gå från kamp/flykt till omsorg om sig
själv. Bli aktörer igen inte offer. Hitta nya personliga mål och lära
utveckla copingstrategier.
Då jag har 7-8 personer i gruppen som varar 2 timmar/ vecka blir det
också möjligt inom ramen för mitt åtagande som distriktsläkare.
Tycker att jag på detta sätt fått en infallsvinkel som gör min insats
som läkare mer effektiv Jag kan plötsligt focusera på det andra som ju
finns hos en person trots smärtan och få personen att gå vidare trots
sjukdomen.
Kristina Erikstad
Gammelstad vc

There is no free lunch

Den som är intresserad av ett nätverk i denna fråga skicka ett mail till Meta Wiborg! Här kommer en översättning från tysk tidskrift av Andreas.

Översättnig av en artikel från Der Arzneimittelbrief (läkemdelsbrevet) en tysk, oberoende tidning som granska vetenskapliga artiklar.Artikeln

En mycket intressant läsning i en värld var man är mer och mer utsatt för reklam, information etc.
Frågan är bara hur man ska få ordning på massiva påverkningar och frestelse.
Kanske via en mer evidensbaserad praktik i vardagen? Kanske via hjälpmedel som EIRA? Men vem kan man i slutändan tro på om man titta på SBUs rapport om måttligt för högt blodtryck och framför allt experterna som har skrivit den. Av åtta experter har bara en inga relationer till läkemedelsindustrin.

Hur sjukvården påverkas av läkemedelsindustrin

Senaste åren har marketingbudget av läkemedelsbolagen ökad och har nu åtminstone samma storlek som budget för forskning. Läkare tenderar till att känner sig immun till allt reklam och påverkan av lm-industrin.
I två undersökningar i Tyskland och Storbritannien undersöktes strategier hur vi alla blir påverkad.
Tyska undersökningen kräver en transparens i marketingstrategierna.
Några strategier beskrivas i undersökningen:

? sponsring av föreläsningar av (kanske?) oberoende föreläsare
? selektiva publikation och icke-publikation av vassa delar av studier
? Campagna till upplysning om påhittade sjukdomar
? ?Beobachtungsstudien? (observerande studier)
? Finansiering och initiation av självhjälpsorganisationer för att få direkt kontakt med patienterna

Inte så blyg är en undersökning publicerades i England som initierades av house of . Det var första studien sedan 1914.
Undersökning visade att lm-industrin inte har fått någon form av tillsyn/kontroll senaste hundra åren. Det kritiseras mycket, även om läkemedelsindustrin anses vara ?the diamond in the crown och british industry?. Brittiska regeringen trodde för länge att interesse av industrin och offentliga hälsointresse är likartade.
Inflyttandet av industrin i alla områden av hälsosystemet blev större och större, även kontrollinstanser. Medicinskt ?beteendet? samt forskning och agenda kontrolleras av industrin. Terapier som inte ger vinster som t.ex. icke-farmakologiska får ingen forskning allts.
I företagen härskar inte värderingar av vetenskapsmän men framför allt av marketingexperterna.
De påverkar forskningen genom att välja tema; interpretation, manipulation och sedan genom publicera eller inte publicera studierna.
Två exemplar: Vioxx jämfördes i en studie med Naproxen bara för att i andra studien hade visat sig att Vioxx inte var bättre än dem två vanligaste NSAID. 2. Off-label-ordination till unga depressiva av SSRI-preparat forcerades genom ghost-writerpublikationer med namn av inflyttande läkare även om suicidrisken kändes till inom vetenskapliga kretsarna.
Marketingexperterna ser till att önskade resultat av studier ges ut på ett seriöst sätt, som t.ex. ett supplement av renommerade tidningar som skickas ut till alla läkare.
På ?vetenskapliga? möten pratar hög-betalda experter. Efter kongresser skriver av industrin betalda journalister artiklar i tidningar som ges ut gratis till läkarkoren någonting positivt om et preparat som marknadfördes just under det kongress.
Också i dagstidningar, tv-dokumentationer och soap-operas lanseras reklambudskap. Speciell massiv är reklamen direkt efter läkemedlet har blivit godkänd. Man vet ingenting vinst och risk av en bred användning och har inga långtidserfarenheter
Exempel för det kan vara bensodiazepinberoende som drabbas många och har ibland drastiska slut. Dr. David Healy sade att man undersöker borttappade postpaket mycket bättre än ödet av patienterna som dödades av SSRI-preparaten eller andra läkemedel.
Marketing av nya läkemedel ledar till en vågliknande förskrivning av osäkra läkemedel. Problemet är att läkarna inte har tillräckligt kunskap och utbildning att läsa studierna kritiskt eller att ?hantera? farmareferenter på rätt sätt.
Läkarna och patienter blir ?bearbetat? med pseudovetenskap och friska blir utsatt för
?Disease Awareness Campaigns? dvs. människor som är helt enkelt lite blyg, med kanske lite ångest eller lite för tjock känner sig som multisjuka. Även en riskfaktor eller en genetisk disposition är mycket positivt för omsättning av pengar!

