mars 2008

Traditionell kunskap, metoden densamma som i Snö och Eld. Presentationen fungerar fint .Vi som lever nära renskötsel och även “äldre samer” bland våra patienter har kanske särskilt intresse?
Illustrationerna av Lukas Thelin är i verklig mening kongeniala, just för att de vuxit fram i samarbete med informanterna!

/Peter

Först måste betonas att detta är en enastående, imponerande och mångsidig översikt och introduktion till forskning inom fältet primärhälsovård.
Pedagogiskt föredömligt inleds varje kapitel med en kortfattad summering i punktform, referenserna är väl uppdaterade. Nordiska referenser saknas nästan helt.
I introduktionen betonar TG att modern primärhälsovård måste vara multidisciplinär med teamsamverkan. Som jag förstår är argumenten riktade mot ensampraktiker i Storbritannien. Kanske är det en traditionell svensk primärvård hon ser i visionen? I Sverige brukar vi ju skilja på den administrativa nivån Primärvård och specialiteten Allmänmedicin och skilja på team och samverkan
TG ser primärvård som en sekundär, tillämpad disciplin utan eget vetenskapligt paradigm. I stället föreslår hon ett antal underbyggande primära discipliner, vars urval inte är självklart. Hela boken kan ses som eklektikerns trosbekännelse.
Om man endast utgår från (forsknings) praktiken finns dock en risk att man inte når längre än till beskrivning, deskription. Men det finns inget så praktiskt som en bra teori.
Vi får inte väja för att verkligheten är mångfasetterad. Det finns goda exempel på detta i de otroligt många spännande studier TG redovisar och ofta även tolkar eller kommenterar.
Förutom biomedicin och epidemiologi menar TG att vår forskning stödjer sig på sex ?ologier?: Psykologi, Sociologi, Antropologi, Litteraturvetenskap, filosofi och pedagogik. Urvalet förefaller inte självklart. Man skulle kunnat hävda att idéhistoria, juridik, ekonomi, ekologi med klimatlära, historia är lika viktiga. I en sen fotnot (s244) noterar hon själv att politisk vetenskap kanske borde ingå!
Avsnittet blir mera en expose och det är ibland svårt att kortfattat fånga essensen i de olika vetenskaperna. Särskilt i punktform förloras nyanserna.
I kapitlet om forskning märks att TG är på hemmaplan. Det är lysande och man förstår att hon är van att handleda och förklara på ett begripligt sätt. Hon betonar att den ?bästa? designen och metoden beror på frågeställningen. Vidare att analysfasen är det som skiljer agnarna från vetet! Särskilt fäster jag mig vid påpekandet att ibland är analysen av helheten större än summan av delarna.
Först i det fjärde avsnittet kommer vi så till patienten. Sjuk-rollsbegreppet skärskådas och moderniseras. Berättelsen om sjukdom relateras till karaktärer och begrepp i klassisk litteratur och dramateori (hjältar, skurkar, offer, katharsis etc). Val av hälsobeteende och livsstilsintervention problematiseras. TG undviker själv begreppen efter att klokt ha lyssnat till diabetespatienter i en fokusgrupp. Olika nivåer i kunskap om hälsa mellan skilda sociala grupper ställer nya krav, det gäller inte minst egenvård.
I detta kapitel får jag en rapport om kritik mot “motivationsstegen” som används i motiverande samtalsmetodik (MI) Den lär inte vara grundad i kognitiv teori och stämmer dåligt med verkligheten hos patienten, men hjälper terapeuten.
