2007 – Maj

Elektronisk kvartalstidskrift press stopp 1/9, 1/12, 1/2, 1/5,

Nyhet: Prenumerera på tidskriften

Spara länken på ditt skrivbord! Be din Redaktör på Vårdentralen att länka tidskriften på din Vårdcentrals hemsida. Skriv ut på papper och läs när Du vill!

Tips och textbidrag (helst i Word, även bilder) till peter.olsson@nll.se

Aktuella Länkar (en del går bara att läsa inom NLL)
www.irf.dk
www.jmedicalcasereports.com tidskrift om fall
www.legehandboka.no tillgänglig på nätet?
www.havidol.com utsökt konstverk
www.inlinedss.se riskfaktormaskiner vad leder det till?
www.kompetensportfoljen.se prova att använda den!
www.silinfo.se/servlet/GetDoc?meta_id=1001 oberoende läkemedelsinfo
Birgitta Hovelius föreläsning 8e mars 2007!
jourförslaget Kalix 14 allmänmedicinare i Kalix kommenterar

Aktuell allmänmedicinsk ordbok:
Intervention (ingripande, medling) avser akt då tredje part ingriper i en fråga för att värna sina intressen. Ex militär intervention
Livs-stils-intervention: metafor till krig, vem är fienden?
Incitament INCI’TEMENT, n. That which incites the mind or moves to action; motive; incentive; impulse.
incite verb [T]
to encourage someone to do or feel something unpleasant or violent:
Entreprenör risk-taking businessperson: somebody who initiates or finances new commercial enterprises.

Mats Weströms rapport om SFAMs vårmöte i Jokkmokk 2007
Gammalt nr 2 1991 med provinsialläkarboken som Hans Andersson visade i inledningen.
Grattis till Robert Svartholm årets Anders Lindman-stipendiat! Välförtjänt.
SFAM-BDs kartläggning av bemanning i primärvård
På ST-möte i Björkliden fick vi höra S O Andersson, gammal kämpe från Umeå, knyta ihop affekter med många olika tillstånd och även modern neurovetenskap, imponerande!
Julian Tudor Hart är en framstående allmänmedicinare. Göran Waller använde hans definition på vår verksamhet, vi gör ”medicinska bedömningar” kändes lite riskfylld utan att det mänskliga mötet kom med.Rudebeck om moral och biomedicin.
Lite stolta är vi över följande kommentar av en nybliven professor i Tromsö, läs hans karakteristiska formuleringar:
Hej Peter!
Tack för tipset! Jag brukar kika igenom numren, dels för att innehållet är intressant, varierat och vitalt och dels för att Norrbotten har en särskild plats i min allmänläkarsjäl.
Vi får tala mer om humanismen i Jokkmokk. Det är inte ett konkurrensförhållande mellan humanism och biomedicin utan medicinen är i sig ett moraliskt projekt, som dock blir vilset när kunskapen/vetenskapen tar kommandot och bli sin egen ideologi. Så fort vi talar i termer av ett konkurrensförhållande, eller en balans för den delen, vill jag mena att moralen har förlorat. I förlängningen av moralen, som inte är påtvingad utan framför allt drivs av spontana krafter, har läkaren särskilda sinnen och lyhördhet för det patienten uttrycker, som gör att människan inte forsvinner när läkaren, fortfarande inom det moraliska projektet, växlar till en betraktande och distanserad position. Tvärtom, läkarens saklighet ger mötet energi och allvar. Den biologiska kroppen är intimt förknippad med människans öde. Carl Edvard

I denna fråga är lutar jag åt att hålla med CER! Hållningen skiljer sig från ex v den som Linn Getz framförde vid sin bejublade föreläsning i Umeå. (se även recension av avhandlingen nedan).
Däremot var väl inlägget i sjukskrivningsdebatten lite tamt på SFAM-mötet i Jokkmokk, antingen har det skett en glidning eller anpassades framförandet efter sammanhanget med kritiska Norrbottens-läkare?
Åke Thörn hade betydligt infallsrikare och intressantare inlägg med både humor och teoretisk skärpa vad gällde sjukdomsbegreppet. Hans artikel från Tidssignal har vi länkat i tidigare nummer. Fantastiskt med en försäkringsläkare med socialt patos!
upp till startsidan!

ST-dagar i Jönköping 2007
-Någon ställde mig frågan innan avresan: ?Vad är det för intressanta föreläsningar du ska vara med på?? För mig personligen handlar det primärt inte om föreläsningarna utan möjligheten att träffa ST-läkare från hela landet, dela med sig av erfarenheter, träffa gamla kursare och få inspiration. Föreläsningarna är sekundära, dock fanns det några riktiga guldkorn som jag tänkte referera lite kort ifrån.
-Den första föreläsningen var huvudanförandet av Gillis Herlitz, en av landets främsta antropologer liksom även kulturvetare och etnolog. Temat på årets ST-dagar var ?världen krymper – perspektiven växer? och Herlitz tog oss med på en resa med blandning av anekdoter, generella tips och möten mellan olika kulturer. Bland annat berättade han om bildsättaren som arbetade med en ordbok. När han skulle sätta en bild för ordet ?muslim?, valde han en kvinna i burka med korslagda patronband över brösten samt en Kalasjnikov i näven. Detta speglar bra hur våra fördomar kan komma till uttryck i vardagen/arbetslivet.
En aspekt som togs upp i föreläsningen var att kulturskillnaden mellan storstad och glesbyggd i samma land ofta är större än skillnaderna mellan storstäder i olika länder. Han menade också på att ökat kunskapsutbyte i form av bland annat Internet troligen kommer leda till att skillnaderna minskar ytterligare framöver.
Det viktigaste budskapet enligt mig var nog att man skall försöka identifiera sina egna föreställningar, förväntningar och fördomar i mötet med patienten (och annars också) och se människan framför sig, för att bäst kunna hjälpa honom/henne.
-En av de mindre gruppföreläsningarna som jag fann särskilt intressant hölls av Hans Lingfors, distriktsläkare i Habo. Han föreläste om preventivt arbete riktat mot hjärt-kärlsjukdom. Sedan 70-talet har vårdcentralen aktivt arbetat med prevention och folkhälsa och har nått fantastiska resultat. Man har således med enkla medel minskat ffa hårda endpoints som dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. En oerhört inspirerande föreläsning om vikten av preventivt arbete!
-Övriga föreläsningar med lite olika inriktningar som jag deltog i handlade om infektioner i primärvården samt tumregler vid handläggning i primärvården, samtliga välbesökta och innehållsrika.
-Sammanfattningsvis fick vi uppleva några mycket välarrangerade och intressanta ST-dagar. Den sedvanliga banketten hölls i år på ?Gyllene Uttern? i Gränna med god mat och stand up-show. Valet av efterföljande dansmusik, framförd av Jönköping storband, föll kanske inte alla i smaken, men ST-dagarna i helhet gav definitivt mersmak!/Andreas KarlssonST-läkare Porsön upp till startsidan!