Huvudföljd av marketing är inte bara skador genom falsk eller onödig terapi men också en medikalisering av vardagen.

Lösningar kan vara: transparens, oberoende, lätt tillgängliga studieregister, offentligt process hur läkemedel godkännas, öppenläggning av relationer till farmaindustrin. Intensiv efterlysning av biverkningar och läkemedelsstudier även efter preparat blev godkänd.
Oberoende forskning, objektiv information, rigid prövning av reklam och framför allt straff för fel marketing och alla strategier att lura

Andreas Fernandez-Rosenke

Literatur:
1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Gutachten 2005: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Erscheint im Herbst 2005 im Nomos-Verlag, Bonn.
2. House of Commons, Health Committee: The Influence oft the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004-05. Volume I. (tillgängligt via Internet)
3. AMB 2000, 34, 1 und 79a.
4. AMB 2001, 35, 9 und 11.
5. AMB 2002, 36, 31b und 43.
6. AMB 2003, 37, 15a und 73.

BRA BOK OM ÄLDRE MULTISJUKA!

Äldresjukvård. Medicinsk äldresjukvård av multisjuka patienter.
Åke Rundgren, Ove Dehlin. Studentlitteratur 2004 ISBN 91-44-02097-X

Geriatrikern kan ses som de äldres generalist. En bok till generalister måste ta sin utgångspunkt i ett bestämt perspektiv. Det ?allmänna? är ju nämligen något annat än summan av alla underspecialiteter. Två erfarna pedagoger och specialister har tagit ett speciellt grepp på ämnet ?Äldresjukvård? riktat till läkare och annan personal inom kommunal äldreomsorg. Jag bestämde mig för att läsa en hel bok som omväxling, ämnet blir allt viktigare framöver. Med den aktuella revirdiskussionen kring speciella äldrevårdcentraler i minnet var min läsning till en början kritisk och ifrågasättande. Efterhand blev jag dock alltmer imponerad.
I 21 kapitel tar man upp de viktigaste aspekterna på speciella teman. Man täcker inte allt men det är inte heller ambitionen, vid speciella tillstånd hänvisas till special-litteratur. I stället för specialitetsindelning av sekundärvården har verklighetens medicinska problem fått styra upplägget.
I första delen mera allmänna avsnitt om principer för vården, åldrandet, läkemedelsbehandling, rehabilitering. Teoretiserandet är mera kortfattat och oproblematiskt än för allmänmedicinare. Hit har även förts infektion, smärta, urininkontinens, nutrition (de borde väl logiskt hört till den andra ?kliniska? delen?).
I den andra delen koncentrerar man sig på ytterligare nio kliniskt avgränsade områden: Magproblem, frakturer, trycksår, psykiska besvär, komplikationer till stroke och diabetes, beteendestörningar vid demens, palliativ vård. Särskilt lyckat är avsnittet där man sammanför ?Yrsel, falltendens, postural hypotension och svimning?. Den grundläggande motsättningen mellan möjlig behandling och utredning och den rimliga hanteringen är väl avvägd i hela boken. Resursbrist eller åldersgränser diskuteras inte. Övervägandet vid ordination är ju möjligen mera tillspetsat med riktigt gamla, men i grunden detsamma oberoende av ålder. Nytta-risk ekvationen har dock förskjutits med utvecklingen. Själv tvivlar jag ofta på en del åtgärder som anhöriga, personal och även patienter pressar mig att utföra.
Vikten av återhållsamhet med läkemedel betonas konsekvent, många bra praktiska icke-farmakologiska tips.
Man avråder från ospecifik neuroleptika under lång tid, sömnmedel, lugnande medel dagtid och tricykliska antidepressiva. Däremot föreslås behandlingen med antidepressiva ökas. Det tycker jag kan ifrågasättas både vad gäller indikation, effekt och biverkningar. Dessutom övervärderas risperidon.
Ett kapitel tar upp regelbunden provtagning och test. För diabetespatienter sägs att provtagning kan inskränkas till dygnskurva med 6 värden och HbA1C var sjätte månad. Min erfarenhet säger att det är en fullständigt orealistisk nivå. Inte heller nämns det viktiga provet kreatinin som vid endast måttlig förhöjning utgör närmast absolut kontraindikation för metformin. På sjukhem blir det ofta aktuellt med nedtrappning av terapi för just diabetes.
I boken finns samlat en hel del användbara formulär och skattningsskalor. GAD för depression, testformulär ADL-funktion och kognitiv screening med MMT.
Har jag då lärt något nytt? Några detaljer kanske, men som allmänmedicinare idag brottas man med många av de problem som tas upp i boken och har provat det mesta som föreslås. Boken som helhet kan rekommenderas både för läkare och annan personal både i kommun och landsting som vårdar multisjuka äldre. Vissa kapitel passar perfekt för små korta genomgångar i teamet.