För att effektivt verka som kliniker fordras uppdaterad hantering av akademisk kunskap, kommunikation, teamarbete och förmåga till förändring. Den sista punkten ser jag som tvetydig, all förändring och utveckling är inte till det bättre!
Bayes teorem, som blivit populärt, presenteras begripligt. Osäkerheten i kliniska beslut betonas. Det finns risker med algoritm-styrd medicin.
Den kliniska interaktionen analyseras ur fyra perspektiv: interactionsanalys, sociolingvistiskt, psykodynamisk t(Balint), och narrativ analys. För den ökande andelen konsultationer över språk och kulturella gränser argumenteras för sociologisk metod
Kärn-familjens upplösning diskuteras i ett kapitel som även tar upp hemlöshet.
I befolkningsavsnittet kommer kraven på screeningprogram på tal. Det framhävs att även riskfaktorer som är följden av individuella val faller under sociala mönster.
Problemen med att skapa “hälsosamma samhällen” och folkhälsoarbete tas upp i kapitelet om sociala skillnader.
En viktig del behandlar komplexa problem, multisjuklighet, IT-datorjournalens påverkan på vår praktik, vårdkedjor och organisatoriska lösningar. Om jag inte missförstår hävdas där att det personliga förtroende mellan patient-läkare måste ersättas med ett tillit till systemet?
Det avslutande kvalitets-kapitlet ger en kvalificerad överblick och föreslår en teoretisk modell av “organisational sense-making” som verkar förnuftig. Mer tveksamt däremot förefaller förslaget om “mystery shopper” dvs fejkade patienter som skulle analyseras med fenomenologi.
TG greppar över mycket och har en självkritisk reflektion som måste anses extremt ovanlig inom akademin saknar jag ibland helheten.
Ett par detaljer är dock viktiga: I en tabell jämförs en logico-scientific approach med en tolkande humanistisk. När det gäller values (värden) så ses den första som etiskt och politiskt neutral medan den senare är engagerad. Åtmnstone när det gäller biomedicinsk kunskap är jag inte enig. Resonemanget återkommer i flera varianter i boken.
I avsnittet om “diffusion of innovations” tycker jag att TG något förbiser det positiva i motstånd mot förändring. Den kan tidvis vara motiverad, även om man riskerar att bli betraktad som en omodern offentliganställd. Det exempel som sociologen Rogers ursprungligen analyserade (med kraftfull kemisk gödning inom jordbruket) är kanske inte så fullständigt problemfritt om vi betänker långsiktiga miljöeffekter?
Evidens för att en åtgärd mot ett tillstånd (en risk) eller laboratorie-avvikelse får ett visst resultat innebär inte automatiskt att åtgärden ska utföras. Åtgärden kan få andra och oönskade effekter i helheten och själva konstruktionen av evidens utgår alltid från grundantaganden som inte är värderingsfria och sällan redovisade. Vi ser detta i guidelines, konstruerade av experter med tunnelseende, som sjukliggör majoriteten av befolkningen. Tyngden av EBM ökar inte av tusen eller fler vetenskapliga referenser (inom samma paradigm) om tanken från början är fel.
Slutordet måste ändå bli positivt! TGs öppna attityd som inte väjer från praktikens verkliga komplexitet kan antyda en integrativ lösning för en ödesdiger uppdelning av allmänmedicinare. Dels de “klinskt” intresserade inom vår kår som blir utsedda till experter när guidelines utformas och den kritiska massan av tvivlande kolleger. Dessa verkar inte mötas även om man är på samma konferens!
Dessutom är boken en rik guldgruva att ösa ur när man önskar en kort översikt och lästips inom ett område, (Tack för tipset om boken Cecilia)

