Jag sitter med två dokument framför mig. Det ena är Division Primärvårds plan för 2008-2010. Det andra är målbeskrivningen för Specialiteten Allmänmedicin enligt det förslag som lämnats in till Socialstyrelsen.
-Jag vet effektiviteten i det allmänmedicinska konceptet där mötet med patienten är centralt med kompetens att möta alla åldrar och alla sorters hälsorelaterade problem även upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom. Jag är övertygad om kontinuitetens betydelse, om vikten av omgivningskunskap och att kunna väga in den i det allmänmedicinska handlandet.
-Vidare tycker jag att den humanistiskt präglade medicinen har sitt fotfolk inom allmänmedicinen och att det är i allmänmedicinarnas krets som de viktiga diskussionerna förs om sjukvårdens roll, människors livsvillkor medikaliseringens faror osv.
-Men jag kan ju ändå inte att undgå att märka en växande frustration hos mig själv. Ständiga vakanser inom allmänmedicinen, en oförmåga både hos samhälle och hos huvudmän att ge allmänmedicinens idé flygkraft.
-Jag ser följande hinder och svagheter mot allmänmedicinens idé:
-Fragmenteringen av samhället. Människor lever i dag inte sina liv i kontinuitet, varken vad gäller familjebildning, arbete eller bostadsort. Att då lansera en vårdide som har huvudtankar i kontinuitet, sammanhållna familjer osv. är en anakronism. Vad vi ser, och som också framkommer i vår divisionsplan är en större individuell valfrihet som vill göra sig oberoende av sammanhang. Man byter vårdgivare till den som passar bäst. Man byter vårdgivare till den man kommer sams med.
-Fragmenteringen i medicinen och teknologimyten. Få människor har den kompetens som krävs för att se styrkan i ett sammanhållet generalistperspektiv. Andra starka intressen vill ta över lämpliga delar av våra arbetsuppgifter. Med lämpliga utsnitt i verksamheten kan man också enkelt producera mätpunkter som visar på uppnådda resultat. Vi generalister vet styrkan i vårt arbetssätt men vi blir färre. Vi blir också alltmer undanträngda från inflytande över vårdens utformning och utförande. Särintressen och teambildning sker kring specifika åkommor som KOL, diabetes, demensvård, palliativ vård, kommunal samverkan i ungdomsmottagningar . I allt detta arbete ryms inte allmänläkarperspektivet om inte av annan orsak så av att vi är vi de flesta vårdcentraler i Norrbotten konstant underbemannande. Det finns helt enkelt inte hjärnkompetens nog att tillgå för att vi som allmänläkare aktivt ska kunna bidra till utformningen av dessa vårdteam. Vi diskuterar lokalt öppnandet av ett s.k. Familjens hus som innebär samverkan med förskola, sociala myndigheter och BVC, MVC. Det kan kanske finnas fördelar med ett sådant arbetssätt men det nöter ned familjeläkarkonceptet och allmänmedicinens idé åtminstone som vi hittills valt att beskriva den. Företagshälsovården kommer med all sannolikhet att stärkas och utvecklas mot vårdcentraler för personer med anställning på arbetsmarknaden.
-Ekonomiseringen i vården. En allt hårdare ekonomistyrning leder arbetet mot det mätbara. Det är också ett framträdande perspektiv i divisionsplanen. Att då, som vi gör i vår specialitets målbeskrivning hävda att vi ska bedöma och behandla de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom blir problematiskt. Det är lätt att argumentera för att vi inte ska befatta oss med sådant. Att säga att det är viktigt ur ett hälsoperspektiv och för en effektiv sjukvård kräver en god argumentation och en insikt hos vårdens planerare för att förstå hur viktigt det perspektivet är.
-Bristen på läkare som ledare i vården. Att leda vården in i framtiden och bevara och utveckla allmänmedicinens goda idé kräver chefer som ser vårdens uppgift och möjligheter från ett allmänmedicinskt perspektiv. Det perspektivet har inte beaktats av lagstiftaren som inte längre kräver att verksamhetschefen vid en vårdcentral skall vara läkare. Vårt eget landsting har hitintills i handling visat att man inte vill verka för ett allmänmedicinskt perspektiv genom att få läkare som chefer för vårdcentraler.
-Omdefinieringen av allmänmedicinens innehåll så som den utformas t ex i vårt eget landsting. Jag tycker mig se en tydlig tendens, i vart fall i min del av länet att man vill se allmänmedicinen som en väg till den universelle doktorn. Den doktor som kan anförtros allt. Divisionen driver hårt förslag om att allmänmedicinens ska utvecklas till akutläkeri på akutmottagningarna i Kalix, Piteå och malmfälten. Man andas utvecklingsiver i form av ökat samarbete som jag uppfattar innehåller en inte liten önskan att upphäva specialitetsbegränsingar. Dessa lägger nämligen hinder i vägen för vad man organisatoriskt vill uppnå. Det odelade lasarettet uppfattar jag som hägrande vision hos starka krafter inom landstinget för småsjukhusen i länet. All denna omdefiniering sker mitt framför ögonen på oss utan öppen diskussion. Den har inte vad jag kan se någon förankring i beskrivningen av vår specialitet som den beskrivs i Målbeskrivning för allmänmedicin, nu inlämnad till Socialstyrelsen.
-Vilka möjligheter öppnar sig då?
Jag är ingen förespråkare för vård med vinstintresse. Däremot ser jag hur alternativa vårdgivare utan vinstintresse snabbt, enkelt och med stor kompetens och uppfinningsrikedom skulle kunna förvalta allmänmedicinens bärande idéer och arbetssätt. Omvärldsförändringarna, trenderna i samhället osv. kan vi inte göra så mycket åt. Däremot kan vi göra mycket åt brister i ledarskap och åt orealistiska visioner. Vår ide om allmänmedicin måste få utsätta sig för verklighetsprövning. Inte bara i vår egen profession och genom interna diskussioner utan också genom att prövas mot andra alternativa vårdformer och driftsformer.
-Hur står sig en god allmänmedicin med skickliga allmänmedicinare mot duktiga barnläkare, ambitiösa gynekologer och kunniga geriatrier? Lagförslag kommer inom något års tid som kommer att öppna upp för alternativa driftsformer. Det är en nödvändighet. Vi ser ju med egna ögon hur allmänläkarkonceptet och Primärvården nära nog kapsejsar över hela landet. Ständiga vakanser och nu är läget sådant att tillgången på hyrläkare och vikarier är starkt begränsad. Detta ger dåliga arbetsförhållanden, bristande resultat, otillfredsställelse med arbete, rekryteringssvårigheter som ytterligare förstärker problemen osv.
-Division primärvård räknar i sin divisionsplan att alternativa vårdgivare kommer och öppnar upp för en sådan utveckling i sin divisionsplan. “För att möta nya krav och förväntningar från beställare och kunder på fler driftsformer och kundvalsmodell etc. är en fortsatt utveckling av primärvårdsmodellen central under kommande treårsperiod.”
-Vilka är de största hoten mot allmänmedicinens ide och allmänmedicinens kompetensområde? Jag tror att konceptet för allmänmedicinen håller för verklighetens påfrestningar. Det kräver välbemannade enheter med god ledning och kunniga allmänläkare öppna för samarbete med omvärlden och inom sitt eget arbetslag. Omvärldsförändringarna är inte det stora hotet. Landstinget är inte det stora hotet. Det stora hotet är vi själva. Rädslan att inte anta utmaningen. Oviljan att förändras. Men det hotet råder vi själva över ? eller hur?
/Göran Waller Distriktsläkare November 2007
Senaste kommentarer