Peter Olsson Jokkmokk

?Vad hände inom ledarskaptsutvecklingen för 2000 år sen??

Rapport och tankar kring ST-möte i ledarskap 11-12 okt 2005

Ledarskapsutbildningen bestod av två delar.
Först ett undervisningspass för eftertanke kring egna ledaregenskaper och dess utvecklingsmöjligheter. Detta leddes av konsult Erik Johansson, Luleå som jobbat flera år med ledarskapsutveckling åt landstinget.
Den andra delen leddes av Meta Wiborg, allmänläkare och vårdcentralschef på Bergnäsets VC, Luleå. Hon delade med sig av sina tankar kring ledarskap och ledde ett samtal kring detta.

Erik Johnsson förmedlade en bild av ledarskap som begränsades av den egna hjärnan och att man bara själv kan bestämma hur bra man vill/kan bli. Han påtalade att det viktigaste för oss som doktorer och ledare är att utveckla vår sociala kompetens. Personlig utveckling är en förutsättning för ledarskapsutveckling.

För att bli bra som ledare ska man jobba med attitydutveckling, målorientering samt färdigheter och egenskaper. Den dag man slutar utvecklas börjar avvecklingen. Erik sa att attityden är allt och vi uppmanades jobba med en positiv attityd.
En god ledare ska vara bra på ledarskap, ansvar, energi, social kompetens och strategisk kompetens. En god ledare behöver goda medarbetare?

Tidsanvändningen är viktig! Hur mycket tid lägger jag på onödiga saker?
Fundera regelbundet över; Vem är jag? Vad gör jag? Vad vill jag egentligen?

Drömmar och önskningar ska uppmuntras. Skriv ner dessa regelbundet. De kan ge energi och motivation till förändring. Dröm kan bli verklighet men det kräver flera steg av konkretisering.

Meta inbjöd oss att fundera över hur ledningen på våra egna enheter fungerar. Hon menade att det är viktigt att ledningen på en vårdcentral har ett tydligt allmänmedicinskt perspektiv. Därför är det viktigt att doktorer är ledare. Detta fanns delade åsikter om.

Meta förmedlade också att det är roligt att vara chef för man får vara med och bestämma. Man kan hjälpa till att stärka vi-känslan och bygga upp självkänslan för sina medarbetare. Delegation av strukturfrågor till en enhetschef kan vara ett sätt att orka med ledarrollen som läkare. Man måste ibland våga skaka av sig tyngden från alla uppifrån kommande pålagor.

Det är viktigt att hitta goda modeller för allmänmedicinskt arbete både inom och utom landet.
En viktig ledstjärna vid förändringar i våra organisationer är att alltid hävda den medicinska kvaliteten och säkerheten.

Kom ihåg att tvivlet är en viktig del av livet som kan ge perspektiv på egna åsikter och tankar. Tvivel är inte osäkerhet

Tankar från dagarna.
Första dagen med Erik J var fullt av kända uttryck och åsikter som var allmängiltiga och viktiga att fundera över både personligt och ledarskapsmässigt. Det gav inte så mycket konkret men var intressant att se i vilken skola nll´s ledare har gått. För var och en av oss som var med kan det vara bra att fundera över om denna föreläsningsdag förändrade något för oss i tanke eller handling?
Meta gav oss en positiv bild av ledarskapet som kändes ärlig. Hon förnekade inte de jobbiga sidorna men hävdade att det är bättre att kunna påverka sin verklighet än att inte kunna göra det! För att orka med behöver man stöd i form av mentorskap och gruppgemenskap med övriga ledare i organisationen.