?och för övrigt anser jag att ST-dagarna skall vara i Norrbotten 2008?
-De allra första ST-dagarna ägde rum i Västerås 2003 och anordnades på initiativ av Fammi (Familjemedicinska Institutet) som även stod som ekonomisk garant för projektet. Tanken var att ST-läkarna i allmänmedicin skulle få en alldeles egen konferens med möjlighet att stärka den allmänmedicinska identiteten genom att träffas, diskutera, debattera och lyssna på stimulerande föreläsningar. Det blev direkt en succé och till den första konferensen kom ca 300 ST-läkare från norr till söder. Hittills har dagarna anordnats av Västerås, Stockholm, Linköping, Örebro och nu senast Jönköping.
När Fammi gick i graven ansågs det viktigt att ST-dagarna fick leva vidare som ett forum för ST-läkare eftersom man fått en sådan bra respons. Därför gick SFAM in och tog via ST-rådet över Fammis tidigare uppgift.
-ST-dagarna har för mig haft betydelse för att förstå den ibland inneboende konflikten av att stå med ena benet i verkligheten och andra benet i naturvetenskapen. En kurs jag gick i höstas och dess tillämpningar i min mottagning får exemplifiera detta. Kursen berörde ämnet 24-h blodtrycksmätning och jag fick där lära mig av 2 docenter att det är kostnadseffektivt och nödvändigt för patientens fortsatta överlevnad att behandla höga blodtryck. The lower ? the better heter det och har pat dessutom haft stroke så skall man ALLTID sänka trycket ytterligare ? oavsett hur lågt han/hon redan ligger. Snygga diagram och övertygande statistik visades upp under dagarna tre, allt för att ge mer tyngd åt föreläsarnas presenterade sanningar. Glad, nöjd och mätt efter kvällarnas middagar åkte jag hem, ivrig över att implementera de nyvunna kunskaperna på den egna mottagningen.
Som första patient kom Ester, 81, på blodtryckskontroll. Maken dog för 3 år sedan och sönerna hälsar sällan på. Nog är det lite ensamt ibland men som tur är har hon kattan och grannfrun brukar ju komma på besök ibland. Sina mediciner, ja de tar hon, de allra flesta i alla fall. Ibland händer det att hon hoppar över den där lilla vita med en skåra i mitten, hon får ju huvudvärk av den! Socker det har hon men ibland tar hon ändå en karamell eller två och frågar jag riktigt snällt, ja då erkänner hon att det nog slinker ner en bulle ibland. Lite yr blir hon då och då, tror doktorn att det kan vara något farligt? Kalla fötter och svullna anklar det har hon haft de senaste 10 åren men det har inte blivit värre. Trycket har hon kollat hos sköterskan. 150/95 ligger det på, det minns hon tydligt, hon skriver upp alla blodtryck i sin lilla gröna bok för att kunna jämföra i lugn och ro därhemma.
Plötsligt känns det inte lika självklart längre. Docenterna har ju inte träffat Ester och de kan väl aldrig mena henne när de pratar om blodtryck under 135/85? Jag sliter mitt hår i förtvivlan och kommer osökt att tänka på Hippokrates och hans ed. Det blir ingen extra blodtrycksmedicin för Estrid. Den eftermiddagen går jag hem med ångest. Ångest över att kanske ha bidragit till att Estrids liv förkortas med några veckor och ångest över att min tillvaro inte stämmer överens med de referenser och riktlinjer som jag så noggrant läst på.
-Med detta snurrande i bakhuvudet var det skönt att åka på SFAM:s ST-dagar som i år var förlagda till Jönköping. Temat för årets konferens var ?Världen krymper ? perspektiven växer?. Tro mig ? perspektiven växte efter denna konferens. Det är skönt att träffa en sund skara ST-läkare som alla har kommit olika långt på sin utbildning och har olika erfarenheter i sin ryggsäck men alla med samma gemensamma mål ? en hållbar primärvård med fokus på varje individs enskilda behov och förutsättningar.
Som ST-läkare i allmänmedicin är det lätt att gå vilse bland alla randningar på sjukhusklinikerna. Det finns tillfällen där man tror att begreppet allmänmedicin innefattar lite ögon, lite ÖNH, senaste PM-et om ischemisk hjärtsjukdom och på det en stor portion barnmedicin. Så vad är det då vi sysslar med? Skulle vi inte lika gärna kunna säga upp oss hela bunten och överlåta åt våra ?specialister? (ett uttryck som ofta används i pressen) att ta hand om våra patienter då vi ändå aldrig kommer att kunna lika mycket som de inom varje specifikt område. Vilka är vi egentligen? En hoper läkare som p.g.a. lathet aldrig orkade bli någonting annat än allmänmedicinare? Eller är vi humanistiska läkare med ett starkt rättspatos och ett brinnande intresse för varje enskild individ? Som sagt ? det är lätt att förlora perspektivet.
Under ST-dagarna kändes allt det där som förut känts så fel plötsligt så rätt. Jag insåg snart att det viktigaste, med ST-dagarna INTE var att lära sig mer om ögonsjukdomar eller blödningsrubbningar hos kvinnan. Det viktigaste var fikapauserna, middagarna på kvällen och frukosten på morgonen Det är nämligen här de utvecklande och stimulerande samtalen sker. Det är här man knyter nya kontakter för framtida samarbete och erfarenhetsutbyte.
Hur vill vi att primärvården skall se ut framöver? Hur lägger vi upp en mottagning för att kunna vara en personlig läkare med nära kontakt med våra patienter utan att för den delen offra allt på tillgänglighetens altare? Vad skall vi mäta, på vem och hur skall vi göra det? Hur driver vi en primärvård som är vetenskapligt hållbar, praktiskt genomförbar och etiskt försvarbar? Frågorna är många och svaren inte alltid så enkla som våra slutenvårdskollegor och politiker ibland tycks tro. Man märker snabbt att det bland oss ST-läkare förs en intensiv debatt kring dessa frågor. De Goda Exemplen finns. Här och var dyker det upp någon som berättar hur de har löst problemen på just deras vårdcentral. Dessa exempel samlar jag på, precis som man kan samla snäckor på sommaren för att bevara lite sommar in i höstmörkret. Så när det har gått några veckor och det känns lite extra jobbigt och tungt då kan jag ta fram minnen ifrån mina ST-dagar och förhoppningsvis kommer det att ge mig lite extra kraft för eftermiddagens människomöten.
Äldre kollegor ? ta det lugnt! Ni kan sluta oroa Er nu och istället möta framtiden med tillförsikt. Vi finns och vi är många som i framtiden kommer att hålla allmänmedicinens fana högt. Så oroa Er inte när det blir dags att lämna över stafettpinnen ? vi kommer att stå där redo att ta på oss ledarskapsrocken när det väl behövs och med det viktigaste för våra ögon ? våra patienter! Varför inte bjuda upp till dans redan nu?Madelene Andersson ST-läkare Piteå-omr
upp till startsidan!