/Peter

MP3

Lätt att lyssna på denna typ av litteratur. Spännande, osannolik. Det som är speciellt statiskt är personernas egenskaper. Man kan dela in människor i goda eller onda. Bland alla personer i romantrilogin kan jag inte påminna mig någon enda som bytt sida. Det verkar något förenklat, ingen utveckling.

/Peter

Peter Strang ISBN10: 9127025756
Författaren är professor i palliativ medicin och har bla skrivit kapitlet i Läkemedelsboken, och flera böcker i ämnet.
Här tar han upp den existentiella utmaning som drabbar människor med en obotbar livshotande sjukdom. Den teoretiska ramen är existentialfilosofisk. Till en början deklarerar Strang att han inte vill trassla in sig i teoretiska distinktioner,
Ämnet är väl disponerat och stilen och ordvalet föredömnligt enkelt och anonymiserade fallbeskrivningar exemplifierar. Boken är ett utmärkt komplement till den farmakologiska slagsida som jag uppfattar tynger ämnet.
Jag kan ändå känna en brist i all klok saklighet, det handlar ju om starka känslor, liv och död. Som läkare är man kanske för van vid möten med utsatta människor. Strang tar på ett ställe klart ståndpunkt emot utilitarister (Tännsjö) och jag kan känna med honom när han i slutet beskriver svårigheter att förstå meningen med att en tvåbarnmor ska ryckas bort från sina barn.
Det självkritiska inslaget inskränker sig till att författaren ångrar att han inte lyssnade till en nybliven änkling som han av en händelse stötte på i hissen på ett sjukhus där han var onkologjour.
Nog finns det mycket mer vi kan ifrågasätta i vårt bemötande, agerande, våra kulturella roller (och resultat) inte bara i förhållande till anhöriga, personal och patienter i palliativ vård?

/Peter

Imponerande, fantastisk berättelse av en gudabenådad författare. Den dystopi han beskriver om ett framtida samhälle efter katastroferna är obehagligt verklig. Detta vävs skickligt samman med forn-nordisk mytologi. I väven urskiljs små detaljer som skruvas men ändå behåller en otäck nyans av trender i tiden. Huvudpersonen kommer över en samling av gamla mekaniska skrivmaskiner som repareras och säljs. TomBola jättekvinnan i TV som varje kväll har våldsamt sex med en ny man och männen köar för att få delta! Affektkommisionen som utreder rödlistade och utdöda affekter som vilken vetenskaplig myndighet som helst.
Kärleken sätts på prov.

/Peter

ISBN10: 9146211837
Bestseller som en bekant absolut tyckte jag skulle läsa. Författaren beskriver skickligt om vänskapen mellan två pojkar som växer upp i Kabul. Kriget och landets historia utgör relief till detta drama om skilda kulturer, klasser och sviken vänskap och blodsband. Mycket läsvärd!