Hela utbildningen inledde Erik med orden ?det har inte hänt så mycket inom ledarskapsutvecklandet det senaste 2000 åren? och jag funderar fortfarande kring vad som hände då. Är det samma svar som i söndagskolan? Kommer svaret på nästa ST-träff?

ST-läkarna från Piteå med Magnus Tufvesson vid tangentbordet.

(Sista dagen tog Cecilia upp hur vi hanterar anmälningar från HSAN mm)

Debattartikel i Dagens medicin om sponsring av kvalitetsregister

www.ndr.nu För tillfället är 6 vårdcentraler och 2 medicinkliniker med och registrerar. Pappersblankett NDR 2005

Nationella kvalitetsregister ska vara fristående och självfallet helt oberoende av läkemedelsindustin.

I Norrbotten har det under flera år förts en diskussion om för och nackdelar med att vara med i det nationella diabetesregistret (NDR).
Men nu diskuteras tvångsanslutning, om Norrbotten ska gå med i diabetesregistret, såväl primärvård som slutenvård.

NDR är ett resultatregister för det lokala kvalitetsarbetet i diabetesvården. Svensk Förening för Diabetologi (SFD) är ansvarig för driften av NDR. Registret finansieras huvudsakligen genom medel från ?Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister?(Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska Läkarsällskapet), vilket framgår av NDRs hemsida (www.ndr.nu).
Nu när vi har blivit uppmanade att gå med i det nationella diabetesregistret går många av oss för första gången in på NDRs hemsida och vad upptäcker vi då? Jo, då förstår vi vad finansiering i huvudsak betyder. På förstasidan skyltar nämligen tio sponsorer som tackas. Det är tio läkemedelsföretag med logotyper och allt. Enligt telefonsamtal med registeransvarige bidrar de med 50.000-150.000 kronor per firma, detta bara för att få synas på hemsidan och få del av årsrapporten (som blir offentlig handling när den skickas till deltagande vårdinrättningar).
Är detta rimligt, är det etiskt försvarbart?
Det tycker inte vi.
Undertecknade anser att ett nationellt kvalitetsregister absolut måste vara fristående från läkemedelsindustrin. Och inte som i fallet med det nationella diabetesregistret som sponsras av dem som vill sälja läkemedel för behandling av diabetes. Sponsringen anges till och med som en nödvändig förutsättning för att registret ska kunna föras!

Man kan invända att det är väl bra att Svensk Förening för Diabetologi redovisar sina relationer till sponsorer men kan vi verkligen ta nationella register på allvar om de har ekonomiska relationer till industrin? Man får svårt att bortse från misstanken om att standards och indikatorer kan väljas med hänsyn till ekonomiska intressen; att sälja läkemedel.

Läkarnätverk kring enstaka diagnoser tenderar att få ett nära samarbeta med läkemedelsindustrin. Vi kan inte riktigt förklara mekanismerna bakom detta men såväl trovärdighet som förmågan att se sin roll i ett totalt sjukvårdsperspektiv verkar kunna påverkas negativt.

I diskussionen om den nytta vi kunde ha med att delta i ett kvalitetsregister, skymmer denna koppling mellan NDR, företrädare för SFD och läkemedelsindustrin sikten.
Är SFD beredda att ompröva kopplingen mellan NDR och läkemedelsindustrin? Och kan man tänka sig att det nu är dags för NDR att efter många år ta med s.k. patientfokuserade registerdata?

Markus Beland, Anna-Karin Fahlén, Anders Lindman, Peter Olsson, Robert Svartholm, Maria Truedsson, Carl-Johan Westborg, Meta Wiborgh, Kenneth Widäng. Samtliga distriktsläkare i Norrbotten

Svar från ansvariga NDR (också ur Dagens Medicin)

Industrin får inte påverka diabetesregistret

Dagens Medicin 00:00 2005-06-15 S: 35
DEBATT-REPLIK Den takt med vilken det nationella diabetesregistret, NDR, har byggts upp hade varit helt omöjlig att hålla utan externt finansiellt stöd från lëkemedelsindustrin. Detta stöd ër tydligt reglerat i NDR:s regelverk, skriver Soffia Gudbjörnsdottir, Ulf Adamson och Tomas Fritz.