NÄSTA-träff igen
Under ST-dagarna i Jönköping träffades NÄSTA delegaterna för diskussioner och planering. Vi var denna gång ett trettiotal delegater från Sveriges alla hörn, från Norrbotten var det undertecknad och Piteå områdets nya delegat Sven Hagnerud som höll ställningarna. Förkortningen NÄSTA står för Nationellt Nätverk för ST-läkare i Allmänmedicin, och har ambitionen att verka som ett forum för erfarenhetsutbyte, syftande till att göra vår ST-utbildning ännu bättre! NÄSTA bildades i december 2005 i FAMMIs regi, men ingår nu som ett nätverk i SFAMs organisation. Målet är att nätverket ska bestå av 1-2 representanter från varje studierektorsområde. Att deltaga i NÄSTAs aktiviteter ska vara finansierat via studierektors budget eller motsvarande och ej belasta den enskilda representantens budget. I Norrbotten har det tagits ett divisionsbeslut på att NÄSTA representanternas resor och boende till NÄSTAs möten bekostas av divisionen centralt, föredömligt! Många i Sverige ligger fortfarande i diskussion kring finansieringen och här har Norrbotten fått en fjäder i hatten!
Under ST-dagarna presenterade sig NÄSTA under en programpunkt samt delade ut en enkät som fylldes i av många deltagare(TACK!). Frågorna arbetar några stycken i nätverket med att sammanställa och utvärdera och kanske ger det oss lite mer information om ?ST-läget? i landet. Givetvis är vår ambition sedan att föra ut den informationen till så många ST- läkare och andra intresserade som möjligt!
Nästa gång nätverket planeras att träffas är 24-25 maj i Uppsala (parallellt med studierektorsmöte). Om du är ST-läkare och intresserad av att medverka i nätverksarbetet så diskutera med din studierektor och lokala ST-grupp. Representanter behövs från hela Norrbotten! I nuläget är vi representerade endast från Piteåområdet(Sven och Kristina) och Gällivare Malmberget(Katja och Agata, däremot har jag dessvärre fått veta att Katja nog lämnar oss för en annan specialitet och Agata är snart klar)VI BEHÖVER BLI FLERA FRÅN NORRBOTTEN! Maila någon av oss om du är intresserad eller tycker att vi bör framföra något som Du har på hjärtat!
Vid pennan denna gång upp till startsidan!
/Kristina/kristina.bergstedt@nll.se;sven.hagnerud@nll.se

Vidareutveckling av VAS styrt av oss användare?
Under hösten och vintern har det pågått ett projekt som dels syftat till att samla in och prioritera bland de förslag till förbättringar av VAS som vi användare har, dels att ta fram en ny organisation för hur VAS framöver ska skötas och utvecklas. Den nya organisationen är fn under uppstart.
-VAS står ju för Vård Administrativt System och är ett Sverigeunikt IT-system för hanterandet av så vitt skilda aktiviteter som patientjournalföring, bokning av operationssalar och automatiska SMS till blodgivare som behöver snabbinkallas till blodcentralen. VAS är ett stort system där vi dagtid ofta är ca 3500 personer inloggade samtidigt. Systemet används även i Jämtland och sedan i höstas pågår även förberedelser för uppstart i Halland.
-En nyhet med den nya VAS-organisationen är att det kommer att finnas en kontinuerlig medverkan av VAS-användare från olika verksamhetsområden och yrkeskategorier. Man har inrättat team inom 6 VAS-områden benämnda Journal, Remissfunktioner, Operation, Röntgen, Patientadministration och Generella funktioner. Varje team kommer att bestå av ca 8 användarrepresentanter och 2-3 modulansvariga från VAS driftorganisation. De flesta av dessa personer är nu utsedda. Distriktsläkare Matts Engvall är tex vår representant i Team Remiss. Dock saknas det fortfarande en läkarrepresentant från primärvården i Team Journal. Kanske du?
-Teamens huvuduppgift blir att sammanställa och prioritera bland yttre krav och användarnas förslag och önskemål kring den kontinuerliga utvecklingen av VAS. Det kommer att finnas en webbrevlåda på Insidan där vem som helst ska kunna skicka in förslag som sedan sorteras. Rena felrapporter går till VAS-jouren och förbättringsförslag går till respektive användarteam. Alltså en gemensam och ständigt öppen kanal för nya idéer. Låter lovande!
070418 Mikael Bellander, Distriktsläkare, Bergnäsets Vårdcentral, Luleå