/Peter

ISBN 1-86134-808-8
I över 30 år arbetade författaren som läkare i det lilla gruvsamhället Glyncorrwg. Han har blivit internationellt känd som epidemiolog och i arbetet med “community care”. “Inverse care law” summerade en banal truism 1971: Över hela världen gäller att ju mer behov av medicinsk vård som behövs i ett samhälle desto mera osannolikt att det får den vården. Lagen får ny aktualitet då marknadskrafterna tillåts härska.
?Rules of halves? är en annan internationellt känd minnesregel från Hart. För alla viktiga diagnoser gäller mer eller mindre exakt att vi känner till hälften av de med sjukdomen, hälften får behandling och hälften når målen med behandling. Approximationen har visat sig stämma för ett tjugotal stora sjukdomsgrupper.
I denna bok som tagit 8 år att skriva försvarar författaren en rekonstruktion av NHS National Health Services. Målsättningen är att ge yngre studenter en “big picture” helhetsbild av sjukvården sett i ett samhällsperspektiv, hans egen erfarenhet av verklig hälsoekeonomi.
Han attackerar krypande “consumerism” och kommersialisering med kliniska, politiska och ekonomiska argument. Ursprungligen var NHS en service till alla för att nu glida över till att skapa profit för få. Det blir dyrare och ineffektivare vård samtidigt som samhället destabiliseras och hälsoklyftorna ökar. Administrativ kontroll ökar katastrofalt.
Konsultationen bör ses som atomen i hälsovården och rådande hälsoekonomi kritiseras för att se mötet som en affär mellan säljare och köpare. “Managed care” konstrueras för att passa varu-tänkandet.
Ofta jämförs Storbritannien med USA där kostnaden för sjukvård uttryckt som andel av BNP varit dubbelt så stor med betydligt mindre effekt på vanligt använda hälsomått.
I texten och inte minst i fotnoter finns många intressanta anekdoter och berättelser ger det historiska perspektivet. Mentorn Archie Cochrane beskrivs som en urbota pessimist men ärligt trogen mot vetenskapliga fakta.
Fackföreningens roll tas upp i ett kritiskt perspektiv. Ägandet av sjukvårdsinstitutioner likaså, och även om de flesta GPs är fria entrepenörer så är systemet hotat av internationella vårdkedjor och Hart verkar föredra offentlig anställning.
De aktuella riktlinjerna för hypertoni (med nivåer nedåt 115/75) kommenteras som stupida och groteska. För varje person med ansvar för en hel population är de omöjliga att logistiskt implementera och ignorerar fullständigt sjukdomsmärkningen av majoriteten av befolkningen. Detta sagt av en proaktiv kliniker som tidigt undersökte hela sitt samhälle och fann 16 % hypertoniker.
Två faror med rigida guidelines diskuteras. Dels riskerar de att ersätta det kliniska omdömet med checklistor för rituellt utförda åtgärder, dels att farmakoindustrins intressen blir för starka i utformandet. De är dessutom ofta konstruerade av experter med tunnelseende utan förståelse för den verklighet som ska tillämpa dem.
Även IT diskuteras vad gäller risker och möjligheter, bl a dehumanisering och konfidentialitet.
Hart argumenterar för att solidaritet inte bör ses som altruism utan “poolad risk” och egenintresse (med referens till Adam Smith).
I sista avsnittet formas en vision av vad som måsste göras, grundat i solidaritet och vetenskapligt tvivel.
En sjukvård för alla, skattefinansierad, effektiv, utan vinstintresse och marknadsmekanismer.

/Peter

Akademisk avhandling KI, ISBN 978-91-7357-375-7
http://diss.kib.ki.se/2007/978-91-7357-375-7
Inledningsvis beskriver författaren kort sin första erfarenhet av biståndsarbete i Afghanistan 1989. Han blev sedan en av grundarna av “Läkare utan gränser” i Sverige, 1992. Sedan 2002 studerar han “behovs-värdering” vid KI, handledare är Hans Rosling, pappa till Gapminder. Först var fokus på de allra fattigaste länderna (Sudan, Sierra Leone och DRC Congo men efterhand inriktning på plötsliga katastrofer i medelinkomstländer.)
Avhandlingen tar upp olika begrepp om utvärdering av behov vid humanitärt medicinskt bistånd vid katastrofer.
Fältarbetena använder en mängd olika metoder; litteraturstudier, observation, strukturerade intervjuer, fokus grupper och systematisk intervju.
SIDAs katastrofbistånd år 2003 grundades sällan på behovsbedömning. Det berodde sannolikt på dåligt anpassade riktlinjer från givarna.
Palestina studerades under konflikten 2002. Någon nämnvärd hälsopåverkan kunde inte dokumenteras. De internationella hälsoinsatserna borde istället koncentreras på att minska sårbarheten hos den utsatta befolkningen.
Vid terrordådet i skolan i Beslan, Nord Ossetien, behövdes inte internationell medicinsk hjälp.
Internationella fältsjukhus studerades vid fyra naturkatastrofer (Bam Iran 2003, Haiti 2004, Aceh, Indonesien 2004 och Kashmir, Pakistan 2005.Kostnaden var hög per sjukhussäng och inget anlände inom 48 timmar då liv anses kunna räddas.
Vid jordbävningen i Kashmir intervjuades 196 personer besökande hälsoinrättning som representerade 1847 hushållsmedlemmar. Det dominerande behovet var tak över huvudet. Resultaten vad gällde antal döda och svårt skadade stämde väl med senare studier av hela befolkningen. Metoden var enkel för att anpassa hjälpen till de drabbades behov. Media upprepar myter som att främmande medicinska volontärer behövs omedelbart med alla typer av mediciner och utrustning. Att döda kroppar skulle vara en risk för spridning av infektionssjukdomar är inte heller visat och inte heller att epidemier efter alla sorters plötsligt inträffade katastrofer.
Allmänt måste man känna till det socioekonomiska sammanhanget i drabbat område och land.
Myter styr vår syn på katastrofer – och vår syn på oss själva som hjälpare och donatorer.
Avhandlingen ta upp ett outforskat område som är inpyrt av “militärmedicin” och “goda föresatser” som kan slå så fel.