I en debattartikel i Dagens Medicin nr 19/05 tar distriktslëkare i Norrbottens lëns landsting upp frågan om det nationella diabetesregistrets ekonomiska stöd från lëkemedelsindustrin. Vi vill börja med att tacka er för att ni tar upp denna viktiga fråga. Frågan om kvalitetsregistrets finansiering ër angelëgen och behöver belysas mer ën en gång. De företag som sponsrar det nationella diabetsregistret, NDR, i utbyte mot att de får ha sin logotype på NDR:s hemsida, har ingen insyn eller påverkan i NDR. Samtidigt vore ingen gladare ën vi om huvudmënnen och staten (som tillsammans finansierar registren) kunde öka sitt finansiella stöd i snabbare takt och möjliggöra full finansiering av NDR. Registrets resurser ër i dag begrënsade och mycket registerarbete utförs på obetald arbetstid.

Det åligger sjukvårdens huvudmën att kunna redovisa resultat och kvalitet i sin verksamhet. NDR har uppdraget att tillhandahålla ett verktyg för ëndamålet. Detta verktyg stöds också av patientorganisationen, Svenska diabetesförbundet, som också anser att huvudmënnen ska ta ansvar för full finansiering av NDR.

NDR ër det största webbaserade kvalitetsregistret i Sverige. Mer ën 700 vårdenheter ër nu anslutna. Under år 2004 har mer ën 100 000 registreringar gjorts, varav cirka 70 000 gëller diabetiker i primërvården. Sedan 2001 har NDR speciellt satsat på primërvården och ër ett on-lineregister sedan april 2002. Vårdgivaren har omedelbar tillgång till sina resultat tillsammans med nationella jëmförelsetal. Man kan ge patienten hennes diabetesprofil, som baserar sig på de vërden man momentant matat in. Det ër också möjligt att söka fram speciella grupper i sin diabetespopulation inför sërskilda åtgërder. Dessutom går det att ta fram skrëddarsydd statistik från sin egen enhet för bearbetning eller redovisning.

Den takt med vilken NDR har byggts upp och utvecklats hade varit helt omöjlig att hålla utan externt finansiellt stöd från lëkemedelsindustrin. Detta stöd ër tydligt reglerat i NDR:s regelverk. De lëkemedelföretag som stödjer NDR ekonomiskt erbjuds enligt ett skriftligt kontrakt att få ha sin logo på www.ndr.nu. De får också tillgång till sådana sammanstëllda data som ër offentliga och dërmed tillgëngliga för alla. NDR:s logotype får ej anvëndas av lëkemedelsföretag i marknadsföringssyfte. Sjëlvfallet har företagen inte någon insyn i eller påverkan på NDR. Ända vill vi vëlkomna att frågan om registrets finansiering uppmërksammas. Det ër emellertid viktigt att det stöd från industrin som fortfarande förekommer inte blir en förevëndning för olika verksamheter att inte ansluta sig till registret.

En heltëckande registrering ër nëmligen en annan högt prioriterad fråga för NDR. För att NDR ska vara ett trovërdigt instrument krëvs ett högt deltagande från de vårdenheter som registret ska följa. Vi efterfrågar såvël stöd från verksamheterna som från huvudmënnen för detta. Det behövs ett uttalat stöd från respektive huvudman i de olika landstingen (såsom nu också har skett i Norrbotten) och det behövs att varje verksamhet ansluter sig och börjar anvënda registret i sitt eget förbëttringsarbete!

Slutligen undrade ni också över patientfokuserade registerdata. Tack vare NDR:s snabba utveckling fanns funktionen Valfria frågor i drift redan under år 2003. Ni ër mycket vëlkomna att skicka in de frågor ni önskar ha med i NDR. Detta stërker den lokala förankringen och kan tillföra vërdefull kunskap. Diskussion förs inom NDR, tillsammans med Svenska diabetesförbundet, om hur patientupplevd vårdkvalitet bëst skall belysas i NDR och vi vëlkomnar kollegorna i Norrbotten att delta i utarbetandet av sådana frågor.
FAKTA:Ulf Adamson ër ordförande i Svensk förening för diabetologi.

Tomas Fritz ër styrelseledamot i Svensk förening för diabetologi.