RYSSLAND I MITT HJÄRTA ? e-intervju med Anna-Karin Fahlen (nyligen avgången ordförande i SFAM-Norrbotten)
Hur kom det sig, ditt intresse för Ryssland?
Jag lyssnade 1969 på en skiva med en poet/sångare som hette Bulat Okudzjava och blev helt tagen av språket. Därför valde jag ryska som tredje språk när jag gick i gymnasiet. För ett år sedan ställde Eva – som jag inte tidigare kände – samma fråga då vi träffades på ett tåg mellan St Petersburg och Vologda. Hon berättade då att det var hennes far som översatt texterna på skivan till svenska!!! Familjen bodde då i Moskva och hennes far kände Bulat Okudzjava.
Beskriv hur det började?
Augusti -98 arbetade jag 50% på samhällsmedicin på landstinget. När jag vid utvecklingssamtal med min dåvarande chef Jan-Erik Andersson fick frågan vad jag ville fortsätta att arbeta med berättade jag för honom om mitt intresse för Ryssland. Jag visste då genom Anders Lindman att Östeuropakommitten hade uppvaktat landstinget. Man ville lägga en filial i Luleå för att bättre kunna genomföra projekt i Barentsområdet. Jan-Erik frågade då om jag ville följa med honom dit på en resa dit om 3 dagar.
-På den resan träffade jag engagerade och entusiastiska kollegor med flerårig erfarenhet av utvecklingsarbete i Baltikum, Karl Grunewald inom omsorgen och Aina Siksna inom psykiatrin och flera andra. Vi besökte bl a ett barnhem för svårt funktionshindrade. Barnen där hade ilsket rött tandkött. Personalen berättade att man inte haft råd med vitaminer sedan årsskiftet. Tillsammans med några Rysslandsvänner åkte jag tillbaka dit med C-vitamin i bagaget. Efter 3 dagar på 1 g C-vitamin blev barnen mycket pigga. (Det resulterade också i att en del fick ökade doser av neuroleptika).
-1999 bildades ÖEK-Norr, en filial till Hälso- och sjukvårdens Östeuropakommitté som i sin tur finansieras av SIDA. Jag arbetade 50% med denna under 2.5 års tid. -99 hade vi projekt för 1.8 mkr, -00 för 6.5 mkr och -01 för drygt 9 mkr. Pengarna gick till många projekt med kunskapsutbyte inom bl a psykiatri, primärvård, funktionshindrade barn, tbc i fängelser och HIV. De flesta projekten började i Murmansk, många i Archangelsk och enstaka i Karelen. Ett av de mer kända projekten har varit tbc i kriminalvården. Projektet har genomförts på alla fängelser och häkten i Murmansk och Karelen samt på ett ungdomsfängelse i Archangelsk. Förutom att tbc-incidensen har sjunkit har också de humanitära villkoren kraftigt förbättrats.
Hur ser nätverket ut idag?
Nu är verksamheten under nedtrappning, 2008 blir det sista året som SIDA ger medel till samarbete med Ryssland. (Lite tokigt kan man tycka. Vi sysslar bara med kunskapsutbyte och möjligheterna till förändring är nu större än tidigare, eftersom ekonomin är bättre.)
-De sista åren har jag enbart varit engagerad i primärvårdsprojekt i Murmansk och Archangelsk. Kollegor från Jämtland samarbetar med ledningen i Vologda län, Blekinge med Kaliningrad, Västernorrland med Archangelsk län, Stockholm med St Petersburg, Gävleborg med Leningrads län och Västra Götaland med Pskov län.
-Ansvaret för projekten flyttas nu successivt över till rysk sida. Distriktsläkare Hans-Olof Nylén från Jämtland har anställts direkt av ledningen i Vologda län för fortsatt primärvårdsutveckling. Nätverket mellan våra ryska kollegor har också stärkts.
-Hösten -07 ska förhoppningsvis alla våra samarbetspartners göra en audit om hypertoni med några kontroversiella inslag som kan påverka debatten i hela Ryssland. Tidigare audit har visat att där som här lägger vi inte tillräckligt med resurser på de som mest behöver det, t ex pat som också har diabetes eller manifest hjärt-kärlsjukdom. Det kan bli underlag för mer differentierade riktlinjer. Distriktsläkare Ingvar Ovhed i Blekinge planerar och har kontakt med hälsoministern i Ryssland.
Har ditt engagemang påverkat ditt kliniska arbete här hemma?
Jag har fått perspektiv på problemen – det känns alltid skönt att komma hem till vår relativt välordnade vardag.
Några tips till andra som vill delta i samarbetet?
De läkare som vill vara med i den diskussionsgrupp (e-mail) vi har med läkare från Archangelsk är hjärtligt välkomna. Vi är ca 10 kollegor från Archangelsk, flera av dem ute på glesbygdsvårdcentraler med Internet-uppkoppling via mobiltelefon, distriktsläkare Claes Ehinger från Västernorrland samt 2 läkare från Lettland. Vi har i vinter diskuterar konkreta fall, ofta från början oklara som i verkligheten, där vi hjälps åt att komma fram till diagnos, t ex B12-brist, coronarscleros, sarcoidos. Vi använder oss av enkel engelska.
Hur utvecklar man internationellt samarbete? Finns fallgropar?
Det är viktigt att man är beredd på ett långsiktigt engagemang när man påbörjar projekt. Att nå resultat tar alltid längre tid än man tror.
Hur kommer det att utvecklas framöver?
Jag hoppas att mail-gruppen med läkare från Archangelsk kan fortsätta även när vi inte får anslag från SIDA. Och att alla våra parter i Ryssland kommer att fortsätta samarbetet genom Audit-nätverk.upp till startsidan!