/Peter

Mp3
Min sambo får denna som bihang till reklam för ngn hudkräm. Lite skeptisk började jag lyssna:
Spännande, självreflekterande och genomarbetad. Om plågsam känslokyla, moderns självmord, sin prestationsångest och ätstörning, framgångarna och Oscarsstatyetter,männen Vadim, Haiden, Hunter och fadern.
Barbarella, Hanoi, engagemang och söndande äktenskap, otillräcklighet i föräldraskapet. Det magiska i att få barnbarn. Ändar upp i kristen(?) feminism i den “tredje akten”.

/Peter

ISBN 91-518-4742-6.
Vad är det som gör att jag känner sådan tvekan inför resonemanget i denna bok som flera av mina kollegor från andra länder höjer till skyarna? Många av exemplena för att driva tesen är drastiska och humoristiska och har stor förklaringskraft till samhällsfenomen. Någon gång är det inte helt lätt att se hur de hänger samman. Att vi inte har en särskild skola för de mest begåvade, att man inte kan avskeda de som missköter sig. Vad skulle konsekvenserna bli om svenska folket, statliga verk och myndigheter tog till sig av kritiken? Möjligen kunde man undvika en del kontraproduktiva beslut. Men inte ska man väl acceptera fler arbetsolyckor bland byggnadsarbetare, det blir väldigt fel och konstigt om man vänder på argumenten, Författaren har fått kritik för att det saknas politisk och social analys. För egen del tror jag att “tryggheten” är ojämnt fördelad och att de som inte blir inkluderade när alliansregeringen ska bryta “utanförskapet” kan komma att fara än mer illa och då kan uppmaningen om att individerna ska ta ökat personligt ansvar smaka illa i mun.

/Peter

ISBN10: 9113017403
Gripande om terminalvård sett ur en cancersjuk mans perpektiv, Fyra män har hamnat på en nedläggningshotad palliativ avdelning på sal 5. Författaren som lär vara mycket större i Europa än i Sverige har tidigare berört temat i “Den moderna döden”. Den senare har iscensatts på flera teatrar i Tyskland. En självständig författare som inte underordnar sig marknadens publika krav. Här finns många uttalade och outtalde referenser som man inte alls behöver uppfatta för att med stor behållning ta till sig denna viktiga bok. En är faktiskt en bok vi tidigare skrivit om i denna tidskrift. Peter Nolls “Den utmätta tiden”.
Kritiken mot läkare och tanatologer är skoningslös, istället lyfts de sjuksköterskor, Birgit och Angela, som är närmast patienten fram. Sett ur genusperspektiv är det drama som gestaltas knappast politisk korrekt.
(Christer Petersson i Växjö berättade i mail att man där i läkarnas litteraturcirkel läst boken och omdömena var blandade, Christer har planer på att använda boken i undervisning. Jag tror att den är utmärkt som komplement till utbildning i palliativ medicin).

/Peter

Rolig roman av en egensinnig stor finsk författare om en annan aspekt av döden, självmordet.
Peter

http://www.internetbokhandeln.se/vem-ger-verkligheten-namn-ake-thorn-9172240652/bok/9789172240650/
Tvivel är det som utmärker en verkligt vetenskaplig undersökande attityd.
Förlagets sammanfattning

/Peter