Soffia Gudbjörnsdottir ër registerhållare för Nationella diabetesregistret.

Ulf Adamson, Tomas Fritz, Soffia Gudbjörnsdottir

Landstingsbingo Budget i Balans

När Du är på en dragning eller föreläsning eller information tar du med din spelplan och en penna och kryssar för efterhand och när du får en rad lodrät eller vågrät kan du ställa dig upp och högt och ljudligt säga BINGO! Lägg märke till att alltfler ekonomiska termer förekommer efterhand som utvecklingen går framåt(?).

Gilla läget	Förändringsbenägen	Flexibel	Konkurrens
Tänk(et)	Koka ner	Livskapital	Sätta ner foten
Logga	Varumärke	Kundanpassa	Verksamhetside
Buisness as usual	Fokusera	Leverera	Benchmarking
Genombrott	Mätbart	Kvalitetsmått	Liberal

Den utmätta tiden, palliativ vård

Peter Noll, 1984, Brombergs bokförlag.ISBN 91-7608-360-8

Peter Noll var en europeisk intellektuell, framgångsrik jurist som vid 55 års ålder får besked om inoperabel blåscancer. Han fattar då beslutet att inte underordna sig sjukvårdens förslag om palliativ utredning och behandling utan låta naturen ha sin gång. Boken är hans nedtecknade tankar från beskedet fram till det oundvikliga slutet.
Jag stöter på boken som ett byte i en fjällstuga vid en långvandring, just då man är i meditativt sinnelag.
Sakta har jag läst avsnitt för avsnitt över lång tid. Boken känns paradoxalt upplyftande med svenskt förord av Georg Klein och efterord av vännen och författaren Max Frisch.
Som engagerad jurist funderar PN en hel del om sitt specialområde straff-rätten, moral och religion. I den kristna synen finns ju inslag av att ?vända andra kinden till? och att ?älska nästan såsom dig själv?. Jämförelser görs med andra religioner även islam. Distinktionen mellan ?nästan? och ?fienden? är viktig för att förstå motiven både för historiska och moderna korståg.
De sista dagarnas noteringar läser jag i ensamhet i sensommar i Blekinge skärgård, ett av fågelskådarnas eldorado. Peter Noll noterar intensiva naturupplevelser och beskriver speciellt fåglar några avsnitt. Mångtydig metafor för livet.
Läsningen känns som ett samtal man gärna skulle fortsatt. PN ger uttryck för en tidsbunden oro för atomkriget där vi möjligen får se en renässans. Annars skulle det varit intressant att höra PNs syn på dagens terrorist-skräck (fienden?) och det påverkar demokratins rättssyn.

Jag kommer att tänka på några av de cancerpatienter jag följt vid livets slut. I Jokkmokk kan vi vårda patienter hemma eller på OBS-avdelningen, ibland i nära samverkan med någon sjukhusklinik. Det känns som en mycket viktig verksamhet. Tillsammans med PAS, patientansvarig sjuksköterska ser jag som vår avgörande uppgift att vara med och möta patientens tankar. Teknikaliteter är visst viktiga och måste skötas professionellt men det är inte där ansträngningen ligger, det är inte det som gör dessa patienter så krävande men också intressanta och stimulerande. Om man når patienten blir det en ofta otroligt förtätad kommunikation, avskalad allt oväsentligt. Det slår mig hur sällan vi då talat om materiella ting, däremot ofta existentiella frågor. Nån gång förstår man att det som sägs och klaras ut med anhöriga är de viktigaste samtalen i hela livet.

Samtidigt deltar vi i skapandet av kulturella idealbilder av döendet som förlopp, något som inte alltid uppfylls. Vi måste acceptera olikheterna. Det gäller både liv och död.

/Peter Olsson Jokkmokk

Noterat

NYA(p) nätverk för yngre allmänmedicinare (piteåfalangen). Vi väntar oss rapporter och skvaller
Videokonferenser ? är det utveckling eller inveckling. Själv ser jag många fördelar för glesbygden om det fungerar. Man slipper resa och även träffa dryga stadsbor. Men tekniken måste fungera.
Nostalgi Första numret av vår papperstidskrift (bidrag av Meta, Bibbi, Kenneth, Calle etc. från 1991). Inscannad: Första numret av Allmänmedicin Norrbotten 1991

Testa dig själv! Använd i handledning Allmänmedicinsk Examen skrivning 2005

Ordbyte testa en tid, välj hur du vill läsa inläggen!