VARFÖR ÖKAR LAB-Kostnaderna? ? e-intervju med Staffan Wiktsröm
Bildspel om lab i Jokkmokk Lab 2006 statistikt från Jokkmokk
Du arbetar ju dels på lab och dels i primärvård. Hur håller man sig uppdaterad på två fält?
Hur befruktar de varandra?
Det går naturligtvis inte att hålla sig uppdaterad på två fält, speciellt inte ett så brett fält som allmänmedicin. Jag stödjer mig på mina kollegor på vårdcentralen och det mesta är ju inte akut. Det brukar ordna sig. Jag har nog ganska klart för mig vad jag INTE kan. Just nu arbetar jag bara 20% som distriktsläkare i Övertorneå men jag tycker själv att det är värdefullt att åtminstone ha en tå kvar i den kliniska verkligheten. På vårdcentralen har jag t ex parallellkört vårt instrument för proBNP och TropT med lab i Sunderbyn med helt tillfredsställande resultat.(Det blev svårt att hitta förhöjda TropT i tillräckligt antal). Min tanke är att framöver testa fler småinstrument.
Hur ser Du på utvecklingen av lab, centralisering eller decentralisering?
De patientnära analyserna kommer att öka i antal och sortiment. Det faktum att dessa analyser blir dyrare ”per styck” övervägs helt av värdet av att få svaret i handen medan man har patienten på mottagningen. Problemet blir att kvalitetssäkra analyserna utanför sjukhuslaboratorierna och här har labfolket något att bita i! Vi kommer inte att bli arbetslösa på laboratorierna!
I andra änden av laboratoreiverksamheten kommer vi att få se en centraliseriing. Det kommer att bli mer av riks- och regionanalyser med elektroniska svar och ett länslaboratorium som t ex kemlab i Sunderbyn kommer säkert att få ändra profil.
Varför ökar kostnaderna får lab? Vad tror Du om förslaget att göra en liknande nyckeltalredovisning som med läkemdel DDD/100 inv, antal krea etc/1000 inv och år? Varför tar vi fortfarande ASAT? N Tryding föreslagit lägg ner
Anledningen till att laboratoriekosnaderna ökar är tre;
1. Det beställs fler och fler analyser! En av orsakerna är att allt går går snabbare och man beställer analyser för alla diffdiagnoser på en gång. Färdiga provbatterier bidrar säkert också. Det förvånar mig att inte vår tillgång till i stort sett samtliga analyssvar som är gjorda i länet inte minskat analysbehovet! Jag trodda att t ex TSH,PSA krea och Ca skulle dala men så blev det inte! Frågan är alltså om vi använder oss av möjligheten. Vi kanske måste få en enda presentation av labresultaten i VAS! Jag tror också att kraven på monitorering av patienter med insatt behandling har ökat, njurfunktionen vid hjärtsviktterapi, leverprover vid start av lipidsänkning o s v. Urinodlingar ökar med ökande resistensutveckling….
2.Analyssortimentet ökar. Jag tycker själv att analyser som t ex homocystein,proBNP och cystatin C verkligeen tillfört något till den kliniska verksamheten.Och nya är på gång. Däremot har vi svårt att utrangera några analyser, du nämner ASAT som ett exempel på en överutnyttjad analys. Behövs den? Jag medger omedelbart att jag själv skulle ha svårt med ett ALAT-svar om inte ASAT fanns med! Jag beställer själv båda! Man är inte alltid så rationell!
3. En prisökning sker även inom laboratorievärlden, materialkostnader och löner stiger även här. Denna kostnadsökning har kunnat mötas med mer effektiva instrument men nu kommer vi inte mycket längre, investeringarna skulle bli för stora. Jag tror själv att det bästa sättet att komma åt kostnaderna är att arbeta fram evidensbaserade vårdprogram vilket jag vet att man håller på med i Gällivare där djup ventrombos varit på tapeten.Där har medicin, primärvård, röntgen och i viss mån lab varit involverade.
-När jag tittar på labstatistik från Jokkmokk kan jag inte finna några konstigheter mer än det jag nämnt ovan. Varför använder vi oss inte mer av den länsgemensamma lablistan?!! Hälsningar!Staffan Wikström
upp till startsidan!

SMÄRT-risk ? det blev en del diskussion efter inlägg i förra numret. Den är lite snårig men rymmer många principiella frågor. Vi har valt att länka mail-debatten:Diskussionen på mail om SMÄRTA
Flödesschema smärtriskbedömning
Förslag på arbetsmodell för primärvården

SMÄRTA- e-intervju med Stefan Lundgvist
Varför lämnade du primärvården i Arvidsjaur för smärtkliniken?
* Jag hade under lång tid intresserat mig för ortopedisk medicin och gått ett flertal specialkurser som jag avslutade med att även gå sjukgymnasternas vidareutbildning i OMT (ortopedisk medicinsk teknik) och jag ville praktisera denna kunskap mer intensivt.
Hur uppstod intresset för kronisk smärta?
* Jag hade tänkt bli internmedicinare. Efter återkomst till Umeå efter AT i Visby fick jag inget UL arbete på sjukhuset varför jag sökte mig till primärvården i Umeås randkommuner. Ganska snart kom jag i kontakt med en patientkategori som jag inte fått någon utbildning i och som väckte mycket frustration hos mig. Jag sökte kunskap (se föregående fråga) samtidigt som jag fann primärvården spännande och beslöt mig för att fortsätta. Jag brevväxlade med prof em Robert Olin som tydligen hade ställts inför samma problem som mig när han beslöt sig för att arbeta på Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås. Han gav mig svar på många av mina funderingar. Han presenterade ju senare sina hypoteser om fibromyalgins bakgrund i Läkartidningen.
Varför återvänder Du?
*Jag hade tänkt göra ett tillfälligt inhopp inom slutenvården men det blev 10 år. Att jag stannade så länge berodde på flera faktorer. Jag fann att OMT bara gav mig delar av det jag sökte samtidigt som den nya specialiten algologi var under framväxt och successivt presenterade mycken kunskap som jag eftersökt. Efter 10 år lockar ändå att göra ngt annat och varför inte sjösätta ursprungstanken att omsätta kunskapen om kronisk smärta i primärvård? Under resans gång hade man ju även upprepat fått läsa om alla nysatsningar(!) som skulle ske i primärvård och som jag ville syna.
Viktigaste som du har med från 10 år i smärtklin?
* Går inte plocka ut ngn ensam faktor, finns flera. Exempel: (1) Rehabtänket – individen ordförande och ansvarig för sin rehabprocess. Praktiserar detta nu med framgång i pv (2) Kunskapen om hela rehabprocessen inklusive den arbetslivsinriktade. Det är sällan som jag upplever några större problem med FK. (3) Kunskapen om smärtsensitisering och dess sekundära mekanismer. Förklarar ju varför pat söker för så många olika symtom. (4) Vikten av ett pedagogiskt helhetsgrepp – bekräftelse, diagnostik, information-kunskap, behandling. Min uppfattning är att görs detta optimalt så får jag pat med på vagnen och rundvandringen och sökandet i sjukvården (och alternativen) upphör. Det är min erfarenhet att vi i denna process lyckas överlägset bäst om vi samverkar med alla berörda. Jag har aldrig upplevt att min ledarroll som läkare har ifrågasatts, däremot har jag fått mycken hjälp och kunskap av övriga i teamet i att vägleda pat rätt.
Hur ser Du på hur primärvården ändrats på dessa 10 år?
* En stor besvikelse. Enligt uppgift har tusentals nya läkare fastanställts inom den slutna sjukvården under mina slutenvårdsår och betydligt färre i pv – trots muntliga utfästelser om satsningar på pv och trots att många arbetsuppgifter har delegerats ut i pv. Jag har ju på nära håll kunnat se hur slutenvården expanderar och nya läkartjänster tillskapas. Jag har också hört av många underläkare att det primärt fanns ett intresse för primärvården men efter att de har prövat så har intresset svalnat ”för jobbigt, för svårt, för ensamt” – och man har lätt kunnat hitta alternativ inom slutenvården med samma lön men med betydligt bättre arbetsvillkor. Jag kan också med egna ögon se att primärvårdens personal springer ännu snabbare än för tio år sedan och att många arbetsuppgifter som tidigare fanns inom det internmedicinska och geriatriska fältet nu har övertagita av pv. Personligen ställer jag mig frågan, beror detta enbart på politik och oförmåga från arbetsgivare? Vilket ansvar har vi själva, vårt fack, vårt revirtänkande? Samtidigt kan jag hos slutenvårdskolleger höra en beundran för vår arbetsinsats men samtidigt också en rädsla inför tanken på att själv en dag behöva arbeta som vi. Min uppfattning är dock att det är den väg vi måste gå, släpp in organspecialisterna i primärvården primärt som konsulter, locka och utbilda dom efterhand till fullfjädriga allmänläkarspecialister.
Hur ser Du på sluten/öppenvårdens roll vid kronisk smärta?
* Smärtsjukvården i Norrbotten har genomgått många processer. När jag började på smärtrehab såg vi pat med mycket långvariga smärttillstånd, ibland flera decennier. Dessa pat var mkt resurskrävande och vi blev mer eller mindre en primärvårdsinstans för dessa pat som senare aldrig ville lämna oss. Detta har ju drastiskt förändrats och nu vill man inom slutenvården se pat betydligt tidigare och man gör ju mkt tydliga avslut. De anestesiologiska smärtmottagningarna har samtidigt kraftigt beskurit sina insatser på de ”benigna” smärttillstånden. Eftersom kronisk smärta är ett mkt lågt prioriterat tillstånd är dessa olika enheters resurser mkt begränsade. Samtidigt är mängden smärtpatienter mycket stor varför rimligen pv själv måste hitta former för att handlägga denna grp bättre. Den lokala enheten har också bäst förutsättningar att lyckas i det efterföljande rehabarbetet. Ett första steg i denna utveckling av omhändertagande av denna pat grp har ju tagits i och med det smärtprojekt som initierats. Jag tror att det arbetet måste få fortsatt mogna och utvecklas. Det är med glädje jag ser hur den paramedicinska personalen har engagerat sig. Vi saknar tyvärr kanske ännu allmänläkarnas engagemang. Det är ngt svårt att förstå samtidigt som jag ser hur hårt man engagerar sig i våra vällevnadssjukdomar – de sjukdomar som smärtpatienterna är överrepresenterade i.
Hur länge stannar Du innan du flyttar söderöver och vart?
*Slutar på Stadsviken ca 20 maj, bosätter mig i Båstad, fortsätter sannolikt att arbeta i pv. Flyttar tillbaks till Norrbotten år (?)
*Slutligen Peter tack för ditt engagemang i din diskussion med mig och Joanna. Jag kan konstatera att mycket förenar oss, förhoppningsvis för smärtpatienternas (och primärvårdens) fromma . Mvh Stefan upp till startsidan!
Kort rapport från Nordic Risk Group möte som hölls på
Norra Latin den 19 januari 2007.
Hinner vi hjälpa de sjuka när de friska går före?
Nedprioriteras de gamla och sjuka när de ungas riskprofiler ska utredas och behandlas?
Vem bestämmer vem som är patient (sjuk)? Patienten själv, politikerna, läkemedelsindustrin eller allmänläkaren?
Kan patienter begripa begreppet hög relativ risk?
Är du en diagnosmånglare?
Det som verkligen drabbade mig var hur många fler människor i Norden som idag känner sig sjuka jämfört med för 20 år sedan.
Då svarade 10 % att man inte kände sig helt frisk, medan det idag är 20% som säger så.
Och vad är det som gör detta? Vårt riskjagande? Människor förklarar sin känsla av att vara sjuka med tex att de känner till att de har högt kolesterol. (se även Hagströms avhandling nedan, red)
De som talade var idel namnkunniga nordisk allmänmedicinare
*Kardiovaskulär riskbedömning i vardagssjukvården. – molekyler eller narrativer?Johann A. Sigurdsson. Reykjavik
*Nocebo ? Farliga Förväntningar Inga Marie Lunde, Danmark
*Medikalisering av Kvinnan ? ett genusperspektiv Annika Forssén, Luleå
*Hur förklarar vi hög risk för patienterna? – NNT ?Peder A. Halvorsen, Alta/Odense
*Kardiovaskulära sjukdomar i Tröndelag ? en risikokritisk historia Irene Hetlevik
*Har mammografiscreeningen biverkningar?
John Brodersen, specialist i allmänmedicin. Köpenhamn, Danmark. *Kunskapsproduktion eller kunskapsreflektion
Eivind Meland, professor, Department of public health and primary care, Bergen, Norge.
*Hur känns det att vara i risk? Osteoporos och övergångsåldern som exempel
Lotte Hvas, specialist i allmänmedicin, allmänläkare, forskare. Department of General Practice, Köpenhamns Universitet, Danmark.