Mitt i ST samlad info

Hur kan 5 minuter ersättas mer än en halvtimme?

Kvartalets Fackliga (kugg)fråga:
Ni som inte har schablon utan har arbetad tid under jour och beredskap:

Varför får Ni bättre ersättning om Ni redovisar arbetad tid: 2100-2105 dvs fem minuter som ger 45 min komp (0,5 tim x 1,5)=0,75 tim
Än om Ni redovisar 20.25-2105? (som bara ger 30 min (0,40×1 + 0,08×1,5)=0,52 tim

Därför att NLL som enda landsting (?) har valt att tolka avtalet så (tokigt?). Själv har jag erfarenhet från 6 olika landsting och har aldrig mött denna småaktiga tolkning. Rätta mig om jag har fel!
Alla Ni som arbetar och ibland redovisar arbetad tid över en tidpunkt med förändrad kompenstionsfaktor (2100 vardagar, midnatt vardagar och 17 på fredan) råkar ut för detta. För egen del förlorar jag mer varje månad än vad jag fått i löneförhöjning! Sammantaget blir det flera dagar komp per år.

Landstinget sparar på alla jourlinjer som redovisar arbete över dessa tider.

Man kan ju knappast påstå att det ökar respekten för systemet. När det dessutom är omöjligt att mata in arbetad tid i PAW och att få reda på vilka tider som kommit med i redovisningen, då blir man bara less.
När den anställdes beräkning inte stämmer med det som ersätts bör den anställde självklart få del av den beräkning som gjorts. När det inte stämmer bör jag får veta hur man räknat.

Förslag till DLF NLF:

Arbetad tid bör ersättas enligt den högre koefficienten som kan komma ifråga.

Alternativt: Jour och beredskapstid bör indelas i halvtimmesmoduler och påbörjad halvtimme bör räknas som hel halvtimme.

PAW bör redovisa så det framgår vilka arbetspass och redovisad arbetad tid som ingår i beräkningen.

Peter Olsson Jokkmokk

Komma
Nystartad litterär tidskrift. komma@bredband.net www.bokinorr.nu/komma Bla på bussar i länstrafiken på långturer. Föreningen bakom ?Poeternas
klagan är sällan utan anledning? har ett intressant anslag som vi kan känna
igen som distriktsläkare. Jokkmokk är med på mer än ett hörn. Bland
godbitarna fäster jag mig särskilt vid ?Cecilias författarskola?. Men vem är
Cecilia Liljekvist? (jag vet!) Det vore kul att skriva eller läsa en
distriktsläkarskola i samma anda. Läs den och njut av den finurliga humorn
och hemuppgifterna i del 1 och 2. Den tredje delen är kanske mera seriös.
Kan utan vidare jämföras med en del av vår examensprocess eller Mitt-i-ST.
Tänk att få skriva om handledning i denna satiriska humoristiska form och
stil. Kanske borde vi utlysa en tävling där bidragen kunde vara olika
kapitel. Läs Komma och inspireras! /Peter

Praktikertjänst

Tillsammans med DLF Norrbotten ett välbesökt möte i Luleå. Vttangi-läkarna
berättade och svarade på frågor. Intressant, klargörande och tankeväckande.
Det verkar ju dessutom som om administrationen är positiv till denna
driftsform!? /Peter

Kurser Möten för allmänmedicinare

Skicka in planer på kurser och möten så vi kan få ett bra kalendarium
(och glöm inte rapportera kort från genomförda kurser)

Mindfulness och kognitivt förhållningssätt
Det är en 7 dagars kurs och det är viktigt att man avsätter alla dagarna
man kan inte komma och gå

Dag 1-3 14 -16 dec
Dag 4-5 26-27 jan 2006
Dag 6-7 23-24 feb 2006

12-13 dec ST-läkarmöte Malmfälten Gällivare
9 feb Möte om kandidathandledning
9-11 feb ST-dagar Stockholm www.st-dagar.se
SFAM-BD årsmöte – ej fastlagt datum?
15-16 feb ST-handledare allmänmedicin möte i Jokkmokk
13-15 mars ST-seminarium Dundret. Plan gäst Christer Pettersson.

Från Allan Pelch (som arbetat i Boden och Harads) har vi fått tips om Wonca-möten

Redaktör: peter olsson

Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2005-11-29 10:31