Vi som var med på mötet fick chansen att diskutera, eftersom mötet förutom föreläsningar också bestod av seminarier.
Du kan läsa mer om Nordic Risk Group på http://www.nordicriskgroup.com/
Meta Wiborgupp till startsidan!

Birgitta Hovelius föreläsning 8e mars 2007

LÄST:
Någon kände sig knäckt av vår recensionsavdelning-men vi trampar på!
Kandidaterna skriver och läser, ex Sofies om yrsel, imponerande och viktig kompetens att söka stöd och fästa på papper Kandidat-uppgift Yrsel

Annika Forsen skrev en bra krönika i ett temanr Dagens Medicin! Om balans.

Till min dotter i Dantes efterföljd Ur sylfs tidskrift ”moderna läkare”Bengt Järhult.

Denna gång har vi läst några olika avhandlingar om riskfaktorer:
Den första har jag fått av en ambitiös sköterska som förbereder ett projekt kring vår hantering av blodtryckspatienter. Det problem som identifierats är bl a en stor grupp patienter som som det verkar alltför ofta kontrollerar sitt blodtryck utan att någon åtgärd eller råd följer av detta. Samtidigt kan man ana ?clinical inertia? dvs att läkare inte av en mängd olika skäl följer riktlinjer. En del sköterskor rapporterar isolerade BT för kommentar eller åtgärd till irriterade läkare. Det är den situationen som är utgångspunkten för projektet.

Eva Drevenhorn:Counselling Patients with Hypertension at Health Centres
-a nursing perspective
Sahlgrenska Academy ISBN 978-91-628-6910-6
Avhandlingen är uppbyggd på fyra delarbeten med inriktning på kommunikationen mellan patienter och sjuksköterskor om livsstilsförändring i hypertonivård, Effekter av ett vårdprogram utvärderas och samtalsträning av sköterskor där patientcentrering enligt stegmodell utförs.
Avhandlingen är kort och koncis och kan säkert bli användbar för vår sjuksköterska.
Avslutningsvis efterlyses ett nationellt vårdprogram.
-För mig är ett kriterium på god vetenskap när man självkritisk granskar sina egna utgångspunkter. Någon ifrågasättande självreflexiv antydan kunde jag inte ens ana.

Linn Getz. Sustainable and responisble preventive medicine. Conceptualising ethical dilemmas arising from clinical implementation of advancing medical technology. (doctoral thesis NTNU 2006:113) Linn Getz avhandling
ISBN 82-471-7984-9 (printed version) ISBN 82-471-7983-0
LG har stigit fram som en av allmänmedicinens främsta företrädare, bl a vid hyllad föreläsning SFAMs årsmöte i Umeå. Hennes avhandling är omfångsrik och något oöverskådlig med upprepningar (som blir följden av den moderna strukturen med en kappa kring fem artiklar och diskussion)..
De fem artiklarna: Ultraljud, A matter of heart, Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable, De två sista om guidelines, heartscore tillämpas på HUNT, en befolkningsundersökning i Nord-Tröndelag.
Appendix, arbetsmaterial där författaren listat kronologiskt hur ex hjärt-kärlpreventionen utvecklats, kan vara användbar.
Hela avhandlingen kritisk mot den preventiv a medicinen, och citerar bl a ?The arrogans of preventive medicine? (Sackett en av grundarna till EBM)
Heartscore riskförklar 90 % av en norsk befolkning, som är en av de som lever längst i världen.
Kan man då bygga en bärkraftig sjukvård på de filosofier som Getz väljer att stödja sig emot? (bl Einstein och Heidegger, Hans Jonas)?
Sustainable – för sjukvården inte helt oproblematiskt begrepp. Jag har mött det i biståndssammanhang. Kombinerat med vår västerländska syn att endast det som den heliga kapitalistiska marknaden finner lönsamt är hållbart blir begreppet inte så självklart. Vid akuta katastrofer och krig är det inte det långsiktigt hållbara som är det primära. Att rädda liv effektivt kan ibland vara svårt att förena med respekt för ett fattigt lands egen organisation. Räddningsaktionen kan då bli kolonial men effektiv.

Jag har bett Mats Eliasson som basar över MONICA-studien att göra samma sammanställning för vårt område dvs hur stor andel av vår befolkning hamnar i högrisk gruppen. En antydan kan man få av ett diagram som redan publicerats vid 20-årsjubileet. Där visas riskfaktorernas utbredning. MONICA.
Ur en sådan sammanställning skulle vi kunna se hur många patienter i högriskgruppen vi var och en i vårt ansvarsområde som allmänmedicinare vi har att ägna maximal uppmärksamhet. upp till startsidan!

Hagström Bengt En rubrikLäkemedel och följsamhet, studier ur ett allmänmedicinskt perspektiv.ISBN 978-91-628-7077-5
Avhandling väldigt nära kliniken. I all sin enkelhet några mycket anmärkningsvärda fynd. Andelen som i enkät anger sig lida av sjukdom ökar från 1980 23 % till 2000 40 %. Vilken roll spelar vi inom sjukvården för denna upplevda patogenes?
Apotekets ändrade roll om monopolet upphör?
Inledningen till följsamhetsavsnittet från första Mosebok om Adam och Eva som åt av den förbjudna frukten. Originellt men utvecklas inte vidare. Här finns egentligen allt i sin komplexitet och även om man så vill ett genusperpektiv! En auktoritär och straffande allsmäktig Gud och en självsvåldig människa.
Syndafallet är ju något man kan tänka på när patienter talar om att de ?syndar? ibland mot våra förnumstiga livsstilsråd.
Den sista intervjudelen med män med hjärtkärlsjukdom stämmer bra med fördomen om känslomässigt stumma män, ngt man ibland möter i Norrland.
Följsamheten är komplicerad och även den viktiga och underskattade aspekten med att det faktiskt kan vara häslosamt att inte lyda och istället ta egen kontroll nämns kort i litteraturgenomgången.
När det gäller sjukdomsupplevelse är ju inte heller det entydigt. En del människor lever för och drivs till stor del av symtom och ett inte fullständigt reglerat blodtryck kan vara en nog så viktig drivkraft som ger livet ett innehåll.
Ordbyte nämns i avsnittet Tack till ? och då speciellt Robert Svartholm ?den personlige läkarens ihärdige försvarare.?upp till startsidan!

Skam i det medisinske rom.
Red Pål Gulbrandsen, Per Fugelli, Grete Hovind Stang och Bente Wilmar.
I boken vrider och vänder man på olika aspekter av skuld, skam och synd. Det är en viktig och många tänkvärda inlägg som ifrågasätter mycket i vår verksamhet.
Det sista kapitlet om den märkliga (och för religiöst okunniga helt obegripliga) Jobs Bok ur Bibeln. Herrens trogne tjänare drabbas av all världens olycka och motgångar. Gud är allsmäktig och hans vägar outgrundliga.
Per Fugelli och Ståle Fredriksen tar avstamp i denna kristna kulturella tradition i synen på hur orättvist och olika livsvillkåren kan vara under vårt korta jordeliv. De använder begreppet ?myk ondskap? och exemplifierar med tillämpningen av riskbegreppet. Trots olika förutsättningar tenderar riskbegreppet som grundar sig på gruppanalyser att betona det individuella ansvaret. Blame the victim ligger nära tillhands.
Jag tror man pekar på en otroligt viktig punkt i hela vår verksamhet kring detta med livsstilsintervention och påverkan på individers riskfaktorer. Moralen har Fugelli ifrågasatt i sitt arbete om ?nollvisionen?.upp till startsidan!

Svärtornas år. En kärnkraftsthriller med kusliga perspektiv. Staffan Westerlund.ISBN 91-7448-393-5
Har vår syn på myndigheterna förändrats undrar jag när jag läser om boken från 1984. Svenska Deckarakademin utnämnde den till årets bästa kriminalroman. Makthavarnas handfallenhet och mörkläggning upprepas vid varje katastrof. Ändå verkar svenskarnas tilltro om statens ansvar, rättrådighet och rationalitet som outplånlig.
Den verkar mera hållbar (sustainable) än kärnkraftens säkerhet.

Sven-Eric Liedman. Tankens lätthet Tingens tyngd om frihet. ISBN10: 9100102628.
Författaren verkar komma till SFAMs höstmöte på Gotland 10-12 okt 2007!
Det blir säkert utan Power-Point. Bara det är värt en resa.
Det finns ingen frihet utan valfrihet. Spännande essä. Utsökt omslag.

Stieg Larsson Män som hatar kvinnor. ISBN10: 9113016946
Otäck och välskriven, skickligt konstruerad samhällskritisk deckare. Spännande karaktärer. Huvudpersonen hatar inte kvinnor, tvärtom. Författaren avled och andra delen kom 2006, någon som läst ?Flicka som leker med elden??

Olof Lagercrantz- Om konsten att läsa och skriva, ISBN10: 9146168923
En stramt skriven utsökt stilistisk pärla. Tänkte ha den som enda tips till förslaget om ?Essä? som alternativ till uppsats i allmänmedicinsk specialistutbildning. Oöverträffad?

Susanna Alakoski, Svinalängorna. ISBN10: 9100114006
Gripande om klass och kön ur ett utsatt barns perspektiv. Hörde uppläsning på radion. Mycket läsvärd. Fick Augustpriset 2006.

Njals saga (gammal upplaga), Gunnar på Hlidarende.
Förberedelse för kongressen i Reykjavik. Karaktersitiken av Gunnar, Vänskapen med Njal som inte påverkas av en kaskad av hämndmord av de intriganta kvinnorna.

FAS-ut. En kollega upprördes av att Läkemedelskomitten närmast beordrade att denna i o för sig utmärkta bok skulle finnas på varje expedition. Syftet är ju dock bra. Tänk att det ska vara så komplicerat att sätta ut piller, det är ju så lätt att sätta in!

www.allmänmedicin.nu ST-sida Global-medicin (A K Karlsson)
Kompetensutveckling Umeå Allmänmedicin, vecklor för forskning
Översiktskurs Umeå? ansökningsblankett
www.framtidenslakare.se/
Årsmöte Glesbygdsmedicin: rapportera den som var där!

Allmänmedicinska RESOR:
http://www.allanpelch.dk/
Kalendarium upp till startsidan!

Redaktör: peter olsson
Ansvarig för sidan: peter olsson
Senast ändrad: 2007-04-23 12:51